Diarrea aguda Flashcards
1
Q
Definición
A
cuadro inflamatorio agudo < 7 días gastrointestinal caracterizado por diarrea que puede asociarse o no a dolor abdominal, vómitos y/o fiebre
2
Q
etiología diarrea acuosa
A
virus son los más frecuentes
- norovirus/sapovirus
- rotavirus
- astrovirus
- adenovirus entérico
Bacterias
- ETEC, EPEC
- salmonella
- shigella
- vibrio cholerae
Parásito
- cryptosporidium
3
Q
etiología disentería
A
- corresponde a una diarrea inflamatoria con mucosidad, pus y eventualmente sangre
- por shigella, EHEC, salmonella, campylobacter, C difficile
parásito
entamoeba histolytica, pensar en viajeros
4
Q
Epidemiología
A
- Los lactantes pueden tener 2-3 episodios en 1 año, si bien los casos leves son los más frecuentes, dentro de las consultas en urgencias, son un porcentaje relevante y también son causa de hospitalizaciones
- gastroenteritis endémicas por norovirus-rotavirus, E coli diarreogénicas como EPEC y ETEC, tb campylobacter
5
Q
Brotes de enfermedades transmitidas
A
por alimentos, conjunto de casos que ocurren relacionados en el tiempo y en un mismo lugar, como un brote familiar, en sala cuna o en cualquier lugar cerrado como lugares de vacaciones, eventos sociales, cruceros, etc–>norovirus, salmonella, staphylococcus aureus productor de toxina
6
Q
Etiología de pacientes que consultan al SU y/o se hospitalizan
A
Rotavirus fue más frecuente que norovirus, y las bacterias suben en representación, encontrándose EPEC (2da más frecuente después de rotavirus) y EAEC (enteroagregativa)
7
Q
etiología según grupo etario
A
- Diferenciado entre los menores de 1 año y los que son un poco más mayores, el rotavirus en ambos grupos predomina, pero la E coli enteropatogénica era más frecuente en el grupo de los lactantes mayores y preescolares
8
Q
Mecanismo de transmisión
A
- Se encuentra la transmisión fecal-oral
- Ciclo largo: es importante la adecuada manipulación de alimentos, y la exclusión laboral de aquellos que podrían estar enfermos para evitar la propagación, a nivel familiar también hay que tener cuidado con la preparación de alimentos, el lavado de manos es fundamental
- El ciclo corto: persona-persona se da con frecuencia en los grupos familiares y en las guarderías
9
Q
Fisiopatología mecanismo osmótico
A
- es el más frecuente, puede estar presente en diarreas virales, bacterianas y parasitarias, se produce una muerte celular de enterocitos que en general es por apoptosis, y esa muerte celular va a producir el acortamiento de la vellosidad y luego una atrofia de estas
- vellosidades atróficas se comienzan a recuperar a partir de las criptas, que es la parte más baja de la estructura donde está el epitelio, y las criptas tienen células que son indiferenciadas, por lo que en el momento en el que las vellosidades se afectan y se atrofian, se va a tener malabsorción de todo, ya que se pierde la superficie absortiva
- en la etapa de recuperación, estos enterocitos tienen la capacidad parcial de digestión y absorción de nutrientes, pero no expresa algunas enzimas como la lactasa, por lo que en esta fase el paciente puede absorber mejor, pero tener intolerancia a la lactosa y otros hidratos de carbono
- aún los enterocitos más inmaduros expresan los cotransportadores de sodio-glucosa, que son la base de la absorción de las sales hidratantes
10
Q
Fisiopatología mecanismo secretor
A
-varias bacterias tienen toxinas que favorecen la secreción de electrolitos, y finalmente por arrastre de agua al lumen intestinal, pero también el rotavirus, que es el único que puede generar este mecanismo
Racecadrotilo es un medicamento bastante eficaz para controlar las diarreas secretoras, y ataca el mecanismos descrito previamente
11
Q
Fisiopatología mecanismo inflamatorio
A
-se asocia principalmente a bacterias y genera compromiso ileo-cólico, algunas de las bacterias que pueden generar compromisos importantes generan disenteria y potencialmente bacteremia, y son las denominadas bacterias invasoras.
- clínica se manifiesta como una diarrea con pujo y tenesmo, evacuaciones pequeñas, que no son abundantes, pero son frecuentes, y eventualmente con mucosidad y sangre, puede tener también fiebre y elevación de parámetros inflamatorios, y eventualmente shock séptico
12
Q
Fisiopatología mecanismo de estimulación del SNE
A
Hay algunos microorganismos como adenovirus entérico que puede interactuar con las células enterocromafines que son capaces de liberar histamina e interactuar con las neuronas del sistema nervioso entérico, alterando la motilidad, por lo que no solo hay una malabsorción y componente secretor, sino que un aumento de la motilidad que se manifiesta con una diarrea mayor y más prolongada
13
Q
Diagnóstico
A
- enfocarse en confirmar que sea una GEA y no sea el comienzo de un cuadro crónico o enfermedad extradigestiva (OMA, PNA)
- determinar la severidad (grado de deshidratación) y complicaciones, como falla renal o alteraciones hidroelectrolíticas que generen problemas neurológicos
- distinguir la causa más probable según epidemiología
14
Q
cuantificar périda de agua
A
- En un lactante debemos tener un peso no más allá de una semana y en niños más grandes no más allá de un mes
- Idealmente consultar a los padres el número de pañales con orina o la cantidad de veces que un niño a orinado
- Las lágrimas y mucosas son clásicos a evaluar, y signos bastante avanzados de deshidratación como el signo del pliegue y el llene capilar enlentecido y temperatura de las extremidades
15
Q
Escala de deshidratación abreviada normal (<36 meses)
A
- apariencia general: normal
- ojos: normal
- membranas mucosas: húmedas
- lágrimas: presentes
<3%, 0 ptos
16
Q
Escala de deshidratación abreviada leve-mmoderada (<36 meses)
A
- apariencia general: sediento, inquieto o letárgico, pero irritable al contacto
- ojos: ligeramente hundidos
- membranas mucosas: pegajosas
- lágrimas: disminuidas
> o = 3-6%, 1-4 ptos
17
Q
Escala de deshidratación abreviada severa 2 ptos(<36 meses)
A
- apariencia general: desorientado, hipotónico, piel fría o sudorosa, inconsciente
- ojos: muy hundidos
- membranas mucosas: secas
- lágrimas: ausentes
> o =6%, 5-8 ptos
18
Q
laboratorio
A
- mayoría de las veces no se requiere
- para dg diferencial: hemograma, PCR, orina completa, urocultivo
- para evaluar condición general en deshidratación severa y/o deshidratación moderada con fracaso de terapia oral: GSV, ELP, función renal
19
Q
situaciones en las que es relevante el estudio etiológico
A
- diarrea sanguinolenta moderada a severa
- fiebre alta o compromiso sistémico, con sospecha de bacteria invasora
- diarrea persistente >7 días, bacteria o parásito
- situación de brote, es de notificación obligatoria
- paciente inmunocomprometido
- uso reciente de ATB (clostridium difficile)
- SHU con diarrea
20
Q
método diagnóstico
A
- corpocultivo
- tinción especial para campylobacter
- inmunodiagnóstico para rotavirus, no muy bueno para adenovitus, toxina A/B de C difficile, shigatoxina, giardia
- también se puede hacer PCR
21
Q
Tratamiento GEA
A
Principalmente
- estado de hidratación, tolerancia oral
Pilares
- educación/alimentación
- prevenir y/o tratar deshidratación
- medicamentos
No es una urgencia ATB
22
Q
cuidados del niño con GEA
A
- aguda no deberían ir al jardín ni sala cuna o colegio, hasta que se hayan recuperado de la diarrea dentro de 3-4 días dependiendo del caso, y considerar que días después de la recuperación del paciente, igual sigue excretando virus, por lo que hay que mantener el lavado de manos, y en el caso de los niños que no controlan esfínteres hay que tener un adecuado manejo de los pañales
- una vez el niño evacúa sus deposiciones los pañales deben guardarse en una bolsa y desecharse de inmediato en una bolsa cerrada, y utilizar cloro o desinfectante luego de que el niño haya utilizado en inodoro, y mucho lavado de manos del paciente y sus cuidadores
23
Q
Alimentación en GEA
A
- No suspender alimentación a menos que tenga una deshidratación severa o mala tolerancia oral (tendrá que hospitalizarse o fase de observación en urgencias), en cuanto el paciente de señales de que ha mejorado su capacidad de ingesta, hay que intentar reiniciarla precozmente
- mantener LM
- Que tomen la fórmula a tolerancia
- Dietas sin fibras, no hay estudios que demuestren su utilidad, podría llegar a hacerse los primeros 2 días para evitar el efecto osmótico, pero prontamente hay que retomar la dieta normal para evitar la constipación de rebote
- Inicialmente servirles una comida liviana, y de acuerdo vaya mejorando su tolerancia, puede ir aceptando más alimentos hasta que recupere su alimentación normal
- No se recomienda la eliminación de la lactosa, salvo en los pacientes que han tenido una deshidratación moderada/severa donde uno asume que han tenido una atrofia vellositaria, por lo que tendrán una intolerancia a la lactosa transitoria, sobre todo aquellos que se hospitalizan por gastroenteritis o tengan diarrea persistente por más de 7 días, en estos casos se recomienda eliminar transitoriamente la lactosa
24
Q
signos de alarma para reconsultar
A
- falta de mejoría en 48 hrs
- vómito persistente (>3 en 1 h o >4 en 3 h)
- sed intensa, disminución de diuresis, ojos hundidos
- si el niño come o bebe poco
25
sales de rehidratación
- La relación entre glucosa y sodio debe estar en equilibrio
- Las sales sodio 60 son las más recomendadas, tienen una cantidad de sodio, de glucosa, de potasio y osmolaridad óptima para permitir la hidratación
- Sodio 75 y 90, son más saladas, por lo que es más difícil que los niños se las tomen, pero de igual forma son efectivas
26
vía para rehidratar
- vía oral es la preferente
- enteral por SNG
- endovenosa en deshidratación moderada + mala ttolerancia enteral o deshidratación severa
27
ondasentrón
>6 meses que ha tenido vómitos reiterados el ondasentrón con dosis única en el SU ha demostrado que disminuye la necesidad de rehidratación endovenosa y la necesidad de hospitalización
- 0,1-0,2 mg/kg vo, sl, ev
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zinc
se recomienda concomitante al uso de sales rehidratantes en aquellos pacientes con desnutrición o diarrea de más de 7 días, también hay escolares que son muy selectivos para comer y podrían también tener déficit de zinc, y en ellos también podría usarse en primera instancia, este permite recuperar las vellosidades intestinales de forma más rápida, por eso reduce la duración de la diarrea y la cantidad de deposiciones
- 10 mg/d (<6 meses)- 20 mg/d (>6 meses) x 14 días
29
racecadotrilo
se reserva para gastroenteritis secretora, donde el niño, independiente de dejar de comer, sigue teniendo deposiciones, entonces probablemente sea una diarrea secretora, particularmente en rotavirus y algunas bacterias, el uso de este medicamento entre 3-5 días es efectivo en disminuir la tasa de pérdida fecal
- 1,5 mg/Kg cada 8 h por 3-5 días
30
probióticos
son seres vivos que pueden suplementarse como medicamento, y tienen un efecto sobre la microbiota y homeostasis intestinal que favorece la recuperación del intestino inflamado a través de los cambios de pH, la generación de ácidos grasos de cadena corta que son un alimento para los enterocitos, y favorecen su recuperación
Los estudios muestran que la efectividad es baja, pero si los padres tienen los recursos, es una alternativa utilizarlos, sabiendo que el beneficio es discreto, y acorta la duración de la diarrea no más allá de 1 día
- Saccharomyces boulardii, lactobacillus rhamnosus/reuterii
31
ATB
- contraindicado en ECEH ya que puede generar mayor liberación de toxinas y aumentar el riesgo en pacientes con SHU
- idealmente indicar con resultado de coprocultivo
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casos en los que se indica ATB
- aspecto tóxico/séptico
- disentería febril
- diarrea y fiebre con elevación significativa de parámetros inflamatorios
- lactante <3 meses (pueden hacer focos secundarios )
- inunosuprimidos (desnutrición también)
- cólera
- diarrea del viajero
- diarrea prolongada >14 días
- diarrea asociada a ATB
33
tto shigella, campylobacter, EPEC
azitromicina
34
tto ECET, salmonella
cefalosporinas 3° generación
35
tto yersinia
cotrimoxazol
36
tto C difficile
metronidazol
37
Indicación de hospitalización
- deshidratación severa/shock hipovolémico
- mala tolerancia a rehidratación oral
- falla tto (persistencia de vómitos, empeoramiento de la diarrea, deshidratación a pesar de SRO)
- padres incapaces de manejarlo en casa
- niño de riesgo: <2 meses, compromiso sensorial o dg incierto
- sospecha de patología qx
38
Prevención
- agua potable o hervida, alcantarillado, lavado de manos con jabón, manipulación cuidadosa de alimentos
- nutrición adecuada
- lactancia materna
- suplementación con vit A y zinc
- vacunas actuales (rotavirus, vibrio cholerae, salmonella)
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agentes más frecuentes
Los más frecuentes son el norovirus en los casos más leves, el rotavirus en los casos más severos, también se encuentran EPEC y campylobacter
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Plan A
Preventivo
● Prevención de la deshidratación.
● Prevención de la desnutrición.
● Prevención de la diarrea.
● Instrucción de las razones para consultar nuevamente.
- ingerir líquidos a demanda y si hay vómito se puede dar a cucharadas, se puede dar leche y se tiene que dar en <1 año
- continuar con dieta normal, aumentando la frecuencia y contenido calórico
- prevenir con lavado de manos, consumo de agua potable, higiene y vacunación
41
Plan B
Se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) recomendadas por la OMS.
Se suministran 100 ml/kg a libre demanda, o en cucharaditas cuando hay vómitos (5 ml cada 1-2 minutos),
aumentando cantidad o frecuencia a tolerancia.
42
plan B indicación
● Tolerancia a la vía oral.
● Pérdidas fecales menores a 10 ml/kg/h.
● Paciente sin íleo.
● Paciente sin episodios convulsivos.
● Paciente sin septicemia.
● Sin alteraciones en el estado de conciencia.
● Deshidratación leve-moderada.
43
plan B gastroclisis
Se coloca una sonda nasogástrica directamente al estómago.
● Se tiene que dejar un goteo de 10 gotas/kg/hora.
● La cantidad de suero es 25 cc/kg/hora. Se deja en un frasco limpio.
● Si vomita o se deshidrata: Disminuir cantidad de suero oral a 15 cc/kg/hora.
● Se tiene que hacer evaluación clínica cada media hora. Si después de 2 horas no mejora se hace
tratamiento EV.
Indicaciones:
● 3 o más vómitos por hora, o diarrea profusa.
● Ausencia de acompañante o personal que suministre las SRO.
● Rebeldía para tomar las SRO, o el niño se duerme durante la TRO.
● Lesiones en boca que hagan dolorosa la TRO en cucharaditas.
44
plan B, cálculo de goteo y cantidad
● Goteo inicial: 15 ml/kg/hora o 5 gotas/kg/minuto. Se sube gradualmente al doble.
● El goteo se disminuye si hay vómitos (2-3 gotas/kg/minuto).
● Se puede usar una bomba de infusión.
45
plan B estudio de deposiciones
No se hace de rutina para DA pero puede ayudar a definir la etiología.
Indicaciones:
● Muestreo epidemiológico.
● En pacientes graves con diarrea prolongada.
● Viaje reciente a zona endémica.
● Sospecha de enteropatógeno (necesidad de ATB).
46
plan B alimentación
El niño se vuelve a alimentar cuando apenas se rehidrata.
● Menor desgaste nutricional.
● Menor duración de la diarrea.
● Maduración eritrocitaria más rápida.
● Menos deficiencia enzimática en el lumen intestinal (especialmente disacaridasas).
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Plan C: Terapia de rehidratación EV.
● Solo un 4% de los casos pediátricos con diarrea aguda requerirá de escalonamiento a terapia EV.
● Se reportan más casos de muerte en pacientes con rehidratación EV, pero probablemente esto está
relacionado con la gravedad de la patología y no con la terapia como tal.
Se indica en:
● Pacientes con shock o alteración del estado de conciencia.
● Problema médico asociado.
● Falla de la TRO secundaria a vómitos incoercibles (3 o + vómitos x hora), diarrea de alta cuantía (> 10 ml/kg/hora) o convulsiones durante la terapia de rehidratación oral.
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fluidos del plan C
Se administra cristaloides (Ringer lactato o SF 0,9%), Las vías de administración son: vena periférica, acceso intraóseo, vena central (femoral, yugular interna y subclavia) y venodisección de la vena periférica o central.
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indicación para administración de volumen plan C
● 1era hora: 20 ml/kg. Si el paciente está en shock por la deshidratación se hace 60 ml/kg que tiene que
pasar de 30-60 minutos.
● 2da-3er hora: 25 ml/kg.
Al finalizar la primera carga (durante la primera hora) se tiene que reevaluar el pulso radial:
● Pulso aún débil: Pasar siguiente carga en 20 minutos.
● Pulso mejorado: Continuar con volumen indicado para la 1era y 2da hora.
50
Cálculo de volumen basal diario
Primeros 10 kg: 100 ml/kg/día o 4 ml/kg/hora
Segundos 10 kg: 50 ml/kg/día ó 2 ml/kg/hora
Cada kg siguiente: 20 ml/kg/día ó 1 ml/kg/hora
