Bradyarytmier och pacemaker 1 (medfarm) ✓ Flashcards
beskriv den elektriska signalen (normalt)
- vart börjar den?
- vilken förmak är först?
- hur leds signalen vidare från förmak till kammare?
-
börjar i sinusknutan (SA-nod) och finns apikalt i höger förmak.
Propagerar sedan från sinusknutan som ringar på vattnet kring en sten du kastar i. Först involveras höger förmak och sedan vänster förmak för att kunna göra en sammordnad kontraktion.
Signalen når sedan ner till AV planet eller klaffplanet som är en anatomiskt isolerad struktur, i normalhjärtat finns det inga signaler som kommer över från förmak till kammare annat än i AV-knutan genom det normala ledningssystemet.
AV-knutan aktiveras och signalen propageras genom hiska bunten ner till purkinjefibrerna, kammrarna kontraheras.
Elektrisk signalering (går fort) som stimulerar mekanisk kontraktion (går långsamt). Därav finns det olika områden i hjärtat som försenar den elektriska singnalen så att den mekaniska ska kunna hinna med.
vad är det som ger finurlig pumpförmåga där hjärtat pumpar innåt mot centrum?
Det är tack vare att förmaken kontraherear neråt i kaudal riktning och kammare kontraherar uppåt i kranial rikttning
- ger pumpförmåga innåt mot centrum
förmaksfrekvens för
- normo
- brady
- taky
frekvens mellan 50-100m/s ses som normofrekvens
frekvens över > 100m/s ses som takycardi
frekvens under 50m/s ses som bradycardi
normalt PQ intervall?
120-200 ms (220 hos äldre är ok)
QRS intervall
60-120m/s
orsaker till bradycardi
- exogena och endogena orsaker
exogena och endogena orsaker
exogena
- LM
- hypertermi
- hypothyreos
- hyperkalemi
- sepsis
- vaguspåslag
- carotisstimulering
- förhöjt intrakraniellt tryck
endogena
- degeneration
- inflammation i hjärtmuskeln (myocardit)
- hjärtinfarkt
- kardiomyopati
- kranskärlssjukdom
- kirurgiskt trauma
symtom hos pat. med bradycardi, varför man har dessa
andfåddhet (pga försämrad cardiac output)
nedsatt kondition, hjärtat orkar ej slå
trötthet
yrselatacker
förvirring
svimmning(ar)
palpitationer, man känner av en långsam rytm kraftfullt
bröstsmärta (ofta tsm med kranskärlsjukdom)
utredning av bradycardi
- vad frågar man? vad kollar man?
anamnes
- blev du yrslig vid resning eller helt plötsligt. Ofta är det vagal syncope om man svimmar i samband med resning, svimmar man när man ä ute och går är det nästan alltid patologiskt.
vilo EKG (man kan nästan direkt sätta diagnos då)
Telemetri/bandspelar EKG om detta bara sker sporadiskt men ändå går att fånga inom 48h
arbetsprov, då detta ibland orsakas av ischemi
Patientaktiverat EKG som inte rullar på hela tiden utan man sätter igång det själv. Ibland används detta men det är vanligare att man inplanterar EKG precis över pectoralis muskeln som kontinuerligt spelar in en loop och skulle man syncopera så kan man aktivera den efterhand och se/spara vad som skedde i EKG då. Kontrolleras var 6:e månad.
P-vågen symboliserar?
förmakets depolarisation (ej sinusknutan på något sätt!!)
sinusbradycardi, vad innebär det?
vad kan det ge i sin tur?
nedsatt automaticitet i sinusknutsceller ofta orsakad av fibros pga degenerativ sjukdom. Sinus arrest kan då ske vilket är en >3sek paus utan föregående P-våg.
- kan ej botas
- spontana sinusarrester recidiverar ofta
- situationsutlösta sinusarrester recidiverer sällan.
SA-block innebär?
att sinusknutan fyrar utan spridning av impulser
vad är taky-brady syndrom?
- när är det vanligt?
- ger det symptom?
vanligt vid Sjuk sinusknuta
växlande långsam rytm och supraventrikulär takykardi.
Ja, Ofta Symtomatisk vid skifte mellan bradycardi då rytmen styrs från sinusknuten och takycardi då något annat tar över i förmaket.
sinus arrest på EKG?
man ser ej ett komplex, som att det hoppar över P-QRS-T komplexet i EKG.
aldrig en matematisk exakthet som i sino-atrial exit block (typ II) (SA- block) där det saknas med exakta sekunder ett slag.
kronotrop inkompetens, vad är det?
En inadekvat hjärtfrekvens i förhållande till en given belastning
- max hjärtfrekvens < 1,9 x (220 minus ålder (vilket är maxpuls))
- Max hjärfrekvens <120slag/min oberoende avålder
behandlas endast vid symptom
behandling av bradycardi
- akut
- senare
akut
- atropin 0,5-1mg iv x1-3 (akut eller ambulans)
- isoprenalin 1-2-4 iv x flera (när de ligger inne, eller på akuten)
man kan ge transtorakal pacing (sederad eller avsvimmad patient, plågsamt) man använder defibrilator för detta.
man kan sätta in temporär pacemaker (PCI operatör gör det via ett kärl) - kräver mer kompetenta människor
SENARE
- man ger en permanent pacemaker och sätter ut bromsande mediciner (första åtgärden)
PQ-tid, vad sker i hjärtat?
första negativa vågen i QRS komplexet
Fördröjning som sker från AV-knuten och ner till kammare. Det möjliggör att kammaren fylls med så mkt blod som möjligt innan kontraktion i kammare sker.
vanlig tid är 120-200msek (hos äldre (65+) är gräns 220 msek)
AV block I, vilken PQ-tid
hur behandlas det?
överstiger 200/220 msek
alla impulser ska överledas
- godartad prognos!
- behandlas med att sätta ut AV-nods bromsande LM om det inte finns en stark indikation för att ha kvar dem. Pacemaker behöver inte sättas in, dock om patienten har uttalad AV-fördröjning samt vid hjärtsvikt.
- övergår sällan till AV-block II eller III
AV block I på EKG
långt avstånd mellan P-våg och QRS komplex
- tyder på fördröjning mellan signalen som förs från AV knuten vidare till kammrarna.
AV block I om varje P-våg följs av ett QRS komplex
AV block II delas upp i 2 olika grupper
- mobitz typ 1
- mobitz typ 2
vad innebär dessa?
Mobitz typ 1 (wenckebach)
- succesivt förlängning av PQ-tiden tills ett QRS komplex faller bort. Alltså vi har QRS komplex som hamnar längre och längre bort from P-vågen och till slut så kommer QRS komplexet att falla bort efter P-våg utan det sker en till P-våg och efter det ett QRS komplex osv. Detta innebär att det blir bortfall av AV-överledningen.
- oftast godartad
- sker oftast nattetid, pga LM eller kardioskleros.
Mobitz typ 2
Konstant PQ tid med regelbundet bortfall av AV-överledningen. Så det är ett stabilt P med följande QRS komplex derimellan regelbundna bortfall av QRS.
- oftast dåligt, då det sker mer kaudalt (nästan alltid infranodalt).
- vanligtvis vid degenerativa sjukdomar/fibros, LM, efter hjärtkirurgi, akut inferior hjärtinfarkt.
pacemaker indikation
Om man har symptom av sitt AV block I, II
Vid AV block II även utan symptom
Hos de som är 45år + med AV block II typ 1, även om de ej har symptom.
AV-block III, bara inte de som får det efter akut hjärtinfarkt för då kan det vara reversibelt. Bör försvinna efter 7 dagar, om inte sätts PM in. Annars alla
AV block III
vad innebär det?
- hur farligt är det?
- när kan det vara reversibelt?
totalt bortfall av AV-överledningen.
- ingen koppling mellan förmaksrytm och kammarrytm. Kan vara regelbundna individuellt men har inget med varandra att göra.
Oklart varför man får detta. Sker det efter akut hjärtinfarkt är det vanligen reversibelt, men annars är det tyvärr inte det. 50% som får diagnosen överlever oftast inte 2år.
övergående AV-block III är ovanligt och syns ffa. vid infarkt/myocardit eller LM påverkan /intoxikation
ingen koppling mellan förmaksrytm och kammarrytm, på EKG.
P våg visar
förmaksaktivitet (depolarisation to be more exact)
http://media.medfarm.uu.se/play/video/3911
föreläsningen
indikation för pacemaker vid förmakstakykardi med AV-block
symtomgivande bradykardi
om man har pauser över 4sek med svimmning (synkope/presynkope) som ej är av vasovagal grund
blodförsörjning av sinusknutan
högerkranskärl (RCA)
hos 30% är der circumflexa (LCX)
hos 20% är det både höger kranskärl och vänster circumflexa
Blodförsörjning av AV-knutan?
hos 90% är det posteriora nedgående (höger kranskärls slutgren) - PDA
hos 10% är det vänster circumflexa (LCX)
dessa kärl brukar gå på baksidan
vilka kärl förser histka bunten med blod?
Vänster nedåtgående kranskärl (LAD), går på framsidan
AV- block III vid hjärtinfarkt
- inferior infarkt
- anteroseptal infarkt
Vid inferior infarkt har man dålig blodförsörjning av AV noden och nodala ersättningsslag (smalt QRS) med 40 slag/min
- måttliga symptom som oftast går i regress efter några dagar.
Vid ateroseptal infarkt alltså framväggsinfarkt har man en skada på skänklarna pga infarkten och man får ett brett QRS pga distal ersättningsrytm, 20-30slag/min. Långsammare rytm.
- stor risk för asystoli och stor påverkan (grav hemodynamisk påverkan). Går ej i regress!!
Ju längre ut i det normala ledningssystemet som man får pacemakerslagen desto långsammare blir rytmen
hur är det med rytmsnabbhet och position av AV-block?
Ju längre ut i det normala ledningssystemet som man får pacemakerslagen desto långsammare blir rytmen
Vilken infarkt är värre, inferior eller anteroseptal (framväggsinfarkt)?
vilka symptom på EKG?
Den anteroseptala infarkten är mycket värre och har en större påverkan på individen. Denna går heller ej i regress och har stor risk för asystoli.
- EKG visar breda QRS pga distal ersättningsrytm
inferiora infarkten kan gå i regress (oftast), ger måttliga symptom och visar ett smalt QRS då det inte är så långt ut i retledningssystemet (ju mer distalt desto bredare QRS)
När sätter man in en temponär pacemaker?
- hur länge har en patient dessa?
urakut asystoli/AV block III
- det är obehagligt! Kräver sedering.
- kan sättas transthorakalt eller transvenöst via v.femoralis eller v.jugularis interna.
undvik att ha längre än 3 dagar.
Skydd vid alla typer av grav bradykardi fram tills en permanent pacemaker kan implanteras.
Högergrenblock
- right bundle branch block (RBBB)
vilken grupp drabbas mest och vad kan det bero på?
på EKG syns vad?
vanligt hos unga vuxna. Ingen orsak.
- kan dock vara täcken på överbelastad högerhjärta pga. lungembolism eller akut högersvikt
klumpig S-våg lateralt på EKG
Vänstergrenblock
- left bundle branch block (LBBB)
- vilken är riskfaktorn?
- behandling?
vad ser du på EKG?
oberoende riskfaktor men kan kopplas till andra hjärtsjukdomar (ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, kardiomyopati)
kräver ingen specifik behandling i frånvaro av hjärtsvikt.
OBS: nyupptäckt vänstergrenblock med symptom som vid ischemi är ST-höjningsinfarkt tills motsattsen är bevisad. (då ev. biventrikulär pacemaker)
djupa S i mediala avdelningar
Bifascikulära block
- LBBB
- RBBB + LAH (left anterior hemiblock)
- RBBB + LPH (left posterior hemiblock)
behandling?
om man har symptom av detta ger det en dålig prognos och har de syncope så ska de få ett pacemakersystem!! (DDDR-system)
troligen beroende av intermittent AV-block III
Left anterior hemiblock (LAH)
EKG
QRS axel är förskjuten -75 grader, minimal P-våg
Pacemaker funtioner
- vilka kodningar har vi?
var pacemaker avger sin energi
- A (förmak)
- V (kammare/ventrikel)
- D (båda)
var pacemaker känner av elektriska impulser från det normala retledningssystemet
- förmak
- ventrikel
- båda (dual)
- 0, inga (pacemaker är blind för alla signaler)
Vad pacemakern gör om den känner av nånting
- I (inhibering)
- T (triggar)
- D (både och)
- 0 (den gör inget)
Rate response, säga till pacemaker vad den ska göra om frekvens går över en viss nivå, ska den följa pacea eller sluta göra det (viktigt hos de med intermettenta/paroxymala förmaksflimmer)
vanliga pacemaker system
- ange koden och vad de gör samt när de sätts in
AAIR
- man sensar i förmak och känner man av något så inhiberar pacemakern (ofta sattes det in hos de med sjuk sinusknuta, men nu sätter man in DDDR istället.
VVIR
- pecar i kammare och vid någon sensing så inhiberar den pacemakern. Enkelt och funktionellt system, bra vid permanenta förmaksflimmer o lngsamt förmaksflimmer.
DDD(R)
- standard idag
- vid AV-block
- både pacear och sensor i förmak och kammare, både inhiberar och triggar vid avkänning av något. Bra hos de som har bradycardiproblematik.
- man vill ha kontroll i både förmak och kammare då de med bradykardi ofta har problem i fler än ett system.
CRT-P (biventrikulär pacemaker)
- cardiac resynchronisation therapy pacing
- pace:ar i både höger och vänsterkammare , de med hjärtsvikt har ofta funktionellt skänkelblock vilket gör att vän och hö kammare är desynkroniserade och pumpar ej mot varandra vilket tröttar ut muskeln
- sätts in hos de med hjärtsvikt.
vart positioneras en pacemaker?
-vilket tillstånd är pateinten i när den sätts in?
under vänster klavikel
kan inopereras subkutant men också under pectoralismuskeln
läggs in under lokalbedövning (patient är vaken)
Hur ser man pacemaker i EKG?
ser ut som en spik i EKG:t
kolla in dessa länkar
Litteratur att läsa före eller under placeringen
Hjärtsvikt: http://emedicine.medscape.com/article/163062-overview
Kranskärlssjukdom: http://emedicine.medscape.com/article/153647-overview
Akut hjärtinfarkt: http://emedicine.medscape.com/article/155919-overview
Aortastenos: http://emedicine.medscape.com/article/150638-overview
Aortainsufficiens: http://emedicine.medscape.com/article/150490-overview
Mitralisinsufficiens: http://emedicine.medscape.com/article/155618-overview
Kurs i thoraxradiologi: http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/
Orientering i hjärtkirurgiska operationer, postoperativ vård och komplikationer samt genomgång av vanliga
läkemedel finns i Thoraxhandboken©.
vad går fort i signalerna i hjärtat, det elektriska eller mekaniska?
varför har detta betydelse, måste hjärtat tänka på något särskillt iom detta?
Elektrisk signalering (går fort) som stimulerar mekanisk kontraktion (går långsamt).
Därav finns det olika områden i hjärtat som försenar den elektriska singnalen så att den mekaniska ska kunna hinna med.
