Diabeteskompilikationer 1-4 (medfarm) Flashcards
finns olika typer av diabeteskomplikationer, vilka sorter är de tre stora och vad innebär det? vad sker inom varje kategori?
- mikrovaskulära, drabbar de små blodkärl. Är diabetesspecifika, finns bara vid diabetes.
- nefropati
- retinopati
- neuropati
2. makrovaskulära skador på de stora kärl är mer uttalade och utbredda även i tidig ålder. Ca 20% av alla med hjärtinfarkt har diabetes som underliggande sjk. - stroke - hjärtinfarkt - hjärtsvikt - perifer artärsjukdom
- rörelseapparaten
- diabetiska foten
- osteopati (charcoat)
- problem med leder, senor, muskelfästen (muskoloskeletala besvär)
ge ex. på några mikrovaskulära symptom?
nefropati (njurar). Njurarna börjar svikta, man har sämre filtrationsförmåga då blodkärlen där skadas.
retinopati (ögonbotten), man kan tappa synen eller så försämras den
neuropati (nerver). Man får sämre känsel, särskillt distalt och då kan man få sår utan att märka det.
kan hjärtinfarkt vara kopplat till diabetes?
Ja, ca 20% av de som får hjärtinfarkt har underliggande diabetes
ögonskador
vanligare vid typ 1 diabetes. beroende av ett högt blodsocker.
njurskador är mer kopplade till vilken diabetestyp?
typ 2
- 30%, 15% typ 1
vilka behandlingsbara riskfaktorer finns för diabetes?
högt BT höga blodfetter rökning hyperglykemi övervikt/fetma
vilka riskfaktorer finns som gör patienter mer benägna att utveckla diabetes (som man ej kan påverka)
ärftlighet
kön (manligt, vanligare med neuropati), kan också bero på längd, män är generellt längre än kvinnor och får då lättare neuropati.
ålder
diabetesdebutålder
hur är diabetes kopplat till njursvikt?
den vanligaste orsaken till svår njursvikt och behov av dialys/njurtransplantation
kan även bero på LM som man behandlar med
retinopati kan leda till njursvikt. Hjärtkärlsjukdomar kan ske parallelt vilket leder till död innan njursvikten blir stor nog för transplant
njurfunktion och albuminuri, tell me more
hittar man albumin i urinen är det ett täcken på diabetes nefropati
hur ändrar dålig kontrollerad diabetes njuren på ett histologiskt sätt?
mycket bindväv i glomeruli vilket försämrar njurfuktionen och absorbtionen
Hur ställs diagnos av diabetesnefropati?
- funnen förekomst av albumonuri (mikro eller makro) i 2 av 3 urinprov tagna under de närmaste 6mån.
- samtidiga diabeteskomplikationer förekommer oftast samtidigt, som hypertoni
- minskad njurfunktion
- man kan utesluta annan njur-eller urinvägssjukdom (ej hematuri, ej gå fort när det gäller försämring av njurfunktion, ej ont i njurar)
Bra anamnes och uteslut. Finns osäkerhet så är det vitkigt att remittera till njurklinik och göra njurbiopsi.
vilka grader av albumin i urinen finns, vad är siffrorna där?
normoalbuminuri <3,0g/mol
mikroalbuminuri 3-30g/mol
makroalbuminuri >30g/mol
screening för albuminuri och eGFR görs minst 1 gång om året.
urin-albumin krea ska göras på morgonurin och är mest använt vid njurscreening.
screening och beräkning av njurfunktion, vad kollar man på då?
eGFR (beräknat/estimerat GFR
- serum cystatin C
- serum kreatinin
GFR
- clearance (Iohexol eller Cr-EDTA sprutas in och man ser hur snabbt det försvinner ut blodet och hur snabbt det uppvisas i urin)
hur handlägger dunågon med diabetes och misstänkt nefropati?
Uteslut först en annan påverkan på njurarna, om det beror på något annat
optimera glukoskontrollen (HbA1c <60mmol/mol)
mät BT vid varje besök och ha ett målblodtryck på >130/80mmHg
- Abehandling med CE hämmare eller ARB
Statiner för att minska lipider
RÖKSTOPP
BT behandling vid diabetes
vid diabetes med njurpåverkan är BT mål något lägre < 130/80mmHg
ACE-hämmare eller ARB
Klaciumblockare
Diuretika
- ofta 2-3 LM i kombination
aldosteronblock bör övervägas om möjligt
vilka LM ska läggas till eller utsättas vid nefropati och diabetes?
metformin TA BORT
SU (glibenklamide) ta bort
SGLT2 hämmare lägg till, good stuff skyddar njurar
GLP-1 skyddar njurar lägg till
hur kollar vi om vi misstänker diabetesnefropati?
upprepade urinalbuminmätningar (senaste 6mån) och uteslut annan njursjukdom
kolla på normo-micro-macro albuminuri
behandla tidigt och intensivt
- ACE-hämmare
- BT behandling
- SGLT2 hämmare
del 2 - retinopati
del 2- retinopati
vart uppstår oftast diabetesskador?
i de små blodkärlen - njurar - nerver - ögon (blodkärl som ligger ovanpå retina/näthinnan de som tillför syre och näring
vad sker i kärlen på ögonen vid diabetesretinopati?
- beskriv de tre kända skademekanismerna
små blodkärl ovanför retina får relativ ischemi, det är de kärl som förser ögon med syre och näring
- kärlnybildning sker pga tillväxtfaktorer som bildas lokalt i ögat (VEGF bidrar)
- glukos omvanldas till sorbitol som ger upphov till fria radikaler och är osmotiskt aktiv (drar med sig vatten).
- finns proteiner i kärlväggen som binder sig till varandra och skapar stora komplex mha glukos.
vilka patienter riskerar att få komplikationer i ögonen pga diabetes?
de som haft diabetes länge, 30år t.ex de har ofta någon sorts skada på ögonen.
det är även vanligare hos patienter med typ 1 diabetes då det funnits en längre exposition för högre blodvärden. Hos de med typ2 kan det finnas redan vid diabetesdiagnos då det ibland upptäcks sent.
hos de som har dåligt HbA1c under lång tid
Patienter med samtidig hypertoni och de med småkärlsskada i njurarna (nefropati) har även lättare att utveckla retinopati.
ny stadieindelning 2018, hur ser den ut?
- mild retinopati
- måttlig retinopati
- allvarlig retinopati
- proliferativ retinopati (kärlproliferationer i ögonbotten, nykärlsbildning)
- makulaödem (svullnad i gula fläcken, vanligaste orsak till synnedsättning hos de med diabetes)
du undersöker en patients öga och ser små microaneurysmer, blödningar och exsudat, vad innebär detta?
hur kommer patienten se med ögat?
mild retinopati
- upptäcks vid ögonbottenscreening (ögonbottenfoto)
detta ger ingen synpåverkan, patient ser eller känner ej av detta
vad syns hos någon med allvarligare retinopati?
stora mängder microaneurysm och mjuka exsudat, mer vävnadsvätska som kommer från blodkärlen. Blir den proliferativ så får man kärlproliferationer och blödningar framför retina och in i glaskroppen.
får man en sådan blödning så blir patienten blind direkt eller får synbortfall och måste söka läkare AKUT.
När blödningen resorberas så får man en bildning av bindvävsstråk vilket ökar risken till att man får en retinaavlossning efter kontraktion (då retina drar ihop sig).- vid en sådan kan man också få plötsligt synbortfall
din diabetes patient har plötsligt synbortfall, vad har troligen hänt?
kärlproliferationer och blödningar framför retina och in i glaskroppen där ett kärl kan ha spruckit/blödning och givit synbortfall.
kan även bero på retinaavlossning efter kontraktion av retina. sker när blödningen reabsorberas och bindvävsstråk bildas som ökar risken till retinaavlossning.
makulaödem ger sämre syn
patient har svårt att se raka linjer och har diabetes, vad är troligast orsaken?
makulaödem och hårda exudat i makularegionen
hur undersöker man/creenar för retinopati?
- hur ofta?
ögonbottenundersökning, ögonbottenfoto
regelbundet
- vartannat år vid typ 1 diab
- vart 3:e år vid typ 2 diab
- vid upptöckta förändringar och snabb progress sker screening oftare
retinopati och hur långt innan det utvecklas hos de olika diabetes typerna?
vid diab typ 1
- i princip aldrig retinopai före 5 års diabetesduration
vid diab typ 2
- kan förekomma redan vid debut vilket ofta beror på svullnad av linsen i ögat. (ödem i makula)
de som haft diabetes i över 30år brukar oftast ha någon synpåverkan.
Hur undviker vi synskador vid diabetes?
optimera metabola kontrollen
behandla högt BT
ACE-hämmare kan hindra progress även vid normalt BT
Rökslut
Regelbunden ögonbotten fotografiering
laserbehandling (förstör delar av retina på ett strukturerat sätt, ger mindre ischemi och sänker VEGF utsöndring)
vad är vitrektomi
att avlägsna glaskroppen
del 3 - neuropati
del 3 - neuropati
vilka 5 olika typer av neuropati finns och vilken är vanligast?
Large Fibre neuropati (VANLIGAST)
- ger symetrisk känselbortfall i fötterna upp mot låren. Kan även drabba händerna.
small fibre neuropati
- drabbar fötter mot knä symetrisk
proximal motor neuropati
- drabbar lår och axlar symetriskt
acute mono neuropatier
- man kan få skador på enskilda nerver (vanligast i kranialnerver)
entrapment
- man får nerver i kläm, vanligast med carpaltunnelsyndrom/medianus ocklusion eller poplitea (kirurgiskt behandlingsbart)
karpaltunnersyndrom kan förekomma vid vilka sjukdommar?
graviditet
acromegali
diabetes
vanligaste neuropatin
känselbortfall längst ut
- kuddkänsla under fötterna
- känns som man går ostadigt
- fötterna känns kalla även fast de är varma
- smärta, vibration försämras
- sockerdricka i fötter eller händer
viktigt att tänka på är att den är symetrisk, börjar längst ut och sträcker sig innåt. Diagnos är klinisk och kan veriferas med mätning av nervledningshastighet.
smärtsam perifer neuropati
+ behandling
ovanligt
utvecklas till att bli ett smärtsamt tillstånd av sockerdricka i benen och det finns ingen tydlig koppling mellan denna och nedsatt nervledningshastighet. Spontan förbättring under 1-2 år.
- tricykliska antidepp
- gabapentin, pregabalin
- duloxetin
- s,ärtlindrande
- capsaicin plåster (tömmer substans p från nervändar och det gör att man blir smärtfri under perioder), slipper systemiska effekter
motorisk neuropati
vanligast distalt i ben och fötter, kan dock även ses proximalt.
fotvalvsdeformiteter som ökar risk för tryckskador.
diagnos av perifer neuropati
anmanes och status
senreflexer
inspektion
- torr hud (förlust av svettning)
- muskelatrofier
- felställningar
monofilament- test
vibrationssinne (stämgaffel, vibrameter, vibra tip)
nervledningshastighet (sällan dock)
autonom neuropati
ger vilo takycardi (90-100/min)
Postural hypotension–> utebliven pulsvariation
reser man sig upp så tappas ofta BT, därför att den reflektoriska pulsökningen uteblir
patinet har ingen variabilitet i R-R intervallen, mät RR intervall vid djup andning eller tippning av tippbräda.
obehang i bröstet och kan leda till plötslig död genom arytmi i samband med hypoglykemi t.ex.
gastrointestinal automon neuropati
HYPOGLYKEMI direkt efter måltid!!
- mättnadskänsla
- mår illa
- epigastriell smärta
- anorexi
- reflux
- fördröjda kräkningar efter måltid
- blodsockersvängning efter måltid
tar lång tid för mat att ta sig från magen till tunntarm och man får glukossänkning eftersom det tar tid innan maten kommer till glodet och har man tagit insulin innan maten då så kan det ge hypoglykemi
refluxesofagit och bakterie- och svamp infektioner kan hittas
behandling av autonom neuropati?
optimera diabetesbehandling, ge måltidsinsulin direkt efter maten och inte en kvart före.
ta bort fiberrika och svårdigererade livsmedel
LM
- diflucan (antimykotika/mot svamp)
- omeprazol (PPI)
- Primperan (antiemetika)
- erytromycin (motilitetsstimulerare)
ibland gastrisk pacemaker vid svåra fall
tecken vid försämrad termoreglering
Kompensatorisk hyperhidros/svettning (torr undre och fuktig övre kroppshalva)
blodflödesrubbningar
- varma röda fötter
- vendilatation på foten
- ödem (flera orsaker men ett stort A-V shuntflöde bidrar)
gustatorisk svettning (efter måltid) man svettas i samband med måltid t.ex på pannan eller vid näsroten.
vaginal lubrikation blir nedsatt hos kvinnor (torra slämhinnor)
erektil dysfunktion och retrograd ejakulation hos män
vad kan erektil dysfunktion innebära?
cardiovaskulär sjukdom med risk till hjärt/kärl händelse
- kolla upp med urolog
Hur gör du när du misstänker en neuropati? vad frågar du?
Fråga efter symptom på
- perifer neuropati (känselbortfall, kalla fötter känsla, sockerdricka i ben, smärta)
- autonom neuropati (lubrikation/ejektionssvårigheter, gastroproblem)
Bekräfta med undersökning (stämgaffel, monofilamenttest, inspektion)
uteslut andra orsaker! diffdiagnoser
behandla symptomatiskt
- ha god metabol kontroll
- förebygg följdskador av neuropati
del 4 -foten
del 4 - foten
hur mkt ökar amputationsrisk vid diabetes?
20x
viktigt med fortvårdsteam därför, där fötter tvättas och kollar varje månad
vad kan leda till fotsår och därmed amputation?
nedsatt känsle, neuropati
skelettproblem och ledskada som gör att man belastar foten fel och ger fotsår
perifer kärlsjukdom
mikrovaskulära problem
infektion som ger gangrän och fotsår och amputation till slut
Fötter som är prone till fotsår
“känns som att jag går på kuddar”
inga hår på fötterna
tryckskador, främre fotvalvet är nästan borta och nedtrampat.
längstgående fotvalv nedtrampat
tårna är böjda fram
trycksår, torrt neuropatiskt sår
vid felaktig belastning och fotsår vad ser man då ej/vad ser man?
man ser ej infektion, ej cirkulationsrubbning, ej ischemi eller infektion utan torrt sår som beror av fel på belastning
perifer kärlsjukdom, vad ser du?
distalt perifert torrt gangrän utan infektion. ger ökad risk för amputation
Kärlbedömning vid perifer kärlsjukdom, vad gör du?
prata med kärlkirurg
ta anmanes
- smärta vid ansträngning eller vilovärk?
- symptom och tecken på neuropati
- förekomst av sår, duration, läkning
- kalla fötter
STATUS
- palpera fotpuls, känner du ingen bör du undersöka närmare då det kan bero på perifer kärlsjukdom. Kolla med doppler för att vara säkrare.
Känner du palpabel fotpuls brukar det som regel innebära att att det ej är allvarligt perifer kärlsjukdom/ischemi
kolla på fottemp, behåring, gangrän, mjukdelsatrofier, missfärgningar
Ankeltryck och tåtryck vid utredning av preifer kärlsjukdom
tåtryck är bra vid diabetes , prognostisk bättre än ankeltryck (sällan mediaskleros i fotartärer)
Tåtryck
- normalt >80mmHg (40-80 är lågt) tårarm index >0,75
Ankeltryck
- vid mediaskleros kommer det vara svårtvärderat
- normalt säger ej så mkt, men lågt är <100mmHg, ankel-arm index <0,9 (högt talar för mediaskleros)
vad är charcotfot
man har tryckt ner fotvalvet, pga skelettproblem/osteopati
- svullnad
- höjd hudtemp (2C)
- plattfot eller gunfot
behandla med att ha speciella skor och avlasta mha gips eller en behandlingsstövel i minst 3 mån.
vid kroniska sår kan kirurgi diskuteras
Vad gör du om du misstänker gangränutveckling hos en patient?
akut handläggning
ofta inläggning
behandla med iv antibiotika snarast och kirurgi kan vara av behov och då ska det utföras
- sår som ter sig arteriellt eller
- ischemiskt vilosmärta (särskillt natt)
OCH
- systoliskt tåtryck <30mmHg eller
- systoliskt ankeltryck <50mmHg
vilka ledproblem kan förekomma vid diabetss?
limited joint mobility
flexortenorsynoviter
axelproblem
kompartmentsyndrom
- stel bindväv kring olika muskelloger vilket ger ökad tryck i muskeln vid ansträngning och kan ge nekros i muskeln
entrapment, nerver kan komma i kläm som vid karpaltunnelsyndrom
mononeurit vs entrapment
mononeurit är enstaka nerv medan entrapment är nervkompression
mononeurit mer akut, menad entrapment debuterar gradvis
mononeurit läker oftast spontant och har god prognos. Man ger symptomatisk behandling
entrapment behandlas kirurgiskt
sammanfattningsvis, hur screenas man/hur ser man om en diabetiker har komplikationer. Vilka finns och hur kollas dessa?
Mikrovaskulära komplikationer
Nefropati - urinprov (mikroalbuminuri)
Retinopati - ögonbottenfotto
Neuropati - reflexer, skyddkönsel (monofilament), ev vibrationsinne (stämgaffel), atrofi/felställningar, hudförhårdnader, sår(inspektion)
makrovaskulära komplikationer
hjärtkärlsjukdom - palpation av fotsular (perifer BTmätning), ekg (arbets-ekg), BT, blodfetter (lipidprofil
