Kardiologi- förmaksflimmer (medFarm) ✓ Flashcards
förmaksflimmer prevalens
vanligaste rytmrubbningen i sverige med prevalens på 1%
- kring 70-80åringar drabbas mest
klinisk bild vid flimmer
varierande, ofta helt asymptomatiska upptäcks hos husläkare på vanlig rutinkontroll
- orkar inte med aktivitet i hemmet som förrut, nedsatt kondition och också palpitation (hjärtklappning, snabb hjärtrytm eller extraslag).
vissa patienter utvecklar hemodynamisk instabilitet -> kardiogen chock om de har t.ex mitralvitium med en mitralisstenos och nedsatt vänsterkammarfunktion.
vad kan riskfaktor hos förmaksflimmer vara? (viktig en)
utvecklande av cerebrala embolier, stroke.
bakgrund till flimmer
oftast idiopatisk, man finner bara ett förmaksflimmer
andra underliggande orsaker kan bero på
- hypertoni
- ischemisk hjärtsjukdom
- mitralisklaffsjukdom, ASD
- alkoholmissburk, thyroideasjukdom, kardiomyopati
höga slutdiastoliska tryck som leder till förhöjd tryck i vänster förmak och sekundärt förstoring av vänster förmak och fibrosutveckling
EKG hos den som har förmaksflimmer, hur är kriterierna
supraventrikulär arytmi, smala QRS-komplex (om det ej föreligger skänkelblock)
helt oregelbunden rytm på kammarnivå (finns ingen annan rytm som är helt oregelbunden)
oftast takykardi med kammarfrekvens 100-150 slag/min (hos obehandlad patient)
Förmaksfrekvens 350-450/min, flimmervågor, ses oftast tydligast i avdelning V1
vad syns tydligt hos en med förmaksflimmer
flimmervågor och helt oregelbunden rytm
förmakslimmer är ett flimmer som kommer från vilken förmakssida?
vänster förmak
- höger förmak aktiveras sekundärt
Behandling av förmaksflimmer
reduktion av risk för en emboli, detta mha antikoagulantia.
- waran
- trombyl
- ASA/clopidogrel
Elkonvertering, behandling med antiarytmika, ablation reducerar ej risken för emboli dock så antikoagulantia behövs still
man måste också använda sig av score system för att uträkna risk för stroke (CHA2DS2VASc)
även risk för blödning om man sätter patient för antikoagulantia (HAS-BLED score)
Symtomlindring som blockerar AV-noden (beta-block, digitalis) vid astma vill du ej ge betablock utan hellre digitalis och verapamil. Tänk på comorbiditet när du väljer läkemedel. Viktigt med frekvensreglering hos en patient som är mycket aktiv.
Du vill även fokusera på att minska flimmerbördan genom att ha en rytmkontroll och hålla patient i sinusrytm så mkt det går. via bl.a elkonvertering och antiarytmika LM. Ge ej flekainid till de med lindrig hjärtsvikt (ge amiodaron ist då)
vilka kan vara risker för stroke ? vilket system
hjärtsvikt hypertoni diabetes ålder 65-75 + tidigare TIA/stroke/tromboembolism Vaskulär sjukdom kvinna
alla dessa ger poäng och ju högre poängsiffra desto högre risk.
cha ds vas system
vad är HAS-BLED score?
ett score system som värderar blöningsrisk
flera av de riskfaktorer som ger en ökad risk för stroke vid flimmer ger även risk för blödning. Man ska fortfarande ge antikoagulantia men då är det viktigt att välja rätt och monitorera dessa patienter med tätare provtagning. Särskillt de som har ett score över 3.
patienter med mekanisk klaff, vilket antikoagulantia?
waran livet ut
har man biologisk klaff tar man waran i 3 mån och sedan byter man till trombyl. Mekaniska klaffar har dock större risk för koagulering och bildning av potentiella embolier så där behöver man waran livet ut då det är mest potent.
vilka patienter ger man ASA/clopidogrel?
till de som vägrar eller ej kan ta ett vit K antagonist (waran) eller nytt antikoagulantia
t. ex de med biologisk klaffportes
Behandling av förmaksflimmer med tanke på symptomlindring
Frekvensreglering
- betablockare, digitalis
Minska flimmerbördan via kontroll av rytmen
- elkonvertering
- antiarytmika (flekainid, sotalol, propafenon, amiodaron) undvik flekanid vid ischemisk hjärtsjukdom istället amiodaron då. Dessa kan vara hjärtrytmstabiliserande men kan även ge andra rytmrubbningar, amiodaron är säkrast då.
när bör flekanid undvikas?
Vid ischemisk hjärtsjukdom
saker att tänka på hos de med förmaksflimmer förutom att behandla själva flimret?
behandla alla risker
- hypertoni
- rökning
- diabetes
- sömnapnésyndrom
en person med duration över 48h av flimmer
behandla med antikoagulantia och denna ska ligga stabilt inom terapeutisk fönster i minst 3 veckor innan man gör en elkonvertering. Annars är det risk för embolier och stroke då blodet kan ha koagulerat i kammaren och när det kommer igång efter konvertering kan det åka upp till hjärnan och ge stroke.
hydrodynamisk instabil patient ska elkonverteras
hydrodynamisk instabil patient ska elkonverteras, helst inte via farmaka
vilka farmaka till frisk vs hjärtsjuk pat för elkonvertering
Hjärtsjuk
- amiodaron
Frisk
- Flekainid
- Ibutilid
Pat som haft frekvensreglering, antiarytmika och elkonvertering men ändå är instabil i sin flimmer, vad gör man?
finns invasiva strategier
-flimmerablation (kateterburen åtgärd, god lindring på ca 70%)
- Maze-Kirurgi eller epikardiell ablation (större ingrepp dock, men symptomlindrar till 90%)
- pacemaker/hiska bunten ablatio (man bränner hiska bunten för att skapa isolerande linje i förmak och för att det ej ska komma impulser från lungvenerna som stör och skapar flimmer)
Lungvensisolering
via ballong
Klassificering av Förmaksflimmer
Först helt tyst
attacker med flimmer, duration från minuter till timmar (paroxysomalt förmaksflimmer
Man blir sjukare och får mer ihållande attacker, upp till 7 dygn, här får man diagnosen, de går ej över av sig själva och man gör elkonvertering
Lång standing persistance
Permanent, det är kroniskt med flimmer och vi återställer ej rytmen längre
sätt att fixa flimmer på, vad börjar man med och vad gör man sen eller om det ej hjälper?
- skriv från första åtgärd till sista
- symtomlindring
- antikoagulantia
- waran
- trombyl
- NOAK
(för att minska risk för stroke) - Frekvensreglering
- betablockare, diitalis
(hjärtat ej ska rusa och det reducerar även symtom) - rytmreglering
- flekainid, amiodaron - ablation
Förmaksflimmer
kommer från vänster förmak och sker pga elektrisk kaos, kan senare i skedet även påverka höger förmak
förmaksfladder
Makroreentry i höger förmak, det innebär att det sker en stor elektrisk förgång i högerförmak där vänster förmak aktiveras sekundärt.
kretsen är motursroterad.
symtom är
- smal regelbunden takykardi (smal om ej skänkelblock föreligger)
- frekvens är typiskt på 250-350 i förmaket.
kammarfrekvens är 125-175/minut.
sågtandsmönster och regelbundna vågor
EKG av förmaksfladder
två förmakshändelser på varje kammarkomplex
man ser ett typiskt sågtandsmönster och det är regelbundet
kammarfrekvensen blir en halvering av förmaksfrekvensen. Det går för fort nämligen.
Hur behandlar man fladder?
man vill sjunka kammarfrekvens,
- betablockad, digitalis
man har även risk för stroke så waran eller trombyl ges. Vid ablation vill man dra en isolerande linje över isthmus och bryta elektriska rundgången så pat. blir arytmifri.
Ribban för botande ablation är lägre på fladderpatienter än flimmerpatienter.
Så emboli profylax och frekvensreglering samt om det behövs bota med enkel ablation som botar till 90%. De slipper då antirytmiska LM och kronisk antikoagulation.
Man ger alltså samma behandling för flimmer och fladder, men hos fladder är det mycket lägre gräns för när man utför ablation!
fladder på EKG
två förmakshändelser på varje kammarkomplex
motursroterad elektrisk rörelse höger förmak, aktiverar sedan kamrarna (oftast överleds bara en rörelse då det går så snabbt)
man vill blockera så att kammarfrekvensen sjunker och fortledningen kan ske normalt. Bryt elektrisk runtgång och gör patienten arytmifri
Hur ställs diagnos för förmaksflimmer?
Sjukhistoria- oregelbunden puls
Känna på puls
Lyssna på hjärtat
Ta EKG
- bandspelar EKG
- 24h EKG
(oftast sys här hög kammarfrekvens med ca 100-150 slag/min, flimmervågor i avdelning V1, oregelbunden rygm, Förmaksfrekvens 350-450/min.
vad bör man tänka på innan cardioversion planeras på någon med ventrilel/kammarflimmer?
- 2 allternativ
effektiv behandling av antikoagulantia i min 3 veckor
TOE (transoesophageal echocardiogram) rekommenderas om behandlingen måste ske akut. Då kan man se ifal det finns något blodkoagel i hjärtat som skulle kunna fara upp och orsaka stroke.
kort behandling av Förmakflimmer
- betablock (frekvens)
- dronedaron/amiodaron (rytm)
- underliggande hjärtsjukdom/riskfaktor behandling
- waran/NOAK (stroke profylax)
- elkonvertering
ablation (bättre överlevnad för hjärtsviktspat.)
pacemaker i sista hand
Kriterier för förmaksflimmer
oregelbunden rytm i EKG
hög kammarfrekvens med 100-150 slag/min
hög förmaksfrekvens med 350-450/min
flimmervågor på EKG, tydliga i avdelning V1
klinisk kan patienten känna sig svag i ena armen och se dåligt med ena ögat (cloudy vision right eye) vilket kan vara tecken på embolisering pga FF.
Etablerat FF
består av multipla
sk ”vågfronter” som interagerar, på ytEKG ses en kaotisk förmaks aktivitet
