Hypofysendokrinologi 2, 3 (medfarm) ✓ Flashcards
vilket hormon liknar prolaktin?
GH, de kan utöva effekter via varandras receptorer. Ibland samproduktion med GH
Prolaktinom
microadenom vanligare hos kvinnor
större tumörer (macroadenom) vanligare hos män
- dygnsvariation så hellst ej ta prov tidigt på morgonen
orsaker till prolaktinstegring förutom prolaktinom
finns både fysiologiska och patologiska
- sömn o stress kan ge prolaktinstegring
- amning (fysiologiskt)
- samlag, sömn, stimulering av bröstvårtan (fysiologiskt)
stjälkpåverkan, något som trycker LM- psykofarmaka primär hypotyreos kronisk njursvikt svår everskada PCOS
obs vid medicinbehandling av prolaktinism
medicinbehandling av prolaktinstegring är kontraindicerad hos patienter med psykos
akromegali könsfördelning
de flesta har haft symptom i 5-10 år innan de får sin diagnos (tyvärr)
- lika fördelat bland kvinnor och män.
medelålder är 50år
de flesta tumörer är macroadenom (från 10mm och uppåt, micro är mindre än 10mm)
ska man ta ett prov vid GH - akromegali utredning, vilket prov är det?
IGF-1 (normalt IGF-1 utesluter akromegali)
behandling av akromegali?
Kirurgi
strålbehandling
- om pat. ej är operabel
medicinsk behandling
somatostatinanaloger
(normaliserar GH och IGF-1 hos ca 60-70%)
- bör ej ges vid symptomgivande gallstenar
- GH-receptorantagonist
normaliserar IGF-1 hos >90% - Dopaminantagonister
normaliserar GH/IGF-1 hos ca 10-20%, särskillt om blandtumörer
pancreasenzym kan vara bra mot biverkningar av LM
kombinationsbehandling hos 1/3 del av patienterna.
cushing syndrom
förhöjd kortisol sekretion
vad skiljer man på vid cushings
ACTH beroende tumörer
- vanligare hos kvinnor
- vanligare med små tumörer
- 80-85% av fallen
ACTH oberoende tumörer
cyklisk ektopisk cushings hos väldigt få fall
vanliga symptom hos cushings
acne vanligt lite röd i ansiktet depressioner och psykigt ej välmående muskelsvaghet bukfetma smala armar och smala ben stria, de är blåröda osteoporos om det bestått länge (lätt får frakturer, sämre skelett)
insulinresistens och hypertoni också vanligt
- hämmning av IGF-1:s effekter
Utredning av ACTH
man vill helst ha en kurva, de med cushings har ingen dygnsvariation utan en flack/stel kurva
p- ACTH
u-kortisol
saliv-kortisol (fritt kortisol som kan tas hem och perosnen kan ta sin egen kurva)
Det som påminner om cushingssyndrom är alkohol missbruk så va vaksam!
cushings: hypofysärt adenom vs binjure. vilka värden stiger?
hypofysär cushing, då stiger man i ACTH vid binjureadenom stiger man i cortisol istället
behandling av cushings
finns tyvärr ingen bra medicinsk behandling
strålbehandling och kirurgi är bättre här.
- Kirurgi är förstahandsbehabdling
man ger D-vit förebyggande innan operation
FALL
Man 19 år med andra sjukdomar som ADHD + atypisk autism. Spelar mkt datorspel, svårt att se och sitter nära skärmen. Optiker märker synfältsdefekter. Sitter närmare och närmare skärmen/synen förvärras.
Huvudvärk, trött, orkeslös, dagtrött.
normal pubertet, 201cm, skostorlek 50
mörk röst, svullna läppar, stakettänder, stor tunga.
Stora/svullna händer och fötter.
Vilka prover tar du?
vad misstänker du?
vilken behandling?
acromegali misstänker jag
Prover: testosteron (bör vara lågt) SHBG (bör va lågt) FSH LH GH (bör vara högt) IGF-1 (bör vara högt) TSH T3 T4 ACTH kortisol
ta även en MRT
Behandling:
Operation
+ beh med sandostatin (somatostatinanaloger som hämmar GH frisättning)
+ testogel 50mg x 1
hydrokortison (om det sviktar efter OP), levaxin om det sviktar efter OP
hypothyreos
vissa behandlas som vid hypothyreos, kolla så du behandlar rätt för symptmen är rätt lika
vad hämmar produktion och frisättning av prolaktin?
dopamin
vad är ett prolaktinom?
godartad tumör i hypofysen som utsöndrar för mkt prolaktin
symptom vid prolaktinom, varför?
hypogodanism - prolaktin hämmar nämligen FSH och LH
detta ger
- sänkt libido
- impotens
- menstruationsrubbningar
- osteoporos (om långvarigt)
- spända bröst och/eller utsöndring från bröstvårtan
Utredning vid prolaktinommisstanke
s- prolaktin!
MRT (misstanke kring tumör)
Ögonundersökning (större tumör som går mot synnerv)
bentäthetsmätning (om det pågått länge)
Prolaktinom förstahandsbehandling
medicinsk behandling för att minska storlek med dopaminagonist - bromokriptin (pravidel)
långsam upptitrering, minska biverkningar
man kan sätta ut behandling om behandlad >3år och prolaktinnivåerna är normala och markerat reducerad tumörvolym
fall man 20 år
tryck bakom ögonen, ser lite sämre sedan 1 månad remiss till ögonläkare via synsam - liten syndefekt
vilka prover tar du som neurokirug?
vad misstänker du?
CT och MR
intrasellärt hypofysadenom
fall man 20 år
tryck bakom ögonen, ser lite sämre sedan 1 månad remiss till ögonläkare via synsam - liten syndefekt
Du tog CT som visade intrasellärt hypofysadenom, vilka mer anamnestiska uppgifter vill du ta?
hur är det med skäggväxt och pubishår? Allmänt kroppsbehåring (ej huvudet)
Hur lång är han? jämfört med resten av släkten
Hur är rösten? manlig eller mer ljus
Hur är kroppsfördelsningen, muskulös eller snarare mer mjukdelsmassa och fett kring bålen o brösten?
gynekomasti?
fall man 20 år
tryck bakom ögonen, ser lite sämre sedan 1 månad remiss till ögonläkare via synsam - liten syndefekt
Du tog CT som visade intrasellärt hypofysadenom.
I anamnes har han dålig skäggväxt, 190cm lång, ljus röst, ökad mjukdelsmassa, ökad bålfetma, gynekomasti
huvudvärksattacker, nu kostant, huvudvärk i pannan med utstrålning åt tinningar, ibland illamående och kräkningar, suddig syn vänster öga.
Vilka prover och radiologiska undersökningar tar du?
gör en MR
TSH Hb f- T4 (lågt) f- T3 Prolaktin (mkt högt) FSH LH (gräns till lågt) testosteron (mkt lågt), pga prolaktin hämmande effekt på gonadotropinerna) östrogen s-SHBG GH IGF-1 Kortisol (lågt) ACTH
Fall man 20 år, vilken
behandling ger du?
fall man 20 år
tryck bakom ögonen, ser lite sämre sedan 1 månad remiss till ögonläkare via synsam - liten syndefekt
Du tog CT som visade intrasellärt hypofysadenom.
I anamnes har han dålig skäggväxt, 190cm lång, ljus röst, ökad mjukdelsmassa, ökad bålfetma, gynekomasti
huvudvärksattacker, nu kostant, huvudvärk i pannan med utstrålning åt tinningar, ibland illamående och kräkningar, suddig syn vänster öga.
Prover visar lågt T4, högt porlaktin, lågt testosteron, begtnnande lågt LH, sjunkande kortisol
T hydrokortison 20mg dagligen
T levaxin 25ug
T Kabergolin 0,5mg 1/2 tablett 2ggr i veckan (dopaminagonist)
vad är skillnaden på akromegali och gigantism?
Vid båda har man förhöjd utsöndring av GH/tillväxthormon. (hypersekretion av GH i hypofysen)
akromegali är det man får i vuxenålder medan gigantism är när man får akromegali innan hypofyslinjerna har slutits = innan man har vuxit färdigt. Bara då blir man långväxt.
vad beror akromegali och gigantism på?
hypofysadenom (98%)
vilket leder till en hypersekretion av GH i hypofysen
kan även vara ektopisk GHRH produktion eller central GHRH produktion.
finns ärftliga former
MEN1 - adenom i hypofysen, parathyroidea, pancreas
Carney complex
FIPA - mutation i AIP genen hos 20% (unga)
Hur vanligt är gigantism?
<5%
beror på mutation i AIP genen hos barn, ungdomar, unga vuxna
hur vanligt är acromegali?
4 fall/milj/år
>60% makroadenom
GH effekter, hur ser de med acromegali ut?
skelett växer till i vissa ställen
- mandibel
- pannben
- näsben
- larynx
- stakettänder
brosktillväxt, förtjockning vidgning i ledspringor
Huden blir grövre, mer acne och svettningar , grövre kroppsbehåring.
fötterna växer till, man får nån skostorlek större
Händer/mjukdelar växer till så att ring inte längre passar t.ex
karpaltunnelsyndrom är vanligt
ansiktet blir grövre och man får en ansiktssvullnad
organförstoring
- hypertension
vänsterkammarförstoring/hjärtförstoring
sömnapné är vanligt förekommande/snarkning
insulinresistens
stor tunga
mortalitet och acromegali
ökar om den är obehandlad med 2-4ggr.
cardiocerebrovaskulära sjukdommar
respiratoriska sjukdomar
utredning vid acromegali, vilka prover tar du?
IGF-1 (normalt IGF-1 utesluter akromegali) alltid förhöjt vid acromegali
enstaka GH <1 ug/l utesluter i det närmaste akromegali (bör vara högt)
GH-kurva (var 30:e-60:e minut)
Glukosbelastning (2h po glukosbelastning 75g glukos <0,4ug/L hos friska (ingen suppression vid acromegali)
Prolaktin (ca 30% har prolaktinstegring)
MRT hypofys snfältsundersökning comorbiditet: Lipider (HDL, LDL, glukos, HbA1c, BT) EKG/hjärteko sömnapnéutredning?
hur är skillnaden på GH kurva hos en normal person jämfört med en som har acromegali?
En normal person har väldigt låga/ingen utsöndring under dagen och sedan kan den vara mkt hög under natten.
Hos en prson med acromegali är GH nivåerna kontinuerligt förhöjda. Det finns inga omätbara GH-nivåer, de kanske inte alltid är superhöga men de är konstanta och utsöndras hela tiden vilket de inte gör hos en normal person.
IGF-1 är alltid förhöjd
DEL 3
DEL 3
vad är cushingsyndrom?
förhöjda kortisolsekretion
vad kan orsaka cushingsyndrom/vart kan orsaken sitta?
hypofysen (morbus cushing om vi snackar om hypofysen)
binjuren
exogent
Vad är ett typiskt cushinoint utseende
moonface
smala armar och ben men bålfetma
vilka sorts tumörer skiljs mb. cushings in i och vad är skillnaden på dem?
vilken typ är vanligast ?
ACTH oberoende tumörer
- man kan ha ett adenom i binjuren (oftast små tumörer till skillnad från prolaktinom) (själva ACTH produktionen är inte förhöjd då)
ACTH beroende tumörer 80-85%
- Hypofystumör
(själva ACTH produktionen är förhöjd då)
vad är en cyklisk ACTH beroende tumör?
hypofystumör som har en cykliskt förhöjd produktion av ACTH
hos 10-20%
vad är en ektopisk ACTH beroende tumör?
en som finns på en annan plats, t.ex småcellig ungcancer, thymus.. m.m
täcken på hyperkortisolism, nämn 5st tidiga och 5 st sena tecken.
vilka prov kan man göra för att se om patienten har cushings t.ex?
månansikte akne hypertoni viktökning latenta infektioner sämrad sårläkning sömnstörningar hirsuitism central fetma psykiska besvär, psykos dåligt psykiskt mående (till skillnad från de med acromegali t.ex som inte mår så dpligt psykiskt)
sent
bukfetma med smala armar och smala ben.
res dig från en stol utan att ta tag med händerna (muskelsvaga så de klarar ej av det)
blåmärken
sänkt libido, impotens, man får hämning i gonadaxeln
osteoporos
blåröda striae (patienterna blir lite blåröda)
vad är vanligt hos en barn-cushingspatient om man kollar på en längd/viktkurva?
viker av i längd ungefär samtidigt som man går upp i vikt
Vilka effekter har kortisol på kroppen?
kolhydrat/lipidmetabolism!
insulinresistens och stegrat blodsocker
påverkan på fettväv!
visceral/central adipositas
kardiovaskulära och renala systemet!
hypertoni
längdtillväxt/mognad!
Hämmar linjär skelettillväxt
hämmar IGF-1:s effekter
Endokrina effekter!
hämmar LH/FSH insöndring
skelettet och cushings
- vilka effekter har cortisol på skelettet och vad innebär det?
man får sämre kvalité på skelettet, kanske inte sämre bentäthet men man kan lätt få fraktur för att skelettet blir sämre/skörare. Detta då kortisol hämmar osteoblaster/bennybildning vilket ger en osteopeni (sänkt benmassa)
Hur är det med muskelbindning vid cushings?
dåligt, cortisol har en katabol effekt vilket ger muskelatrofi. Både muskler och binväv nedgraderas
anti-inflammatorisk effekt vid cushings kan innebära vad?
att de med andra autoiimuna sjukdomar (som psoriasis) kan bli bättre i dessa sjukdommar när de får cushings.
Hur utreder vi någon med cushings?
dexametasonhämningstest (s-kortisol tas kl. 8 på morgonen, 1mg dexametason ges kl.23 och nästa morgon kl. 08 tas kortisol igen. En frisk person bör hämma den egna axeln och ett lågt värde bör fås nästa morgon (kom ihåg att kortison bör annars vara högt på morgonen) någon med cushings kommer ha ett högre värde än 50nmol/L
ta även CRH-test för att skilja om ektopisk cushing eller hypofysär (hypofysär kommer ge höjd ACTH, annars kommer det ej stiga)
s- kortisolkurva (visar ingen dygnsvariation, sträcket är rakt)
p-ACTH
- vid ACTH oberoende tumör kommer det vara lågt eller omätbart
- vid ACTH beroende tumörer eller ektopiska kommer det vara högt, men kan även vara normalt. Viktigt är iaf att om du kan mäta ett ACTH då är det förmodligen inte en oberoende tumör (adenom i binjuren)
u kortisol
- inte det bästa provet då pat. kan ha svårt att samla sin urin, men här bör ma finna förhöjs fritt kortisol. (2-3 dygnssamlingar)
saliv kortisol
- mkt bra prov och representativt. Fritt kortisol mäts och patienten kan även göra detta hemma och göra sin egna dygnsskurva utan stress på sjukhus.
comorbiditeter:
B-glukos, lipider, koagulationsstatus, BT, bentätsmätning- Kalk + D-vit , bisfosfonater? (om länge)
pseudocushings kan fås av vad?
tänk cecilia, psykos
alkoholmissbruk kan ge en pseudocushings, en bild som påminner väldigt mkt om cushings (tänk cecilia och hennes psykos )
vilket prov bör även tas förutom ACTH och kortisol?
PeTH för att utesluta pseudosuchings
även östrogen som kan öka leverns produktion av CBG (bindarprotein)
vad kan sänka CBG och albumin? varför är detta relevant?
svår sjukdom!
det kan även genom det ge lägre s- kortisol
inferior petrosal sinus sampling, vad är det
via ljumsken sprutas CRH in perifert och man mäter kvoten av ACTH. Innan man har sprutat om kvoten är över 2 eller efter att man sprutat om den är >3 så har man hypofysär cushings
behandling av cushings?
Kirurgi! 1:a hand
Strålbehandling adjuvant eller om inoperabel tumör/patient
Medicinsk beh: finns ingen riktigt bra men
- ketokonazol kan hjälpa då det hämmar syntes av kortisol i binjuren (br ej ges under lång tid dock, kan ge leverpåverkan)
- somatostatinanaloger hämmar ACTH sekretion
adrenalektomi om ingen effekt av övrig terapi.
FALL
kvinna 33 år
tidigare smal, pigg, frisk och glad. Nu har hon viktuppgång efter 20-års åldern runt mage, bröst, hals, rund i ansiktet. Behåring i ansiktet, acne, mensrubbningar. Röd svettig hud, lätt till blåmärken, magbesvär, sura uppstötningar, halsbränna, orkeslös, andfådd, tungt att gå i trappor, muskel-och ledvärk. Humörsvängningar, ledsen och nedstämd. slocknad blick.
ramusfraktur vid gång
vad misstänker du?
vilka prover tar du?
vilken behandling?
Mb. cushings
dexametasonhämningstest
CRH- prov för att se ifall den är ektopisk eller hypofysär
p- ACTH
s- kortisol dygnsvariationskurva
TSH, T4/T3 (utesluta hypotyreos)
PTH och vit. D (pga fraktur)
blodstatus
B12, järn och folat (brist på dessa kan ge depressiva symptom)
FSH och LH (menstrationsrubbningar)
östradiol (kan vara pseudo-cushings)
testosteron och SHBG (behåring i ansiktet)
DHEA-SO4
androstendion
GH och IGF-1
insulin och p-glukos (sker att det är höjt)
ta även MRT!!
+ DEXA (bentäthetsmätning)
BEHANDLING:
MRT visar 5mm stort adenom centralt i hypofysen. Sätt in på T Ketokonazol 200mg (minskar kortisol nivåer), kalk och vit D. innan OP
Operera!! ta bort tumören kirurgiskt. mät om u-kortisol.
hemskriv med hydrokortison 40mg dagligen. sätts vanligen ut efter ca 1-2år.
gör synacthentest för att se binjurarnas funktion, hur mkt kortisol de tillvärkar.
Mb. cushings FALL, kvinna 33 år. prover visar förhöjd ACTH och kortisol, vilken diagnos?
Hypofysär Mb. cushings , hade den vart ektopisk (i binjuren) så hade ACTH ej varit höjd.
TSH-om incidens
0,15 nya fall/ 1000 000/år
TSH-om, vad är det?
vad visar tyroideaprover?
Har förhöjda tyreoideahormonnivåer och förhöjda eller ej nedpressat TSH (så högt T4, T3 och TSH)
GH -höjd samtidigt
ofta är detta stora tumörer
symptom som vid hypertyreos (viktnedgång, varm, svettig, sömnsvårigheter)
vad bör uteslutas vid misstanke om TSH-om?
tyroideahormonresistens, heterofila antikroppar (ger falskt höjda nivåer, men bör ej ge symptom då)
FALL 2
Du får en patient i 52 års åldern som har haft palpationer, tremor, viktnedgång trots bra aptit, svettig, varm, sömnsvårigheter, orokänsla.
Vilka prover tar du?
Vilka diffdiagnoser har du?
TSH T3 T4 Prolaktin GH FSH Testosteron SHBG IGF-1 ACTH kortisol
Diff: Hypertyreos (bör ha högt T4/T3, men lågt TSH)
Tyreoidit (bör dock ha ont i thyroidea)
TSH-om (bör ha TSH, T3 och T4 högt, kanske även GH pga tumör som trycker)
gör även TRH belastning (bör vid TSH-om ej ge en stegring av TSH, flackt)
kolla TRAK och TPO -ak
MRT
FALL 2
Du får en patient i 52 års åldern som har haft palpationer, tremor, viktnedgång trots bra aptit, svettig, varm, sömnsvårigheter, orokänsla.
visar högt TSH, T4 och T3 samt högt FSH, testosteron, SHBG, GH
vad misstänker du nu?
behandling
TSH-om med blanding av hypofysadenom som även trycker på FSH och GH utsöndring
behandling: Thacapzol (tyrostatika) i väntan på OP
operation + gammaknivsbehandling
FSH/LH-om mkt ovanligt, men vad är det? vad visar labb?
immunhistokemisk färgning uttrycker FSH/LH + stegring i blodet.
kan ge höga testosteronnivåer pga höjd LH och/eller testikulär förstoring vid FSH stegring.
hos fertila kvinnor kan symptom på ovariell hyperstimulering finnas. Men postmenopausala kvinnor har inga soecifika symptom.
