ALTE/BRUE Flashcards
ALTE
Episodio que produce al observador, una percepción de muerte inminente en un lactante menor de 1 año. Se caracteriza por una combinación de:
● Apnea central u ocasionalmente obstructiva.
● Cambio de Color (cianosis, palidez o rubicundez).
● Marcado cambio en tono muscular.
● Ahogo o atoro.
El problema con la definición de ALTE es que es subjetiva y basada en el relato de padres o cuidadores
BRUE
Corresponde al evento, en lactante menor de 1 año, repentino, breve (generalmente menor a 1 minuto de duración), ya resuelto e inexplicado, y que consta de a lo menos uno de los siguientes elementos:
● Cianosis o palidez.
● Respiración ausente, disminuida o irregular.
● Marcado cambio en el tono (hiper o hipotonía).
● Nivel de respuesta alterado (pérdida de consciencia, cambio de estado mental, letargia, somnolencia, fase
postictal).
diferencias entre ALTE y BRUE
✓ El evento es inexplicado después de cuidadosa valoración.
✓ La valoración del médico prevalece por sobre la percepción subjetiva del observador.
✓ Se descarta la rubicundez como posible “cambio de coloración”.
✓ Se indaga y precisa lo del cambio de tono brusco (hiper/hipotonía).
✓ Se incluye “respuesta anormal a estímulos” y “respiración disminuída o irregular” que no se incluía en la
definición de ALTE
✓ Se reducen: Exámenes solicitados, estadía en Urgencia, % de hospitalización. Sin aumentar hospitalizaciones posteriores).
Algoritmo en Diagnóstico de BRUE
- con buen aspecto, se caracteriza el evento
- si hubo cianosis o palidez, respiración ausente, disminuida o irregular, cambio en tono muscular, nivel de conciencia alterado, si no hubieron estas manifestaciones, no es BRUE
- se hace anamnesis y ex físico exhaustivo, si no se identifica causa es BRUE, si se identifica causa, no es BRUE
- si tiene signos o síntomas anormales, estabilizar, no es BRUE
Relato del Evento
- Quién es testigo, hora, lugar, posición Vigilia, sueño, estado de conciencia .
- Vómitos, relación con alimentación
- Respiración (ausente, disminuída o irregular).
- Color de piel (pálida, cianótica, grisácea, rubicunda)
- Movimientos, tono, asfixia, náuseas
- Ojos cerrados o abiertos, mirada fija o errática
- Emisión de sonidos (grito, estridor, Ilanto)
- Maniobras realizadas: ninguna, estímulo suave o enérgico, respiración boca a boca, RCP por persona entrenada, duración
Antecedentes Personales y
Familiares
- Antecedentes perinatales.
- Antecedentes mórbidos.
- Dificultad en la alimentación.
- Eventos previos similares.
- Desarrollo psicomotor y pondoestatural.
- Inmunizaciones.
- Cuadros similares o muerte inexplicada en lactantes o en <35 años, familiares de 1º o 2º grado.
- Antecedentes familiares de arritmias, enfermedades metabólicas o genéticas.
Exposición a Factores de Riesgo
- Tabaquismo.
- Contacto con personas con enfermedad infectocontagiosa.
- Adultos con enfermedad mental, abuso de sustancias, alcohol.
- Violencia intrafamiliar.
- Sospecha de abuso infantil.
- Relato incongruente, cambiante Problemas sociales o legales graves
- Antecedente de maltrato.
- Factores de riesgo social que faciliten el maltrato.
- Cuidador(a) con historial médico complejo u otros hijos con patologías múltiples, poco definidas.
Estado General
- Estado general.
- Signos vitales.
- Saturación de oxígeno.
- Peso y talla.
- Signos de infección.
Evaluación por Sistemas
Neurológico
- Estado de conciencia.
- Signos neurocutáneos.
- Pares craneanos.
- Tono, movilidad, ROT.
- Desarrollo psicomotor.
Respiratorio
Dificultad respiratoria, Examen Pulmonar, estridor, retracciones, tiraje.
Cardíaco
Soplos cardíacos, galope, pulsos.
Abdomen
Dolor, distensión, visceromegalias
Signos Físicos de Trauma
- Hematomas, equimosis.
- Cicatrices, quemaduras.
- Hemorragia subconjuntival o retinal.
- Deformidad esquelética.
- Restos de sangre en la boca o nariz.
- Hemotímpano.
- Bregma abombada
Epidemiología de ALTE
✓ El 2% de las hospitalizaciones pediátricas, y la incidencia entre hombres y mujeres es igual.
✓ Edad: Mayoría de BRUE son <6 meses (media 8-10 sem; peak 1 semana de vida y 2 meses de vida).
✓ Sólo el 7% -16% de ingresados por ALTE necesitan una intervención significativa durante la hospitalización.
✓ Existe mayor % de causa secundaria identificable en ALTE que en BRUE.
criterios de BRUE de bajo riesgo
✓ Edad > 60 días.
✓ EG ≥ 32 semanas y postconcepcional ≥ 45 semanas.
✓ Primer BRUE (sin BRUE anteriores y que no ocurre en clusters).
✓ Duración <1 minuto.
✓ No requirió maniobras de RCP por personal capacitado.
✓ No hay hallazgos positivos en la historia ni en el examen físico detallado
manejo de BRUE de bajo riesgo
- Educar a los cuidadores.
- Capacitar en RCP básica al cuidador.
- Observación breve (2-4 horas), con monitoreo de saturación de O2
- Eventual toma de PCR Bordetella (sobre todo si hay inmunización incompleta) y ECG.
- Alta y eventual control.
criterios de BRUE de alto riesgo
Es cuando alguno de los criterios de BRUE de bajo riesgo no se cumple.
manejo de BRUE de bajo riesgo
1. Evaluación inicial y observación:
a. Saturometría continua por al menos 4 horas.
b. ECG, Hematocrito, glicemia, gases, ácido láctico.
c. Panel respiratorio y Pertussi (síntomas, contacto o inmunización incompleta).
2. Si hay sospecha:
a. Screening de maltrato.
b. Estudio de trastornos de deglución.
c. Investigar exposición a fármacos o tóxicos.
3. Revisar idealmente screening metabólico neonatal
causas más frecuentes de BRUE de alto riesgo
✓ Laringoespasmo asociado a reflujo gastroesofágico.
✓ Causas neurológicas (Ej. crisis epilépticas).
✓ Infecciones respiratorias.
causas menos frecuentes de BRUE de alto riesgo
✓ Abuso infantil.
✓ Causas cardiológicas.
✓ Obstrucción de la vía aérea superior.
✓ Enfermedades metabólicas.
✓ Anafilaxis.
✓ Infecciones bacterianas
ALTE y SMS
La gran mayoría de fallecidos por SMS no presentó apneas previas y solo el 5% tuvo ALTE previo. Además, ninguno de las pacientes con ALTE falleció por SMS. NO están relacionados.
Horario de presentación
● >80% SMS: Entre 00:00 hrs-06.00am
● >80% ALTE: Entre 8:00 AM - 20:00 horas
Factores de riesgo para SMS
Posición prona al dormir, tabaquismo intraembarazo, Co-lecho, bajo peso al nacer, historia familiar de SMS, falta de lactancia materna
Factores de riesgo para ALTE
Apnea recurrente, palidez, historia de cianosis, dificultad en la alimentación, tabaquismo intraembarazo
Indicaciones de Monitoreo Domiciliario Después de un BRUE
- Prematuros con apneas y bradicardias recurrentes aún al momento del alta.
- Vía aérea inestable o enfermedad pulmonar crónica o enfermedad de base que implique:
a. Trastorno respiratorio del sueño (genopatía, enfermedad neuromuscular, displasia broncopulmonar,
malformación craneofacial).
b. Apnea central asociada a lesión o disfunción SNC.
c. Enfermedad metabólica. - BRUE de alto riesgo con polisomnografía muy alterada.
- BRUE grave que requirió RCP por personal entrenado.
- Paciente hermano de fallecido por SMS.
- Pacientes dependientes de ventilación o de oxigenoterapia.
Trauma NO Accidental
Sospechar en caso de:
✓ TEC.
✓ Envenenamiento.
✓ Sofocación.
✓ Munchausen by proxy→ Se simula o se produce un síntoma, con el fin de obtener una ganancia, como aporte económico, incentivar lastima, etc
Sospechar Síndrome de Munchausen by proxy:
✓ ALTE O BRUE recurrente.
✓ Consultas en diferentes servicios de urgencia.
✓ Historia bizarra.
✓ Paciente grave, con recuperación rápida (…) dentro del hospital.
✓ Sangre en boca o nariz.
✓ Hermano víctima de SMS o ALTE.
✓ Padre “distante”, poco involucrado.
✓ Madre trabajadora de la salud o cercana al equipo de salud.
Apnea
Cese del flujo aéreo por >15-20 segundos.
Apnea Central
Ausencia de flujo aéreo, sin esfuerzo respiratorio.
○ Por tiempo: >15-20 segundos.
○ Polisomnográfica: >2 ciclos respiratorios >10 segundos, con impacto fisiológico:
- Desaturación >3-4%.
- Bradicardia con FC<50 lpm >5 segundos o FC< 60 lpm por >10 segundos.
- Microdespertar (Arousal).
Apnea Obstructiva
Ausencia de flujo aéreo >2 ciclos de respiración, con esfuerzo respiratorio presente.
Respiración Periódica
3 o más ciclos de pausas centrales de >3 segundos, con respiración intercalada <20 segundos. Puede asociarse o no a desaturación
apneas centrales fisiológicas
✓ Del inicio del sueño
✓ Post Movimiento / post Arousal
✓ Post Suspiro
✓ Del Sueño REM fásico
✓ De la transición Sueño-Vigilia
apneas centrales asociadas a condición médica
✓ Prematurez / Inmadurez del control neural
✓ Infecciones
✓ Alteración SNC: Epilepsia; Malf Chiari; Tumor
✓ Displasia Broncopulmonar
✓ Reflujo G-E
✓ Enfermedades Neuromusculares
✓ Condiciones genéticas y otras
apneas primarias o idiopáticas
son la forma más frecuente de presentación en el RN prematuro. Los recién nacidos, sobre todo los prematuros presentan una respiración periódica con pausas del flujo durante unos segundos, sin que se
considere patológico
apneas en RNPT y RNT
se deben a una inmadurez fisiológica del control respiratorio, y mejoran con la edad gestacional. Se cree que la inmadurez está dada por una menor conexión sináptica, arborización dendrítica y mielinización a nivel neural en los centros respiratorios. Además esta inmadurez determinaría una menor respuesta de
los quimiorreceptores centrales y periféricos a los cambios de PCO2 y O2
Apnea del Prematuro
La mayoría de los RNPT tiene apneas, sobre todo las centrales. A medida que disminuye la edad gestacional (más prematuros), las apneas duran más tiempo
apneas secundarias
a otras patologías, es importante buscar la causa y eventualmente tratarla. Dentro de las causas secundarias las infecciones virales son muy frecuentes, siendo el virus respiratorio sincicial uno de los principales agentes y también la Bordetella pertussis (coqueluche)
Manejo Apneas
- Frente a un RNT o lactante menor con historia compatible de apneas es muy importante realizar una adecuada historia clínica y examen físico (mismos ítems evaluados para BRUE), para poder definir si estamos frente a algún tipo de Síndrome apneico o corresponde a un episodio de BRUE. Dependiendo de los antecedentes y hallazgos será el manejo.
- Debe siempre monitorizarse, sobre todo ante la sospecha de apneas centrales, en las primeras 48 horas.
examenes a solicitar en apnea
hemograma, parámetros inflamatorios, glicemia, (PCR, calcitonina), gases venosos, electrolitos, perfil hepático, función renal, estudio viral para VRS y PCR para B. pertusi. El estudio de imagen (ecografía cerebral o RNM), ecocardiografía, deberá evaluarse caso a caso.
apnea en RN y lactante menor sano presentan
✓ Mayor colapsabilidad de la vía aérea superior y de parrilla costal.
✓ Mayor proporción de sueño REM (inestabilidad respiratoria).
✓ Loop gain aumentado: Si hacen una pausa central el CO2 va a subir un poco, y genera un estímulo para que respire, sin embargo esa respuesta es exagerada, de modo que respira más de la cuenta y hace que el CO2 baje, lo que genera otra apnea.
¿Es normal que un lactante o RN presente Apneas Centrales?
- Es normal, dentro de ciertos rangos
- duración de las apneas (>30 segundos es patológico),
- el índice de Apnea-Hipopnea (que varía con la edad) y el impacto fisiológico (caídas en la saturación, bradicardia, entre otros).
RGE y Apneas
Es difícil establecer una relación causa/efecto:
✓ A través del reflejo vagal (estimulación del esofago o laringe) pueden gatillarse apneas centrales, e incluso
acompañarse con bradicardia.
✓ Los laringoespasmos y edema de vía aérea superior pueden gatillar apneas obstructivas.
Apneas Obstructivas de Sueño
Tipo I Hipertrofia adenotonsilar sin obesidad.
Tipo II Obesidad con hipertrofia adenotonsilar leve a moderada.
Tipo III Sindrómica: Síndrome de Down, Anomalía de Arnold Chiari, Parálisis cerebral, etc.
Tipo IV Inmadurez.
espectro de apneas obstructivas de sueño
- Ronquido primario.
- Síndrome de resistencia de vías aéreas superiores (SRVAS): Esfuerzo respiratorio aumentado que lleva
microdespertares. - Hipoventilación obstructiva.
- Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).
consecuencias clínicas de trastorno obstructivo del sueño
✓ Compromiso de la función neuronal e intelectual.
✓ Aumento de la presión arterial, casos graves: Hipertensión pulmonar y Cor Pulmonar.
✓ Altera atención, vigilancia, comportamiento y rendimiento escolar.
✓ Compromiso pondoestatural.
✓ Menor Cl; déficit funciones ejecutivas
✓ Mayor prevalencia problemas neuropsicológicos
✓ Menor calidad de vida
✓ Alteraciones metabólicas: Resistencia a la insulina, elevación de Leptina, Ghrelina, IL-6, FNT.
✓ Aumenta 2,6 veces la utilización de Servicios de Salud
clínica diurna trastorno osbtructivo del sueño
Comportamiento hiperactivo, alteración en la concentración, mal rendimiento escolar, conductas agresivas, problemas psicológicos y relacionales
síntomas noctirnos trastorno obstructivo del sueño
Ronquido, aumento del trabajo respiratorio, hiperhidrosis, “desarmar la cama”, pesadillas.
Signos al Examen Físico trastorno obstructuvo del sueño
Obesidad, facie adenoidea, hipertrofia adenotonsilar, macroglosia, alteracione dentomaxilar.
condición de base predisponente trastorno obstructivo del sueño
Enfermedades genéticas, enfermedades neuromusculares, malformaciones craneofaciales.
