Prematurez Flashcards
Prematurez
está relacionada con la morbilidad a corto y largo plazo. Las complicaciones y los outcomes neonatales
varían según edad gestacional (EG) y peso de nacimiento (PN), lugar de nacimiento, cuidado perinatal y la
implementación de las mejores prácticas en el periodo neonatal y a largo plazo.
RN Pretérmino
según peso
<37 semanas.
RN bajo peso nacimiento
según peso
<2.500 g.
RN muy bajo peso
<1.500 g.
<2 kg van a incubadora
Prematuro Tardío (LPT)
EG 34 semanas a 36 semanas + 6 (días).
Prematuro Moderado (MPT)
EG 32 a 34 + 6 semanas.
Muy Prematuro (VPT)
EG 28 a 32 + 6 semanas
Extremadamente Prematuro (EPT)
EG < 28 semanas
Microprematuro
22-25 semanas.
Viabilidad
> 23 semanas o >500 g (sobrevida significativa en RN >25 semanas).
Factores Maternos
- Edad (<18 años o >35 años).
- Embarazo múltiple.
- Intervalos cortos de embarazos (<6 meses).
- Enfermedades crónicas: DM, HTA, enfermedades autoinmunes.
- Infecciones TU, vaginosis bacteriana, enfermedad periodontal.
- Nutrición inadecuada y bajo peso antes del embarazo.
- Estrés psicosocial y depresión.
- Consumo de sustancias: Tabaco, OH, drogas ilícitas
Factores Fetales
- Anomalias congénitas.
- Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).
- Infecciones intrauterinas.
Factores Ambientales y Socioeconómicos
- Exposición a contaminantes ambientales.
- Condición de trabajo estresantes o peligrosas.
- Violencia doméstica.
- Pobreza. Falta de acceso a servicios de salud de calidad.
- Nivel educativo bajo.
- Discriminacion racial o étnica.
Prematuro Tardío enfermedad respiratoria
Pulmones inmaduros en estructura y función:
✓ Menor superficie de intercambio.
✓ Menor capacidad de absorber líquido al nacer.
✓ Menor producción de surfactante.
Los corticoides prenatales disminuyen las tasas de morbilidad respiratoria en estos pacientes.
Periodo Alveolar
Ocurre durante las 34-35 semanas. Las unidades respiratorias del pulmón evolucionan desde sacos alveolares, revestidos con células epiteliales tipo 2, a alvéolos maduros, revestidos con células epiteliales tipo 1.
Durante este periodo hay factores prenatales que pueden provocar una disfunción placentaria, exposición fuera del útero (parto pretérmino), reabsorción de líquido pulmonar retardad (parto cesárea), pobre crecimiento (inmadurez y alimentación) y predisposición a infecciones (respuesta inmune inmadura).
enfermedad respiratoria es la primera causa de ingreso a UCI Neonatal
- SDR (39,4%).
- TTN (34,4%).
- Neumonía (4,4%).
- SAM (0,8%).
Trastornos de la Alimentación
Mas frecuente a menor EG por inmadurez fisiológica (31% RNPT vs 7% RNT): Menor tono oro motor, reflejo de succión menos eficaz, ciclo sueño vigilia sueño anormal (menor tiempo alerta), incorporación succión-deglución-respiración, mayor predisposición a RGE (relajación del EEI).
El retraso en lograr la alimentación oral completa es mayor a medida que es más prematuro.
34 semanas → Logrado en 12 días. 36 semanas → Logrado en 2 días.
control que hay que hacer a la alimentación
- menor ingesta, fomentar LME
- mayor gasto energético: fortificación, suplementos Vit D y Fe
- mayor deshidratación y menor crecimiento: controlar diuresis, deposiciones y crecimiento ponderal
Inestabilidad Térmica
Afecta al 10% de los RNT tardíos. Esto se debe a la menor cantidad de tejido adiposo y grasa parda, la piel es delgada y no queratinizada, los receptores de temperatura están inmaduros, menor concentración de hormonas reguladoras (prolactina, leptina, norepinefrina, triyodotironina, cortisol), mayor relación superficie/masa corporal.
Se debe proporcionar un ambiente térmico neutro, el cual es proporcionado por la incubadora. También debe fomentarse el contacto piel a piel. El baño debe posponerse hasta que el lactante presente estabilidad térmica, respiratoria y cardiovascular.
Hipoglicemia
En el 15% de los RNPT tardío. En la mayoría de los casos requiere hospitalización y uso de glucosa EV.
Multifactorial: Inmadurez enzimática (glucosa-6-fosfatasa), desregulación hormonal, menos reservas de glucosa, menor glucogenólisis y gluconeogénesis, menor lipólisis y cetogénesis.
Hiperbilirrubinemia
Es una condición 2-4 veces más frecuente en RNPT vs RNT. Es una de las principales causas de hospitalización. Se puede producir por aumento de la producción o disminución del metabolismo y eliminación de la bilirrubina. Puede tener niveles de BT más altos (peak al 5to dvv) y requerir tratamientos más prolongados.
etiología hiperbilirrubinemia
✓ GR con menor vida media → 60-80 vías (80-100 días en RNT)
✓ Inmadurez enzimas hepáticas → Glucoronil transferasa (BI a BD)
✓ Mayor circulación enterohepática → Menor ingesta y deposiciones, y más deshidratación.
✓ Menor cantidad de albúmina → Y bilirrubina libre.
tratamiento hiperbilirrubinemia
✓ El 25% requerirá fototerapia.
✓ Se debe descartar otras causas.
Signos de alarma (Encefalopatía bilirrubina agua → Kernicterus)
Hipertonía, retrocolis, opistótonos, llanto agudo, fiebre
inmadurez neurológica
- Menor tamaño cerebral
✓ ⅔ del tamaño del cerebro del RNT.
✓ Menos surcos y giros cerebrales.
✓ 34 semanas: El cerebro pesa el 65% del cerebro de un RNT.
✓ 34-40 semanas: El volumen cortical y del cerebelo crecen un 50%. - Mayor espacio del LCR.
- Menor mielinización.
consecuencias inmadurez neurológica
✓ El riesgo de parálisis cerebral es 3 veces mayor.
✓ Hay alteración de las habilidades espaciales y razonamiento.
✓ Menor rendimiento escolar
Morbilidad a Largo Plazo como Lactante
Existe mayor frecuencia de morbilidades respiratorias dentro del primer año: VRS, SBOR, uso de corticoides, consultas al SU, peor función pulmonar, menor volumen residual.
Esto genera hospitalización, estadía hospitalaria e ingreso a UCI.
Morbilidad a Largo Plazo como Adulto
Se ha visto mayor riesgo a: Síndrome metabólico, obesidad, hígado graso, HTA, diabetes y asma.
Recomendaciones al Alta
- Alta después de 48 horas de vida (si no hay complicaciones).
- Estabilidad clínica 24 horas previas al alta: Nutrición adecuada, sin apneas ni desaturaciones, Tº axilar
36,5-37,4ºC, FC 100-160 lpm, FR 60 rpm, diuresis y deposiciones normales. - Evaluación de la técnica de LM.
- Grupo ABO y Rh realizados.
- Examen de emisiones otoacústicas (EAI) realizado.
- Screening cardiopatías realizado.
- Exámenes serológicos realizados.
- Vacunas administradas.
- Evaluación psicosocial.
Morbilidad: Depresión Neonatal
✓ La depresión neonatal representa el 20,9% de las muertes neonatales.
✓ Un 10% de los RN requieren alguna ayuda para comenzar a respirar al nacer, y un 1% requiere medidas de reanimación extensas.
✓ La incidencia aumenta en RNPT debido a las complicaciones asociadas con el trabajo de parto prematuro y la inmadurez fisiológica y labilidad del recién nacido prematuro.
✓ Hora Dorada: Ventana de tiempo crítica para la estabilización del RN, reanimación, atención en inmediato, traslado a UCI, soporte respiratorio y CV.
✓ Reduce eventos de hipotermia, hipoglicemia, hemorragia intra periventricular (HI-PV), displasia broncopulmonar (DBP) y retinopatía de la prematuridad (ROP).
se observa más en prematurez extrema
morbilidad asociada a prematurez extrema
- hemorragia intraventricular
- SDR: EMH
- enterocolitis necrotizante
- hemorragia pulmonar
- ductus persistente (hatsa 46%)
- EMOP (enf metabólica ósea del prematuro)
- retinopatía del prematuro (59%)
- displasia broncopulmonar
Síndrome de Distrés Respiratorio o Enfermedad de Membrana Hialina
✓ El SDR ocurre con mayor frecuencia en RN con MBPN o EG < 32 semanas.
✓ La principal causa es que los pulmones no están suficientemente maduros para producir surfactante
✓ Prevención o disminución de gravedad: Maduración con corticoides prenatales, VPP, terapia con surfactante exógeno.
✓ La frecuencia y la gravedad están relacionadas directamente con el grado de prematuridad.
qué es la membrana hialina
está compuesta por fibrina, restos celulares, glóbulos rojos, neutrófilos y macrofagos “alterados”;
los cuales aparecen como material amorfo que aparecen en los lugares de aire y bloquean el intercambio gaseoso.
tratamiento EMH
✓ CPAP: El cual permite una presión constante al final de la espiración y así evitar el colapso alveolar.
✓ Surfactante: Disminuye el tiempo en ventilación mecánica y previene progresiones severas.
Persistencia del Ductus Arterioso (DAP)
Trastorno Cardiovascular más frecuente en los prematuros.
El cambio de presiones permite que el ductus se cierre en las primeras 72 hrs de vida y se convierte en el ligamento arterioso. La presión parcial de oxígeno en sangre baja, así como también la producción endógena de prostaglandinas y óxido nítrico, genera que el ductus se mantenga permeable
síntomas y seguimiento DAP
síntomas: Apnea, dificultad respiratoria, ICC.
seguimiento: HDN, ecocardiografía, ecocardiograma.
Apneas del Prematuro
Corresponde a una pausa respiratoria de al menos 15-20 segundos, o una pausa asociada a bradicardia (≤80 lpm) y desaturación (≤80%) por más de 4 segundos.
Los RNPT <32 SDG son grupo de riesgo. Una apnea ≥ 15-20 seg con saturación ≤80%puede generar complicaciones.
La complicación se relaciona con la disminución de la perfusión cerebral (hipoxemia → isquemia).
causas de apnea del prematuro
Las causas son multifactoriales: Inmadurez sistema neurológico y
respiratorio:
✓ Menor respuesta ventilatoria al aumento de PCO2.
✓ Respuesta ventilatoria bifásica a la hipoxia.
✓ Mayor compliance de vía aérea superior (VAS) y pared torácica.
✓ Asociación frecuente a alimentación → Incoordinación succióndeglución.
< o =28 semanas la incidencia es de 100%, 30 semanas es de 85%
Hemorragia Intraventricular
La Hemorragia intraventricular (HIV) es la más común de las hemorragias intracraneales en los recién nacidos prematuros. El 50% se desarrolla durante el primer día, y el 90% dentro de los primeros 3 días de post parto. Además, no tiene desarrollada la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, por lo que este es fluctuante dependiendo de distintas condiciones que pueden aumentarlo o disminuirlo
grado de hemorragia intraventricular
Grado I Comienza en la matriz germinal periventricular subependimaria.
Grado II Puede progresar dentro del sistema ventricular sin hidrocefalia.
Grado III Con hidrocefalia.
Grado IV o extenderse dentro del parénquima
incidencia de hemorragia intraventricular
✓ Es inversamente proporcional a la EG: HIV III-IV se presentan en el 32% de los RNPT de entre 22-28 semanas. A las 24 semanas la incidencia es 26% y a las 28 semanas es 7%.
✓ La corioamnionitis aumenta x1,6 veces el riesgo en menores de 33 semanas
Enterocolitis Necrotizante (NEC)
Síndrome de Inflamación y necrosis intestinal aguda de etiología multifactorial. Es la primera causa del síndrome de intestino corto. El inicio habitualmente en promedio es 10 días después del nacimiento (24 horas a 3 meses). Alcanza su punto máximo en RN con una edad gestacional corregida de 28 a 32 semanas
Incidencia NEC
✓ A menor peso mayor probabilidad de NEC. Afecta principalmente prematuros 5-12% < 1500 grs (RNMBP), afecta principalmente a <750 g, y disminuce su incidencia mientras mayor sea su peso
complicaciones NEC
✓ Perforación ocurre en 20- 50% de pacientes
✓ Aumento 20 días de Hospitalización con respecto a RNMP sin NEC
✓ Mortalidad: 20-50 % se incrementa al disminuir la edad gestacional.
clínica NEC
Inicial signos inespecíficos: Alteración termorregulación, hipotonía, apneas, taquicardia. distensión abdominal, rectorragia
laboratorio NEC
Compromiso multisistémico:
- Alteración función renal →IRA
- Alteración función Hepática
- Coagulación intravascular diseminada (CID)
- Aumento de leucocitos, neutropenia, trombocitopenia, acidosis metabólica.
- Sangre oculta en deposiciones (+)
Imagenología NEC
Etapas Tempranas de NEC :Normal
Patognomónico: Neumatosis, gas en vena porta, gas hidrógeno (producto de la fermentación de bacteria
intestinal intraluminal).
manejo NEC
Puede tener manejo médico o quirúrgico.
Enfermedad Óseo Metabólica (MBD)
La enfermedad ósea metabólica (MBD), conocida anteriormente como raquitismo u osteopenia de la prematuridad. Se desconoce la tasa actual de MBD en los recién nacidos con muy bajo peso al nacer (MBPN). Difícil de definir debido a su naturaleza silenciosa que clínicamente se presenta con un crecimiento
extrauterino deficiente, una mayor dependencia del ventilador y fracturas. La EOM tiene consecuencias a largo plazo, incluida la baja estatura y la osteopenia, en la edad adulta.
prevención MBD
Debemos dar aporte adecuado de calcio y fósforo, vitamina D y ejercicios pasivos con kinesiología + control
seriado de calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas y PTH.
Displasia Broncopulmonar (DBP)
Corresponde a la necesidad adicional de oxígeno en RNPT, mayor a 28 días de edad post natal. La DBP puede ser leve, moderada o severa.
● Leve: RNPT sin oxígeno a las 36 semanas
● Moderada: RNPT con oxígeno < de 0,5 lt. a las 36 sem.
● Severa: RNPT con oxígeno >de 0,5 It. a las 36 sem.
Fisiopatología DBP
El estrés oxidativo, ventilación mecánica, la genética, infecciones y otros factores generan inflamación, alteración de la estructura tisular, fibrosis y alteración/retardo del desarrollo pulmonar
Sepsis
En RNP puede haber sepsis temprana que ocurre en los primeros 3 días de vida y es causada por patógenos bacterianos que se transmiten verticalmente de la madre al bebé antes o durante el parto. La sepsis de inicio tardío ocurre después de las 72 horas en neonatos, generalmente en UCIN, y tiene un origen hospitalario.
complicaciones asociadas a sepsis
Mayor probabilidad de un desarrollo neurológico deficiente, deterioro del crecimiento, displasia broncopulmonar, asma, aumenta el riesgo cardiovascular, retinopatía del prematuro, muerte.
Anemia
Es normocítica y normocrómica. Normalmente los niveles mínimos se dan entre las 6-8 semanas. Es de causa multifactorial:
✓ Menor necesidad metabólica de oxígeno.
✓ Respuesta eritropoyética subóptima.
✓ Vida media GR 40-60 días.
✓ Rápida expansión de masa eritrocitaria Insensibilidad relativa del sensor hepático a la hipoxia.
✓ Incremento por deficiencia de folatos, vitamina E y vitamina B12.
✓ Extracciones repetidas de sangre.
Retinopatía del Prematuro (ROP)
- Es una enfermedad proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina, de origen multifactorial,
producida por la existencia de una retina inmadura y solo parcialmente vascularizada al producirse el
nacimiento prematuro - Provoca una detención del crecimiento vascular y luego una anormal maduración. Puede llevar a daño
permanente en la retina, incluso al desprendimiento. - La ROP es la causa más frecuente de ceguera infantil en países desarrollados.
etapas ROP
Etapa 0 Vascularización incompleta pero sin ROP.
Etapa 1 Línea de demarcación entre la retina avascular de la vascular.
Etapa 2 Loma o Cordón o “ridge”, es decir la línea adquiere volumen.
Etapa 3 Proliferación fibrovascular extra-retinal que se ubica en el ridge.
Etapa 4 Desprendimiento de retina traccional periférica, con o sin compromiso foveal.
Etapa 5 Desprendimiento de retina total. Muy mal pronóstico visual.
Asesoramiento prenatal y sesión informativa para el equipo:
✓ Responder todas las preguntas, discutir el plan de manejo y aliviar la ansiedad de los padres.
✓ Definir el rol y la responsabilidad de los miembros del equipo de reanimación.
Prevención de Hipotermia
→ Se ha demostrado que por cada 1ºC de temperatura corporal bajo lo normal, la mortalidad aumenta un 30%.
✓ Usar envoltura de plástico o bolsa / cuna radiante / colchón térmico/ incubadoras precalentadas / gases
humidificadores calientes.
✓ Mantener la temperatura de la sala de partos en 26-28°C
Pinzamiento tardío del cordón
> 30-60 segundos permite hemodinamia más estables, disminuyen morbilidades asociadas (como HIV), disminuye el requerimiento de transfusiones, y disminuye morbilidad.
Dar apoyo al sistema respiratorio:
✓ Iniciar reanimación con O2 FiO2 21-30% en pretérmino.
✓ Saturación O2 monitorizada.
✓ Oxígeno mezclado y humidificado calentado.
✓ CPAP en sala de partos.
✓ Reanimación con tubo T.
✓ Surfactante de rescate temprano.
✓ Estrategia de ventilación con volumen garantizado (VG).
Dar cuidados nutricionales: Prematurez = Emergencia nutricional
✓ Nutrición parenteral total (NPT) nutrición enteral/ lactancia materna.
✓ Prevenir hipoglicemia, instalar vía venosa periférica (fleboclisis) de forma precoz e iniciar fluidos EV.
✓ Instalar vía umbilical.
Prevenir la infección nosocomial si ingresa en la sala de recién nacidos:
✓ Usar métodos estrictos de asepsia.
✓ Utilice un abordaje cubierto para la inserción de la vía central, la instalación de surfactante y la preparación de NPT.
✓ Primera dosis de antibiótico si está indicado antes de la hora.
Dar apoyo al sistema cardiovascular:
✓ Mantener presión sanguínea y de perfusión normales.
✓ Detectar shock en fase de compensación (inicial).
Envíe los estudios de laboratorio requeridos
✓ Hemograma completo.
✓ Hemocultivo.
✓ Glicemia.
✓ Gases en sangre arterial/capilar.
✓ Radiografía de tórax.
Mantener los registros necesarios:
✓ Registrar detalles de reanimación.
✓ Temperatura axilar en sala de recién nacidos.
✓ Tiempo de administración de surfactante y cateterización umbilical.
✓ Posición de tubo endotraqueal, catéter umbilical y sonda de alimentación.
