Diabeteskompilikationer 1-4 (medfarm)

Question 1

finns olika typer av diabeteskomplikationer, vilka sorter är de tre stora och vad innebär det? vad sker inom varje kategori?

Answer 1

1. mikrovaskulära, drabbar de små blodkärl. Är diabetesspecifika, finns bara vid diabetes.
   - nefropati
   - retinopati
   - neuropati

2. makrovaskulära 
skador på de stora kärl är mer uttalade och utbredda även i tidig ålder. Ca 20% av alla med hjärtinfarkt har diabetes som underliggande sjk.
- stroke 
- hjärtinfarkt
- hjärtsvikt
- perifer artärsjukdom

3. rörelseapparaten
   - diabetiska foten
   - osteopati (charcoat)
   - problem med leder, senor, muskelfästen (muskoloskeletala besvär)

Question 2

ge ex. på några mikrovaskulära symptom?

Answer 2

nefropati (njurar). Njurarna börjar svikta, man har sämre filtrationsförmåga då blodkärlen där skadas.

retinopati (ögonbotten), man kan tappa synen eller så försämras den

neuropati (nerver). Man får sämre känsel, särskillt distalt och då kan man få sår utan att märka det.

Question 3

kan hjärtinfarkt vara kopplat till diabetes?

Answer 3

Ja, ca 20% av de som får hjärtinfarkt har underliggande diabetes

Question 4

ögonskador

Answer 4

vanligare vid typ 1 diabetes. beroende av ett högt blodsocker.

Question 5

njurskador är mer kopplade till vilken diabetestyp?

Answer 5

typ 2

- 30%, 15% typ 1

Question 6

vilka behandlingsbara riskfaktorer finns för diabetes?

Answer 6

högt BT
höga blodfetter
rökning
hyperglykemi
övervikt/fetma

Question 7

vilka riskfaktorer finns som gör patienter mer benägna att utveckla diabetes (som man ej kan påverka)

Answer 7

ärftlighet

kön (manligt, vanligare med neuropati), kan också bero på längd, män är generellt längre än kvinnor och får då lättare neuropati.

ålder

diabetesdebutålder

Question 8

hur är diabetes kopplat till njursvikt?

Answer 8

den vanligaste orsaken till svår njursvikt och behov av dialys/njurtransplantation

kan även bero på LM som man behandlar med

retinopati kan leda till njursvikt. Hjärtkärlsjukdomar kan ske parallelt vilket leder till död innan njursvikten blir stor nog för transplant

Question 9

njurfunktion och albuminuri, tell me more

Answer 9

hittar man albumin i urinen är det ett täcken på diabetes nefropati

Question 10

hur ändrar dålig kontrollerad diabetes njuren på ett histologiskt sätt?

Answer 10

mycket bindväv i glomeruli vilket försämrar njurfuktionen och absorbtionen

Question 11

Hur ställs diagnos av diabetesnefropati?

Answer 11

• funnen förekomst av albumonuri (mikro eller makro) i 2 av 3 urinprov tagna under de närmaste 6mån.
• samtidiga diabeteskomplikationer förekommer oftast samtidigt, som hypertoni
• minskad njurfunktion
• man kan utesluta annan njur-eller urinvägssjukdom (ej hematuri, ej gå fort när det gäller försämring av njurfunktion, ej ont i njurar)

Bra anamnes och uteslut. Finns osäkerhet så är det vitkigt att remittera till njurklinik och göra njurbiopsi.

Question 12

vilka grader av albumin i urinen finns, vad är siffrorna där?

Answer 12

normoalbuminuri <3,0g/mol

mikroalbuminuri 3-30g/mol

makroalbuminuri >30g/mol

screening för albuminuri och eGFR görs minst 1 gång om året.
urin-albumin krea ska göras på morgonurin och är mest använt vid njurscreening.

Question 13

screening och beräkning av njurfunktion, vad kollar man på då?

Answer 13

eGFR (beräknat/estimerat GFR

• serum cystatin C
• serum kreatinin

GFR
- clearance (Iohexol eller Cr-EDTA sprutas in och man ser hur snabbt det försvinner ut blodet och hur snabbt det uppvisas i urin)

Question 14

hur handlägger dunågon med diabetes och misstänkt nefropati?

Answer 14

Uteslut först en annan påverkan på njurarna, om det beror på något annat

optimera glukoskontrollen (HbA1c <60mmol/mol)

mät BT vid varje besök och ha ett målblodtryck på >130/80mmHg
- Abehandling med CE hämmare eller ARB

Statiner för att minska lipider

RÖKSTOPP

Question 15

BT behandling vid diabetes

Answer 15

vid diabetes med njurpåverkan är BT mål något lägre < 130/80mmHg

ACE-hämmare eller ARB
Klaciumblockare
Diuretika
- ofta 2-3 LM i kombination

aldosteronblock bör övervägas om möjligt

Question 16

vilka LM ska läggas till eller utsättas vid nefropati och diabetes?

Answer 16

metformin TA BORT
SU (glibenklamide) ta bort

SGLT2 hämmare lägg till, good stuff skyddar njurar

GLP-1 skyddar njurar lägg till

Question 17

hur kollar vi om vi misstänker diabetesnefropati?

Answer 17

upprepade urinalbuminmätningar (senaste 6mån) och uteslut annan njursjukdom

kolla på normo-micro-macro albuminuri

behandla tidigt och intensivt

• ACE-hämmare
• BT behandling
• SGLT2 hämmare

Question 18

del 2 - retinopati

Answer 18

del 2- retinopati

Question 19

vart uppstår oftast diabetesskador?

Answer 19

i de små blodkärlen 
- njurar 
- nerver 
- ögon (blodkärl som ligger ovanpå retina/näthinnan
de som tillför syre och näring

Question 20

vad sker i kärlen på ögonen vid diabetesretinopati?

- beskriv de tre kända skademekanismerna

Answer 20

små blodkärl ovanför retina får relativ ischemi, det är de kärl som förser ögon med syre och näring

• kärlnybildning sker pga tillväxtfaktorer som bildas lokalt i ögat (VEGF bidrar)
• glukos omvanldas till sorbitol som ger upphov till fria radikaler och är osmotiskt aktiv (drar med sig vatten).
• finns proteiner i kärlväggen som binder sig till varandra och skapar stora komplex mha glukos.

Question 21

vilka patienter riskerar att få komplikationer i ögonen pga diabetes?

Answer 21

de som haft diabetes länge, 30år t.ex de har ofta någon sorts skada på ögonen.

det är även vanligare hos patienter med typ 1 diabetes då det funnits en längre exposition för högre blodvärden. Hos de med typ2 kan det finnas redan vid diabetesdiagnos då det ibland upptäcks sent.

hos de som har dåligt HbA1c under lång tid

Patienter med samtidig hypertoni och de med småkärlsskada i njurarna (nefropati) har även lättare att utveckla retinopati.

Question 22

ny stadieindelning 2018, hur ser den ut?

Answer 22

• mild retinopati
• måttlig retinopati
• allvarlig retinopati
• proliferativ retinopati (kärlproliferationer i ögonbotten, nykärlsbildning)
• makulaödem (svullnad i gula fläcken, vanligaste orsak till synnedsättning hos de med diabetes)

Question 23

du undersöker en patients öga och ser små microaneurysmer, blödningar och exsudat, vad innebär detta?

hur kommer patienten se med ögat?

Answer 23

mild retinopati
- upptäcks vid ögonbottenscreening (ögonbottenfoto)

detta ger ingen synpåverkan, patient ser eller känner ej av detta

Question 24

vad syns hos någon med allvarligare retinopati?

Answer 24

stora mängder microaneurysm och mjuka exsudat, mer vävnadsvätska som kommer från blodkärlen. Blir den proliferativ så får man kärlproliferationer och blödningar framför retina och in i glaskroppen.

får man en sådan blödning så blir patienten blind direkt eller får synbortfall och måste söka läkare AKUT.

När blödningen resorberas så får man en bildning av bindvävsstråk vilket ökar risken till att man får en retinaavlossning efter kontraktion (då retina drar ihop sig).- vid en sådan kan man också få plötsligt synbortfall

Question 25

din diabetes patient har plötsligt synbortfall, vad har troligen hänt?

Answer 25

kärlproliferationer och blödningar framför retina och in i glaskroppen där ett kärl kan ha spruckit/blödning och givit synbortfall.

kan även bero på retinaavlossning efter kontraktion av retina. sker när blödningen reabsorberas och bindvävsstråk bildas som ökar risken till retinaavlossning.

makulaödem ger sämre syn

Question 26

patient har svårt att se raka linjer och har diabetes, vad är troligast orsaken?

Answer 26

makulaödem och hårda exudat i makularegionen

Question 27

hur undersöker man/creenar för retinopati?

- hur ofta?

Answer 27

ögonbottenundersökning, ögonbottenfoto

regelbundet

• vartannat år vid typ 1 diab
• vart 3:e år vid typ 2 diab
• vid upptöckta förändringar och snabb progress sker screening oftare

Question 28

retinopati och hur långt innan det utvecklas hos de olika diabetes typerna?

Answer 28

vid diab typ 1
- i princip aldrig retinopai före 5 års diabetesduration

vid diab typ 2
- kan förekomma redan vid debut vilket ofta beror på svullnad av linsen i ögat. (ödem i makula)

de som haft diabetes i över 30år brukar oftast ha någon synpåverkan.

Question 29

Hur undviker vi synskador vid diabetes?

Answer 29

optimera metabola kontrollen

behandla högt BT

ACE-hämmare kan hindra progress även vid normalt BT

Rökslut

Regelbunden ögonbotten fotografiering

laserbehandling (förstör delar av retina på ett strukturerat sätt, ger mindre ischemi och sänker VEGF utsöndring)

Question 30

vad är vitrektomi

Answer 30

att avlägsna glaskroppen

Question 31

del 3 - neuropati

Answer 31

del 3 - neuropati

Question 32

vilka 5 olika typer av neuropati finns och vilken är vanligast?

Answer 32

Large Fibre neuropati (VANLIGAST)
- ger symetrisk känselbortfall i fötterna upp mot låren. Kan även drabba händerna.

small fibre neuropati
- drabbar fötter mot knä symetrisk

proximal motor neuropati
- drabbar lår och axlar symetriskt

acute mono neuropatier
- man kan få skador på enskilda nerver (vanligast i kranialnerver)

entrapment
- man får nerver i kläm, vanligast med carpaltunnelsyndrom/medianus ocklusion eller poplitea (kirurgiskt behandlingsbart)

Question 33

karpaltunnersyndrom kan förekomma vid vilka sjukdommar?

Answer 33

graviditet
acromegali
diabetes

Question 34

vanligaste neuropatin

Answer 34

känselbortfall längst ut

• kuddkänsla under fötterna
• känns som man går ostadigt
• fötterna känns kalla även fast de är varma
• smärta, vibration försämras
• sockerdricka i fötter eller händer

viktigt att tänka på är att den är symetrisk, börjar längst ut och sträcker sig innåt. Diagnos är klinisk och kan veriferas med mätning av nervledningshastighet.

Question 35

smärtsam perifer neuropati

+ behandling

Answer 35

ovanligt
utvecklas till att bli ett smärtsamt tillstånd av sockerdricka i benen och det finns ingen tydlig koppling mellan denna och nedsatt nervledningshastighet. Spontan förbättring under 1-2 år.
- tricykliska antidepp
- gabapentin, pregabalin
- duloxetin
- s,ärtlindrande
- capsaicin plåster (tömmer substans p från nervändar och det gör att man blir smärtfri under perioder), slipper systemiska effekter

Question 36

motorisk neuropati

Answer 36

vanligast distalt i ben och fötter, kan dock även ses proximalt.

fotvalvsdeformiteter som ökar risk för tryckskador.

Question 37

diagnos av perifer neuropati

Answer 37

anmanes och status

senreflexer

inspektion

• torr hud (förlust av svettning)
• muskelatrofier
• felställningar

monofilament- test
vibrationssinne (stämgaffel, vibrameter, vibra tip)
nervledningshastighet (sällan dock)

Question 38

autonom neuropati

Answer 38

ger vilo takycardi (90-100/min)

Postural hypotension–> utebliven pulsvariation

reser man sig upp så tappas ofta BT, därför att den reflektoriska pulsökningen uteblir

patinet har ingen variabilitet i R-R intervallen, mät RR intervall vid djup andning eller tippning av tippbräda.

obehang i bröstet och kan leda till plötslig död genom arytmi i samband med hypoglykemi t.ex.

Question 39

gastrointestinal automon neuropati

Answer 39

HYPOGLYKEMI direkt efter måltid!!

• mättnadskänsla
• mår illa
• epigastriell smärta
• anorexi
• reflux
• fördröjda kräkningar efter måltid
• blodsockersvängning efter måltid

tar lång tid för mat att ta sig från magen till tunntarm och man får glukossänkning eftersom det tar tid innan maten kommer till glodet och har man tagit insulin innan maten då så kan det ge hypoglykemi

refluxesofagit och bakterie- och svamp infektioner kan hittas

Question 40

behandling av autonom neuropati?

Answer 40

optimera diabetesbehandling, ge måltidsinsulin direkt efter maten och inte en kvart före.

ta bort fiberrika och svårdigererade livsmedel

LM

• diflucan (antimykotika/mot svamp)
• omeprazol (PPI)
• Primperan (antiemetika)
• erytromycin (motilitetsstimulerare)

ibland gastrisk pacemaker vid svåra fall

Question 41

tecken vid försämrad termoreglering

Answer 41

Kompensatorisk hyperhidros/svettning (torr undre och fuktig övre kroppshalva)

blodflödesrubbningar

• varma röda fötter
• vendilatation på foten
• ödem (flera orsaker men ett stort A-V shuntflöde bidrar)

gustatorisk svettning (efter måltid) man svettas i samband med måltid t.ex på pannan eller vid näsroten.

vaginal lubrikation blir nedsatt hos kvinnor (torra slämhinnor)

erektil dysfunktion och retrograd ejakulation hos män

Question 42

vad kan erektil dysfunktion innebära?

Answer 42

cardiovaskulär sjukdom med risk till hjärt/kärl händelse

- kolla upp med urolog

Question 43

Hur gör du när du misstänker en neuropati? vad frågar du?

Answer 43

Fråga efter symptom på
- perifer neuropati (känselbortfall, kalla fötter känsla, sockerdricka i ben, smärta)

• autonom neuropati (lubrikation/ejektionssvårigheter, gastroproblem)

Bekräfta med undersökning (stämgaffel, monofilamenttest, inspektion)

uteslut andra orsaker! diffdiagnoser

behandla symptomatiskt

• ha god metabol kontroll
• förebygg följdskador av neuropati

Question 44

del 4 -foten

Answer 44

del 4 - foten

Question 45

hur mkt ökar amputationsrisk vid diabetes?

Answer 45

20x

viktigt med fortvårdsteam därför, där fötter tvättas och kollar varje månad

Question 46

vad kan leda till fotsår och därmed amputation?

Answer 46

nedsatt känsle, neuropati

skelettproblem och ledskada som gör att man belastar foten fel och ger fotsår

perifer kärlsjukdom

mikrovaskulära problem

infektion som ger gangrän och fotsår och amputation till slut

Question 47

Fötter som är prone till fotsår

Answer 47

“känns som att jag går på kuddar”

inga hår på fötterna

tryckskador, främre fotvalvet är nästan borta och nedtrampat.

längstgående fotvalv nedtrampat

tårna är böjda fram

trycksår, torrt neuropatiskt sår

Question 48

vid felaktig belastning och fotsår vad ser man då ej/vad ser man?

Answer 48

man ser ej infektion, ej cirkulationsrubbning, ej ischemi eller infektion utan torrt sår som beror av fel på belastning

Question 49

perifer kärlsjukdom, vad ser du?

Answer 49

distalt perifert torrt gangrän utan infektion. ger ökad risk för amputation

Question 50

Kärlbedömning vid perifer kärlsjukdom, vad gör du?

Answer 50

prata med kärlkirurg

ta anmanes

• smärta vid ansträngning eller vilovärk?
• symptom och tecken på neuropati
• förekomst av sår, duration, läkning
• kalla fötter

STATUS
- palpera fotpuls, känner du ingen bör du undersöka närmare då det kan bero på perifer kärlsjukdom. Kolla med doppler för att vara säkrare.

Känner du palpabel fotpuls brukar det som regel innebära att att det ej är allvarligt perifer kärlsjukdom/ischemi

kolla på fottemp, behåring, gangrän, mjukdelsatrofier, missfärgningar

Question 51

Ankeltryck och tåtryck vid utredning av preifer kärlsjukdom

Answer 51

tåtryck är bra vid diabetes , prognostisk bättre än ankeltryck (sällan mediaskleros i fotartärer)

Tåtryck
- normalt >80mmHg (40-80 är lågt) tårarm index >0,75

Ankeltryck

• vid mediaskleros kommer det vara svårtvärderat
• normalt säger ej så mkt, men lågt är <100mmHg, ankel-arm index <0,9 (högt talar för mediaskleros)

Question 52

vad är charcotfot

Answer 52

man har tryckt ner fotvalvet, pga skelettproblem/osteopati

• svullnad
• höjd hudtemp (2C)
• plattfot eller gunfot

behandla med att ha speciella skor och avlasta mha gips eller en behandlingsstövel i minst 3 mån.

vid kroniska sår kan kirurgi diskuteras

Question 53

Vad gör du om du misstänker gangränutveckling hos en patient?

Answer 53

akut handläggning

ofta inläggning

behandla med iv antibiotika snarast och kirurgi kan vara av behov och då ska det utföras
- sår som ter sig arteriellt eller
- ischemiskt vilosmärta (särskillt natt)
OCH
- systoliskt tåtryck <30mmHg eller
- systoliskt ankeltryck <50mmHg

Question 54

vilka ledproblem kan förekomma vid diabetss?

Answer 54

limited joint mobility

flexortenorsynoviter

axelproblem

kompartmentsyndrom
- stel bindväv kring olika muskelloger vilket ger ökad tryck i muskeln vid ansträngning och kan ge nekros i muskeln

entrapment, nerver kan komma i kläm som vid karpaltunnelsyndrom

Question 55

mononeurit vs entrapment

Answer 55

mononeurit är enstaka nerv medan entrapment är nervkompression

mononeurit mer akut, menad entrapment debuterar gradvis

mononeurit läker oftast spontant och har god prognos. Man ger symptomatisk behandling

entrapment behandlas kirurgiskt

Question 56

sammanfattningsvis, hur screenas man/hur ser man om en diabetiker har komplikationer. Vilka finns och hur kollas dessa?

Answer 56

Mikrovaskulära komplikationer

Nefropati - urinprov (mikroalbuminuri)

Retinopati - ögonbottenfotto

Neuropati - reflexer, skyddkönsel (monofilament), ev vibrationsinne (stämgaffel), atrofi/felställningar, hudförhårdnader, sår(inspektion)

makrovaskulära komplikationer

hjärtkärlsjukdom - palpation av fotsular (perifer BTmätning), ekg (arbets-ekg), BT, blodfetter (lipidprofil