Pankreatiter ✓ Flashcards
acini, vad gör dem?
85% av pancreas är acini som producerar enzymer, 2% är dock endokrint där hormoner produceras (i langerhanska öar)
pankreatit, är det dramatiskt eller ej för de mesta?
majoriteten har ett odramatiskt förlopp
- men bara då en pat är i gott tillstånd och kommer in med pancreatit ska denne ej skickas hem. Det kan nämligen bli ett förvärrat tillstånd dagen efter. Svårt att veta i akutskede och 15% utvecklar svår pancreatit. 2-5% dör.
patofysiologi av pancreatit, beskriv förloppet
Det sker en tryckökning i pankreasgången vilket ger
- skada av acinärceller som leder till aktivering av enzymer i pancreas (proteas, lipas, elastas) vilket ger inflammation, ödem, fettnekros och SIRS. Hur mycket inflammation utvecklas är vad som avgör hur stark pankreatitet blir. Allt mellan mild till medelsvår och svår.
utlösande faktorer för pancreatit
Gallsten, mest sannolik orsak.
Alkohol också en sannolik orsak
trauma, post ERCP pancreatit, pankreascancer är även orsaker men dessa är mindre troliga/förekommande än de ovan.
Diffdiagnoser
dissektion/reptur aorta
perforerat ulcus
ileus
tarmischemi! vanligt
hjärtinfarkt
symptom av pankreatit
akut hög buksmärta
- om i övre delen av buken så strålar smärtan bakåt
ev illamående och kräkningar. Ibland feber. varierande cirkulationspåverkan.
amylas/lipas 3x förhöjda normalvärden
radiologisk bild
ser vi att en pat. som kommer in med buksmärta har förhöjda nivåer amylas/lipas (3ggr högre eller mer) betyder det att denne har akut pancreatit. kolla även radiologisk bild.
normvärde amylas: 0,15– 1,10 μkat/L
vilka prover bör tas för diff. diagnos?
blodstatus, CRP, elstatus, leverstatus, glukos
- EKG, troponin
- ev DT-thorax buk
vad gör man vid inläggning av en patient med akut pancreatit
- vad gör man ej?
UL-gallvägar under vårdtiden om ej kända stenar
Urinmätning från start, KAD om svårt utan/dålig compliance
NEWS x 4
CRP, LPK, el status, glukos dagligen
Ge bra med vätska de första 24h. 1000-2000 ml direkt och sedan 2-4liter ringer acetat/dygn. Sen är det viktigt att trampa ner, för att inte övervätska och riskera hjärtsvikt/lungödem. RA i första hand, ej kolloider!
ge smärtlindring (morfin)
GE EJ ANTIBIOTIKA i första hand om patienten ej är septisk eller har samtidig kolangit. Då det är infl inte infektion initialt. Efter 1 vecka kan du börja om det fortfarande är dåligt med patienten.
När bör man göra en ERCP, operation vid pancreatit?
- vad måste man tänka på vid pancreas OP?
om patienten har kolangit/stasikterus
dränera abcesser/nekroservb efter 4 veckor
- step up
- transgastrisk/EUS i första hand
- ERCP + stent om gångruptur
- öppen operation om ovan misslyckas
pancreas är välvaskulariserad så tänk på det, kärlintervention behöver göras om allvarlig blödning sker
klassificiering av pancreatit
MILD
- ej organsvikt eller lokala komplikationer. Man brukar kunna åka hem efter nån dag. 85% av alla fall
MEDELSVÅR
- organsvikt < 48h och/eller lokala komplikationer. 15% av alla fall
SVÅR
- organiskt >48h med/utan tillägg av lokala komplikationer. 30% mortalitet
pancreatit, när brukar den ofta vara svårare? om det är första gången eller om det har skett tidigare
första pancreatit är ofta svårare än om det är en som återkommer
ofta svårare hos de >60år. med komorbiditet. obesitas. gallstenspancreatit. alkohol. ej förbättrad inom 72h.
Pancreatit med alkohol är ofta kronisk och då betyder det att det kanske inte är första gången pat. har den o det är mer farligt med förstagångspancreatit.
återkommande inflammation och fibrotisering av pancreas gör att vad händer?
- vilka är riskgrupperna för detta?
om du har en återkommande pankreatiti så kan pancreas bli fibrostiskt vilket gör att du nästan får en kronisk pankreatit. Förkalkningar sker, pseudocystor kan utvecklas och atrofi i pancreas kan förekomma då. Det ger även återkommande hög buksmärta i varierande grad.
orsak till att man riskerar att få detta är alkohol och rökning, det är även vanligare hos män.
hur behandlar man denna återkommande pankreatit?
behandla smärtan, inte med NSAID. gabapentin är bra eller paracetamol.
viktigt med alkohol och rökstopp och koppla in en dietist.
behandling på kronisk pankreatit
ERCP för utredning och ev. åtgärd vid obstruktion av gallgång eller pancreasgång pga kronisk pankreatit. Det är förstahandsmetoden vid striktur och smärta.
Man kan göra PPPD eller duodenumbevarande pancreasresektion mot smärta
asymtomatiska pseudocystor går oftast i regress, ger de symptom så kan man dränera dem.
vad är incidensesen på pankreatit?
50/100 000/år
en vanlig diagnos på akuten
15% av dessa utvecklar svår pancreatit medan majoriteten har ett odramatiskt förlopp. Man bör ändå hålla kvar dem för övervankning för ibland kommer det senare, omöjligt att förutse förlopp i akutskede.
Mortaliteten är på 2-5%
nån som har pankreatit, vilka två andra sjukdomar kan du misstänka hos en sådan patient?
gallsten
alkoholism
Hur är det med matintag hos en med pancreatit?
- vad kan behöva göras?
de flesta kan äta, ibland är det dock svårt pga smärta, kräkningar. Då kan man ge sondmat direkt om IVA-vård, annars dag 3-5.
tidigt matintag ger färre komplikationer, så om det går vill man att personen äter själv och inte via sond. Tarmen behöver näring enteralt.
behandling av pancreatit med längden
- 0-24h
- 24-72h
- 72h-2 veckor
- 2-6 veckor
0-24h
vätska smärtstillande
24-72h
UL gallvägar, försöka äta, ERCP om ikterus/kolangit
72h-2veckor
sondmat dag 3-5. DT om ej regress
2-6 veckor
antibiotika?
dränering av abcesser. Intervention om blödning.
Om du misstänker att det är gallstensultlöst pancreatit, vilken undrslkning gör du?
vilken åtgärd om det var gallstensutlöst? motivera lite för olika
UL gallvägar
- Upprepa UL om svårbedömt akut, ev MRCP
• Kolecystektomi
– Förebygger recidiv
– Stark OP-indikation
– Op samma vårdtillfälle när pat återhämtad
– ERCP med papillotomi om ej lämplig för kirurgi
alkoholutlöst pancreatit, varför orsakar alkohol detta och hur länge måste man ha druckit?
acinarceller i pancreas är känsliga för alkohol.
Det krävs en långvarig konsumtion av alkohol för att få alkoholspancreatit. Hälften får recidiv. Avhållsammhet skyddar (undvik alk minst 1år oavsätt genes eller livslångt om den var alkoholutlöst)
Uppföljning av någon som haft pancreatit
Om utlösande faktor ej gallsten
– Alkohol → remiss beroendeenhet eller primärvård
– Kontrollera triglycerider, när pat inte fastat
– Kontrollera s-Ca
– Medicinlistan – ofta svårt att bekräfta orsak-verkan
Om meldelsvår/svår pankreatit
– Kontroll DT pseudocystor – lokala symtom?
– Diabetesutveckling?
– Återbesök kontroll symtom, matintag, smärta, prover
Om oklar utlösande faktor el suspekt radiologi
– 4-fas DT pankreas utesluta tumör
vad ingår i kronisk pancreatit, vilka symptom?
Återkommande inflammation och fibrotisering av pankreas
– Smärta övre delen av buken som strålar bakåt
– Exokrin dysfunktion vilket ger malabsorption, lös avföring
– Endokrin dysfunktion som kan ge diabetes
– Lokala komplikationer
ca 120/100 000
vilka är riskfaktorer till pacreatit?
• Alkohol
– Ligger bakom 35-45%
– Vanligare orsak bland män
– 5% av högkonsumenter drabbas
• Rökning
• Ärftlighet
– 5% har kända genetiska risker – ↑↑ riskökning pankreascancer
- Manligt kön
- Hyperkalcemi, ovanlig orsak lätt att kontrollera
hur sätts diagnosen hos någon med kronisk pancreatit?
- Inga patognomona fynd
- Återkommande hög buksmärta i varierande grad
• Irreversibla morfologiska förändringar – Förändrad struktur pankreas huvudgång och sidogång – Förkalkningar – Pseudocystor – Atrofi
• DT, MR, EUS
• Inga pålitliga labfynd
– ↓ F-Elastas kan stödja
kan leda till malnutrition (vit A,D,E,K). osteoporos. opiatberoende pga långvarig smärta medicinering. diabetes typ 3 mellitius.
autoimmun pankreatit kan bero på vadå?
hur behandlar man?
IgG4 relaterad pseudotumör – Drabbar flera delar av kroppen • Radiologi likande pankreascancer • ↑ S-IgG4, ↓ Komplementfaktorer C3, C4 • Ev biopsi – resektion om cancermisstanke
- Högdos kortison i nedtrappning
- God prognos vid behandling
