Diarrea crónica

Question 1

Definición de diarrea

Answer 1

● 3 o más deposiciones líquidas o acuosas en 24 horas.
● Volumen > 10 gramos/kg/día en lactantes.
● Volumen > 200 gramos por día en preescolares.

Question 2

diarrea persistente

Answer 2

(o síndrome post gastroenterítico) corresponde a aquellas que duran más de 14 días pero menos de 30 días.

Question 3

Fisiología

Answer 3

Las manifestaciones son variables dependiendo del segmento comprometido del tubo digestivo.
● Duodeno: Absorción de calcio, ácido fólico, magnesio y hierro.

Question 4

Alteraciones de la absorción intestinal

Answer 4

● La digestión y la absorción es un proceso integrado, en el cual participan:
○ Aparato digestivo y glándulas anexas.
○ Circulación sanguínea intestinal y portal.
○ Vasos linfáticos.
● Requiere todos los mecanismos que logren el transporte de los productos terminales de la digestión y
absorción (desde el epitelio intestinal hacia el resto del organismo).
● Las alteraciones de los mecanismos de digestión y absorción son causadas por diversos factores, que
tienen como resultado común pérdidas excesivas de nutrientes en las heces. Estas pérdidas se
manifiestan clínicamente como diarrea.

Question 5

Patogenia

Answer 5

Es múltiple, principalmente por el incremento de la secreción (diarrea secretora) o el incremento de solutos (diarrea osmótica).

Question 6

Diarrea osmótica

Answer 6

Son inducidas por la dieta.
Se debe a la presencia de nutrientes no absorbibles en el tracto gastrointestinal asociado a daño intestinal.
● La fuerza osmótica atrae agua al lumen intestinal por los solutos no absorbibles de los nutrientes.
● Posee una brecha osmótica elevada en las heces (mayor de 100 mOsm).
Ejemplos: Intolerancia a la lactosa, ausencia de enzimas pancreáticas, desórdenes de ácidos biliares,
enfermedad celíaca e intestino corto.

Question 7

Diarrea secretora

Answer 7

Relacionada con el transporte de electrolitos.
Se debe a un aumento de los electrolitos y agua en el lumen intestinal por inhibición de la absorción o por
aumento de la secreción de cloro por las criptas.
Ejemplos:
● Cólera: Se produce por aumento intraluminal del AMPc, activando señales que abren los canales de
cloro.
● Rotavirus: Estimula a una proteína no estructural que aumenta la secreción de cloro dependiente de
calcio.
● Origen no infeccioso: A través de neurotransmisores y hormonas que estimulan la función intestinal,
actuando como secretagogos al igual que algunas citoquinas.

Question 8

Trastornos de la motilidad

Answer 8

Existe una hipermotilidad donde la diarrea se produce a causa de qué hay un menor contacto de los nutrientes con las enzimas digestivas y con los transportadores. Por el contrario, si existe una hipomotilidad, se produce una estadía y sobrecrecimiento bacteriano intestinal, responsables de la diarrea.

Question 9

etiología según grupo etario
menores de 6 meses

Answer 9

• sd post enteritis
• FQ
• alergias alimentarias
• inmunodeficiencias
• enf por inclusión vellositaria
• defectos de transportadores
• clorhidrorrea congénita
• malbasorción glucosa-galactosa
• enteropatía autoinmune

Question 10

etiología según grupo etario
mayores de 6 meses y preescolares

Answer 10

• sd post enteritis
• enf celiaca
• alergias alimentarias
• giardiasis
• diarrea crónica inespecífica
• intolerancia a disacáridos
• tumores
• EII

Question 11

etiología según grupo etario
Escolares

Answer 11

• enf celiaca
• intolerancia a disacáridos
• EII
• SII
• tumores

Question 12

causas sin malabsorción

Answer 12

● Diarrea funcional.
● Colitis infecciosa.
● Malabsorción de lactosa.
● Sobrecrecimiento bacteriana.
● SII.

Question 13

causas con malabsorción

Answer 13

● Enfermedad celíaca.
● Enfermedad inflamatoria intestinal.
● Enteropatía alérgica.
● Diarrea congénita secretora.
● Enteropatía autoinmune.
● Enfermedad por inclusiones vellositarias.
● Fibrosis quística.

Question 14

Historia clínica

Answer 14

● Confirmar la diarrea crónica: Podría ser un cuadro intermitente en el tiempo (que orientaran a causas
infecciosas).
● Descartar una constipación crónica: Podría ser una deposición por escape.
● Asociación de manifestaciones clínicas con ingestión de alimentos.
● Síntomas extraintestinales (piel y cavidad oral).
● Uso de antibióticos previos.
● Antecedentes quirúrgicos: Resección intestinal (en casos de enterocolitis necrotizantes en el periodo
perinatal).
● Antecedentes de atopia: Orienta a alergias alimentarias.

Question 15

Esteatorrea

Answer 15

● Insuficiencia pancreática exocrina.
● Abetalipoproteinemia.
● Sobrecrecimiento bacteriano.

Question 16

Diarrea con sangre y moco

Answer 16

● Inflamación colónica.
● Colitis infecciosa.
● EII.
● Alergias alimentarias.

Question 17

Diarrea con restos alimentarios

Answer 17

Diarrea funcional

Question 18

Diarrea con malabsorción de CHO

Answer 18

Deposiciones líquidas, explosivas, ácidas e irritación en el área del pañal.

Question 19

Examen físico

Answer 19

● Evaluación nutricional integrada.
○ Evaluación pondoestatural: Curvas de peso y talla.
○ Antropometría con evaluación de masa muscular y grasa.
● Signos carenciales.
● Signos de piel y fanéreos.
● Abdominal: Búsqueda de cicatrices o abdomen muy distendido.
● Anorrectal: No un tacto rectal (pobre anito) sino que ver el área perianal buscando eritema o fisuras.
● Examen articular.
● Análisis de deposiciones.

Question 20

Signos de alarma
Historia

Answer 20

● Deposiciones con sangre.
● Deposiciones nocturnas: El niño ya se durmió y se despierta a cagar.
● Tenesmo o urgencia defecatoria.
● Diarrea asociada a periodos de fiebre intermitente.
● Inicio en menor de 6 meses.

Question 21

Signos de alarma
ex físico

Answer 21

● Compromiso pondoestatural.
● Fístulas o abscesos perianales.
● Úlceras en la cavidad oral.
● Hepatoesplenomegalia.
● Lesiones en piel o articulaciones.

Question 22

Signos de alarma
antecedentes familiares

Answer 22

● Enfermedad celíaca.
● Fibrosis quística.
● Enfermedad inflamatoria intestinal.

Question 23

Exámenes generales

Answer 23

● Hemograma y VHS: Se podría pesquisar una anemia normo-normo (por enfermedad crónica).
● Perfil bioquímico: Albúmina, glucosa, hiperbilirrubinemia y función renal.
● Exámenes de coagulación: Secundario a alteraciones de la absorción de la vitamina K.
● Estudio de deposiciones
○ Coprocultivo.
○ EPSD.
○ Grasas en deposiciones.
○ Hemorragia oculta en deposiciones.
● Orina completa y urocultivo: Las infecciones urinarias pueden causar diarreas por alteración parenteral.
● Anticuerpos IgA - antitransglutaminasa: Descartar enfermedad celíaca. El paciente tiene que haber
consumido gluten.

Question 24

Exámenes específicos

Answer 24

Únicamente en caso de signos de alarma o se tenga una clínica sugerente (son dirigidos).
● Calprotectina.
● Test de sudor.
● Elastasa I Fecal: Evaluación de la función pancreática exocrina.
● VIH.
● Pruebas de hidrógeno espirado con lactosa: Son a cierta edad (el paciente debe ser capaz de seguir la
orden de espirar).
● p-ANCA.
● ASCA (anticuerpos anti saccharomyces cerevisiae).
● EDA con biopsia de intestino delgado y grueso.

Question 25

Recomendación para la evaluación

Answer 25

● Mal incremento ponderal: Buscar causa. ● Buen incremento ponderal: Pensar en que la causa podría ser la dieta o intolerancias. ● Constipados: Posiblemente una falsa diarrea. Buscar en el abdomen que no tenga incisiones y preguntar por la frecuencia de las deposiciones.

Question 26

Manejo

Answer 26

● No introducir nuevos alimentos (especialmente en sospecha de intolerancia o alergias alimentarias). ● Retirar jugos o cualquier sustancia azucarada. ● Dieta equilibrada y adecuada a las calorías para la edad: ○ No quitar alimentos a menos que se tenga una sospecha clara. ○ Evitar dietas inadecuadas para la edad: Podrían ser causas de diarrea osmótica o funcionales. ○ Evitar los alimentos procesados. ● Evitar los inhibidores del peristaltismo (viadil). ● Evitar el uso de antibióticos: Usar macrólidos (que su principal RAM son malestares gastrointestinales) podría tener un efecto sinergia para la diarrea. ● **Nunca retirar la lactancia materna.**

Question 27

Zinc

Answer 27

● Estimula la respuesta inmune y la proliferación epitelial. ● Acorta la duración de la diarrea crónica. ● Por 10 a 14 días. ● Dosis ○ < 6 meses: 10 mg/día. ○ > 6 meses: 20 mg/día.

Question 28

Probióticos

Answer 28

● Estudios con efectividad en Lactobacillus reuteri y Saccharomyces boulardii. ● Reducen el número y duración de la diarrea. ● Evidencia limitada Si la familia puede comprar el probiótico dárselo, pero si no puede entonces mejor evitar.

Question 29

Diarrea funcional.

Answer 29

autolimitada en el 90% de los casos, resolviendo con la edad escolar. ● Paciente estará adecuadamente nutrido. ● Deposiciones pueden tener moco o restos de alimentos sin digerir.

Question 30

Criterios diagnósticos: Roma IV diarrea funcional

Answer 30

● 4 o más deposiciones sueltas diarias indoloras. ● Duración > 4 semanas. ● Inicio entre 6-60 meses de edad. ● Ausencia de fallo de medro si la ingesta calórica es la adecuada.

Question 31

manejo diarrea funcional

Answer 31

● No comer fruta en exceso. ● No picotear a lo largo del día. ● Tamaños y porciones adecuadas para la edad. Uno generalmente si tiene la sospecha de diarrea funcional hace el primer enfrentamiento con exámenes generales: Si tiene los exámenes generales negativos uno hace el diagnóstico de la diarrea funcional.

Question 32

Enteropatía post-infecciosa.

Answer 32

Se produce por un daño persistente de la mucosa del intestino delgado posterior a una infección viral o bacteriana que demora en recuperarse. ● Si bien es clásico posterior a infecciones diarreicas, puede darse por infecciones respiratorias (como una amigdalitis o una neumonía). ● Ocurre principalmente en lactantes, con riesgo de desnutrición, pacientes que tienen infecciones recurrentes o alergia alimentaria.

Question 33

manejo enteropatía post-infecciosa

Answer 33

Dieta de exclusión. ● Principalmente sacar la lactosa al menos 30 días, debido a que se tiene que dar el tiempo a que la mucosa intestinal se recupere para volver a absorber la lactosa de forma adecuada. Después de este tiempo se reinicia progresivamente.

Question 34

Diarrea asociada a antibióticos.

Answer 34

Ocurre por una disrupción de la flora intestinal que comienza durante o después del curso de antibióticos (incluso un mes después). ● Se puede prevenir con el uso de probióticos: Perenteryl o vivera. Lo ideal es que se inicien junto con la indicación de los antibióticos. ● Continuar probióticos hasta una semana terminado el tratamiento antibiótico.

Question 35

Intolerancia a disacáridos.

Answer 35

Es un síndrome clínico que se produce tras la ingesta de un determinado carbohidrato (que no fue absorbido). El disacárido que no fue absorbido adecuadamente es digerido por las bacterias del colón y genera gases. ● Dolor abdominal. ● Diarrea osmótica. ● Náuseas. ● Flatulencia o meteorismo.

Question 36

diagnóstico intolerancia a la lactosa

Answer 36

● Test de aire espirado (hydrogen breath test): Es el método más utilizado. ● EDA: Test con mucosa similar al test de ureasa. ● Test genético. ● Prueba de dieta y contraprueba: Dieta libre de lactosa por 1-2 meses y vuelve a introducir la lactosa para ver si se produce nuevamente la diarrea.

Question 37

Intolerancia a la fructosa.

Answer 37

La expresión de GLUT 5 aumenta con la edad, pero posterior al destete y dietas ricas en fructosas se supera el límite y satura. Es la de las frutas, verduras y la miel, pero tiene como fuente artificial el jarabe de maíz. La mayoría de las personas adultas con 4 manzanas cumple su máximo de absorción de fructosa (en niños es aún menor este rango, como 1-2 manzanas).

Question 38

diagnóstico intolerancia a la fructosa

Answer 38

● Test de aire espirado (igual que la intolerancia a la lactosa). ● Prueba de dieta y contraprueba.

Question 39

manejo intolerancia a la fructosa

Answer 39

Evitar el consumo en exceso de fructosa: Evitar jugos azucarados, alimentos procesados y condimentos como ketchup y syrup.

Question 40

Giardiasis

Answer 40

Es la parasitosis más común. ● Frecuente en 2-6 años. ● Buscar dirigidamente antecedente de asistencia a jardín infantil. ● Son más sintomáticas a menor edad. ● Diarrea moderada. ● Se asocia a malabsorción cuando se tiene dolor cólico y distensión abdominal. Diagnóstico: Coprocultivo. Manejo: Metronidazol.

Question 41

Enfermedad celíaca

Answer 41

Es una enfermedad sistémica inmunomediada. ● Antecedente de ingestión de gluten. ● Es la causa mas frecuente de diarrea crónica en países dearrollados. En los lactantes y preescolares generalmente se manifiesta con diarrea crónica, mientras que en escolares y adolescentes se puede manifestar con constipación.

Question 42

Dg y tto enfermedad celiaca

Answer 42

Diagnóstico ● Screening: IgA anti-transglutaminasa + IgA total. ● Confirmación: Biopsia de duodeno y antitransglutamina. Tratamiento: Dieta libre de gluten, estricta y de por vida.

Question 43

Fibrosis quística

Answer 43

Es uña enfermedad autosómica recesiva de evolución crónica, progresiva y multisistémica. Se caracteriza por falla del transporte de cloro a nivel de membranas celulares. Diagnóstico: Sospecha clínica + Test de sudor + Estudio genético. Tratamiento: Enzimas pancreáticas + Alimentación hipercalórica.

Question 44

Enfermedad inflamatoria intestinal

Answer 44

En la presentación pediátrica se tiene una relación con el crecimiento, desarrollo, maduración puberal y ósea. Ante un mayor tiempo de enfermedad mayor es la carga de morbilidad. Sospechar en pacientes que tengan diarrea crónica con banderas rojas, especialmente diarreas sanguinolentas y con mucho dolor abdominal en la noche.

Question 45

Dg EII

Answer 45

● Screening: Calprotectina (eso lo hace el especialista cuando le llega la interconsulta). ● De certeza: Exámenes de laboratorio + Biopsia.

Question 46

Indicaciones de derivación

Answer 46

● Banderas rojas: Especialmente con deterioro postoestatural e inicio en menores de 6 meses. ● Pacientes sintomáticos a pesar de tratamiento de primera línea.