Tromb - DVT kliniskt Flashcards
Symtom vid det
Klassiska symtom är: • Ensidig svullnad, ibland pittning • Smärta + palp-öm • Värmeökning • Rodnad • Konsistensökning • Ödem Symtomen kommer gradvis och de tar ett tag för patient att söka vård då de liknar t.ex. muskelbristning. Ger även lungemboli – och dess symtom – men mer om det senare.
viktiga diff att ha koll på
Eryspipelas – sk. rosfeber. Tydligt avgränsat. Tromboflebit – vilket är en trombos i ytliga vener. Lokal rodnad, värme, ömhet och infiltrat längs ytliga vener. Lymfödem Muskelbristningar
Bakercysta
Arteriell insufficiens - Tecken på arteriell svikt med smärta, parestesi, blekhet, pulslöshet i arteria dorsalis pedis, lokalt nedsatt hudtemperatur, gärna reaktiv hyperemi vid sänkning av foten. Sällan ödem
Blödning i benet
utredning grund
Diagnos ställs via: ultraljud av vener, understödjande venografi, eventuellt CT/MR-venografi. Anamnes – med tid, smärta och värme. Lindras smärta när ben kommer i högläge? Inflammation?
vad är steg 1 i algoritmen?
Det finns en algoritm för att undersöka DVT. Den är till för att inte missa DVT, även för att inte göra undersökningar i onödan.
Steg 1 – bedöma sannolikhet.
Detta gör via ett Wells-score där man får olika poäng utifrån olika saker.
Ser man ett resultat över eller lika med 2 här så går man vidare med utredning i steg 2.
Obs – p-piller, gravid och östrogen LM är inte med här
vad är steg 2 och 3 vid dvt?
Steg 2 – d-dimer
Testet D-dimer har hög sensivitet på 90%. Dvs 90% av alla med DVT har även höga d-dimer. Beroende på d-dimer så går man vidare med ultraljud eller inte.
Vid hög sannolikhet så går man direkt till ultraljud
Steg 3 – proximalt ultraljud
Detta görs när klinisk sannolikhet är hög eller när d-dimer är positiva.
vilka labprover kör man vid dvt?
är d-dimer bra?
Prover
Blodstatus
PK och APTT
Elstatus
D-dimer
Har en halveringstid på 4-6 timmar och normaliseras ofta inom ett par veckor efter en DVT. Höga d-dimer värden kan ses vid ett stort antal tillstånd och är inte specifikt för VTE. Hos äldre är D-dimer nivåerna ofta förhöjda på grund av ökad nedbrytning av fibrin vid stigande ålder.
90% sensitivitet, dvs 90% av alla patienter med DVT har förhöjd D-dimer.
Ca 35% specificitet, dvs bara 35% av de patienter som inte har DVT uppvisar ett normalt D-dimer värde.
Negativ/normal D-dimer (<0,25 mg/L) i kombination med låg klinisk sannolik innebär en låg sannolikhet för DVT.
D-dimer bidrar till att utesluta, men inte bekräfta DVT
Vad kan de vara annars?
Mycket så som sepsis eller till och med Covid
Åldersstratifierad D-dimer
Är nytt och gör att man ändrar ref för olika åldrar och gör att mindre falska positiva värden ses
vad för bilddiagnostik kan man göra?
Proximalt ultraljud – är de som oftast görs och kan göras med duplex eller ultraljud. Har hög sensivitet och specificitet. Här är det viktigt att ha koll på sin anatomi.
Detta för att kunna se tromberna och förstå vilket kärl de är.
Flebografi – om man har negativt ultraljud kan detta göras. Är rtg med kontrast
CT eller MR – kan också göras. Både i ben, men tänk på att de kan finnas ven-trombos i armar också.
hur ser vener i bena ut ataomisikt?
vad är mål med behadnling? och vilka tre delar finns
Mål med behandling – att förhindra framtida lungemboli och posttrombotiska besvär.
Behandla alltid direkt
Man gör olika saker så som:
- Antikoagulation
- Trombolys
- Vidare behadnling
vilken antikogulationsbehadnlign ges? hur länge?
Antingen LMH eller LMH + waran eller bara NOAK.
Hur länge behandlar man?
Vid första insjuknandet = 3–6 månader. Är de åter insjuknade = 6 månader eller tills vidare.
vad finns att säga om lågmolyklärt heparin vid dvt?
När ges de?
Är förstahands-prep och ges till alla med DVT. Ges under 2-3 gånger om dagen i 5-7 dagar.
Heter: Fragmin
Vad gör de?
Verkar genom att binda antitrombin och där med inaktivera kaskaden.
Obs – inte till de med njursvikt. Då kan man istället ge ofraktinonerat heparin (UFH).
warans koppling till dvt
När ges de?
Ges också direkt samtidigt som heparin.
Heter: Waran
Verkan?
K-vitamin fungera som co-faktor genom att sätta på en karboxylgrupp på faktorerna II, VII, IX och X. Detta gör dem mer negativa och där ökar affinitet för posetivt Ca+ è ökar affintet för trombocyter.
I detta kretslopp är det enzymet VKOR som tar tillbaka K-vitamin till normalt läge. Detta wafarin blockera.
Observera att Waran inte ska ges till gravida eller patienter med aktiv cancer.
noaks koppling till dvt
När ges de?
Kan ges istället för Waran + LMH
Bra för att?
Längre risk för blödningskomplikationer jämfört med waran.
Två olika
- Dabigratan som binder trombin
- Rivaroxaban som binder faktor X
OBS! Ge alltid LMH i 5 dagar och sedan dessa
trombolys och dvt? mär ger man de?
När?
Vid massiv trombos, t.ex. flegmasi eller patient under 40 år rekommenderas trombolys
Hur verkar de?
Påverkar plasminogen och gör där med så att tromben bryts ner. Heter tPa.
Varför inte till alla?
Mycket stor blödningsrisk. Görs inte så ofta.
övrig behadnling dvt?
Kompressionsstrumpor - Först högkompressionsstrumpa i 4-6 veckor därefter lägre kompression i 6 - 12 månader.
Patienterna skall undvika resor som kräver längre tids stillasittande de första veckorna.
Kirurgi (förutom cancerkirurgi) undviks i 12 veckor.
Sätt ut östrogenhaltiga-p-piller
