Kärlkirurgi - akut ischemi (zoom) ✓

Question 1

akut extremitetsischemi innebär?

Answer 1

akut <2v (under mindre än 2 veckor) debuterande försämring av blodflöde till en extremitet ledande till ett potentiellt hot mot extremitetens överlevnad.

Återställer man detta ej finns risk att man måste amputera extremiteten.

Question 2

orsaker till akut ischemi

Answer 2

Emboli

• ingen tidigare arteriell insufficiens. Kolla efter embolikälla.
• plötsligt symptomdebut ofta några timmar och ibland någon dag
• ofta grav ischemi
• alla pulsar normala i andra benet, medans ett ej är bra.
• tecken på kronisk ischemi saknas

Trombos

• man bygger tromb i själva extremiteten som påverkas. Patologisk förändring i kärlen, vanligast atroskleros i det benet som gör att det blir ett lokalt fenomen.
• tidigare claudocatio
• embolikälla saknas
• lång anamnes (dagar till veckor, man har lyckats få kollateraler som förser extremiteten med blod)
• mindre grav ischemi
• avsaknad av pulser i andra benet
• tecken på kronisk ischemi

Andra orsaker som 
(men här är det inte så mkt fokus på kärlen.)
- trauma, 
- iatrogen, 
- grav hjärtsvikt och
- aortadissektion,

Question 3

vart är det vanligast att utveckla ischemi?

Answer 3

I nedre extremiteter

• 70% embolisering
• 88% trombotisering

i övre extremiteter är det vanligare med embolisering (17%, trombotisering bara 3%)

Question 4

Hur ser det ut med embolisering och trombotisering i övre extremitets ischemi?

Answer 4

I övre extremiteter är det vanligare med embolisering än med trombotisering.

Misstänk embolisring om någon kommer med ischemi i armarna/armen

Question 5

Hur brottom är det?
Vad avgör och vad är de olika graderna, vad ingår där?
vilket system är bättre?

Answer 5

Dynamiskt process som kan ändras under loppet. Avgörs av extremitetens tillstånd (ischemigraden) för stunden och reevalueras ofta. Man vill ej försena en operation när patient är omedelbart hotat, men man ska ej forcera en operation vid viabel extremitet

Du avgör via 5 P, men dessa är inte alltid så bra. Det beskriver mer en extremitet som måste opereras direkt

• pulslessness
• pallor
• pain
• paresthesi
• paralys

Mer användbart och praktiskt är 4 graderingsskalan
- viabel I(hög dopler signal, bevarad sensivitet och motorik)

• IIa marginell hotad
  nedsatt sensibilitet i tår eller ua, doppler hörbar
• IIb omedelbart hotad: nedsatt sensibilitet i mer än tår och smärta. motorik är mild/måttlig påverkad. Ej hörbar doppler arteriellt, men hörs venöst.
• III irreversibel skadad (inget kommer hjälpa här och det är för sent. Paralys, utbredd anestesi (ingen känsel), ej hörbar doppler signal på venösa och arteriella sidan.

Question 6

Vad försvinner först?

Answer 6

sensitivitet/känsel

Question 7

om du har smärta vad innebär det?

Answer 7

hotad extremitet, har du dock helt tappad känsel så kommer du inte heller känna smärta då grav ischemi kan slå ut funktionen i smärtfibrer.

Question 8

Ischemi är mest uttlad proximalt eller distalt?

Hur kan detta testas?

Answer 8

distalt

• Tåextensorer/flexorer rel proximal muskulatur
• Spreta med tårna - ischemin mest uttalad distalt

Question 9

tydligt palpabla pulsar, vad kan du utesluta?

Answer 9

skada i ett större kärl

- svårare att finna skada i ett litet kärl

Question 10

Pole test

- vad är viktigast att kolla här?

Answer 10

görs sällan
man kan lyfta benet och se tryckskillnad, är extremiteten väldigt ischemisk så kommer du se att om du lyfter benet blir det väldigt blekt och sänker du benet sedan blir det rådnad i benet och det blir rödare än vanligt.

Question 11

B-mode UL säger oss vad?

Answer 11

anatomi och morfologi

Question 12

doppler ger oss vilken info?

Answer 12

flödesprofil (mono-bi-trifasiskt) och flödeshastighet

Question 13

färgkodning kartlägger vadå?

Answer 13

flödes riktning och indikation om hastighet

Question 14

CT angiografi

- vad ger det bra info om och när är det inte så bra?

Answer 14

ger bra karta över hela kärlsystemet utan att vara invasivt, men svårt att skilja mellan kontrast och kalk om det finns mycket förkalkningar i underbenet.

Kontrast kan ej användas på njursjuka patienter och strålningsrisk finns såklart också så lämpas ej till njursjuka tex.
Går dock fort och enkelt

Question 15

angiografi, hur går det till?

• vilken info ger den oss?
• används det för diagnostik?

Answer 15

man sticker och sätter kateter direkt i kärlet, invasiv. Ger bra info om hur lumen är påverkad och om det finns oklusioner osv. Röntgenaparaten tar en bild av kroppsdelen innan och sedan efter kontrast. Sedan syns bara kontrast för att resten subtraheras.

Denna teknik är invasiv och används inte lika mkt länge. Används för att planera operation lite mer. Mest för terapeutisk indikation och sällan för diagnostiskt.

Question 16

Handläggning hos viabel extremitet?

vad gör man? vad menas med viabel extremitet?

Answer 16

viabel extremitet är när det finns hörbar dopplersignal och normal känsel samt motorik

intervention är här inte omedelbart nödvändig.

• man ger lågmolekulärt heparin, övervakar och planerar någon form av utredning för dagen efter.
• UL
• CT angiografi

Question 17

marginelt hotad extremitet (IIa)

• handläggning
• vad menas med att den är marginellt hotad?

Answer 17

normal motorik och dopplersignal, men en mindre sensibilitetspåverkan förekommer.

Behandla snabbt för att rädda!!

akut angiografi

• kartläggning för ev kirurgi
• trombolys

Question 18

omedelbart hotad extremitet (IIb) vad gör du?

handläggning, hur lång tid har du på dig?

Answer 18

du har 6h från symtomdebut innan det blir permanent skada

• akut revaskularisering för att direkt återställa cirkulationen. Man tar bort tromben eller embolin eller man gör en bypas eller öppen kirurgi för att direkt återställa. Detta bör göras inom 6h från debut av ischemi.

Embolektomi (aspiration / trombolys)
– Perioperativ angiografi
– Vid behov by-pass eller annan rekonstruktion

Question 19

vid irreversibelt skadad extremitet, vad gör vi och vad bör ej göras?
- varför är det så?

Answer 19

man kan ej rädda benet och det är även farligt att försöka. Cellsönderfall sker, det läcker kalium och laktat och det blir lokal acidos. Återsäller man så sköljs alla dessa ämnen tillbaka till cirkulationen och patienten kan dö i hjärtryttmrubbning. Plötslig ventrikulär takykardi.

Dessa pat. bör antigen amputeras primärt för att rädda livet. Är de sjuka på andra sätt kan det vara indikation för paliativ vård, dessa dör då. Efter 3-4 dagar.

Question 20

Allmänna principer vid handläggning

Answer 20

Tänk på hela patienten, optimera hjärtfunktion, lungpunktion, njurfunktion, koagulation

Primär revaskularisering
- trombolys, ev. primär amputation. Alla bör få lågmolykulärt heparin.

Åtgärda underliggande orsak med PTA/bypass/TEA vid behov

Reperfusionssyndrom

postoperativ antikoagulans

Question 21

Embolektomi, hur går det till?

Answer 21

man blåser upp ballongen och kan direkt återställa embolin vid embolisering, IBLAND vid trombolisering. Denna drar ut emboli med avstånd

Question 22

Fem-pop bypass, vad är det? när använder man sig av denna metod och vilka kärl oftast?

Answer 22

när vi ej kan fiska ut tromben och vi ej har tid att vänta på trombolys.
Vi gör en annan väg för kärlet oftast mha v. saphena magna (ytlig ven) men ibland med syntetiska material.

Question 23

Fem-fem crossover

Answer 23

man sätter dit ett kärl där det normaltsätt ej finns. Kärlet kommer då korsa över bäckenet från ena a. femoralis till den andra.

axillofemoral bypass kan också göras. Dessa har dock mindre hållbarhet och innebär att man använder konstgjorda material

Question 24

Compartmentsyndrom, när kan det ske?
är det farligt? i såna fall hur lång tid har man på sig?
vilka symptom?
vad måste man göra för att åtgärda?

Answer 24

kan ske vid reperfusion. Har man en mkt ischemisk extremitet så kan man fått vasodilatation och läkage. När man återställt kärlet så tar det lite tid innan detta återställer sig och då kan det vara så att det sväller och fascia gör att trycket ökar i muskellouge. Ökar det över diastoliska trycket så kan det ske läkage och reptur ino muskellouge vilket kan ge nervskador.

Här har man också max 6h innan det blir irreversibel skada.

Smärta
palpationömnhet
smärta vid passiv sträckning av musklerna
sent i förloppet tappar man pulsar, men då är det nästan för sent.

Dessa patienter behöver enfasciotomi, man skär upp fascia och minskar trycket i muskellougen.

Question 25

fasciotomi, vad är det?
när utförs detta?
vilken extremitet drabbas oftast?

Answer 25

Utförs när en får kompartmentsyndrom

man skär upp alla fyra kompartments på extremiteten, underbenet drabbas oftast eftersom det är de mest täta muskellager. Rakt snitt längst sidan av underbenet och det hjälper. Man gör det oftast medialt och lateralt.

Såret lämnas sedan öppet och försluts efter några dagar. Ibland krävs…

Question 26

30 dagars resultat efter akut ischemi

Answer 26

8.3% amputation
14% död
64% blir bättre

5 års överlevnad - 35-40%

Question 27

Hur undersöker vi pat. för att avgöra om ischemi förekommer?

Answer 27

• doppler
• sensibilitet
• motorik
• pulspalpation (känns puls är det ingen skada i ett större kärl)
• ankeltryck i båda benen
• pole test (lyft benet och se om det blir rött när du sedan släpper tillbaka det)
• duplex (UL)
• CT angio
• MR angio
• angiografi

handlägg efter dina fynd

Question 28

PTA står för?

Answer 28

perkutan transluminal angioplastik