SBOR Flashcards
Vía Aerea Superior
● Los niños tienen la vía aérea superior tiene una lengua proporcionalmente más grande, con fosas nasales
pequeñas, respiración nasal los primeros 3 meses → Es importante realizar un buen aseo nasal en caso de
infección respiratoria aguda (IRA).
● La laringe es de forma cónica, la zona más estrecha es el cartílago cricoides
Vía Aérea Inferior
● Cartílago escaso al nacer, se desarrolla en los primeros años.
● La vía aérea es pobre en colágeno y elastina al nacer, y hay escaso desarrollo músculo liso bronquial → Vía aérea blanda y colapsable.
● El grosor de la pared es de un 30% del área de la vía aérea, en adultos es un 15%.
● El barrido mucociliar traqueal menor.
● Hay mayor número de glándulas mucosas y células caliciformes por unidad de superficie → Tendencia a
producir más secreciones.
● Menor ventilación colateral (poros de Kohn, canales Lambert) → Mayor tendencia a producir atelectasias.
Vía Aérea Estrecha
Blanda y colapsable, mucosa más friable y edematizable.
Pared Torácica
● Tórax pequeño y redondeado Esternón blando y depresible.
● Costillas horizontales.
● Poco desarrollo de músculos intercostales.
● Diafragma elevado y con inserción horizontal → Implicancias en la mecánica respiratoria: Menos eficaz para contraerse y menor expansión de la caja torácica.
Reflejo de deflación de Hering Breuer
presente en recién nacidos y lactantes → Es protector, ya que evita que el pulmón se colapse cortando la espiración.
Características Funcionales
● Centro respiratorio inmaduro, riesgo de hipoxemia severa en episodios de apnea.
● Mayor distensibilidad de la pared torácica en lactantes que en preescolares y menor distensibilidad pulmonar, que aumenta con la edad
● Resistencia de la vía aérea < 2 mm alta
● Disminución de la resistencia de la vía aérea con el crecimiento.
● Mayor reactividad de la vía aérea en periodo lactante → Tendencia a la inflamación mayor.
● Menos fuerza de retracción elástica que se opone a la contracción (vía aérea menos estable).
● Diafragma con fibra muscular con menor capacidad oxidativa hasta los 2 años
Sibilancias
Sonido musical de alta tonalidad semejante a silbido. Es audible en pacientes obstruidos. Es la manifestación clínica de obstrucción de vía aérea pequeña o flujo de aire a través de vía intratorácica estrecha.
Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO)
Definición operacional. Conjunto de manifestaciones clínicas caracterizadas por sibilancias, espiración
prolongada y tos, de intensidad variable y diferentes etiologías
Sibilancias recurrentes o SBO Recurrente (SBOR)
3 o más episodios de OB durante los primeros 2 años de
vida.
Los sibilantes transitorios
- Tenían una función pulmonar inicialmente disminuida, pero mejoraba con el tiempo.
- IgE de cordón normal.
- Test cutáneo (-).
- Conclusión: Tenían la vía estrecha inicialmente.
Los sibilantes persistentes
- Tenían una función pulmonar normal que sufría un deterioro con el tiempo.
- Aumentó la IgE de cordón a los 6 años.
- Test cutáneo (+).
- Historial familiar de atopia y asma.
- Alta relación con madre fumadora.
- Conclusión: Predisposición genética a ASMA alérgico.
Sibilancias Episódicas Virales
- Fenotipo más común.
- Crisis agudas asociadas con infecciones virales, autolimitadas, asintomáticas entre crisis.
- Menor función pulmonar al nacimiento, tabaco materno.
- Los episodios disminuyen en el tiempo, desaparecen a los 6 años → Similar a sibilante
transitorio
Sibilancias Multi Gatilladas
- Crisis agudas virales + síntomas entre crisis.
- Refleja otros gatillantes: alérgenos, tabaco, cambios temperatura, humedad, emociones/ejercicio.
- Fenotipo asmatico.
Sibilancias transitorias asociadas a infecciones virales (STAIV)
‐ Vía aérea estrecha.
‐ Menor función pulmonar al nacer.
‐ Episodios únicos o múltiples.
‐ Sin antecedentes de atopia y asma.
‐ Respuesta pobre a broncodilatadores y corticoides.
‐ Curso evolutivo autolimitado (hasta los 3 años).
‐ Tabaco, guarderías, tener hermanos, ser varón.
‐ Bronquiolitis 1er episodio.
Asma del lactante / Sibilantes
persistentes no atópicos
‐ Función pulmonar normal al nacer y deterioro con el tiempo.
‐ Historia personal o familiar de
atopia y asma.
‐ Buena respuesta a broncodilatadores y corticoides.
‐ Persisten después de los 3 años, hasta la adolescencia (los no atópicos) y hasta la edad adulta los atópicos.
SBO Secundario
‐ Existe una causa secundaria o patología específica que produce las sibilancias.
‐ Requiere ser derivado para estudio.
Diagnóstico: Índice Predictor de Asma (API)
Se aplica en niños menores de 3 años con sibilancias frecuentes (3 o más SBO al año). Se clasifica con criterios mayores y menores.
**Criterios Mayores **
● Diagnóstico médico de eczema (dermatitis atópica) en los primeros 3 años de vida
● Antecedente de asma en alguno de los padres
● Sensibilización > 1 aeroalergeno.
**Criterios Menores **
● Diagnóstico médico de rinitis alérgica en los primeros 3 años de vida.
● Sibilancias no asociadas a resfríos en los primeros 3 años de vida.
● Eosinofilia periférica ≥ 4% en los primeros 3 años de vida
● Sensibilización a leche, huevo o maní.
● Sibilancia sin resfrío.
API (+) → 1 criterio mayor o 2 criterios menores.
síntomas y signos de SBOR
- Identificar patrón de síntomas y severidad
- Respuesta a broncodilatadores y/o corticoides
- Características que orienten a diagnóstico diferencial (SBO secundario)
Factores epidemiológicos / desencadenantes SBOR
Época del año, tabaco, contaminación, asistencia sala cuna, aero- alérgeno
Antecedentes personales y familiares SBOR
- Antecedentes perinatales.
- Estado nutricional.
- Atopia, asma.
Diagnósticos Diferenciales
Displasia broncopulmonar, Fibrosis quística, Secuelas virales (bronquiolitis obliterante, fija, que no
cambia con broncodilatador), Inmunodeficiencia, Cardiopatía congénita, Disquinesia ciliar, Malformación pulmonar, Traqueobroncomalacia, Cuerpo extraño, Síndrome aspirativo, RGE.
cómo sospechar dg diferenciales
✓ Para tener Displasia broncopulmonar (DBP) hay que ser RNT.
✓ Se debe tener alto índice de sospecha con Fibrosis Quística. (desnutrición, tos crónica, malabsoción, neumonía a repetición)
✓ Se deben buscar soplos, cuando se sospecha de Cardiopatía Congénita.
Estudio de SBOR
Siempre solicitar:
- Radiografía de tórax.
- Electrolitos en sudor → Fibrosis Quística.
otros exámenes SBOR
a. Hemograma.
b. Estudio inmunológico o Fibrobroncoscopia.
c. Ecocardio.
d. TC de tórax.
e. Esofagograma.
Tratamiento SBOR
Medidas generales: Evitar contaminación intradomiciliaria, tabaco, exposición a alergenos, sala cuna. Educación a padres y cuidadores. Reforzar adherencia al tratamiento y técnica inhalatoria.
Fármacos:
● Sibilancias Episódicas Virales Leves (sin síntomas entre las crisis): beta 2 intermitente SOS.
● Sibilancias Episódicas Moderadas a Severas y Sibilancias Multi Gatilladas (con síntomas inter críticos) API
positivo ó API negativo: Corticoides inhalados en dosis bajas por 3 meses, y evaluar respuesta.
Episodio Agudo de SBO
El primer episodio de SBO se llama bronquiolitis, después es SBOR reagudizado. El cuadro clínico parte como IRA alta (coriza, tos, fiebre variable), posteriormente hay espiración prolongada y sibilancias. Puede hacer retracción costal (sub, inter o supraesternal), con hipersonoridad a la percusión, aumento del diámetro anteroposterior del tórax. Podría haber polipnea, cianosis y aleteo nasal.
estudio episodio agudo de SBO
Episodios leves o moderados que no requieren hospitalización, no necesitan estudios de laboratorio (manejo ambulatorio).
Episodios severos o moderados que requieren hospitalización, se recomienda un estudio básico que incluye:
✓ Radiografía de tórax: Hiperinsuflación, neumonía, engrosamiento intersticial, atelectasias.
✓ Exámenes orientadores de etiología: Hemograma, VHS, PCR, IF o PCR virus respiratorios (VRS, ADV, PI,
influenza, metapneumovirus, rinovirus)
✓ Función respiratoria: Gases venosos, oximetría de pulso.
Signos de Obstrucción Bronquial
● Hiperinsuflación: Aumento de transparencia.
● Atrapamiento aéreo: Aplanamiento de diafragma.
● Aumento del aire retroesternal.
Se pide entonces la radiografía cuando se decide hospitalizar, ya que se pueden presentar complicaciones.
manejo episodio agudo de SBO
- Corregir hipoxemia.
- Aliviar obstrucción bronquial.
- Evitar hospitalizaciones y derivar a domicilio con indicaciones claras y precisas.
- Derivar si corresponde.
Se realizan estudios, que no deben retrasar el inicio del tratamiento en episodio agudo de SBO
- Saturometría: Oximonitor de pulso.
- Radiografía de tórax AP y lateral.
- Gasometría de Sangre Venosa (GSV):
a. Si la saturación es menor a 90% con aire ambiental o persistencia de gravedad después de la 1era hora,
es signo de complicaciones. El mecanismo de hipoxemia de la obstrucción bronquial disminuye del V/Q,
y es muy sensible a O2, al aplicar oxígeno, la saturación mejora. Si no mejora hay que buscar neumonía o
atelectasia.
b. Además los GSV, nos da idea de cómo está el CO2: Se espera encontrar bajo por la disminución V/Q. Si
si el CO2 está normal o alto: Obstrucción severa que no permite la ventilación o el paciente se está fatigando (trasladar a UCI).
valoración de la severidad
0: < 6 meses con < o =40 FR, > o =6 meses con < o =30 FR, sin sibilancias, cianosis ni retracción
1: < 6 meses (41-55 FR), >o =6 meses (31-45 FR), sibilancias de fin de espiración con fonendo, cianosis perioral al llorar, retracción subcostal (+)
2: <6 meses (56-70 FR), > o =6 meses (46-60 FR), sibilancias insp y espir con fonendo, cianosis perioral en reposo, retracción intercostal (++)
3: < 6 meses (>70 FR), > o = 6 meses (>60 FR), sibilancias audibles a distancia (puede haber silencio por fatiga), cianosis generalizada en reposo, supraclavicular (+++)
leve <o =5
moderado 6-8
severo > o =9
Algoritmo de Manejo de Obstrucción Bronquial Aguda
- leve manejo en domicilio con salbutamol y control al día siguiente
- moderado: 2 puff de salbutamol cada 10 min 5 veces, evaluar puntaje dentro de 1 hora, si disminuye a leve dar alta al domicilio, si aumenta el puntaje hospitalizar, si se mantiene el puntaje repetir esquema de salbutamol + corticoides orales o parenterales, reevaluar en 2 horas, si disminuye a leve dar de alta, si mantiene su puntaje hospitalizar
- si tiene ptje 9-10 aportar oxigenoterapua y luego esquema de salbutamol
- puntaje 11-12 hospitalizar
farmacología obstrucción bronquial aguda
- Oxígeno: Si el score es mayor o igual a 9 de entrada.
- Broncodilatadores: Salbutamol, preferir IDM (inhalador de dosis medida en aerocámara).
- Corticoides Sistémicos: Si no hay respuesta primera hora, si score es severo de entrada y/o si recibe corticoides inhalados por SBOR. Preferir siempre VO.
- Paracetamol: 15 mg/kg/dosis cada 6 horas SOS (en caso de fiebre).
- Kinesioterapia Respiratoria: Superada la etapa aguda. Es útil en hipersecretores y atelectasias después de una semana. Contraindicado en etapa aguda al iniciar el episodio
Aerocamaras
La aerosolterapia debe ser aplicada con inhalador de dosis medida y aerocámara. La idea es no nebulizar porque la eficacia del IDM (inhalador dosis media) con la aerocámara es mejor y es más barato. Debe ser utilizada a toda edad.
✓ Desacelera y fracciona partículas.
✓ Entibia la mezcla.
✓ Favorece la coordinación entre disparo e inhalación.
Valvulada
Indicadas en pacientes que no colaboran, en que se usa técnica de inhalación 6-10 volúmenes corrientes
Se le pone la cámara, se hace puff y se espera a que respire por la boca 6-10 veces (1 puff). Si se quiere
aplicar otro, esperar 1 minuto.
Pueden ser con máscara facial (lactante) o pieza bucal (mayores de 5).
Avalvulada
Indicadas en pacientes colaboradores en que se usa técnica de inhalación única con apnea de 10 segundos.
hospitalización obstrucción bronquial aguda
✓ Episodio severo, Score ≥9 de entrada.
✓ Episodio moderado sin respuesta a tratamiento después de 2 horas.
✓ Compromiso de conciencia.
✓ Convulsiones.
✓ Sospecha de agotamiento.
✓ Menor de 3 meses.
✓ Apneas.
✓ Comorbilidades (DBP, cardiopatías, inmunodeficiencias, antecedentes de VMI por SBO).
✓ Caso social o condición adversa en el hogar.
Manejo Hospitalizado obstrucción bronquial aguda
- Manejo Bronquiolitis: Medidas generales, oxígeno, hidratación, aseo nasal. Sin utilidad de broncodilatadores ni corticoides.
- SBOR reagudizado manejo de acuerdo a fenotipo (STAIV vs asma del lactante):
a. Salbutamol.
b. Corticoides sistémicos, según respuesta
c. Kinesioterapia respiratoria superada la etapa aguda útil en hipersecretores y atelectasias - Considerar traslado a UPC en insuficiencia respiratoria global, fatiga muscular, crisis de apnea, episodio severo refractario.
