Cummings 68 enfermedades del esófago Flashcards
Cuál es el síntoma principal de la esofagitis infecciosa
Odinofagia
Qué sugiere la acidez de forma aislada
ERGE
Qué puede ocasionar disfagia a sólidos?
Lesión estructural:
intermitente: anillos
progresiva: estenosis péptica, cancer
Qué puede ocasionar disfagia a sólidos y líquidos?
trastorno de motilidad:
acalasia, esclerodermia
Características de la disfagia orofaríngea
Dificultad para iniciar deglución
Tos
Atragantamiento
Arcadas
Regurgitación nasal
30% de los px con disfagia esofágica puede localizar el problema en la garganta
Enfermedades asociadas a disfagia orofaríngea
EVC
ELA
Parkinson
Miastenia gravis
Discinesia tardía
zenker
osteofitos cervicales
tumores
membranas postcricoideas
Qué es el water brash
LLenado repentino de la boca con un líquido claro ligeramente salado, que son secreciones salivales, no es regurgitación, el mecanismo está dado por el vago
Diefrencias entre dolor torácico esofágico y angina
Esofágico dura más, es postural, relacionado con comidas y otros sx GI
Línea que marca la interfaz entre la mucosa escamosa esofágica de la mucosa columnar gástrica
Representa la unión escamocolumnar y es la Línea Z: esófago rosa, estómago rojo
Cómo se encuentra la unión gastroesofágica y la escamocolumnar en pacientes con Barret
Escamocolumnar es más proximal que la UGE
Cómo se encuentra la unión gastroesofágica y la escamocolumnar en pacientes con hernia hiatal
La UGE está más proximal que la indentación
Cuántos sensores tiene la sonda de manometría esofágica de estado sólido
36 sensores circunferenciales espaciados a intervalos de 1 cm
En dónde se posiciona el electrodo para monitorización del pH
5 cm por arriba del margen superior del esfínter esofágico inferior
Cada cuanto se registra el ph en una pHmetría de 24 horas?
Cada6-8 segundos
qué pH define un episodio de reflujo
pH menor de 4, en función de la actividad proteolítica de la pepsina y cuando se generan síntomas
Cuándo se considera una pHmetría normal
cuando el tiempo total en el que el pH está por debajo excede el 4.2% del período de estudio
Los episodios se reflejan como una caída ABRUPTA del ph
Qué es el índice de síntomas en una pHmetría
Porcentaje de episodios relacionados con eventos de reflujo durante el período de estudio
Una buena correlación es del 50%
Cuánto tiempo antes deben suspender el IBP los pacientes para realizarse un monitoreo de pH sin terapia médica
1 semana: IBP
48 hrs: Bloqueadores H2
2 horas: antiácidos
el estudio con terapia médica es para evaluar la respuesta al tx
En dónde se secreta la pepsina?
En las células principales del esófago
su medición en saliva puede ser útil para dx de ERGE
Qué es la acalasia?
Ts primario de motilidad esofágica, caracterizada por una relajación insuficiente del EEI
Histopatología de la acalasia
Patología en el plexo mientérico
Infiltado inflamatorio irregular de los linf T eosinófilos y mastocitos
Pérdida de células ganglionares
Fibrosis neural mientérica
Fisiopatología de la acalasia
Por pérdida selectiva de las neuronas inhibitorias postganglionares, que tienen tanto ON como Popipeptido intestinal vasoactivo
Las neuronas colinérgicas no se afectan, por lo que hay estimulación colinérgica no contrarrestada
Sustancia que media el gradiente de latencia en el esófago
óxido nítrico
Qué disfagia presentan los pacientes con acalasia
A sólidos y líquidos
regurgitación en 75%
dolor en pecho 40%
Estudio diagnóstico inicial para acalasia
Esofagograma de bario y fluoroscopia
Qué se observa en el esofagograma de una acalasia
Pérdida de peristalsis primaria en los dos tercios distales del esófago
Forma que toma el esófago por la dilatación en acalasia
Sigma
Cómo se observa el estrechamiento del esófago inferior y el EEI cerrado en la acalasia
Como pico de ave
Tipo de afección relacionado con acalasia
Divertículo epifrénico
Cómo se observa una manometría esofágica en la acalasia?
Aperistalsis en el cuerpo del esófago
relajación anormal del EEI: ausencia o incomplitud de relajación, las que son completas son de corta duración
Porcentaje de pacientes con acalasia en los que la presión del EEI está norma
45%
Dx dif de la acalasia ocn la clínica y la manometría
Pseudoacalasia por tumor en la unión gastroesofágica:
Edad avanzada
Corta duración de los síntomas
Pérdida de peso
Tratamiento de la acalasia
No hay cura
Dilatación neumática graduada
Miotomía anterior: de Heller (abierta) o POEM miotomía endoscópica preoral
Principal riesgo de la dilatación neumática
Perforación esofágica en 2-5%
Porcentaje de pacientes con ERGE después de una miotomía
10-20%
Alternativa a la dilatación esofágica o miotomía
Inyección endoscópica del EEI con botox
Tx farmacológico con nitratos o bloqueadores de calcio
Efectividad del botox en acalasia
85%, 50% recidivan a los 6 meses
inhibe liberación de acetilcolina
Cómo se observa la manometría en el espasmo esofágico difuso?
Contracciones simultáneas repetitivas del cuerpo esofágico
a diferencia de la acalasia
cierta peristalsis normal, relajación del EEI normal
Cómo se observa en el esofagograma el esófago
En saca de tornillo
Tratamiento de espasmo esofágico difuso
Nitratos
Bloqueadores de canales de calcio
Características del esófago de nutcracker
peristalsis de alta amplitud
Percepción aumentada de dolor visceral
Hallazgos manométricos en la motilidad esofágica inefectiva
menos de 30 mmHg en 30% o mas de las degluciones húmedas
Diámetro esofágico
20 mm
Las estricturas se presentan sintomáticas con una luz menor de 15 mm
Tratamiento: dilatacaión
Factor de riesgo para perforación en dilatación por estrictura
Radioterapia
Medidas para minimizar riesgo de perforación en dilatación esofágica
Regla de tres:
no mas de tres dilatadores secuenciales por sesión
Objetivo de la dilatación: dm de mas de 15 mm: curación del 90%
Diferencia entre anillo y membrana esofágica
Anillo: circunferencial, puede ser mucusa o muscular, esófago distal
Membrana: solo parte del lumen, son mucosas, esófago proximal. Presentes hasta en el 5% de los asintomáticos
Por qué se caracteriza el sx de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly? (triada)
membranas esofágicas proximales
anemia por deficiencia de hierro
disfagia
Método mas sensible para diagnosticar membranas esofágicas
Radiografía con bario
Tratamiento de las membranas esofágicas
Irrupación mecánica con dilatadores de bougie o de globo
En dónde ocurre el anillo de Schatzki (anillo B)
en unión gastroesofágica en el margen distal del EEI
Causa más común de disfagia intermitente a sólidos e impactación alimentaria
Anillo de Schatzki
sintomático cuando menor a 13 mm
Prueba de elección para dx de anillo de Schatzki
Deglución con bario
Otros nombres de la esofagitis eosinofílica
Esófago anillado, felino o corrugado
Causa frecuente de disfagia en jóvenes
Densidad de eosinófilos requerida para el dx de esofagitis eosinofílica
15 eosinófinos por campo de alta potencia en las biopsias proximales y distales
Dentro del GERD, porcentaje que representa la no erosiva, esofagitis por reflujo y esófago de Barrett
No erosiva: 50%
Esofagitis: 30-40%
Barrett: 10-20%
Mecanismo ppal para ERGE en pacientes normales
Relajaciones transitorias del EEI
Los px con ERGE grave suelen tener afecciones estructurales
Estandar de oro para ERGE
pHmetría de 24 horas, con sus limitaciones
resultados normales en 25% de los px con erosiva y 33% en los no erosiva
Tasa de curación de los IBP para ERGE
90%
Problemas de seguridad relacionados con los IBP
neumonía
infección por c. difficile
ERC
fracturas
deficiencias de micronutrientes
Causas más comunes de tos
Descarga retronasal
Asma
ERGE: 21% de los casos de tos crónica
Tratamiento de la tos crónica por ERGE
IBPs por tres meses
Hallazgos histológicos de la metaplasia intestinal
Células en copa que contienen mucina, detectadas por HyE o acentuadas por azul alciano
Predispone a adenocarcinoma esofágico
Tipos de esófago de Barrett
segmento corto
segmento largo: más relacionado a cáncer
MAYOR O MENOR DE 3 CM
porcentaje de pacientes que se someten a una endoscopia que tienen Barrett
6-12%
Riesgo anual de adenoca de esófago en Barrett
0.5%, o más bajo hasta 0.12%
a 5 años: 59% en displasia de alto grado
a 7 años :20% en displasia de alto grado
Pautas endoscópicas para esofago de Barrett
Biopsia en los 4 cuadrantes a intervalos de 2 cm a lo largo de toda la longitud del esófago de Barrett cada 3-5 años
Se debe realizar sin ERGE agudo activo
Seguimiento de pacientes sin displasia y los que tienen displasia de bajo grado
3-5 años y 6-12 meses respectivamente
La displasia de bajo grado puede tener regresión
Porcentaje de pacientes con displasia de alto grado que sí tienen adenocarcinoma
40%
Cáncer que ocasiona la lesión esofágica cáustica
carcinoma de células escamosas esofágico
otras: acalasia, Plummer-Vinson, tilosis
Sitio más común para el carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma esofágico
SCC medio esófago
adenocarcinoma: esófago distal y unión gastroesofágica
Metástasis del adenocarcinoma esofágico
Ganglios e hígado
Tratamiento de adenoca de esófago
t1, t2 cirugía
t3, n1 qt/neoadyuvancia
resto: paliativo
Clasificación de divertículos esofágicos
Zenker (realmemnte es divertículo hipofaríngeo)
medioesofágicos
epifrénicos
pseudodiverticulosis intramural
Cuáles son los únicos divertículos verdaderos del esófago?
Los divertículos por tracción del esófago medio p ej con la mediastinitis tuberculosa
Localización de los divertículos epifrénicos
Cerca del hiato diafragmático, en el esófago distal cerca del EEI
Asociados a acalasia o espasmo esofágico difuso
Qué son en realidad los pseudodivertículos intramurales esofágicos?
Glándulas submucosas dilatadas
Niveles de estrechamiento esofágico
EES
arco aórtico
Hiato diafragmático/EES
Riesgo de perforación con objetos puntiagudos en esófago
15-35%
Sitios típicos de lesión inducida por píldoras
A nivel de arco aórtico y esófago distal
para prevenir más daños, todos los medicamentos deben tomarse de forma líquida
Todos los medicamentos deben tomarse con suficiente ñíquido y permanecer erquido durante 15-30 minutos
Cuáles son las tres causas más comunes de esofagitis infecciosa
C. albicans: 75% de los px con candidiasis oral y síntomas esofágicos también tienen esofagitis candidiásica
CMV
VHS
Hallazgo histopatológico de esofagitis candidiásica
Hifas y levaduras en gemación
Tratamiento de esofagitis candidiásica
fluconazol 100-200 mg al día durante 10-14 días
clotrimazol y nistatina para inmunocompetentes
más inmunocomprometidos, hasta anfotericina B
Células infectadas por CMV en esofagitis
Fibroblastos submucosos y células endoteliales en lugar del epitelio escamoso
Por lo tanto la biopsia se realiza de la base de la úlcera porque la infección es subepitelial
Hallazgos clínicos de esofagitis por CMV
erosiones y úlceras serpiginosas
hallazgos histológicos de esofagitis or CMV
inclusiones intranuleares y citoplasmáticas y un halo que rodea al núcleo
Tratamiento para la esofagitis por CMV
ganciclovir, foscarnet 2 semanas y después, terapia de mantenimiento
De dónde se deben tomar las biopsias para esofagitis por VHS
margen de la muestra porque infecta el epitelio, ahí hay mucosa escamosa
Histopatología de la esofagitis por VHS
células gigantes multinucleadas y cuerpos de inclusión intracelulares en vidrio esmerilado
Tratamiento de la esofagitis por VHS
aciclovir IV 5-10 mg/kg cada 8 horas hasta que sea capaz de tolerar la VO. Duración de tx de 7-10 días
En dónde se encuentran los álcalis fuertes
Es la sosa cáustica (hidróxido de sodio o de potasio)
limpiadores de desagües
Con qué sustancias (ácidas o alcalinas) es más severa la lesión esofágica
alcalinas
Tipo de necrosis que causan los álcalis
Necrosis licuefactiva, lesión rápida y profunda del tejido
En el estómago, la neutralización del álcalis da una lesión más limitada
Tipo de necrosis que producen los ácidos
Por coagulación, limita la penetración y la lesión
Cuándo se debe realizar la endoscopía en pacientes con ingesta de cáusticos?
Las primeras 24-48 horas
Sistema de estadificación de lesión esofágica y pronóstico
1 y 2A (edema y eritema; pulceras superficiales, sangrado, exudado): excelemte pronóstico, sin estenosis crónica, iniciar dieta líquida y avanzar dieta en 1-2 días
2B-3A (úlceras profundas; necrosis focal): estenosis entre 70-100%
3B necrosis extensa: mortalidad temprana del 65%, ob resección esofágica
4 Perforación
Cuándo puede iniciar líquidos un paciente con lesión cáustica
Si puede tragar sin dolor o vómitos, después de 48 horas
En dónde son más frecuentes las estenosis esofágicas por cáusticos
En donde se acumulan: cricofaríngeo, arco aórtico y EEI
Tienden a ser más largas y estrechas
Del 10-50% pueden requerir cirugía después de la dilatación
Cáncer al que se asocia la lesión cáustica del esófago
Carcinoma de células escamosas RR: 1000 40 años después de la ingestión
Qué ocurre en el esófago con la esclerodermia?
Pérdida progresiva de la peristalsis, vasculitis de pequeños vasos, fibrosis de musculo liso
Cómo se ve una manometría de esclerodermia
Aperistalsis de los dos tercios distales del esófago, presión muy baja del EEI
Porcentaje de pacientes con esclerodermia que tendrán esófago de Barrett
37%
esofagitis y estenosis: de 3%-42%
Síntomas esofágicos en pacientes con DM
Disminución de peristalsis y vaciamiento, gastroparesia–> ERGE
Tx vaciadores gástricos un poco de mejoría
Qué incluye la enfermedad de Behcet?
úlceras orales y genitales, a veces esofágica
Anticuerpos en el pénfigo vulgar
anticuerpos vs la molécula de adhesión celular desmogleína 3 en el epitelio escamoso estratificado
Presión normal del EEI
10-45 mmHg
Clasificación de los Ángeles para esofagitis erosiva
A: una o más lesiones menores o de 5mm que no afecta a dos bordes mucosos
B: una o mas lesiones mayores de 5 mm
C: una o más lesiones continuas entre dos o mas bordes que afectan menos de 75% de la circunferencia
D: una o más lesiones que afectan más de 75% de la circunferencia
