Anestesi- smärta, postoperativ Flashcards
smärta, på vilka former kan den visa sig, nämn 3 viktiga
emotionell
fysisk
rationell
Synliggör smärta både i vila och rörelse, hur kan du göra detta?
VRS (verbal Rating scale)
VAS (visual analogue scale)
NRS (numeric rating scale)
- fråga hur ont de gör på en skala för patienten
Förklara vad 0 och 10 är då det r helt olika från person till person, men vissa förstår ej vad 10 står för. Finns dock alltid de som är svårare att utvärdera. Vissa kommer uppge en hög siffra även fast du givit väldigt mycket smärtstillande och då får man lita på att smärtstillande medlet hjälper och ge sig där ibland, eller leta efter fel.
ansiktsskalan (förskolebarn)
Beteendeskala (små barn)
varför ska vi behandla smärtan?
Humanitärt! - ohomant att låta folk lida i onödan
Biologiska fördelar med att minska smärta
- minskae kroppens stressrespons som kan ge negativa effekter, påfrästningar på hjärta-kärl, sämre perfussion i olika vävnader som kan ge sämre läkning. Även bättre tarmfunktioner. Smärtlindring underlättar andning och hosta (en person i smärta har mer ytlig andning och små tidal-volymer).
minskar risken för kronisk smärta och göra mobilisering post-op mer möjlig. Vilket är nödvändigt.
mål med smärtbehandling
man vill ge en bra andnings-och hostförmåga samt möjliggöra tidig mobilisering och bra andningsarbete.
VAS 3-4 är vad man strävas efter
Hur behandlas postoperativ smärta?
multimodal smärtbehandling där olika mekanismer utnyttjas för att maximera den smärtlindrande effekten samt även bidrar till minskade doser av respektive läkemedel och därmed mindre biverk.
kombinera perifert verkande LM, centralt verkande och regional eller lokal anestesiteknik.
smärttrappa av WHO
Paracetamol/NSAID
Svaga Opioider
Starka opioider
inom anestesi hoppar man ofta över mellansteget i denna trappa, alla får paracetamol som grund (om ej kontraindikation) för de där det ej räcker lägger vi även till starka opioider. I öppen vård används mer svaga opioider, men i anestesi/kirurgi används då mer ofta starka opioider.
vad är wind- up?
“smärta föder smärta”
- man vill dräför ge smärtstillande innan man orsakar smärta
Paracetamol dosering och kontraindikation
dosring
- 10-15mg/kg x 4
- morfinsparande, antipyretisk och analgetisk (ej antiinflammatorisk)
Kontraindikation
- leversvikt, PK >1,4, bilirubinstegring
- tomma glutationsdepåer
- färre än NSAID
NSAID
ger ingen andningsdepression, illampende eller sedering
antiinflammatorisk, vilket paracetamol ej är
Biverk:
- trombocythämmning (försiktig före kirurgi därför)
- njursvikt
- bronkospasm
- vätskeretention (negativt ffa vid hjärtsvikt)
- ulcus, risk att få ulcus då man tar bort skyddande lagret i magen
- minskad ben-nybildning, kommer ofta upp i sammanhang med ortopedisk kirurgi (stäm av med kirurg om ok postoperativt, finns inga kliniska studier som bevisar än)
så kontraindikation för NSAID post-OP:
- var noga med äldre patienter då de ofta är multisjuka
- tidigare ulcus
- njursvikt
- leversvikt
- waranbehandling
- hjärtsvikt
- ASA-känslig astma eller ASA-överkänslighet
vilka NSAID används inom anestesi?
Ketoralac (toradol), i.v
- 15-30mg iv x4
Ibuprofen
- 400-800mg x 3 peroralt
säkrare biverkningsprofil
dyrare med intravenöst, men direkt post op när magen ej är igång än vill du ge i.v och om du vill ge LM snabbt för snabb smärtlindring.
vi ska kunna doser på de vanlgaste LM, som NSAID, paracetamol, opiater!!!
Opioider, vad har de effekt på?
både centrala och perifera receptorer
- u-receptorn: analegi, eufori, andningshämning, illamående, obstipation, mios
- k-receptorn: analegi, sedering och mios (små pupiller)
biverkningar är
- sedering
- andningsdepression
- hämmad tarmmotorik, illamående
- urinretention (blåstömmningsproblem, urin produceras fortfarande. Därför mäter vi innan veckning är det mer än 400-500ml så bör vi tömma blåsan på patienten)
- gallspasm
morfin i praktiken
- dosering
- vad bör man tänka på? försiktigheter
smärtlindring efter ca 15min men som mest andningshämmande efter ca 30min.
halveringstid efter iv. ca 2-3h.
dos: 50-100microgram/kg iv som bolus –< i praktigen 1-5mg till vuxna.
- dosen kan upprepas var 10-15minut. PCA kan användas (patient controlled analgesia)
Risk för ackumulering vid njursvikt då de aktiva metaboliterna av morfin (M3G och M6G) utsöndras renalt. Ger man upprepade doser bör man verkligen se sig för hos njursviktande patienter.
- M3G saknar analgetiska egenskaper men M6G är mer potent än modersubstansen.
Va försiktig med morfin hos de med njursvikt!
dosering av morfin när patienten själv gör det via PCA
spärrtid på aparaten, då får patienten bolus på 2mg och efter trycket så kommer en 15min spärrtid (detta gör att pat inte kan överdosera då en sederat patient ej kommer trycka på knappen, viktigt därför att patienten själv trycker o ej anhöriga).
Har patienten väldigt mkt smärta så kan en sjuksköterska ta bort spärren och ge en dos, men det kan ej patienten göra
andra alternativ utom morfin för smärta, t.ex om morfin ej räcker till
glukokortikoider
- perifert verkande,
- t.ex vid cancersmärta. Antiinflammatorisk och möjligtvis är det detta som ger smärtlindring
Centralt verkande:
Klodin (alfa-receptor agonist),
- används mkt, särkillt på barn
- ger viss sedering, sänker BT pga centrala effekter men ger även smärtlindring. Bra för stressade patienter som har högt BT och lite ont.
Antiepileptika (ex gabapentin)
- neurogen smärta
Ketamin (NMDA-receptor agonist)
- narkosmedel, både för att underhålla anestesi hos cirkulatoriskt instabila patienter men även mot smärta (analgetisk effekt vid lägre doser)
- används mkt av ambulans om de ska reponera fraktur utanför sjukhus (ofta låg dos <0,5mg/kg som behåller spontanandning och BT)
- anestesi använder det mkt som anelgetikum i kombination med andra LM
Regional anestesi
- vad syftar den till att göra?
- vilka två typer finns det?
syftar till att bedöva en del av kroppen och drämed kunna ha en vaken patient under kirurgin
- neuroaxiala bedövningar (spinal, epidural)
- perifera nervblockader
ett bra allternativ till GA exempelvis, då GA inte är lämpligt men har även andra fördelar som kan användas i kombination med GA.
fördelar av regional anestesi?
patienter är piggare och mår mindre illa (PONV)
man minskar vissa risker från pulmonella komplikationer av kirurgi, men det är inte alltid bättre då det ibland kan vara farligare. Det krävs individuella bedömmningar om vilken teknik, vilken bedövningstyp som är bättre för att utföra kirurgi.
nackdelar av regional anestesi?
biverkningar av LM, hemodynamisk påverkan av en spinal bedövning t.ex
kräver mer träning för att kunna utföras
Två huvudgrupper av lokalanestetika
- ester (kom först)
- amider (vanligaste), ovanligt med överkänslighet
ge exempel på olika amider (lokal bedövning)
lidokain
- (snabbt tillslag och relativt kort duration, mer använding på akuten)
bupivakain och ripovakain
- långverkande, mer användning på anestesi
mepivakain
Allt som slutar på kain bedöver lokalt varje kanin.
ge ex på estrar (lokal bedövning)
Prokain
Kokain
vad gör lokalanestetika, alltså vad verkar de på?
- när fungerar det sämre? varför?
blockerar Na-kanaler och som mål vill man att nerver för tillfället förlorar ledningsförmåga (att leda impulser vidare)
svaga baser, behöver vara i sin icke-joniserade form (fettlösligt) för att passera cellmembranet och där kunna binda till Na-kanaler intracellulärt. Därav ger det sämre effekt i sura miljöer såsom vid inflammation eftersom att större andel är i joniserad form (vattenlösligt).
Hur tas lokalanestetika upp och vad påverkar upptaget?
tas upp i blodet från de område där man sprutade in medlet och hastigheten på upptaget beror på lokala blodflödet, så intercostalblockad (nedre kant av revben) ger en hög plasmakoncentration då det finns ett högt blodflöde där.
Potens påverkas av fettlösligheten. Större andel tas upp av cellmembranet och binder till fler Na-kanaler om fettlösligheten är bra.
Hur stor del av mängden som sprutas in och hur stor del av LM är oladdad är vad som avgör halveringstiden och hur snabbt man får in LM genom cellmembranet och därmed anslagstiden.
lidokain maxdos
3mg/kg
bupivakain maxdos
2mg/kg
ropivakain maxdos
3mg/kg
vad påverkar dosering av lokalbedövning
om någon har samtidig adrenalin insatt så kommer det minska upptaget av lokalanestetika och då kan man ge en lite högre dos (detta då blodkärlen drar ihop sig)
toxiska effekter av lokalanestetika
Om man ger för stor mängd, på rätt ställe eller om man råkar spruta in det rakt in i blodkärlet (fel ställe) men rätt dos.
LA passerar lätt Blod-hjärnbarriären
Aspirera alltid vid injektion först och med jämna intervall. Injicera långsamt. adrenalintillsatts kommer göra att pulsen stiger ifall det sker intravasal injektion.
Kan stoppa hjärtat och impulsledning i CNS då det inhiberar Na-kanaler. All exitatorisk vävnad kan stoppas
Hur vet man att man börjar få toxiska effekter?
Tidiga CNS symptom som yrel, skakningar och kramper
kardiovaskulära symptom som QT- ändring, bradykardi, vasodilatation, ventrikelflimmer
behandla symptomatisk, säkra luftväg och SLUTA injicera mer!! vasoaktiva LM kan hjälpa. Handlägg med ABCDE
- man kan även ge intralipid som sägs kunna fånga upp infusionen, det får ej ta bort fokus från symptombehandlingen och ABCDE.
Perifera nervblokader
lägg bedövningsmedlet nära perifera nerver via en tunn nål genom huden.
ofta används UL för att lokalisera nerverna alternativt nervstimulator
singel shot alternativ kateter på plats
plexusblockad
femoralisblockad
popliteablockad
intracostalblockad (smärta på en sida, annars epidural) Finns risk för pneumothorax och därför kan det vara klokt att ej sticka på båda sidorna.
Spinalbedövning, vart sticker man?
med hjälp av en tunn nål i nivå nedom L2, men ovan L5. Du vill ej sticka där nerverna är.
snabb effekt och normalt är det en singel shot metod och effekten bör hålla några timmar med bra bedövning nedom magen. Knä-höft kirurgi eller kejsarsnitt t.ex
Spinalbedövning biverkningar
blodtrycksfall då vi även bedöver sympatiska banor. Detta ger illamående och kallsvettningar. Kompletteras ofta med BT höjande LM (efedrin, fenylefrin eller noradrenalin). Många får kateter då urinretention är vanligt, annars bra övervak.
totalspinal, vad menas med det och vad kan det göra? (negativt)
bedövning går högre upp i ryggmärgen än man tänkt. Riskerar att man även påverkar sympatiska signalen i hjärtat vilket kan ge bradykardi och andningsmuskulatur kan påverkas.
epiduralanestesi, hur lägger man det? hur lång tid tar det tills det verkar, när används det?
läggs med hjälp av en grövre nål än spinalanestesi. Loss of resistance, när man kommit genom vävnaden har man ett lätt tryck och när man kommit till epiduralrummet så släpper det lätt.
- nivå från hög thorakal (Th5) till låg lumbal (L5)
tar lite längre tid än spinalbedövning. Effekten är fördröjd inom 10-30min. Segmental anestesi beroende på nivå, man lägger ofta in en kateter så man kan tillföra mer bedövning. Kan sitta ett antal dagar. Bedövar i första hand sensoriska banor, nervbanor och motoriken är ofta mindre påverkad.
används ffa. vid förlossning men även postoperativt efter bukkirurgi eller lungkirurgi
Fördelar med epidural och komplikationer
patienter har mkt mindre biverkningar och mår mycket bättre post operativt. Tidig mobilisering och färre tromboser. Färre pneumonier. Risken för biverkningar minskar.
Komplikation är dock att om man sticker för djupt (dura) vilket ger läckage. Även epiduralhematom eller abcess som vid spinal kan förekomma. Inga neurologiska stickskador brukar dock förekomma vid epidural om man ej sticker fel, iaf väldigt ovanligt med neurologiska stickskador.
vanliga biverkningar är urinretention, hypotension och klåda (opioidorsakad).
