חלק 2, פרק 14 - IUGR & macrosomia

Question 1

הגדרות:

• מה זה fetal growth restriction?
• כיצג מוגדר IUGR?
• כיצד מוגדר SGA & LGA?
• איך מוגדרת מאקרוזומיה?

Answer 1

• כל עובר שהוא קטן מהצפוי
• עובר שנמצא במשקל מתחת לאחוזון 10 בהתאם לגיל ההריון והאוכלוסיה שלו
• SGA & LGA - תינוק שנולד במשקל של מתחת לאחוזון 10 או מעל אחוזון 90
• הערכת משקל מעל 4500 גרם (לפעמים אומרים 4000-4500 גרם)

Question 2

חשיבות IUGR:
- מה הסכנה העיקרית ממנה אנחנו חוששים בעובר שהוא IUGR
במהלך ההריון
- במהלך הלידה - 4
- בתקופה הניאונטאלית - לאיזה סיבוכים תינוקות אלו מועדים - 8
- ובבגרות - 4

Answer 2

• IUFD
• אספיקסציה, אצידמיה, מוות, אספירציה של מקוניום
• פוליציטמיה, היפרבילירובינמיה, היפותרמיה, קשיים נשימה, ספסיס, פרכוסים, היפוגליקמיה, מוות
• השמנה, דיסליפידמיה, תנגודת לאינסולין, תחלואה קרדיו-ווסקולרית (מחלת לב איסכמית, שבץ, יל”ד)

Question 3

IUGR

• פתופיזיולוגיה:
• איזה תהליך תאי אחראי בעיקר לגדילת העובר בתחילת ההריון לעומת סופו?
• איך עובדה זו משפיע על פרוגנוזה של עובר עם אי יו ג’י אר מוקדם להיות בעל איברים עם גודל ותפקוד תקינים לאחר הלידה?
• לאיזה פתולוגיות ומצבים קשור אי יו גי אר מוקדם במידה גדולה יותר בהשוואה לאי יו גי אר מאוחר? - 3
• לאיזה פתולוגיה בעיקר מקושר IUGR מאוחר?

Answer 3

• היפרפלזיה
• היפרטרופיה
• לכן אי יו ג’י אר בשלב מוקדם יכול לגרום לנזק בלתי הפיך לגודל או תפקוד של איברים
• הפרעה גנטית, זיהומים אימהי, הריון מרובה עוברים
• uteroplacental insuffiecency

Question 4

מה קורה ל:

• משקל העובר
• גודל השלייה
• החל משבוע 37?
• איזה תהליך בגדילת השלייה מקושר מאוד לאי ספיקת שלייה בהמשך?

Answer 4

• עולה אבל במידה פחותה בהשוואה לשאר ההריון
• נהיה קטן יותר משנית לאוטמים במיקרו-ווסקולריזציה
• השרשה לא תקינה בתחילת ההריון

Question 5

הגורמים ל IUGR:

• איזה % מהמקרים לא תתגלה אטיולוגיה ל IUGR?
• בכמה ממקרי האי יו ג’ אר יתגלה שהעובר היה פשוט קטן קונסטיצונאלית?
• ככל שהעובר באחוזון יותר נמוך מה הסיכוי שהוא פשוט קטן קונסטיצונאלית - יותר גבוה או נמוך?

Answer 5

• 50%
• 2/3
• נמוך

Question 6

גורמים ל IUGR
- לאיזה 3 קבוצות של גורמים עיקריים ניתן לחלק את הגורמים לאיגר?
(מעכשיו איגר=IUGR)

Answer 6

• אימהי
• שלייתי
• עוברי

Question 7

גורמי לאיגר:

1. גורמים אימהיים:
   - גורם זיהומי
   * איך יסתמנו אצל האם?
   * איך יכולים להסתמן אצל העובר מלבד איגר?
   * 3 זיהומים שבמיוחד גורמים לאיגר, במיוחד אם נגרמים בתחילת ההריון?
   * עוד 3 זיהומים לדוגמא
   * איזה אחוזי ממקרי האיגר הם בגלל זיהום תוך רחמי?
   - חומרים:
   * צריכה של איזה חומרים מקושרת לאיגר? - 2
   * חומרים אסורים? - 2
   * תרופות - 4
   * מקום מגורים - 1
   - תזונה של האם?
   - גיל האם - 2
   - היסטוריה של האם? - 2
   - מחלות רקע של האם? - 5

Answer 7

1. גורמים אימהיים
   - - זיהומי:
   * יכול להסתמן אצל האם כמחלת חום בלבד
   * אצל העובר יכול להסתמן כהגבלה בגדילה התוך הרחמית אך גם לגרום למומים מולדים
   * אדמת, ורצילה, CMV
   * טוקסופלזמה, מלריה, סיפיליס
   * 10-15%

• • חומרים:
• אלכוהול שגורם ל FAS
• סיגריות גורמות למשקל לידה נמוך ב-200 גרם
• קוקאין, הרואין
• תרופות אנטי אפילפטיות מסוימות, ציקלופוספמיד, קומדין, תרופות אנטי מטבוליות
• גבוה

– תזונה לקויה של האם

– גיל אם צעיר מ16 או מבוגר מ35

– אם עם היסטוריה של IUGR או הפרעה אחרת בהריון

– מחלות ווסקולריות של האם: יל”ד של הריון או לפני ההריון, סכרת לפני ההריון, מחלות כליה, מחלות אוטואימוניות כמו לופוס או אפלה, מחלת לב כחלונית

Question 8

גורמי לאיגר

2. גורמים עובריים:
   - אטיולוגיה גנטית
   * האם גם הפרעה כרומוזומאלית וגם בגן בודד מקושר לאיגר?
   * לכמה מהעוברים עם איגר יש הפרעה כרומוזומאלית
   * איזה עוד ממצא יחזק מאוד את ההשערה כי האיגר הוא משני להפרעה גנטית?
   * אם יש גם איגר וגם הפרעה מבנית מה הסיכוי לעובר יש הפרעה כרומוזומאלית באחוזים?
   - אטיולוגיה מבנית
   - האם יש הבדל בשכיחות האיגר בין עובר זכר לנקבה?
   - איזה סוג של הריון מקושר בשכיחות גבוהה יותר לאיגר?

Answer 8

2. גורמים עובריים:
   - הפרעה כרומוזומאלית או גן יחיד של העובר
   * 5%
   * אם מגיע גם עם מלפורמציה מבנית הסבירות לאנומליה גנטית מאוד עולה (20% סבירות)
   - מבני: מום מבני שאינו קשור להפרעה כרומוזומאלית כמו מום לב
   - יש יותר שכיחות בנקבות
   - הריון מרובה עוברים

Question 9

גורמים לאיגר

3. גורמים שליתיים:
   - מה הגורם השלייתי העיקרי?
   * מה השכיחות של הגורם הזה מבין הגורמים לאיגר?
   - מה יכול לגרום לחוסר תפקוד של השלייה - 3 גורמים
   * משהו שקשור להשרשה
   * דברים שקשורים למבנה הרחם
   * גנטיקה

Answer 9

• אי ספיקת שלייה:
• השרשה לא תקינה
• מומים מבניים ברחם שגרמו להשרשרה לא תקינה כמו ספטום או שרירן
• שלייה לא תקינה גנטית, גם אם העובר תקין גנטית

Question 10

IUGR - אבחנה:

• • בדיקה גופנית:
• 2 סמנים מאוד לא רגישים וסצפציפיים בבדיקה גופנית שיכולים לכוון אותנו לאבחנה של IUGR?
• • אולטרסאונד:
• על בסיס איזה 4 מדידות קובעים את משקלו של העובר?
• איזה 1 מ-4 המדדים האלו אם הוא תקין מאוד מוריד את הסבירות לאיגר ואם לא תקין מעלה מאוד את הסבירות לאיגר?
• • בכל מקרה לפני שמאבחנים איגר - מה חשוב מאוד לוודא באנמנזה ובאולטרסאונד?

Answer 10

• • בדיקה גופנית:
• גובה פונדוס נמוך ב3 סמ ומעלה ממה שאמור להיות לפי שבוע ההריון
• עלייה לא מספקת במשקל של האם
• • US:
• BPD, HC, AC, femur length
• AC

– שתיארוך ההריון הוא נכון

Question 11

IUGR - אבחנה המשך
– מבחן פולשני שניתן לעשות כדי לאבחן את האטיולוגיה לאיגר?
- מתי בעיקר נטה לעשות בדיקות פולשניות - 2?
איזה 3 עיבודים נעשה למי השפיר מהבדיקה הזו כדי לגלות את האטיולוגיה לאיגר?

• • מבחני דופלר:
• איזה מדד אנחנו מודדים בדופלר?
• מה ערך תקין שלו?
• מה קורה אם יש אי ספיקה שלייתית?
• האם מדידות דופלר הוכחו כמפחיתות התערבויות ומשפרות תוצאים במהלך ההריון עם איגר?
• האם בדיקת זרימות בעורקים אחרים היא מומלצת?

Answer 11

• מי שפיר ואז לעשות מהמים קריוטיפ לזיהוי הפרעות גנטיות, תרבית לזיהוי זיהום או פי סי אר לזיהוי זיהום
• ניטה לעשות בעיקר באיגר שמופיע באמצע הטרימסטר הראשון או באיגר מלווה במלפורמציות מבניות אז החשד לאטיולוגיה זיהומים או גנטית יהיה גבוה יותר
• היחס בין הזרימה הסיסטולית לבין הדיסאסטולית בעורק הטבור
• ככל שהשליה פחות תקינה התנגודת בה עולה ולכן הזרימה הדיאסטולית יורדת והאינדקס הזה עולה. ערך תקין הוא 1.8-2
• כן
• לא

Question 12

IUGR - ניהול וטיפול:

• • מעקב לפני הלידה:
• כל כמה זמן נעשה הערכת משקל
• איזה עוד כלים ישמשו אותנו כדי לעקוב אחר מצבו של העובר - 4
• • טיפול:
• מה הטיפול העיקרי באיגר?
• מה התזמון (באופן כללי) בו נרצה ליילד את העובר?

Answer 12

• 3-4 שבועות
• NST, BPP, ספירת תנועות, דופלר
• יילוד
• כאשר הסיכון להישארות ברחם עולה על הסיכון ללידה

Question 13

תזמון היילוד ב IUGR
- מתי ניילד IUGR מבודד?
- מתי ניילד איגר עם גורמי סיכון לתוצאים לא טובים?
* מה הכוונה גורמי סיכון לתוצאים לא טובהים
? - 4

Answer 13

• 38-39+6
• 34-37+6
• איגר חמור, הפרעה בזרימות, מחלות אימהיות, מיעוט מי שפיר

Question 14

סיבוכים בתקופה הניאונטאלית:

• למה ילודים עם איגר סובלים מהיפוגליקמיות?
• מה זה hyperviscosity syndrome?
• ממה נגרם?
• למה יכול לגרום? - 3

Answer 14

• מיעוט רקמת שומן
• העוברים בניסיון לפצות על אספקת דם לקויה מהשליה מעלים המטוקריט עד 65% זה יכול לגרום לקרישים, כשל לב או היפרבילירובינמיה אחרי הלידה

Question 15

מה הפרוגנוזה של עוברים עם IUGR

שעברו את התקופה הניאונטאלית בשלום?

Answer 15

טובה

Question 16

גורמי סיכון למאקרוזומיה
- גורמי סיכון אימהיים - 11
- עובריים - 3
- מה הקשר ל  Beckwith-Wiedemann syndrome
האם הרכב הגוף של האם מקושר למאקרוזומיה?

Answer 16

אימהי
* משקל גבוה טרם ההריון
* משקל גבוה בהריון
* עליה משמעותית במשקל בהריון
* הריון מתחת לגיל 17
* ריבוי ילדים (pairity)
* רקע של מאקרוזומיה
* סכרת טרום הריונית
* משקל לידה של האם
* גובה האם
* מבחן העמסת סוכר 50 גרם חיובי עם מבחן סוכר של 3 שעות שלילי (כמדד לתנגודת לאינסולין)
* טריגליצרידים ו FFA
בדם האם

• עובר זכר
• גיל הריון מעל 40 שבועות
• מוטציות גנטיות מסויימות ופוטנציאל גנטי לגדילה

סינדרום גנטי שמאופיין בגדילה ביתר גם ברחם וגם מחוץ לו

כן למרות שבספר לו רשום איזה הרכב גוף מקושר למאקרוזומיה?

Question 17

מאקרוזומיה - חשיבות

• • מהווה גורם סיכון לאיזנ סיבוכים בלידה?
• בלידה - 3
• אחרי הלידה - 1
• פגיעות בעובר - 2
• איך הציון אפגר שלהם?
• • האם עוברים גדולים שנולדו לפני הזמן עדיין סובלים מסיבוכי פגות?
• • סיבוכים לטווח ארוך? - 1
• • החל מאיזה משקל הסיכון לתמותה עוברית עולה משמעותית?

Answer 17

• בלידה: פרע כתפיים, קרע אימהי, סיכון מוגבר לניתוח קיסרי
• PPH
• שבר בקלוויקולה, פגיעה בברכיאל פלקסוס
• נמוך יותר
• • כן
• • השמנה
• • 5000 גרם

Question 18

לאיזה 3 רמות מחלקים את המאקרוזומיה?

• מי כולל בתוכו בעיקר סכנה ללידה ולילוד?
• מי סכנה גם לילוד וגם לאם?
• מי כולל סיכון גבוה ללידה שקטה ומוות ניאנטאלי?

Answer 18

4000-4499 - סיכון מוגבר בלידה ולילוד
4500-4999 - סיכון מוגבר בלידה, סיכון מוגבר ליילוד וגם סיכון מוגבר לתחלואה אימהית
5000 ומעלה - סיכון מוגבר ללידה שקטה ולמוות ניאונטאלי

Question 19

מאקרוזומיה - אבחנה:
- איך ניתן לאבחן מאקרוזומיה באופן ודאי?
- איך מאובחן חשד למאקרוזומיה או LGA
לפני הלידה?
- 2 בדיקות קליניות שיכולות להחשיד למאקרוזומיה? האם חשוב לשלב את 2 הבדיקות האלו?
- מי יותר אמינה בדיק אולטרסאוד או קלינית?
- מה עיקר היתרון של בדיקת אולטרסאונד?

Answer 19

• אחרי הלידה לפי משקל העובר
• הערכת אולטרסאונד של משקל מעל 45000 או מעל אחוזון 90
• תמרון לאופולד וגובה פונדוס גבוה
• אולטרסאונד לא יותר אמין מבדיקה קלינית אלא בעיקר עוזר לשלול אטיולוגיות אחרות לרחם מוגדל

Question 20

לנסות לציין 4 אבחנות מבדלות להריון גדול מלבד מאקרוזומיה

Answer 20

ריבוי מים
הריון מרובה עוברים
הריון מולה
גידול תוך רחמי

Question 21

מאקרוזומיה - ניהול:

• האם יש טיפול?
• במי כן יש?
• האם ממליצים על יילוד מוקדם?
• לציין מה אופן היילוד המומלץ בהתאם למשקל לנשים עם ובלי סכרת?

Answer 21

• לא, אלא אם כן האם חולה בסכרת ואז איזון הסכרת
• במאקרוזומיה מבודדת לא
• משקל מעל 5000 - קיסרי
• משקל מעל 4500+ סכרת - קיסרי

Question 22

מה נעשה בעובר מאקרוזומי עם שלב 2 מוארך או ארסט או, דיסנט?

Answer 22

קיסרי

Question 23

מה 2 הפקטורים העיקריים שקובעים את רגישות האם לאינסולין במהלך ההריון

Answer 23

הרכב הגוף

BMI אימהי

Question 24

תוספות מהמחלקה ולא מהספר מעכשיו:

• איזה עוד בדיקה אפשר לעשות אם חושדים בזיהום חוץ מבדיקות מי שפיר?
• מה אפשר לעשות אם חושדים במום אנטומי =- 3
• מתחת לאיזה אחוזון שולחים לבדיקות גנטיות

Answer 24

סרולוגיות לאם

• לשלוח את האם לסקירה מכוונות, אקו לב עובר או מרי מוח לעובר
• 3%

Question 25

מה זה late Vs early IUGR

מי מהם יותר שכיח

Answer 25

לפני ואחרי שבוע 32

הלייט יותר שכיח - 80%

Question 26

תיקון גיל ההריון לפי ה-US

• מה צריך להיות ההבדל בין גיל ההריון לפי וסת האחרון לעומת לפי אולטרסאונד כדי שנשנה ללפי האולטרסאוד עד שבוע 14?
• ומשבוע 14-20

Answer 26

7 ימים (לפי הספר - לוודא)

10 ימים

Question 27

עורקים נוספים שאפשר לעשות בהם מדידות בעובר עם איגר:

• uterine A
• מה נצפה לראות בעובר עם איגר?
• מה יעיד לנו לגבי האטיולוגיה?
• MCA
• מה מאפיין את הזרימה שבה בעובר עם איגר?
• ductus venosus:
• מה נצפה לראות בעובר עם איגר קשה?

Answer 27

• uterine A
• זרימה דיאסטולית מופחתת בגלל תנגודת גבוה
• שלייתית
• MCA
• זרימה דיאסטולית גבוהה כי העובר מנסה לעשות בריין ספרינג
• זרימה פולסטחילית ולא למינארית

Question 28

הפרעות בזרימות - האם קורות באיגר מוקדם או מאוחר?
איזה מדד כן יכול לעזור לנו לזהות בעיות בזרימות באיגר מאוחר?
המדד הזה יהיה נמוך או גבוה במטופל עם איגר?

Answer 28

• בדרך כלל במוקדם, במאוחר הזרימות יכולות להיות תקינות
• CPR - cerebro placental ration
• יחס תנגודת ב MCA
  חלקי תנגודת ב UA
• בעובר עם איגר מאוחר היחס הזה נמוך יותר

Question 29

איזה 2 סימני זרימות יעידו שהעובר קרוב למוות וכדאי להתקדם ליילוד

Answer 29

• זרימה פולסטילית בדוקטוס ונוסוס

- התהפכות הזרימה הדיאסטולית בעורק הטבורי

Question 30

איזה בדיקה לפעמים עושים לפני היילוד של עובר איגר כדי לראות שיכול לעמוד בלידה וגינאלית

Answer 30

OCT