חלק 4, פרק 31 - אנדומטריאוזיס

Question 1

אנדומטריאוזיס:
- מה קורה במחלה הזו?
- מה הדרך הדפניטיבית לאבחן?

Answer 1

• נוכחות של רקמת אנדומטריום מחוץ לרחם
• בדיקה פתולוגית של נגעים מחוץ לרחם

Question 2

אנדומטריאוזיס
- מה השכיחות המוערכת?
- באיזה גיל נוטה יותר לקרות?
- האם נוטה יותר לקרות בנשים שלא הביאו ילדים לעולם או בנשים שהביאו ילדים לעולם?
- האם יש גורם סיכון גנטי?

Answer 2

• 7-10%
• יותר בגיל הפיריון
• יותר בנשים שלא הביאו ילדים לעולם
• כן, לקרובי משפחה לחולים יש סיכון מוגבר לחלות

Question 3

מה 3 התיאוריות שמנסות להסביר את הפתופיזיולוגיה של אנדומטריאוזיס?
- מי נקראת התיאוריה ע”ש סמפסון, הלבן ומאייר?
- לציין מה תומך בכל אחת מהתיאוריות?

Answer 3

– התיאוריה ע”ש סמפסון - רטרוגרייד מנוסטריישן
* רקמת אנדומטריום יוצאת דרך החצוצרות לחלל הפריטוניאום ומשרשת שם
* מתאים לזה שרוב הנגעים הם באגן ועל השחלה

– התיאוריה ע”ש הלבן - פיזור לימפתי ווסקולרי
* טוען שתאי האנדומטריום מתפשטים באופן ווסקולרי ולימפתי בגל הגוף
* מסביר מדוע יש נגעי אנדומטריוזיס במוקומות מרוחקים כמו כליה או מוח

– התיאוריה ע”ש מאייר - מלומיק מטפלזיה
* תואם שתאים מולטיפוטנטים בפריטוניאום מתמיינים לתאי אנדומטריום
* מסביר איך יש אנדומטריום בנשים פרה פוברטליות שעוד לא קבילו מחזור

Question 4

אנדומטריאוזיס - מיקום הנגעים:
- מה המיקום הכי שכיח להימצאות הנגעים?
* לרוב חד צדדים או דו”צ
- עוד 6 מקומות נפוצים?

Answer 4

• שחלה, לרוב ד”צ
• רצועות אוטרוסקרליות
• דוגלס קדמי (יענו בין הרחם לשלפוחית)
• דוגלס אחורי
• בלוטות לימפה באגן
• חצוצרות
• פריטוניאם על הרחם

Question 5

אנדומטריאוזיס - מראה הנגעים
- 4 מראות אפשריים של הנגעים?
- לאיזה תגובה ראקטיבית הם גורמים באגן?

Answer 5

0 קטנים עד 1 ממ לבנים ושקופים
- חומים אדומים - אבק שריפה
- גבועות כחולות אדומות בקוטר עד 15-20 סמ
- אנדומטריומה - ציסטת שוקולד

Question 6

אנדומטריאוזיס - סימנים ותסמינים
– האם יש קורולציה בין כמות הנגעים לבין כמות התסמינים?
– מה 3 התסמינים הקלאסיים של אנדומטריוזיס?

** דיסמנוריאה
- קשור להיקף הנגעים או מידת חדירתם?
- האם נוטה להחמיר עם הזמן או להשתפר?
* למה חושבים שקשור?
- אישה שכאבי המחזור שלה לא משתפרים תחת טיפול ב___ או ____ - צריך לחשוד באנדומטריאוזיס

** דיספראוניה
- מתי מופיעה לרוב בזמן היחסים?
- מקושרת לנגעים באיזה 2 מיקומים?

** חוסר פוריות
- מה חושבים שהמנגנון בנשים עם מחלה נרחבת?
- האם יש הסבר לחוסר פיריון בנשים עם מחלה יחסית מצומצמת?
- מה השכיחות של אנדומטריוזיס בקרב נשים לא פוריות וא-סימפטומטיות (יענו בלי דיספראוניה או דיסמנוריאה) -

Answer 6

– לא
– דיספראוניה, דיסמנוריאה ואי פיריון

** דיסמנוריאה
- מידת חדירתם
- נוטה להחמיר עם הזמן ואף להפוך לכאבי אגן כרוניים, כנראה בשל עיוות האנטומיה באגן והידבקויות
- נסיידס, גלולות

** דיספראוניה
- כאב בחדירה עמוקה
- רצועות אוטרוסקרליות והקול דה סק

** חוסר פוריון
- מחלה נרחבת - הידבקויות רבות ועיוות האנטומיה
- מחלה מינימאלית - לא ברור
- 30-50% - משמע לפעמים אי פיריון זה התסמין היחידי של אנדומטריוזיס

Question 7

אנדומטריאוזיס - תסמינים נוספים:
- 2 תסמינים באנשים עם נגע על הקולון?
- 1 תסמין בנשים עם נגע על האורטר?
- באיזה 2 מקרים אנדומטריוזיס יכול להסתמן כבטן חריפה?
- מה יכול להקדים את הווסת?

Answer 7

• המטוכזיה ודיסכזיה
• המטוריה
• פקיעה של ציסטת שוקולד או תסביב שחלה בגלל ציסטת שוקולד
• spotting

Question 8

אנדומטריאוזיס - בדיקה פיזיקאלית
- מה אפשר למצוא בבדיקת PV
לעיתים?
- מה ניתן להרגיש במישוש הרחם?😊
- אם מרגישים בבדיקה בי מנואלית גוש - מה זה יכול להיות?
- האם הבדיקה יכולה להיות תקינה?

Answer 8

• גרגור בפורניקס האחורי בגלל נגעים על הרצועות האוטרו-סקראליות
• שהוא במנח retroflexin בגלל הידבקויות
• אנדומטריומה
• כן

Question 9

אנדומטריאוזיס - אבחנה מבדלת:
- אבחנה מבדלת לכאבי אגן כרוניים (רק אטיולוגית גניקולוגיות) - 2
- אבחנה מבדלת לדיפראוניה - 3

Answer 9

• PID, היבקויות
• PID כרוני, synptomatic retrofled uterues, ציסטות שחלתיות

Question 10

אנדומטריאוזיס - אבחנה
- בסופו של דבר איך נעשה אבחנה ודאית?
- לשם אבחנה היסטולוגית צריך לראות בתתקין שהושג ממחוץ לרחם לפחות 2 מתוך ה-4 הבאים - מה הם?
- האם CA-125
עולה באנדומטריוזיס?
- האם עוזר באבחנה?
– הדמיה
* איזה סוג של מבנים באופן כללי יכולות לזהות הדמויות?😊
* למה טוב US?😊
* למה טוב מרי?😊
* במה מרי לא טוב?😊

Answer 10

• לפרוסקופיה/ לפרוטומיה שתביא דגימה היסטולוגית שתכיל לפחות 2 מהבאים:
• סטרומת אנדומטריות
• בלוטות אנדומטריום
• אפיתל אנדומטריום
• מאקרופגים עם הרבה המוסידרין
• CA-125 עולה באנדומטריוזיס בינוני קשה כמו שהוא עולה בכל גירוי של הפריטוניאום אבל בגלל שהוא ככ לא ספציפי הוא לא אבחנתי
  – הדמיה:
• בעיקר טובה לראות מסות וגושים
• למשל אולטרסאונד טוב לראות אנדומטריומותצ
• מרי טוב לראות נגעים של הדוגלס ורצועות אוטרוסקרליות אבל לא טוב בלראות מעורבות רקטלית

Question 11

למה משמשת הקלסיפיקציה של american society of reproductive medicine
לאנדומטריוזיס?

Answer 11

לתאר את היקף ועומק הנגעים לאחר שנראו בלפרוסקופיה או לפרוטומיה

Question 12

אנדומטריאוזיס - טיפול:
- לאיזה 3 חלקים נחלק הטיפול באנדומטריאוזיס?
- האם כריתה דוצ של שחלות וחצוצרות + כריתת רחם היא דפניטיבית?
- 3 מטרות בטיפול

Answer 12

• שמרני, תרופתי וניתוחי
• לא - יש סכנה של 10% לחזרה של הסימפטומים ו4% לחזרה של הנגעים
• מזעור כאב, שימור פריון, מזעור התערבות כירורגית

Question 13

אנדומטריאוזיס - טיפול
1. טיפול שמרני:
- מתאים כשמה רמת הסימפטומים?
- בנשים באיזה גילאים וסיטואציות חיים לפעמים זה הטיפול המתאים?
* למה המחלה נרגעת במנופאוזה?

Answer 13

1. טיפול שמרני:
   - סימפטומים מינימאליים
   - נשים מבוגרות עם תסמינים קלים שמעדיפות להמתין למנופאוזה שם התסמינים מאוד פוחתים כי הנגעים בעיקר מגיבים לאסטרוגן ופרוגסטרון וכן נשים שרוצות להיכנס להריון

Question 14

אנדומטריאוזיס - טיפול
2. טיפול תרופתי
- מתאים לנשים עם איזה רמת סימפטומים?
- מתאים יותר לנשים שרוצות להיכנס להריון בעתיד או לא?
- באיזה רכיב של המחלה לא מטפל?
- האם לרוב התסמינים חוזרים או לא לאחר הפסקת הטיפול התרופתי?
- האם לפעמים נותנים טיפול תרפותי גם אם אין אבחנה היסטולוגית אבל הבדיקה והתסמינים מתאימים ונשללו אטיולוגיות אחרות?
- מה 2 התרופות העיקריות?

Answer 14

• עם סימפטומים משמעותייפ שרוצות להיכנס להריון בעתיד
• חוזרים לאחר הפסקת הטיפול
• הידבקויות ועיוות האנטומיה האגנית
• כן
• גלולות & GnRH agonist

Question 15

אנדומטריאוזיס - טיפול
2. טיפול תרופתי - המשך:
- מה הטיפול התרופתי שהוא לרוב קו ראשון - שילוב של 2 דברים
- אם רוצים להפחית גם דיסמנוריאה - איך אפשר לקחת את הגלולות?
- מדובר בגלולות משולבות או רק פרוגסטרון?
– תכשירים פרוגסטרוניים בלבד - לתת 5 דוגמאות
* לציין 2 שלא מאפשרים להיכנס להריון
* 1 שכן
* האם שתלי והזרקות פרוגסטרון הוכחו כיעילים?
* חיסרון שלהם?
* האם ניתן להיכנס איתם להריון?
* טיפול הורמונאלי שאפשר לקחת אם רוצים להיכנס להריון?

Answer 15

• גלולות אסטרוגן + פרוגסטרון ונסיידס
• אם רוצים להפחית דיסמנוריאה אפשר לחבר אותן
• שתלי דמפא או זריקות תת תת עוריות גם הוכיחו יעילות אבל
• הראו ירידה בצפיפות עצם
• אי אפשר להיכנס איתם להריון
• DMPA - PO - אפשר להיכנס איתם להריון
• יש גם ויזבל ומירנה

Question 16

טיפול תרופתי באנדומטריאוזיס - הרחבה שלי
מה זה dienogest?
הרחבה נוספת שלי:
- עוד שיטה פרוגסטרונית מאוד פולארית לאנדומטריוזיס בשנים האחרונות?

Answer 16

פרוגסטרון סינטתי שמואם במיוחד לטיפול באנדומטריוזיס
התקן מירנה שמשחרר פרוגסטרון

Question 17

אנדומטריאוזיס - טיפול
2. טיפול תרופתי - המשך:
- danazol
* איך פועלת ?
* האם גורמת לאמנוריאה?
* תופעות לוואי
- אנדרוגניות - 4
- היפואסטרוגניות - 4

Answer 17

• חוסם את הפיק של אל היי ואפ אס היי וכך גורם לאישה להיות אמנוריאית וכך משפר תסמינים של אנדומטריוס
• אבל יש הרבה תופעות לוואי
• אנדרוגניות: אקנה, עור שומני, שיעור, העמקה של הקול
• והיפואסטרוגניות: אטרופיה של הוגינה, גלי חום, דימומים והחתמות, ליבידו מופחת

Question 18

אנדומטריאוזיס - טיפול
2. טיפול תרופתי - המשך:
- תרופתה עם אפקט דומה ל danazol
אך עם פחות תופעות לוואי?
- 3 תופעות שכן יכולות להיות😊
* איזה תרופות נוסיף יחד עם התרופה הזו לצימצום תופעות לוואי - 2 אפשרויות
* 3 מקרים בהם חייבים להוסיף את הטיפול add on
(וזו לא רק המלצה)

Answer 18

• GnRH agonist
• הזעות לילה, גלי חום, ירידה בצפיפות עצם
• גלולות משולבות במינון נמוך או DMPA
• אם הטיפול הוא טיפול חוזר, אם נמשך מעל חצי שנה או שהמטופלת מפתחת תסמינים

Question 19

אנדומטריאוזיס - טיפול
2. טיפול תרופתי - המשך:
עוד תרופה שיכולה לעזור עם אנדומטריוזיס
לפי המחלקה - האם נותנים לבד או משלבים?

Answer 19

מעכבי ארומטז
ניתן בשילוב עם GnRHa או פרוגסטרון

Question 20

אנדומטריאוזיס - טיפול
3. טיפול ניתוחי:
- מה כולל טיפול ניתוחי שמרני - 2
* איך ניתן לכרתות את הנגעים - 3
- מה האפקט של שילוב של טיפול בגלולות לפני או אחרי?
- האם לעיתים יכול להיות משולב עם הניתוח האבחנתי?
- כמה מהנשים יחוו רה אקטיביציה של המחלה אחרי 5 שנים?

Answer 20

• כריתה של הנגעים והחזרה של האנטומיה התקינה
• לייזר, חשמל, חיתוך
• לפני - מצמצם את היקף הניתוח, אחרי - עוזר בהחלמה ומונע חזרה של המחלה
• כן
• שליש

Question 21

אנדומטריאוזיס - טיפול
3. טיפול ניתוחי
– טיפול ניתוחי דפניטיבי
- מה מסירים בניתוח הזה - 5
- איזה איבר נשמר אם הוא לא מעורב במחלה?
* האם מעלה סיכון לחזרת המחלה?
- באיזה 2 סיטואציות טיפול כזה הוא הגיוני?
- אם כרתנו שחלות - האם ניתן להתחיל טיפול באסטרוגן למניעת תסמינים של מנופאוזה? האם יעילה את הסיכון לרה אקטיביציה של המחלה?

Answer 21

• שחלות, חצוצרות, טוטל אבדומינל היסטרקטומי, פותחים הידבקויות, מסירים את כל נגעי האנדומטריוזיס
• לעיתים ניתן לשמר שחלה אחת או 2 אם לא מעורבות במחלה
• כן - מעלה סיכון לחזרת המחלה
• מחלה קשה שלא מגיבה לטיפול אחר או אישה שסיימה את תכנית הילודה
• ניתן להתחיל טיפול באסטרוגן עם סיכון רק מוגבר קלות לרה אקטיביציה של מחלה שארית

Question 22

מה ההורמון העיקרי שאליו מגיבים תאי האנדומטריוזיס?
איך הגידול מייצר לעצמו את ההורמון הזנ?

Answer 22

אסטרוגן
יש רמות ארומטז מוגברות בנגעים

Question 23

אישה עם אנדומטריוזיס שרוצה פוריות מה 2 האפשרויות שלה
* האם ניתן לשלב?

איך התוצאים של איי וי אף בנשים עם אנדומטריוזיס לעומת נשים עם הפרעה מכנית שגורמת לאי פיריון

Answer 23

IVF
ניתוח להחזרת האנטומיה האגנית
פחות עדיף גם וגם כי לעשות אי וי אף אחרי ניתוח יחזיר את כל המחלה

לנשים בטיפולי פוריות עם אנדומטריוזיס יש שיעור נמוך יותר של רמות אסטרוגן, מספר ביציות שהושגו, הפריות, השרשות והריונות