Neo Flashcards
primer examen
- inmediatamente posterior al parto
Objetivos: - verificar la recuperación al frente al estrés del parto y caapacidad para adaptarse a la vida extrauterina
- identificar anomalías graves
- malformaciones mayores
- problemas que requieran atención inmediata y/o reanimación
segundo examen
- realizar posteriormente dentro de las primeras horas de vida, debe repetirse al menos 1 vez más al alta
aspectos fundamentales de la transición cardiorrespiratoria
- expansión de los pulmones e inicio de respiración regular
- caída de la resistencia vascular pulmonar
- cierre de cortocircuitos que permiten gran aumento de flujo hacia los pulmones
3 parámetros clínicos que nos indican cómo está ocurriendo esta transición
- frecuencia cardiaca
- esfuerzo respiratorio
- color
deben ser evaluados inmediatamente después de nacer, ya que en estos basamos las acciones a realizar en una reanimación
frecuencia cardiaca RN
- normal entre 160-120 lpm
- inmediatamente después del parto debe ser >100 lpm, si es menor, indica que probablemente está en apnea secundaria y lleva varios minutos en hipoxia, por lo que requiere ventilación a presión positiva
evaluación FC
auscultar sobre área cardiaca o palpar el pulso en la base del cordón umbilical o braquial
esfuerzo respiratorio
- debe ser vigoroso (llanto), permite la expansión pulmonar
- esfuerzos respiratorios grandes iniciales deben ser seguidos por movimientos respiratorios regulares con FR 40-60 rpm, primera hora post natal puede estar en 70’
quejido espiratorio
- cierra la glotis en la espiración para mantener una mayor presión intrapulmonar y evitar su colapso
- primera hora de vida, en especial en prematuros, RN normal no debe tener este quejido
signo de dificultad respiratoria
- al llorar sobre todo los prematuros pueden tener retracción torácica discreta subdiafragmática y esternal (signo de dificultad) en niños de término o si es más intensa en prematuros
característica de la respiración
- los RN son respiradores periódicos más que regulares, sobre todo los prematuros, pueden presentar pequeñas pausas no mayores a 5-10 seg
auscultación respiratoria
- crepitacionees o ruidos húmedos en las primeras respiraciones
- en niños sin dificultad respiratoria y coloración rosada no tiene mucho valor, pero si tiene signos de dificultad respiratoria importante, pueden encontrarse asimetrías en el ruido, ausencia o dissminución de tono cardiaco o respiratorios
color en RN
- normal es color rosado generalizado, puede haber discreta cianosis en manos y pies (acrocianosis)
- cianosis en mucosa y piel es signo de hipoxia, color de las membranas mucosas también es indicador fidedigno, sobre todo en niños con piel oscura
palidez
- puede indicar posible hemorragia aguda, hipoxia y acidosis también se pueden manifestar así
- evaluación de perfusión periférica a través del llene capilar también se compromete
coloración inmediata al nacer
- la mayoría de niños son cianóticos, debido a que por las contracciones se interrumpe el flujo placentario
- luego de nacer, a medida que expanden sus pulmones comienza a respirar regularmente y ocurren cambios circulatorio del periodo de transición, se va poniendo progresivamente rosado, entre 3-5 min
saturación de oxígeno
- no siempre se mide de forma rutinaria, hay que evaluar siempre en todo RN que nace deprimido/asfixiado o con patología
- nacen saturando aprox 60%, alcanzan saturación >80% a los 5 min
abdomen
- inmediatamente después de nacer es blando y algo escafoide (deprimido)
- cuando los intestinos se llenan de aire, abdomen comienza a distenderse
- órganos abdominales son fácilmente palpables en este periodo
- un abdomen marcado y persistentemente deprimido sugiere hernia diafragmática
- abdomen distendido puede sugerir visceromegalia, ascitis u obstrucción intestinal
movimiento
- RN habitulamente activo o llorando, moviliza activamente sus 4 extremidades, las mantiene semiflectadas y maños empuñadas
- presencia de asimetría del movimiento puede indicar lesión del plexo braquial o cervical
- buscar lesiones traumátricas del parto, sobre todo en niños grandes
RN de bajo riesgo
- luego de nacer están activos, inician su respiración o lloran, pueden ponerse directamente sobre el abdomen de su madre, secarlo con paño de tela suave y cubrirlo, el contacto piel con piel permite un mejor apego y termorregulación
- retrasar el clampeo del cordón 1 a 2 min, se asocia con menor anemia
ligamiento de cordón en RN de riesgo
aquellos niños que nacen deprimidos, tengan signos de dificultad respiratoria, su cordón debe ligarse más precozmente, colocar en cuna radiante para su evaluación y reanimación si necesita
puntuación test de apgar
- FC: ausente (0), <100 (1), >100 (2)
- esfuerzo respiratorio: ausente (0), débil, irregular (1), llanto vigoroso (2)
- tono muscular: flacidez total (0), cierta flexión (1), movimientos activos de extremidades (2)
- irritabilidad refleja: no hay respuesta (0), reacción discreta (muecas, 1), llanto (2)
- color: cianosis total (0), cuerpo rosado y cianosis distal (1), rosado (2)
test de apgar
- se realiza de rutina al 1° y 5° min de vida, evaluación de los 5 signos clínicos
- niño en buenas condiciones tiene 8-10
- refleja la condición del niño al nacer
- cautela en la interpretación de este puntaje en niños de muy bajo peso, ya que por su inmadurez tienen un menor tono muscular y mayor labilidad
- persistencia de apgar bajo más allá de 5 min, se correlaciona mejor con el riesgo de compromiso neurológico
niño gravemente deprimido
la recuperación progresiva del puntaje es de los mejores predictores de su pronóstico, se debe realizar valoración seriada del apgar a los 5, 10, 15 o más minutos de vida
antropometría
- peso, talla, circunferencia craneana, se evalúan ubicándolas en la curva de crecimiento intrauterino
examen físico posterior
- segundo ex físico detallado dentro de las primeras 12 h de vida, en condiciones adecuadas de temperatura, comodidad e iluminación
- un niño recién alimentado suele estar quieto, una manipulación poco cuidadosa puede producir reflujo de leche, niño llorando dificulta la auscultación cardiaca y palpación abdominal, no mantener desnudo por mucho tiempo
- recomendable examinar al menos una vez con los padres para que lo conozcan y pregunten aspectos que les llama la atención
postura y actividad
- RN término tiene actividad variable según estado de sueño, alerta o llanto
- en reposo con extremidades flectadas, algo hipertónico y manos empuñadas
- reflejo tónico-nucal: cabeza vuelta hacia un lado, extremidades del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexión
- nacimiento en podálida presenta muslos flectados sobre el abdomen
- prematuro presenta postura de mayor extensión a menor edad gestacional
color y textura de la piel
usualmente de color rosado y suave, puede presentar cianosis en manos y pies (acrocianosis), normalmente desaparece con el paso de los días, tejido subcutáneo debe sentirse lleno
- es normal una descamación discreta de la piel, en RN post término es mucho más marcada
- si se ve ictericia significativa, la bilirrubina está al menos sobre 5 mg
- en prematuro la piel es muy delgada y casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutáneo
vermix caseoso
- unto sebáceo
- material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo, especialmente en prematuros, en el niño de término suele estar sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues
lanugo
pelo fino que puede estar en hombros y dorso, en prematuro puede ser abundante
mancha mongólica
mancha de color azul pizarra, con frecuencia grande, se ubica en el dorso, nalgas o muslos, es benigna
hemangioma
en occipucio, párpados, frente y cuello
eritema tóxico
rash macropapular con base eritematosa, su distribución es variable, pero preferentemente en tronco y extremidades, aparece los primeros 3 días y desaparece cerca de la semana, no tiene significado patológico
petequias y equimosis
- petequias en cabeza y cuello, asociado a circular de cordón, si son generalizadas y se presentan con equimosis, debe sospecharse trombocitopenia y otras alteraciones de coagulación
forma y tamaño de la cabeza
es grande en relación con el cuerpo, presenta deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo por su adaptación al canal de parto, excepto en los nacidos por cesárea
fontanelas
- anterior varía entre 1-4 cm de diámetro mayor, es blanda, pulsátil, levemente depresible cuando el niño está tranquilo
- posterior es pequeña, de forma triangular, menos de 1 cm, tamaño mayor puede asociarse a retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana
suturas
deben ser afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento, probar su movilidad para descartar craneosinostosis
caput succedaneum o bolsa serosanguínea
edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto, se extiende sobre la línea de sutura y puede ser extenso, debe diferenciarse de cefalohematoma
ojos
con frecuencia están cerrados, los párpados edematosoos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra de forma alternada, iris es usualmente grisáceo, frecuente la presencia de hemorragia sibconjuntival, esclerales que no requieren tto, pupila debe responder a la luz, opacidad de la córnea y cristalino son anormales, puede diagnosticarse con la búsqueda de rojo pupilar
nariz
- preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas, confirmar permeabilidad con paso de sonda nasogástrica
- milium sebáceo en el dorso de la nariz (glándulas sebáceas, normal)
boca
- labios rojos, encías con relieve dentario, puede tener pequeños quistes o dientes supernumerarios, pueden ser removidos si están sueltos, buscar fisura en el paladar, perlas de ebstein, no son patológicas
oídos
- forma e implantación del pabellón auricular, alteraciones se han asociado a sd malformativos, tímpanos son difíciles de visualizar y tiene apariencia opaca
cuello
- corto y simétrico, explorar movilidad, presencia de bocio, quiste tirogloso, hematoma de ECM, puede presentarse asimetría con diasviación hacia un lado que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo)
clavículas
se palpan de superficie lisa y uniforme, descartar fracturas, sobre todo en niños GEG
nódulo mamario
es palpable en niños maduros, tanto en hombres como mujeres, tamaño determinado por la edad gestacional y por adecuada nutrición
pulmones
- respiración del RN es gran parte abdominal, frecuentemente irregular, los pulmones se expanden de forma simétrrica, adecuado murmullo vesicular, pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas postparto, murmullo vesicular asimétrico o disminuido hace sospechar de patologías
corazón
- FC bajo 90 y sobre 195 deben estudiarse, ápex está lateral a la línea medioclavicular, entre 3-4° espacio intercostal izq, con frecuencia se auscultan soplos sistólicos que son transitorios, todo soplo que persiste por más de 24 h o si tiene otro síntoma se debe estudiar
saturación de oxígeno y PA
- screening en todos los RN después de 24 h, saturación > o =95 permite descartar caardiopatía congénitca crítica, saturación <95% debe estudiarse
- PA debería evaluarse en todo RN que nace deprimido/asfixiado o con patología y aquellos con soplo y/o cianosis persistente
forma del abdomen
ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse, un abdomen muy distendido asociado a distres respiratorio sugiere hernia diafragmática, si el abdomen está distendido, puede ser obstrucción intestinal o íleo paralítico en niño con peritonitis o sepsis, buscar masa o visceromegalia
ombligo y cordón umbilical
- cordón umbilical tiene 2 arterias y 1 vena, arteria umbilical única se asocia con algunos sd malformativos
- cordón comienza a secarse después del parto, se suelta la piel que lo rodea entre los 4-5 días, y cae entre los 7-10 días}
- ombligo cutáneo cuando la piel se prolonga por la base del cordón
- hernias umbilicales son comunes, puede asociarse a sd beckwith, trisomías, hipotiroidismo
ano y recto
examinar ubicación y permabilidad del año, especialmente si no ha eliminado meconio en 48 h
genitales masculinos
- en RN el escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco pigmentado, testículos deben estar descendidos, tamaño del pene muy variable, prepucio adherido al glande y meato urinario es pequeño
- en prematuro el escroto está menos pigmentado, testículos no están descendidos
genitales femeninos
labios mayores cubren completamente los menores y clítoris, el himen puede verse y ser protruyente, durante los primeros días puede observarse secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre, labios menores pueden estar fusionados cubriendo la vagina
caderas
- deben abducir de forma simétrica, sospechar luxación congénita si hay limitación de la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido (ortolani)
extremidades
- brazos y piernas simétricos
- alteraciones: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sd malformativos, pueden palparse fx
actitud general y tono muscular
- evaluar simetría de movimientos, postura y tono muscular asimétricos orientan a lesión neurológica
- prematuros son hipotónicos respecto a los de término
- evaluar respuesta al ser manipulados, especialmente llanto
reflejo de moro
se desencadena después de un estímulo brusco, o una deflexión brusca de la cabeza, primero el RN abduce los brazos, luego los aduce en actitud de aabrazo acompañado de flexión de cuerpo y luego llanto
prehensión palmar y plantar
al aplicar presión en palmas y planta del pie el RN flexiona sus dedos empulado la mano o flectando los dedos del pie
reflejo de búsqueda
vuelve su cabeza hacia el lado que se le aplica estímulo en la mejilla o peribucal, buscando el pezón
reflejo de succión
movimiento rítmico, coordinado de lengua y boca al colocar el dedo dentro de ella
marcha automática
al sostener al RN desde el tronco e inclinado levemente hacia adelante, da pasos de forma automática
edad gestacional
- pretérmino <37 semanas
- término 37-41 semanas
- postérmino 42 o más semanas
peso de nacimiento
- AEG, PEG, GEG
fecha última regla
información básica a partir de la cual se calcula la EG, es uno de los datos más confiables
ecografía
evaluación ecográfica precoz (antes de las 12 semanas) es muy fidedigna para evaluar EG, si es coincidente con la FUR
otros métodos para estimar edad gestacional
se ha utilizado la altura uterina, aparición de primeros latidos cardiofetales o los primeros movimientos fetales
método de usher
evaluación de caracteres físicos externos del RN, se alteran poco en el retardo de crecimiento intrauterino
pliegues plantares
- <36 semanas 1 o más pliegues en 1/3 anterior del pie
- 36-38 semanas, pliegues en 2/3 anteriores del pie
- > 39 semanas pliegues en toda la planta del pie
pabellón auricular
- <36 semanas: fácilmente plegable, con escaso cartílago, no vuelve a su posición
- 36-38 semanas, menos deformable, cartílago reuglar, demora en volver a su posición
- > 39 semanas: rígido, poco deformable, cartílago grueso, vuelve con rapdiez a su posición
pelo
<37 semanas: pelo fino, aglutinado, difícil de separar
>38 semanas: pelo grueso, fácilmente individualizable
nódulo mamario
<34 semanas no se palpa
34-36 semanas 0,5 cm diámetro
37-38 semanas 0,5-1 cm de diámetro
>39 semanas 1 cm diámetro
- si el nódulo es pequeño, puede representar desnutrición fetal
genitales masculinos para edad gestacional
<36 semanas, escroto pequeño con escasas arrugas, testículo en canal inguinal
36-38 semanas, escroto de tamaño intermedio con moderada cantidad de arrugas, testículo en escroto
>38 semanas, escroto pendular arrugado, testículo en escroto
genitales femeninos para edad gestacional
<36 semanas labios mayores rudimentarios, separados, sobresalen labios menores
36-38 semanas: labios mayores casi cubren los menores
>38 semanas: labios mayores cubren por completo los menores, puede haber leuccorrea o pseudomenstruación
método de dubowitz
- valora signos somáticos y neurológicos, es de mayor precisión especialmente en <36 semanas, debe efectuarse 24 h después del nacimiento para descartar influencia del parto en las respuestas neurológicas
método de ballard
6 criterios físicos y 6 neurológicos, fue readecuado para evaluar prematuros de bajo peso 23-27 semanas
traumatismo se asocia a
presentaciones anormales del feto y por instrumentación del parto
FR traumatismo en el parto
- primiparidad o gran multiparidad, presentación anormal, baja estatura materna, parto prolongado o muy rápido, oligoamnios, RN muy prematuro, macrosomía y parto múltiple
lesiones en la piel
traumatismo
ertitema y equimosis, pueden observarse petequias localizadas (en dudas controlar coagulación, especialmente recuento de plaquetas), laceraciones accidentales por bisturía en cesárea, generalmente supeerficiales y curan afrontando los extremos
máscara equimótica
por éstasis venoso por compresión de vasos del cuello, habitualmente por circulares del cordón, presencia de color violáceo de la cara acompañado de petequias, pronóstico muy bueno, no requiere tto
bolsa serosanguínea
edema difuso en la zona de presentación de cuero cabelludo que sobrepasa la línea de sutura, no requiere tto y desaparece espontáneamente en 24-48 h, no complicaciones
cefalohematoma subperióstico
hemorragia subperióstica que afecta los huesos craneanos, 2% RN, el parietal es más fcte, se presenta con aumento de volumen a tensión que no sobrepasa los límites de la sutura, su evolución es habitualmente benigna, se reabsorbe en pocos meses sin presentar síntomas
- 5% fx de cráneo lineal, no deprimida, no requiere tto
- neuroimagen solo en apnea, convulsión, focalización, fontanela a tensión, hundimiento de hueso del cráneo
- los de gran tamaño pueden causar hiperbilirrubinemia
cefalohematoma subaponeurótico o subgaleal
- hemorragia se produce al desprenderse la aponeurosis epicraneana, sobrepasa la línea de sutura y puede contener grandes volumenes de sangre, potencialmente grave, puede llevar a anemia y shock, puede producir hiperbilirrubinemia, controlar pruebas de coagulación
- tto con reposición rápida del volumen sanguíneo, se pueden corregir factores de coagulación
fracturas de cráneo
- en partos prolongados o difíciles, contacto repetido de cabeza con estructuras óseas de la pelvis, se asocia a uso de fórceps, tb puede encontrarse en parto espontáneo
- mayoría compromete huesos parietales, son lineales y acompañan un cefalohematoma, fx lineales no dan síntoma y no requiere tto
fracturas deprimidas del cráneo
- secundarias a instrumentación, son visibles, palpables, mayoría no requiere tto, si son mayores a 2 cm o con síntomas, requiere evaluación por neurocx, realizar TC para descartar presencia de fragmentos óseos
fx de base de cráneo
- muy rara, casi siempre se acompaña de hemorragia severa por desgarro de senos venosos, pueden producir shock, alteraciones neurológicas y pérdida de LCR, administrar ATB para prevenir infección, fx basales son de mal pronóstico
lesión de ECM
- tortícolis, lesión por compresión intrauterina del músculo que conduce a fibrosis y contractura muscular, al inicio se observa masa palpable, luego se observa cabeza inclinada sobre el músculo contracturado, en las primeras semanas de vida (aprox a los 24 días) puede producir asimetrías de la cara
- suele resolver los primeros meses, casos más severos que no mejoran pasado los 6 meses son candidatos a cx
traumatismo ocular
edema y equimosis palpebral, sobre todo en distócicos y uso de fórceps, fcte la hemorragia subconjuntival, no requiere tto, absorbe en 1-2 semanas
lesiones nasales
dislocación de septum nasal, obstrucción de la vía aérea superior con asimetría nasal, reducción por especialista en primeros 3 días
lesiones del sist nervioso periférico y ME
producidas por presión excesiva contra el promontorio sacro maternoo por compresión de una rama del fórceps
lesión nervio facial central
no hay evidencias de lesión traumática, parálisis espástica de mitad inferior de la cara, lado paralizado liso y tumefacto, pliegue nasolabial ausente y comiura bucal caída, al llanto la boca se desvía hacia el lado sano
lesión periférica nervio facial
evidencia de traumatismo facial y parálisis flácida, se compromete toda la hemicara, puede haber lesión de una rama periférica del nv facial y la parálisis se limite a frente, ojo y boca
sd de mobius
agenesia niclear, generalmente bilateral, se asocia a anomalías de oídos, paladar, lengua, mandíbula y otros huesos, con ausencia congénita o hipoplasia de músculos faciales
tto lesión de nv facial
protección del ojo abierto con parches y lágrimas artificiales, mayoría resuleve de forma espontánea en un par de semanas, si no hay mejoría interconsulta con neurologo
lesión de médula
FR: presentación de cara y frente, distocia de hombro, prematuro, parto precipitado, las más frecuentes son las cervicales y torácica superior
lesión cervical alta o de troncoencefálico
gran depresión respiratoria, shock, hipotermia, fallecen rápidamente
lesión cervical alta o media
- depresión respiratoria suele complicarse con neumonía, primer síntoma puede ser retención urinaria, después de varios días aparece flacidez e inmovilidad de extremidades inferiores, anestesia en mitad inferior del cuerpo y plexo braquial en 20%
lesión C8, T1 o más bajas
sobreviven por periodos más largos, hay secuelas neurológicas permanentes, tendencia a ílcera de decúbito, atrofia muscular, contracturas severas, deformidad ósea, infección urinaria recurrente y neumonía frecuente
lesión medular parcial
singos neurológicos de espasticidad que representarían parálisis cerebral, se acompaña de ACV ocasionales
tto lesiones medulares
RM, tto por neurólogo, neurocx, kine, uro, ortopedista
lesión plexo braquial
se manifiesta por parálisis o paresia de los músculos de extremidad superior secundaria a traumatismo mecánico de raíces espinales entre C5-T1, FR significativo IMC>30 madre
parálisis de duchenne erb o porción superior del brazo
C5-C6
- es la más común, brazo en abducción, rotación interna, codo extendido, antebrazo en pronación y muñeca flexionada, reflejo de moro abolido y prehensión palmar intacta
parálisis de kumpke o porción inferior del brazo
C8-T1
es muy rara, falta prehensión palmar
parálisis total de extremidad superior
compromete todo el plexo braquial, extremidad entera flácida, con todos los reflejos abolidos, dg diferencial con lesión cerebral o lesión ósea o de tejidos blandos del hombro o porción superior, estudio radiológico para descartar lesión ósea y de tórax para descartar lesión de nv frénico
tto: movimientos pasivos que deben posponerse hasta que se resuelva el edema de nervio (7-10 días), uso de férula, previene contractura
pronóstico lesión braquial
- mejoría franca en 1-2 semanas hace pensar en función prácticamente normal, presistencia de síntomas a los 6 meses es mal pronóstico, parálisis de erb resuelve en el primer año de vida, parálisis de porción inferior tiene peor pronóstico
lesión nv frénico
parálisis diafragmática y dificultad respiratoria, rara vez aislada, se suele asociar a parálisis de duchenne erb, mayoría mejora espontánea
manejo: posición RN sobre lado afectado, oxigenoterapia/CPAP, alimentación por SNG, ATB si hay infección, ventilación en caso de lesión bilateral, considerar cx si no se recupera en 1 mes y dificultad respiratoria
fx clavicular
- se asocia a macrosomía y parto con dificultan en la salida de los hombros (distocia de hombro), se puede observar deformidad, y crepitación ósea, si es en tallo verde puede haber dolor a la movilización, moro asimétrico
FR: macrosomía, >edad de la madre, diabetes gestacional, EG>37 semanas
después se puede palpar callo óseo, pornóstico es bueno, inmovilizar en fx total
fx húmero y fémur
mucho menos frecuente, consecuencia de extracción dificultosa de extremidades, inmovilidad de extremidad afectada, dolor, crepitación, deformidad ósea, fx requiere inmovilización
hematoma subcapsular hepático
en partos laboriosos donde se puede desgarrar el parénquima hepático, se cumula sangre bajo la cápsula de glisson, hematoma puede romperse bruscamente produciendo hemoperitoneo
- aparición brusca de anemia y/o shock, distensión abdominal, hepatomegalia
hemorragia renal y/o suprarrenal
sospechar ante presencia de masa abdominal palpable, más antecedente de parto con extracción dificultosa, especialmente en podálica, en caso de hemorragia bilateral masiva se puede producir insuficiencia suprarrenal aguda
