Cummings 179 neoplasias fosa posterior Flashcards
tumores APC
Características de RM de los meningiomas
Excéntricos al poro acústico
Presentan colas durales realzadas
Qué lesión del APC demuestra hiperostosis adyecente o calcificaciones intralesionales en la TAC
Meningiomas
Qué lesión cuenta con cola dural en la RM
Meningiomas
que lesiones del APC realzan en RMT1 con gadolinio
shwannomas y meningiomas
lesiones del apc hipointensas en T1 e hiperintensas en T2
epidermoides y quistes aracnoideos
cómo se observan los quistes aracnoideos y los epidermoides en DWI
quistes: características de LCR
epidermoides:brillo, o sea, difusión restringida
Objetivos de tratamiento de resección de neoplasias APC
Seguridad del paciente
Conservación funcional de PC
Lesión del APC más frecuente
neurinomas acústicos, 90%
otro nombre de los neurinomas acústicos
Schwannomas vestibulares
Segundo tumor del APC más común
meningiomas, 3%
tercer tumor del APC más común
colesteatoma primario, 2.5%
qué es el neurinoma del acústico
schwannoma benigno del octavo par creaneal, sobre todo su porción vestibular, se afecta igual la porcion superior e inferior
Nombre adecuado para el neurinoma del acústico
Schwannoma vestibular desde 1992
En qué porción se originan los schwannomas vestibulares?
Se cree que cerca de la unión mielina-glía cerca del poro acústico, dentro del CAI aunque a veces medial al poro
Porcentaje de shwannomas vestibulares asociados a neurofibromatosis
5%
Cuál es el otro nombre de la neurofibromatosis tipo 1?
Enfermedad de von Recklinghausen
tipo de herencia de la neurofibromatosis tipo 1
autosómica dominante de penetrancia variable
En dónde se encuentra el gen de la NF1?
cromosoma 17
En dónde ocurren los neurofibromas de la NF1?
En las células de Schwann de todo el cuerpo
Porcentaje de pacientes con NF1 que tienen neurinomas
5%
en la NF1 NO son bilaterales
Porcentaje de pacientes con NF2 que tienen shwannomas vestibulares bilaterales
96%
En dónde se encuentra el gen de la merlina o schwannomina de la NF2?
Cromosoma 22
Edad de presentación de los schwannomas en la NF2
Antes de los 21 años
Diferencia entre los schwannomas asociados a las NF y los no hereditarios
los asociados a la NF se adhieren más a otras estructuras
Cómo se llama y en qué consiste el otro tipo de neurofibromatosis
schwannomatosis
Múltiples schwannomas pero no se cumplen los criterios de la NF2
Inicio de síntomas en adultez, dolor y neuropatías
En dónde se encuentran los potenciadores de tumores de la schwannomatosis y como se llaman
SMARCB1 y LZTR1
cromosoma 22
Tasa de crecimiento de los schwannomas
crecimiento promedio de 0.2 cm/año
Se han documentado tasas superiores a 2 cm/año
Cuáles son las tres fases de compresión de los schwannomas
1 CAI
2 cisterna
3 tronco encefálico
En que consiste la compresión en el CAI por un schwannoma?
compresión y atenuación del nervio acústico y el facial y de la a. cerebelosa anteroinferior
ocurre justo medial al poro acústico (porción cisternal)
Qué tamaño de schwannoma es necesario para desplazar el cuarto ventrículo?
cuando alcanza 2-3 cm
Cuándo ocurre la compresión trigeminal en un schwannoma?
Cuando mide 3 cm
Síntomas de shwannoma en orden
hns unilateral progresiva
tinnitus
desequilibrio
hipoestesia facial
Pacientes con hipoacusia súbita que presentan schwannoma
1%
Pacientes con schwannoma presentan hipoacusia súbita
5%
resultados de la prueba de fukuda en pacientes con schwannoma vestibular
Giran más de 90 grados hacia el lado del tumor
Resultados de la pureba de head impulse en los pacientes con schwannoma
Sacadas compensatorias hacia el lado del tumor
Sintomatología de schwannomas cuando se comprime el tronco encefálico
Signos de tractos largos, ataxia y aumento de PIC
Datos de shwannoma en una audiometría
La logo no coincide con la audio tonal, es emnor
Estuido más sensible para detección de shwannomas antes de la era de RM
PEATC
Intensidad del estímulo en los PEATC
83 dB y contralateral se pone ruido blanco de 78 dB
Qué resultado se considera anormal en los PEATC
latencia interaural ajustada para la onda V mayor a 0.2 ms
falsos positivos de 10%
Pruebas útiles para definir si el schwannoma proviene del nervio vestibular superior o inferior
electronistagmografía y pruebas calóricas con video infrarrojo
Qué schwannomas tienen mejor pronóstico: los de n. vestibular superior o inferior?
superior
prueba complementaria que ayuda a detectar un origen de n. vestibular inferior en un schwannoma
cVEMP: pruebas de potenciales miogénicos vestibulares evocados cervicales
Lesión del APC más común en niños pequeños
gliomas del tronco encefálico
Técnica de imagen de elección para las lesiones del APC
RM con gadolinio
Tipos de ángulos formados en las lesiones del APC en la TAC en la interfaz hueso-tumor
schwannoma: 85% muestran agudos
meningiomas: 75% obtusos
Tamaño mínimo de schwannoma que detecta una TAC
1.5 cm
Porcentaje de tumores intracraneales que representan los meningiomas
18%
y 3% de los del APC
Origen de los meningiomas
Células que recubren las vellosidades aracnoideas
En dónde se encuentran las vellosidades aracnoideas?
En todo el espacio intracraneal, predominantemente en la relación con venas y senos durales
Regiones más comunes de los meningiomas
Región parasagital
Falx
Convexidad
Surco olfatorio
Tubérculo de la silla turca
Cresta esfenoidal
Cara petrosa
Tentorio
Ventrículo lateral
Clivus
Apariencia macroscópica de meinigioma
Masa globular adherida a la duramadre con motas dispersas que corresponden a los cuerpos de psammoma
Tienen cápsula
A lo largo de qué estructuras los meningiomas invaden sin destruir el hueso
los canales de Havers
Porcentaje de casos en los que el hueso adyacente al meninigioma está hiperostótico
25%
Clasificación pronóstica de la OMS para meningiomas
Grado I: benigno, 90%
Grado II: atípico, 7%
Grado III: anaplásico/ maligno, 2%
Subtipos de meningiomas englobados en el grado I
meningotelial, fibroso, transicional, psamomatoso y angioblástico
Subtipos de meningiomas englobados en el grado III
papilar, rabdoide, anaplásico
Subtipos de meningiomas englobados en el grado II
Coroideo, células claras, atípico con invasión cerebral
Supervivencia sin recaída de los meningiomas grado II y III
12 y 3 años respectivamente
Origen de los meningiomas de la fosa posterior
Vellosidades aracnoideas de la superficie posterior del hueso petroso
alejados o en el borde del CAI
a lo largo del seno sigmoides
Qué lesión del apc suele ser excéntrica al poro
Los meningiomas
Porcentaje de meningiomas que se extienden a fosa media
60%
Qué explica los ángulos obtusos en la tac de los meningiomas
Que son hemisféricos por su amplia base de unión a la pared posterior del hueso petroso
Cómo se observa en la TAC los meningiomas
Hiperdensos a cerebro, homogéneos, ocasionalmente calcificados
Lesión que demuestra realce homogpeneo con infusión de yodo
Meningiomas
Cómo se observan los meningiomas en RM
Extremadamente variables, depende de los subtipos histológicos por la calcificación y los focos quísticos
A qué corresponden los vacíos de flujo en la superficie en la RM de meningioma
Vasos sanguíneos piares marginales
A qué corresponden los vacíos de flujo arborizantes en la RM de meningioma
Alimentadores activos del tumor
Qué son los colesteatomas primarios o epidermoides del apc
Tumores con revestimiento epitelial escamoso estratificado que rodea queratina descamativa originada de restos epiteliales dentro del temporal o el APC
Edad de presentación de los colesteatomas del APC
2-4 decada de vida
Característica clínica distintiva de los colesteatomas primarios
Espasmo facial
la parálisis facial progresiva es más característica que en los schwannomas
Cómo se ve un colesteatoma del APC en TAC
Hipodensos a cerebro, no realce a medio de contraste, irregulares y excéntricas a poro acústico
Cómo se ve un colesteatoma del APC en RM
Heterogéneos e hipointensos en T1
Homogéneos e iso o hiperintensos en T2
HIPERINTENSOS EN DWI, DISTINTO A LAS OTRAS LESIONES y no presentan realce
Qué mide una electroneuronografía facial
La respuesta muscular a un estímulo bipolar máximo cerca del foramen estilomastoideo
Qué se observa en una ENoG de un neurofibroma facial
Potenciales reducidos incluso cuando no hay debilidad facial o tic presente
Diferencia entre ENoG de facial y de acústico
los potenciales del facial disminuyen antes
Qué porción del CAI se ve erosionada en un schwannoma del facial
Anterosuperior
Porcentaje de schwannomas que representan los del acústico
95%
Segundos schwannomas más frecuentes
Los del trigémino
Estructura afectada por los schwannomas del trigémino
El cavum de Meckel se agranda y se produce hipoestesia facial
Presentación clínica de los schwannomas del IX,X y XI
Hipoestesia y debilidad de
paladar
Cuerdas vocales
Hombro
Respectivamente
Qué producen los schwannomas del hipogloso?
hemiatrofia motora de la lengua
rx: agrandamiento del canal hipogloso
Primer síntoma de los glomus
Tinnitus pulsátil
Cómo se ve en la TAC un glomus respecto al foramen yugular?
Destrucción irregular, en comparación con los schwannomas que dan agrandamiento suave
Qué lesión tiene imagen en sal y pimienta en la RM
Glomus/paraganglioma en T1 y T2
Qué significa la “pimienta” en la RM
Vacíos de flujo arborizados
Gold standard de imagenología para los paragangliomas
TAC en ventana ósea
Lesión del APC en la que se observa hueso en panal
Hemangioma
Origen de los granulomas de colesterol
Hemorragia de las celdillas temporales
Cómo se ve un granuloma de colesterol en la TAC?
Masa isodensa con realce al medio de contraste en la periferia
Cómo se ve un granuloma de colesterol en la RM?
Hiperintensas al cerebro en T1 y T2
Entre el granuloma de colesterol y el colesteatoma primario, cuál es más frecuenre?
Granuloma de colesterol 20 veces
Pero estos son menos comunes que los neurinomas acústicos
Diferencia en la RM entre granuloma de colesterol y epidermoides
Granuloma de colesterol hiperintenso en T1 y T2,
Colesteatoma (epidermoide) solo hiperintenso en T2
Abordaje de elección para la resección de granulomas de colesterol del apex
hipotimpanotomia infracoclear transcanal
Tratamiento para el mucocele del apex petroso
para efusión del oído medio o drenaje qx porque se comporta como mastoiditis crónica
Porción carotídea afectada en los aneurismas petrosos
Carótida horizontal
Porcentaje de transformación sarcomatosa o carcinomatosa de los teratomas
10-35%
Cuáles son los tumores del cuarto ventrículo?
Ependimomas y papilomas del plexo coroideo
Através de qué estructura crecen los tumores del cuarto ventrículo para llegar al APC?
Foramen de Luschka
Abordajes para el APC
Translaberíntico
Retrosigmoideo/Suboccipital
Retrolaberíntico
Transcoclear
Tansótico
Fosa media
Fosa media extendida
Petroso
Principal abordaje para los tumores del APC
Translaberíntico
En qué consiste el abordaje translaberíntico?
Laberintectomía transmastoidea
con esqueletonización del sigmoides y de a dura de la fosa posterior
A partir de qué tamaño de tumor de APC es muy poco probable que se preserve la audición?
2 cm
Indicaciones para el abordaje translaberíntico
Tumores medianos-grandes
Tumores pequeños con audición perdida
Mayor ventaja del abordaje translaberíntico
Conserva la mayor tasa de preservación de función del facial
Indicación extra para el abordaje translaberíntico
Descompresión completa del facial y neurinectomía vestibular cuando la audición está perdida
En dónde se insertan los electrodos de electromiografía para monitorización del facial en un abordaje translaberíntico?
Orbicularis ori
Orbicularis oculi
Límites de la esqueletonización en abordaje translaberíntico
Seno sigmoides
Superior: piso de fose media
Anterior: n. facial
Posterior: depende del tamaño del tumor
Inferior: acueducto coclear
Cuatro pasos de fresado óseo en un abordaje translaberíntico
1 mastoidectomía completa
2 laberintectomía completa (remoción de los CSC)
3 descompresión de la dura de la fosa media y posterior
4 remoción del hueso del CAI, se puede conservar la isla de Bill
Vena importante en el abordaje translaberíntico
Vena emisaria mastoidea
Qué se puede hacer si el nervio facial es resecado en casos de schwannoma del facial, en un abordaje translaberíntico?
Anastomosis con las porciones mastoideas y timpánicas
Qué se le ofrece al paciente que ha perdido la audición por abordaje translaberíntico?
Implante coclear
Cuál es el punto de Mike
Unión del canal semicircular superior y el posterior, se aproxima a la ubicación de la porción laberíntica del facial (atrás del punto)
Relación del facial respecto a los CSS
Inferior al canal semicircular lateral, posterior a esto gira (cerca del ámpula del canal posterior) y va vertical hacia abajo
Cuál es la línea de donaldson?
Línea para ubicar la porción superior del saco endolinfático
Se sitúa a la mitad del canal lateral hacia posterior, partiendo imaginariamente en dos al canal semicircular posterior
Ventaja del abordaje retrosigmoideo/suboccipital
No toca el oído interno: conserva audición del 30-65% de los casos
Permite acceso directo a los dos tercios mediales del CAI
Indicaciones para el abordaje retrosigmoideo/suboccipital
Tumores que no comprometen mucho el CAI
Pacientes con audición preservada
Menores de 2 cm
por qué es importante el drenaje adecuado de LCR en los abordajes del APC?
Es necesario que se drene para minimizar el riesgo de herniación del cerebelo
Desventaja del abordaje retrosigmoideo/ suboccipital
El fondo del CAI no se visualiza bien
Qué se utiliza en el abordaje retrosigmoideo/ suboccipital para identificar el facial?
Monitor del nervio facial, a diferencia del translaberíntico que usa la barra de Bill, porque en este abordaje la barra no se visualiza
Efecto adverso reportado en el abordaje retrosigmoideo/ suboccipital
Cefaleas intensas en 10% debido a polvo de hueso
Indicación para el abordaje de fosa media
Neoplasias casi exclusivas del CAI
Contraindicación relativa para el abordaje de fosa media
Tumores que involucren más de 1 cm del APC
Medidas utilizadas para relajación cerebral en abordajes del APC
Hiperventilación (esta medida es suficiente en el translaberíntico)
Manitol
Furosemida
Drenaje lumbar: relajación dural
Incisión que se realiza en el abordaje de fosa media
Preauricular y se diseca m. temporal
Craniotomía realizada en abordaje de fosa media
De 5 cm2 con centro en la raíz del cigoma
Porcentaje en el que está dehiscente el ganglio geniculado
15%
Porcentaje de preservación de audición en abordaje de fosa media
70%
indicación para el abordaje retrolaberíntico
Sección vestibular por vértigo intratable o neurotomía en tic douloureux (neuralgia del trigémino)
Toma de biopsia de tumores de FCposterior
De qué abordaje es extensión el abordaje transcoclear?
Del translaberíntico
Ventaja del abordaje transcoclear
Desplaza el facial, remueve la cóclea y da acceso a la punta del apex petroso y el clivus
Pronóstico de función del facial después de abordaje transcoclear
Recuperación parcial a grado III
Abordajes del APC en donde se cierra el CAE
Transcoclear y transótico
Indicaciones para el abordaje transótico
Lesiones que se extienden inferior, hacia el foramen yugular o anterior hacia el clivus
Diferencia entre el abordaje transcoclear y el transótico
En el transótico, el facial se conserva en su canal
Qué combina el abordaje petroso?
Abordaje de fosa media extendido, retrolaberíntico y retrosigmoideo, preservando el laberinto
Abordaje usado para el drenaje de los granulomas de colesterol y mucoceles del APC
Translaberíntico si la audición y equilibrio están perdidos
Si están conservadas: abordaje de fosa craneal o el infralaneríntico
Contraindicación para el abprdaje infralaberíntico
Bulbo yugular alto
Cuánto tiempo se deja el vendaje mastoideo post abordaje de APC
Hasta la cuarta mañana
Cuánto tiempo debe permanecer en uci un paciente post abordaje de APC
1 día, alta a os 3-4 días
Qué es el síndrome de Atkinson
Infarto del puente tegmental lateral por irrupción completa de la arteria cerebelar anteroinferior
En qué tiempo se establece la meningitis en un paciente PO abordaje del APC
8 días
Tiempo que se espera post abordaje de APC para valorar una anastomosis hipogloso facial o con V3
1 año
Técnica para prevenir complicaciones corneales post abordaje del APC
Pesas de oro
