Insuficiencia respiratoria aguda Flashcards
Insuficiencia Respiratoria Aguda
es la incapacidad del sistema respiratorio para mantener una PaO2 (oxigenación) normal para la edad y la presión barométrica, en ausencia de cortocircuito intracardíaco de derecha a izquierda (Insuficiencia respiratoria tipo 1: Hipoxémica) y/o una PaCO2 elevada por sobre 49 mmHg, sin corresponder a
compensación de una alcalosis metabólica (Insuficiencia respiratoria tipo 2: Ventilatoria o Respiratoria global).
hipoxemia e hipercapnia
● Hipoxemia: Disminución de la presión arterial de oxígeno bajo 60 mmHg o SpO2 menor a 90%.
● Hipercapnia: PaCO2 > 49 mmHg secundario a hipoventilación alveolar, primaria o secundaria a agotamiento de la bomba respiratoria.
SaO2/FiO2
< 260, requiere hospitalización
Mecanismos de Insuficiencia Respiratoria
● Hipoventilación: Hay hipercapnia e hipoxemia, gradiente A-a normal. (requiere apoyo ventilatorio)
● Alteraciones de la Relación Ventilación/Perfusión (V/Q): Hay PaCO2 normal o baja, hipoxemia que mejora con oxígeno y gradiente alveolo-arterial (A-a) aumentada.
● Alteraciones de la Difusión: PaCO2 normal o bajo, hipoxia mejora con oxígeno, gradiente A-a aumentada.
Clásicamente empeora con el ejercicio debido a que disminuye el tiempo de contacto alvéolo-capilar.
● Shunt Intrapulmonar: PaCO2 normal o bajo, hipoxemia no mejora con oxígeno y gradiente A-a aumentada.
Falla de bomba (pulmón sano), hipoventilación:
✓ SNC: Intoxicaciones; fármacos, TEC, infección del SNC
✓ Congénitas: Hipo- ventilación primaria.
✓ Médula espinal: Trauma raquimedular, poliomielitis.
✓ Nervios periféricos: Guillain-Barré.
✓ Músculos: Fatiga de músculos respiratorios por aumento del trabajo para respirar.
✓ Alteraciones electrolíticas (hipokalemia e hipofosfatemia).
✓ Enfermedad neuromuscular, botulismo.
✓ Caja torácica: Trauma, tórax volante. Cifoescoliosis.
✓ Diafragma: Lesión traumática. Parálisis diafragmática.
✓ Pleura: Neumotórax a tensión. Derrame pleural a gran cavidad.
Falla de vía aérea y pulmón (pulmón enfermo), trastorno V/Q principalmente
✓ Vía aérea superior: Laringitis, epiglotitis. Cuerpo extraño.
✓ Vía aérea inferior: Crisis asmática; bronquiolitis.
✓ Parénquima pulmonar: Neumonía, atelectasias.
✓ Síndrome de distrés respiratorio agudo: Edema pulmonar. Inmersión.
✓ Tromboembolismo pulmonar (infrecuente en niños, se puede ver en escolares y adolescentes con enfermedades inmu-reumatológicas).
Trastorno Funcional
● Hipoxemia: O2 terapia.
● Hipercapnia: Tratamiento con ventilación mecánica no invasiva/ invasiva.
Curva de Disociación de la Hemoglobina
En clínica se ve cuando un paciente con saturación <93%, cambios pequeños en la saturación disminuye de forma importante el contenido parcial de O2 y la presión parcial de O2
.
Dificultad Respiratoria
✓ FR > 60 rpm en lactante / > 30 rpm en niños.
✓ Generales: Fatiga, sudoración y cianosis.
✓ Respiratorios: taquipnea, alteraciones del patrón respiratorio (irregular, superficial, profunda,
apnea), retracción de partes blandas, aleteo nasal, disminución o ausencia de ruidos respiratorios, quejido espiratorio, sibilancias o espiración prolongada.
✓ Cardiacos: Taquicardia e hipertensión que progresa a bradicardia e hipotensión, por
insuficiencia cardiorrespiratorio, terminando en un paro cardiorrespiratorio.
✓ Cerebrales: Agitación/somnolencia, irritabilidad, cefaleas, confusión mental, convulsiones, coma.
Signos de Insuficiencia Respiratoria
Cianosis (PaO2 < 50 mmHg o una SaO2 < 80%) y compromiso sensorial.
Apagamiento del murmullo pulmonar, taquipnea, respiración superficial e irregular o paradojal
Polipnea y retracción universal de partes blandas
(Reanimación)
✓ Estabilizar vía aérea y oxigenoterapia.
✓ Disminución del trabajo respiratorio: Apoyo ventilatorio.
✓ Disminución de la resistencia y edema de la vía aérea: Broncodilatadores, adrenalina y corticoides sistémicos. Entrega de medicamentos inhalatorios (si están disponibles)
Triángulo de Evaluación Inicial:
a. Oxígeno: Todo niño gravemente enfermo, independiente si tiene compromiso respiratorio, se asiste con
O2 al 100%.
b. Monitorización Cardiorrespiratoria: SpO2, Capnografo.
c. Evaluación Sistémica Rápida.
Oxigenoterapia
En cualquier niño con hipoxemia SpO2 < 94%. Target 94-99%
✓ Uso medicinal del oxígeno para aportes mayores al aire ambiental (FiO2 > 0.21).
✓ Estable y regulada, para no producir daño.
✓ Adecuación de aire inspirado: Termo-humidificación según caudal de flujo y nivel de administración: Nariz, Mascarilla, Tubo ET, cánula de TQT. Si no se temor-humidifica, el epitelio ciliado de los pulmones se daña.
✓ No solo se usa en insuficiencia respiratoria, sino también en condiciones con riesgo de menor entrega periférica de O2 (DO2).
✓ Exagerar hipoventilación en pacientes con enfermedades neuromusculares.
3 casos de indicación de oxigenoterapia
- dificultad respiratoria
- hipoxemia SatO2 <94%
- cualquier niño grave
recomendaciones oxigenoterapia
✓ En el lactante y niño mayor el mantener SpO2 = 95% (PaO2 80 mmHg) permite un apropiado rango de
seguridad en función de la curva de disociación de la Hb. (Recomendación habitual 94-99%).
✓ En toda situación de emergencia se debe considerar la administración de FiO2 de 1, normalizando la volemia efectiva, independiente de la SpO2 , con objeto de optimizar una adecuada entrega periférica de oxígeno, y evitar el daño secundario, a la injuria inicial por hipoxia/anoxia.
✓ Sin embargo, en los pacientes que tienen hipoxemia de instalación progresiva (cuya duración en general es subaguda, 6 horas a 7 días), se buscan titulaciones de la oxigenoterapia con objetivos de hipoxemia permisiva (SpO2 90%).
✓ En otras situaciones de hipoxemia prolongada (injuria pulmonar aguda, SDRA), y fundamentalmente en
pacientes sometidos a ventilación mecánica el objetivo de SpO2, que equilibra el riesgo de hipoxia y toxicidad de oxígeno, es de 82-88%.
✓ La cianosis es un signo tardío que requiere intervención inmediata FiO2 = 1.
Flujo Bajo/FiO2 Variable:
El flujo inspiratorio del paciente excede al del sistema de administración de oxígeno (O2 se diluye con aire). Entregan una FiO2 variable, que depende del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria. En lactantes <10 kg se pueden lograr FiO2 altas.
● Cánula nasal: Utiliza flujos de oxígeno de 1 a 3 litros por minuto, que aportan hasta un 30% de FiO2
● Mascarilla corriente: Utiliza flujos de 6 a 8 litros por minuto y entrega una FiO2 de 30% a 50%.
Flujo alto/ FiO2 alta Estable:
El flujo inspiratorio del paciente es menor al del sistema de administración de oxígeno, por lo tanto, la FiO2 entregada es más estable y fija. Son recomendables en situaciones de emergencia con hipoxia o alto riesgo de desarrollarla.
● Mascarilla Venturi: Permite administrar oxígeno a concentraciones establecidas entre 35% y 50% de FiO2.
● Mascarillas con reservorio de no recirculación (MAF): Cuentan con válvulas unidireccionales tanto inspiratoria (ubicada entre mascarilla y bolsa reservorio) como válvulas espiratorias permitiendo alcanzar
FiO2 hasta 95-100%.
CNAF (flujo alto/FiOO2 alta estable)
Cánula Nasal de Alto Flujo( Cnaf): Insuficiencia hipoxemia leve a moderada. Sa/FiO2 262-221 o Da/fiO2
221-150 (alternado con VNI o VNI). Vía aérea estable y sin compromiso hemodinámico. Bronquiolitis, asma
agudo, neumonía, COVID-19 y otras causas. Flujo en lactante 2 L/kg/min, en niños mayores 1 L/kg/min y en
niños grandes no exceda sobre los 50 L.
O2 convencional → Cnaf → VMNI → VMI
SatO2/FiO2 < 189
a las 2 horas de VMNI es un predictor de fracaso.
Fracaso del Tratamiento
Después de 1 hora con 2 L/kg/min y FiO2 > 0.4 que no logre mantener SpO2 > 93% con mantención o intensificación de la dificultad respiratoria.
paciente sintomático con PaO2/SpO2 aceptable
- que tiene FR aumentada, con tiraje, incapaces de decir sus nombres, taquicárdicos, son pacientes que mantienen su SatO2 a costa de un gran esfuerzo respiratorio, tienen riesgo de fallo respiratorio inminente, por lo que la oxigenoterapia si está indicada
objetivos manejo con oxigenoterapia y VMNI
✓ Disminuir el traslado de pacientes a cuidado intensivo por fracaso de estrategias de terapia respiratoria no invasiva: CNAF, AVNI. Es factible utilizar fuera de cuidados intensivos, con la consiguiente descompresión de unidades críticas.
✓ Disminuir tasa de intubación.
✓ Disminuir el traslado fuera del hosp
