חלק 2, פרק 16 - third trimester bleeding

Question 1

מה השכיחות של דימום בטריסמטר 3?
3 גורמים שכיחים להכתמות? (דימום עדין)
2 גורמים שכיחים לדימום מאסיבי?
- מה כלל האצבע להפרדה בהסתמנות בין שליית פתח להיפרדות שלייה?

Answer 1

• 4-5%
• צרביקציטיס בעקבות כלמידיה, בדיקה וגינאלית לאחרונה, קיום יחסים
• היפרדות שלייה או שליית פתח - כאשר היפרדות שלייה תוביל לדימום + כאב בטן בעוד שליית פתח תוביל לדימום ללא כאב

Question 2

גורמים לדימום/ הכתמות בטרימסטר 3:

• ממקור אנאלי - 2
• ממקור וולבה - 2
• ממקור נרתיק - 1
• ממקור צוואר - 7 - 6 לא קשור להריון ואחד שכן
• ממקור רחם - 4

Answer 2

• • אנאלי:
• טראומה
• טחורים
• • וולבה
• דליות
• טראומה
• נרתיק
• טראומה
• • צוואר:
• אקטרופיון
• רקמה גלנדולרית פריכה
• ממאירות
• פוליפ
• טראומה
• קרצינוצה
• צרביקציטיס
• התחלת לידה
• • רחם:
• שליית פתח
• היפרדות שלייה
• קרע של הרחם
• Vasa previa

Question 3

גישום לאישה עם דימום וגינאלי בטרימסטר 3 - הערכה ראשונית ובדיקה:

• מה הדבר הראשון שנרצה למדוד באישה ובעובר?
• איזה גישה חשוב להשיג?
• איזה בדיקה וגינאלית נעשה ואיזה לא נעשה? מה חשוב לבדוק בבדיקת הבטן?

Answer 3

• מדדים חיוניים באם, מוניטור לעובר כדי לוודא יציבות המודינאמית
• גישה IV
• בבדיקת הבטן - לראות אם הרחם נוקשה או לא
• בדיקה וגינאלית - נעשה הסתכלות עם ספקולום אבל לא נעשה בדיקה בי מנואלית או פר וגינה עד שנשלול שליית פתח

Question 4

מה זה אקטרופיון ואיך נראה?

בנשים עם איזה פרט באנמנזה נפוץ לשמוע על אקטרופיון?

Answer 4

• צניחה של האנדו-צרוויקס מחוץ לצוואר ואז גירוי שלו שמוביל לדימום
• יראה כמו נגע אדום ובשרני
• נשים שנטלו בעבר גלולות למניעת הריון

Question 5

גישה לאישה עם דימום וגינאלי בטרימסטר 3 - בדיקות מעבדה וטיפול

• איזה 4 בדיקות מעבדה נרצה לקחת, במיוחד אם הדימום הוא מאסיבי?
• איזה טיפול ובדיקות ניתן למטופלת שהיא די שלילית? - 2
• מטופלת היפוולמית - איזה מוצרים ניתן לה על מנת להחזיר לה נפח - 2
• סיבוך אלקטרוליטארי שיכול להיות תחת מתן של הרבה מנות דם?
• במידה ומתקדמים ליילוד דחוף - לרוב תחת איזה הרדמה זה יהיה באישה שמדממת מאסיבית?

Answer 5

– בדיקות מעבדה:
* ספירה
* קרישה - PT, PTT
* דם לסוג והצלבה
* פיברינוגן - בשאלה ל DIC
– טיפול:
* מתן קריסטלואידים ומוצרי דם - תחת מתן של יותר מידי מנות דם יש להיזהר מהיפרקלמיה
* באישה עם די שלילי מתן אנטי די + ביצוע בדיקת
kleihauer betke
על מנת להעריך את מידת הדימום האימהי-העוברי ובהתאם לכך לקבוע כמה אנטי די לתת לאישה
* במידת הצורך - התקדמות ליילוד דחוף, לרוב תחת הרדמה כללית

Question 6

Placenta previa

• 1 לכמה הריונות קורה?
• מה השכיחות מוקדם בהריון (נגיד שבוע 24)
• ומה קורה לשכיחות בשבועות הריון מתקדמים יותר?
• קשור לאיזה 2 סיבוכים מיילדותיים של הטרימסטר השלישי?

Answer 6

1: 200 הריונות
- מוקדם בהריון השכיחות היא 4-5% אך בהמשך יורד
- לידה מוקדמת, תחלואה ותמותה פרי-נטאלית

Question 7

placenta previa - סיווג - מה זה כל אחד מהבאים:

• complete
• partial
• marginal
• low laying
• • איזה מהנל יכולות להיפתר עד שבוע 32-35 ואיזה הרבה פחות סביר?
• • מה גורם למצב להיפתר?

Answer 7

• מכסה לגמרי את האינטרנל אוס
• מכסה חלקית את האינטרנל אוס
• נמצא 2 ס”מ מהאינטרנל אוס
• נמצא יותר מ-2 סמ מהאינטרנל אוס
• • complete placenta previa - מאוד לא שכיח שתיפתר
• • הרחבה של הסגמנט התחתון של הרחם

Question 8

היפרדות שלייה - קליניקה:

• מה ההסתמנות הקלאסית של שליית פתח?
• לאיזה % מהנשים עם שליית פתח יהיה לפחות דימום אחד?
• באיזה שבוע בדרך כלל יקרה?
• האם יש קשר בין מספר הדימומים למיקום השלייה ולסיכון לעובר

Answer 8

• דימום חסר כאב
• 75%
• 29-30
• לא

Question 9

שליית פתח - אבחנה:

מה הדרך האידיאלית לאבחן

Answer 9

• US טרנס וגינאלי

Question 10

שליית פתח - גורמי סיכון:

• 2 גורמי סיכון שקשורים לרחם עצמו
• 4 גורמי סיכון שקשורים לאם
• מגיע באסוציאציה עם איזה פגם בשלייה?

Answer 10

• ניתוחים (במיוחד קיסריים קודמים)
• שליית פתח קודמת
• גיל אם מבוגר
• GMP
• עישון
• קוקאין
• וסקולריזציה לא תקינה של השלייה

Question 11

האם יש עלייה במלפורמציות העובריות בנשים עם שליית פתח?

לאיזה 4 מערכות עיקריות קשור?

Answer 11

• כן

- לב, מוח, עיכול, נשימה

Question 12

שליית פתח - טיפול:

• מה הטיפול במידה ויש דימום מאסיבי שמסכן את האם
• דימום פחות מאסיבי:
• האם לרוב יפסק לבד?
• טיפול שניתן לאם?
• טיפול שניתן לעובר?
• האם ניתן צלסטון גם אחרי שבוע 34?
• אופן + שבוע היילוד?
• מה יכול לגרום לנו ליילד מוקדם יותר גם אם אין דימום מסכן חיים?

Answer 12

• • יילוד מהיר
• • דימום פחות מאסיבי
• לרוב יפסיק לבד תוך 1-2 שעות
• טיפול תומך, נוזלים, דם
• הכנה ללידה - למשל סטרואידים
• גם אחרי שבוע 34 אם לא קיבל
• יילוד בשבוע 36-37+6 בקיסרי בלבד
• הפרעות אחרות של ההריון כמו רעלת, מצב עוברי לא תקין וכו’

Question 13

שליית פתח - סיבוכים:

• סיבוך במהלך הניתוח הקיסרי?
• סיבוך שקשור לשלייה שוקרה בשכיחות מוגברת בשליית פתח?

Answer 13

• דימום יתר מסגמנט הרחם התחתון

- שלייה נעוצה

Question 14

שלייה נעוצה
-- סיווג:
לאן חודרת השלייה כדי להיקרא:
* Pancreta
* increta
* acreta
* מה זה focal, partial, total
-- גורמי סיכון:
* שליתיים - 1
* רחמיים - 3
* אימהיים - 1
-- אבחנה:
* לפני הלידה - 2
* במהלך הלידה?
-- טיפול
* מה הטיפול המומלץ?

Answer 14

• • סיווג:
• pancreta - לסרוזה או איברים סמוכים
• increta - למיומטריום
• Accreta - למיומטריום באופן שטחי
• פוקאלי - רק קוטילידון אחד, חלקי - מספר קוטילידונים, מלא - כל השלייה
• • גורמי סיכון:
• שלייה נעוצה בעבר
• ניתוחים רחמיים קודמים
• GMP, גרידות בעבר, ניתוח לתיקון אשרמן
• • אבחנה:
• US or MRI
• שלייה שלא נפרדת או נפרדת חלקית
• • טיפול:
• הטיפול המומלץ הוא ניתוח מתוכן ליילוד העובר + היסטרקטומיה

Question 15

היפרדות שלייה:

• מה זה היפרדות שליה? האם השליה עצמה היא תקינה?
• מה זה היפרדות מלאה, חלקית ומרג’ינאלית?
• מה ההסתמנות הקלינית?
• מה זה היפרדות סמויה? איך האם והעובר יתייצגו אז?

Answer 15

• כאשר השלייה נפרדת המדצידואה בזאליס, השלייה עצמה היא תקינה
• היפרדות מלאה - כל השלייה, חלקית - חלק, מרג’ינאלית - רק הקצוות
• דימום וגינאלי מלווה בכאבי בטן
• היפרדות ללא דימום כי הדימום כלוא בין השליה לרחם, האם תתייצג עם כאבי בטן, מדדים לא תקינים ועובר עם מוניטור לא טוב

Question 16

היפרדות שלייה גורמי סיכון - 7

• 6 גורמי סיכון של האם
• 2 גורמי סיכון של העובר/ ההריון
• נוכחות של איזה מדד מוגבר במי השפיר בטרימסטר השני מקושר לסיכון מוגבר להיפרדות שליה בהמשך?

Answer 16

• יל”ד אימהי
• היפרדות שלייה קודמת
• גיל אם מתקדם
• ריבוי לידות
• עישון
• שימוש בקוקאין
• הריון מרובה עוברים
• כוריואמניוניטיס

AFP מוגבר

Question 17

מטופלת בהריון שעברה טראומה

• איזה פתולוגיה הריונית יש לשלול שקרתה משנית לכך?
• לרוב לכמה זמן ניטור נשאיר אותה?

Answer 17

היפרדות שליה

4 שעות

Question 18

היפרדות שלייה

• איך מאבחנים?
• האם אולטרסאונד יכול לעזור?
• מה כולל הטיפול אם יש דימום מאסיבי?
• דימום יותר סביר - 2
• לפי מה קובעים מתי ניילד?
• לידה בניתוח קיסרי או וגינאלית?
• שני טיפולים שיש לתת לאם שהיא די שלילית

Answer 18

• אבחנה היא קלינית
• US יכול לעזור אבל לא צריך אולטרסאונד כדי לאבחן
• יילוד אם יש דימום מאביהי
• דימום יותר סביר:
• טיפוך תומך באם
• הכנת העובר ללידה
• ניילד בתהאם לגיל העובר ומצב האם
• לרוב יילוד בניתוח קיסרי אך יכול להיות גם וגינאלית
• אנטי די וכן לבצע מבחן kliehauer betke

Question 19

היפרדות שליה - סיבוכים

• מה זה couvalire uterues?
• סיבוך אימהי שהיפרדות שלייה היא הגורם הכי שכיח שגורם לו

Answer 19

• רחם עם סרוזה כחולה בגלל גניסה של דם לתוך הרחם

- DIC והפרעות קרישה נוספות

Question 20

כיצד מוגדרת היפרדות שלייה חמורה?

מה יכולה לגרום לעובר?

Answer 20

מעל 50% היפרדות

- IUFD

Question 21

תוספת על היפרדות שליה מלי גלמור שלא הבנתי מאיפה הביאה כי זה לא רשום בספר

• האם ניתן לעובר צלסטון?
• האם ניתן טוקוליטיקה?
• במידה ויש מות עובר תוך רחמי או פגות קיצונית משנית להיפרדות השלייה ובנוסף למטופלת יש הפרעות קרישה משנית להיפרדות - איך אפשר לסיים את ההריון?

Answer 21

• כן
• לא בסטינג של היפרדות שחייה
• הרחבת צוואר ודריגה במקום ניתוח

Question 22

vasa previa

• מה זה?
• באיזה 2 מצבים שליתיים פתולוגים יכול להתרחש?
• אחת לכמה לידות קורה?
• איך יכול לגרום לדימום? מה אז הפרוגנוזה לעובר?

Answer 22

• כלי דם עובריים שעוברים מתחת לחלק המציג בקרבת האינטרנל אוס
• vilematous insertion - כניסה של כלי הדם בין הכוריון לאמניון במקום ישירות לשלייה ואז הם לא מוגנים ע”י וורטון ג’לי
• succenturiate placenta - שלייה עם אונה נוספת שהחיבור שלה לשליה המרכזית הוא עי כלי דם חשופים
• יש דימום אם יש קריעה של כלי הדם ואז הפרוגנוזה העוברית מאוד לא טובה כי בקושי יש לו דם וזה דימום ממקור עוברי (בניגוד לשליית פתח או היפרדות שלייה)

Question 23

vasa previa - אבחנה

• איך ניתן לזהות נוכחות של כלי דם אלו?
• מה זה apt test?

Answer 23

• trans vaginal doppler US
• אם האישה מגיע מדממת לא מאסיבית מידי אפשר לקחת את הדם, לעשות לו המוליזה עם מים ואז לסרכז - דם אימהי יהפוך חום ועוברי יישאר ורוד

Question 24

VASA PREVIA - טיפול

• איך מונעים דימום מכלי הדם האלו כשעושים פקיעת מים מלאכותית
• מה לרוב עושים אם מאבחנים את כלי הדם האלו לפני שחל דימום?
• האם שכיח שמצליחים לאבחן את זה בלי דימום?

Answer 24

• מוודאים שאין כלי דם פולסטיליים מאחורי הקרומים
• יילוד, לרוב בניתוח קיסרי
• לא, לרוב מאובחן רק אחרי הדימום

Question 25

קרע של הרחם:

• מה הגורם הכי שכיח לקרע של הרחם?
• במידה ויש קרע של הרחם והעובר יוצא לחלל הבטן מה שיעור התמותה?
• מה הגורם הפרוגנוסטי הכי משמעותי לעובר במצב כזה?
• מה הטיפול?

Answer 25

• ניתוח קיסרי קודם
• 50-75%
• אם השליה נשארה צמודה לרחם או לא
• ניתוח קיסרי

Question 26

השוואה בין היפרדות שלייה לבין שליית פתח

• מידת הדימום: רב/ מועט/ משתנה
• משך הדימום
• נוכחות כאב בטן
• המוניטור
• הפרעות קרישה באם

Answer 26

• משתנה בשניהם
• שליית פתח - יפסיק אחרי 1-2 שעות, בהיפרדות שלייה זה ימשיך
• כאב בטן יש בהיפרדות
• מוניטור יהיה עם טכיקרדיה, אחר כך ברדיקרדיה, עיבוד וריאביליות והאטות בהיפרדות שלייה. בשליית פתח לרוב יהיה תקין
• היפרדות שלייה

Question 27

לפי המחלקה - איזה סוג של שליית פתח לא מצריך יילוד קיסרי?

Answer 27

low laying

Question 28

לפי המחלקה באיזה שבוע נילד אישה עם היפרדות שלייה גם אם נשלטת ולמה?

Answer 28

36 בגלל חשד להחמרה של ההיפרדות והיווצרות אברופציו

Question 29

האם היפרדות שלייה ושליית פתח יכולות להביא לדימום כרוני או אקוטי

Answer 29

גם וגם