cummings 122 tratamiento de neoplasias tiroideas Flashcards
relación de mujeres:hombres para neoplasias diferenciadas de tiroides
3:1
Único factor de riesgo ambiental bien establecido para ca de tiroides
Radiación ionizante
moléculas implicadas en ca papilar
gen RET
proteína BRAF
Mutaciones en ca folicular
familia RAS
Mutaciones en ca medular
RET
Prueba diagnóstica de elección para nódulos tiroideos
BAAF (generalmente guiada por usg)
¿Cuándo considerar disección central? (nivel VI)
-ca papilar de alto riesgo
-carcinoma de células de Hürthle
Porcentaje de tumores endocrinos que representan el ca de tiroides
95%
Porcentaje de la totalidad de cáncer que representa el ca de tiroides
2.5%
Porcentaje de la población general con nódulos tiroideos
4-7%
Porcentaje de nódulos tiroideos que son malignos
5%
Porcentaje de ca de tiroides que es papilar
79%
Porcentaje de ca de tiroides que es folicular
13%
Porcentaje de ca de tiroides que es ca de células de Hürthle
3%
Tipos de ca de tiroides que vienen de las células foliculares
papilar, folicular, de Hürthle
Células de donde proviene el ca medular
células C parafoliculares
Porcentaje de ca de tiroides que representa el ca medular
3%
porcentaje de ca de células foliculares con AHF
6%
porcentaje de ca de células C parafoliculares con AHF
30%
mortalidad a 10 años para ca papilar de tiroides
menor a 7%
mortalidad a 10 años para ca folicular de tiroides
menor a 15%
De dónde deriva la porción medial de la tiroides
Del divertículo ventral del endodermo de la primera y segunda bolsas faríngeas en el agujero ciego
Descenso de la tiroides de la base de la lengua hasta la posición pretraqueal
De la semana 4-7 de gestación
De dónde provienen los cuerpos laterales de la tiroides?
4° y 5° bolsas faríngeas, descienden para unirse al componente central
Origen de las células C parafoliculares
cresta neural de la 4° bolsa faríngea como cuerpos últimobranquiales
Localización de las células C parafoliculares
zona profunda en el tercio superior y medial
Medidas de un lóbulo tiroideo
4 cm x 1.5 cm ancho x 2 cm profundidadP
Peso de la tiroides
30 gramos (15-25 g cada lóbulo)
Localización del polo superior
posterior a m. esternotiroideo
lateral al m. constrictor inferior
Límite inferior de la tiroides
Puede extenderse hasta el 6° anillo traqueal
Porcentaje de pacientes que tienen un lóbulo piramidal
40%, puede salir de cualquier lóbulo o de la línea media
Quién forma el ligamento de Berry?
la capa media de la fascia cervical profunda
Otro nombre del ligamento de Berry
Ligamento suspensorio posterior
Qué une el ligamento de Berry?
los lóbulos tiroideos con el cartílago cricoides y los primeros dos anillos traqueales
Origen de las arterias tiroideas inferiores
Tronco tirocervical
Curso de la a. tiroidea inferior
A través del m. escaleno, cruza el eje longitudinal de la carótida común, ingresa en la porción inferior de la tiroides
Relación de la a. tiroidea inferior respecto al n. laríngeo recurrente
anterior en 70% de los pacientes
Principal irrigación de las g. paratiroides
Tiroidea inferior
Origen de la tiroidea superior
Carótida externa
Relación de la arteria tiroidea superior
Posterolateral a la rama externa del n. laríngeo superior cuando éste cruza el m. cricotiroideo
Origen de la arteria tiroidea ima
Innominada
carótida
arco aórtico
Drenaje de las venas tiroideas (inferior, media, superior)
yugular interna
vena inominada
Origen del nervio laríngeo inferior
Sexto arco faríngeo.
El n laríngeo recurrente es arrastrado hacia abajo por los arcos aórticos bajos persistentes
Nivel al que recurre el n. laríngeo recurrente derecho
4° arco: arteria subclavia
Nivel al que recurre el n. laríngeo recurrente izquierdo
6° arco: ligamento arterioso
Trayecto del nervio laríngeo recurrente derecho
-sale del vago a nivel de base de cráneo
-recurre a nivel de la a. subclavia derecha
-regresa profundo a la a. innominada hacia el lecho tiroideo aprox 2 cm lateral a la tráquea
-entra a la laringe entre el arco del cricoides y el cuerno inferior del c. tiroides
Trayecto del nervio laríngeo recurrente izquierdo
- sale del vago en el arco aórtico
-recurre en el arco lateral al ducto arterioso obliterado
-regresa al cuello posterior a la vaina carotídea
-viaja cerca del surco traqueoesofágico, en un curso más medial que el derecho
-cruza profundo a la a. tiroidea inferior en el 70% de los casos
-se ramifica superior a la arteria tiroidea inferior antes de entra a la laringe
malformaciones vasculares asociadas a nervios laríngeos no recurrentes
a. subclavia retroesofágica aberrante (arteria lusoria)
otras malformaciones del anillo vascular
recorrido del nervio laríngeo superior
-se origina del ganglio nudoso del vago superior
-desciende medial a la vaina carotídea
- se divide en rama interna y externa 2 cm arriba del polo superior de la tiroides
-rama interna viaja medial y entra por la membrana tirohioidea posterior para dar sensación a la supraglotis
-rama externa viaja medial al constrictor inferior y entra por el m. cricotiroideo
Origen de las paratiroides superiores
4° bolsa faríngea
Origen de las paratiroides inferiores
3° bolsa faríngea
peso de las paratiroides
30-70 mg
color de las paratiroides
caramelo/ bronceado, diferenciándolo de la grasa amarilla
cuántas paratiroides hay
en 80% de los px, 4
en 10% más de 4
localización de las paratiroides
superiores: a nivel del cricoides, mediales a la intersección del laringeo recurrente con la tiroidea inferior
inferiores: en la superficie lateral o posterior del polo inferior
generalmente son simétricas
Pico de edad de presentación de ca tiroides
mujeres 50-54 años
hombres 65-69 años
La dieta baja en yodo tiene asociación con ca de tiroides
Falso
periodo de latencia entre radiacion ionizante y ca de tiroides
de 10 a 30 años
prevalencia de nódulos tiroideos en pacientes con exposición a radiación ionizante
17-30%
porcentaje de malignidad en nódulos tiroideos en pacientes con factor de exposición a radiación ionizante
50%
síndromes asociados a ca de tiroides bien diferenciado
Cowden
Gardner (poliposis adenomatosa familiar)
Mortalidad a 10 años para pacientes en estadio I de ca tiroides
98-100%
Punto de corte de edad para pronóstico en ca de tiroides
55
Mortalidad a 10 años para pacientes en estadio IV de ca tiroides
Menos del 50%
Significado de AMES y cómo divide a los pacientes
Age
Metástasis
Extensión del tumor
Size
Los divide en bajo y alto riesgo
pacientes bajo riesgo de AMES
Hombres menores de 41
mujeres menores de 51
Sin metástasis
Pacientes mayores sin extensión extratiroidea
menor de 5 cm de diámetro
mortalidad de AMES bajo vs alto riesgo
1.8% vs 46%
recurrencia de AMES bajo vs alto riesgo
bajo: 5%
alto:55%
qué se añade en DAMES de tiroides
contenido de ADN para papilar de tiroides
significado de AGES
Age al diagnóstico
Grado histológico
Extensión de lesión al diagnóstico
Size
Recientemente se suple grado histológico por metástasis y extensión de la resección
Por qué se descontinuó AGES?
por la práctica infrecuente de graduación histológica
qué significa MACIS
Metástasis (da 3 pts)
Age al diagnóstico (menor o mayor a 40)
Completeness de la resección quirúrgica
Invasión extratiroidea
Size
Es una fórmula
TNM de tiroides
T1: menor o igual a 2 cm en eje mayor, limitado a tiroides
-t1a: menor o igual a 1 cm
-t1b: mayor de 1 cm pero menor o igual a 2 cm
T2: mayor de dos cm pero menor o igual a 4 cm, limitado a la tiroides
T3 mayor de 4 cm limitado a tiroides o músculos cinta
T4 más allá de los músculos cinta
T4a: tejido celular subcutáneo, laringe, tráquea, esófago o laringeo recurrente
T4b: fascia prevertebral o carótida o vasos mediastinales
N0 sin evidencia de mets ganglionares
N0a evidencia histológoca de enfermedad benigna en ganglio
N0b sin evidencia de mets ganglionares radiológicas o clínicas
N1 mets ganglionares
N1a mets a novel VI o VII (pretraqueal, paratraqueal, prelaríngea/delfiano, mediastinal superior) uni o bilateral
N1b mets unilateral, bilateral o contralateral a I,II,III,IV o V o retrofaríngeos
M0 sin mets a distancia
M1 con mets a distancia
Estadificación del ca papilar o folicular de tiroides
Menor a 55 años:
I: M0
II: M1
Mayor a 55 años
I: T1 o 2 N0 M0
II: T1 o 2, N1o T3 cualquier N
III: t4a
IVa: T4b
IVb: M1
Estadificación del ca anaplásico
IV A: T1-T3a N0, M0
IV B: T3a N1, T3b o T4
IV C: M1xa
Factores de riesgo para recurrencia
Alto:
extensión extratiroidea grande
resección incompleta de tumor
mets distantes
nódulos mayores de 3 cm
Intermedio:
Histología agresiva
extensión extratiroidea menor
invasión vascular
más de 5 nods linfáticos involucrados (0.2-3 cm)
Bajo:
ca diferenciado intratiroideo
hasta 5 nods linfáticos involucrados
micrometástasis menores de 0.2 cm
Abordaje quirúrgico de la tiroides
Posición de Rose
Incisión 1 cm abajo del cricoides, la londitud depende del tamaño de la glándula
Colgajos subplatismales desde la escotadura tiroidea hasta la clavícula
Incisión vertical de los m. Esternohioideo y estrernotiroideo
Algoritmo de nódulo tiroideo cuando la BAAF demuestra carcinoma
Cirugía
Algoritmo de nódulo tiroideo cuando la BAAF demuestra neoplasia folicular
TSH normal/alta: qx
TSH baja: gammagrafía:
-caliente: tratar tirotoxicosis
-frío: cirugía
Algoritmo de nódulo tiroideo cuando la BAAF demuestra neoplasia beningna
observar, si crece, considerar cirugía
Algoritmo de nódulo tiroideo cuando la BAAF demuestra resultado indeterminado
Repetir BAAF, de preferencia guiada por USG
