Klaffkirurgi inklusive TAVI ✓ Flashcards
gravida kvinnor bör ej äta waran, vad gör man då?
- varför är detta relevant vid val av klaffar?
För att ha mekanisk klaffprotes behöver man äta waran, det behövs ej hos biologiska klaffproteser. Men biologiska klaffproteser degraderas efter 10-20år därav sätter man dem ej på unga patienter.
Hos gravida eller unga som vill få barn, kommer man sätta in biologisk klaffprotes först och när de har fött barnet så lägger man in mekanisk klaffprotes. Då måste de börja ta Waran.
Mekanisk vs biologisk klaff för och nackdelar
mekanisk klaff
- yngre patient <65år (degraderas ej, men kan ge blodpropp (trombos). därav:
- livslång behandling med waran (NOAC är kontraindicerad, den går inte på lika många koagulationshämmare som waran gör)
- ev. biljud
biologisk klaff
- sätts på äldre patienter då den degraderar efter 10-20år. Kan därav behöva reoperation eller annan klaffintervention (TAVI valve in valve)
- man behöver ej äta waran livslångt utan bara 3mån post-op. Men ASA livslångt.
-
Öppen klaffkirurgi kräver användande av en viss maskin, vilken?
hjärt-lungmaskin
- oxigenator ger syre
- pump pumpar oxygenerad blod in i kroppen
- reservoir tar bort deoxygenerad blood från kroppen
Kirurgisk teknik vid aortaklaffoperation
- gå igenom de olika steg (14 st)
- först median sternotomi, öppning av perikardiet mha såg
- ge heparin för att blodet ej ska klotta i hjärt-lungmaskinens sladdar. Tar ca 400sek (7min) för heparin att börja verka.
- kanylering för hjärtlungmaskinen och start av ECC (ExtraCorporeal Circulation), människans temp sänks till 34 grader
- tång över aorta ascendes och ge kardioplegi för att stanna av hjärtat (verkar i 20min)
- öppna aorta .. och börja operera klaff
- klippa bort klaff, dekalcifiera, spola rent
- mäta upp lämplig storlek på klaffprotes (finns prototyper att testa sig fram med)
- sätta alla klaffsuturer i aortaanulus (massa trådar runt hela öppningen där klaffen kommer sitta). kommer ha filtpledget på änden, den lilla vita platsbiten.
- suturera genom sykragen på krotesen (massa trådar runt protesen)
- för ner protesen via parachute teknik och knyt alla suturerna
- sy ihop aortaincisionen
- Ta bort tången från aorta och hjärtat startar, börja värm pat.
- Kontrollera protesfunktion med TEE, avsluta ECC (hjärt-lungmaskin)
- Dekanylera, ge protamin och blodstilla, sy ihop pat. Glöm ej att sätta två dränageslangar och antibiotika strimmor för att hen ej ska få mediastit.
Resultat vid aortaklaffkirurgi
- vad är 30 dag mortalitet globalt
- vad är stroke risken?
- åter på sjukhus inom 30dagar risken?
Partner 3 studien AVR-patienter
- 30 dag mortalitet på 1,1%
- stroke på 2,4%
- återigen på sjukhus inom 30 dagar 6,5%
TAVI
- vad står det för? hur ofta används denna metod?
trans arteriell aortic valve implantation
- används på >50% av aortaklaffingrepp i sverige idag.
TAVI proteser är biologisk klaff och indikationen ökar, förr var det bara för de mkt sjuka/gamla som ej kan genomgå öppen hjärtkirurgi.
access för TAVI sker oftast via ljumsken och a. femoralis. Pat. kan vara vaken eller lätt sederad i lokalbedövning, behöver inte sövas om det är kontraindicerat alltså.
aortainsufficiens
, vad händer?
Aortaklaffen stängs inte helt vilket ger ett backflöde av blod tillbaka in i vä kammare.
beror oftast på
mer än 50% av volym som pumpas ut i systole ska komma tillbaka i …
aortainsufficines genes
3 olika och vad det innebär
Degenerativ klaffsjukdom
- prolaps av någon cuspid, bicuspid aortaklaff som oftast ger eccentrisk (alltså sned) läckage.
Dilatation av aorta-rot/aorta anulus/aneurysm
- dilaterar upp vänster kammare och får nedsatt vänsterkammarfunktion, men patienten i sig är oftast ganska asymptomatisk, märker ej av detta. Ofta centralt läckage då.
Bakteriell endokardit som kan skapa ärrbildning.
Vid uttalad aortainsuff finns måttlig/höggradig dilatation av vänster kammare. Då är det bra att utföra hjärt-MR för bättre diagnostik.
Mitralisinsufficiens
- varför sker det?
3:e vanligaste formen av klaffläckage. Främre och bakre. Oftast en prolaps av bakseglet pga chordaruptur/slitage då den har varit belastad länge (dilaterad vän kammare) eller efter infakrt (mer ovanligt dock). - (men du fick se en bakåt på OP, mer ovanligt. dom skulle göra plastik men klaffen var så förstörd att de fick byta ut den med en mekanisk klaff)
såklart kan dock också endocarditer (inflammationer/bakterier) drabba mitralklaffen
synstoliskt blåsljud där punktum maximum ligger i apex innebär?
- utstrålning mot axill
vilka andra symptom ger detta tillstånd?
mitralisinsufficiens
Symptom: dyspné, trötthet, nedsatt fysisk förmåga.
Kom ihåg att Mitralisinsuff är relaterad till förmaksflimmer, vilket ökar risk för stroke!
vad är indikation för operation av mitralisinsufficiens
vilken åtgärd utför man oftast/är bäst att utföra om möjligt?
patient med uttalad mitralisinsufficiens och har symtom
måttlig nedsatt vä kammar funktion
dilaterad vä kammare o uttalad mitralisinsuff
förekomst av kombination med nydebuterat förmaksflimmer eller pulmonell hypertension
- Mitralisplastik rekommenderas framför protes p g a bättre långtidsprognos
(överlevnad) samt vill undvika proteskomplikationer och antikoagulantia (waran livslångt). Man lägger in en förstärkande ring i mitralanulus vid plastiker (anuloplastik). Plastik är dock ett svårare ingrepp så kräver skillad kirurg.
när bör man ej ge NOAK?
till de som haft klaffbyte, ge waran ej noak eftersom Waran/warfarin värkar på fler koaguleringsfaktorer
vad är de två principella fel vi kan ha på klaffarna?
stenos
- klaffen öppnas inte hela vägen för att pressa igenom allt blod.
regurgitation
- klaffen stänger inte hela vägen så blodet kan läcka och åka tillbaka
Vad är de fem vanligaste klaffsjukdomarna?
tänk på vad klaffarna heter
- Aortastenos
- Aortainsufficiens
- Mitralisinsufficiens
- Mitralisstenos
- Tricuspidalisinsufficiens
Beskriv vad som sker vid aortastenos (AS)?
- vilka har detta?
- symptom?
- diagnos?
- behandling
Aortaklaffen är förträngd pga stenos/förkalkningar vilket gör att blodflödet passerar trögare. Detta kan bero på artheroskleros, hög ålder eller degeneration bl.a.
- bicuspid aortaklaff leder i 50% till behandlingskrävande stenos eller insufficiens (2% av befolk har detta medfött)
Symptom
- dyspné
- systoliskt blåsljud PM I2dx ofta med utstrålning till carotider
Diagnos och gradering av aortastenos sker med ekokardiografi
behandla med klaffkirurgi eller TAVi (kateterklaff), beroende på grad av insuff
vad är de olika graderingsgränserna vid aortastenos?
Ingen AS - max flödeshastighet <2m/s
- öppningsarean av aortaklaffen är >2cm
Lindrig - max flödeshastighet 2-3m/s
- medelgradient <25mmHg
Måttlig - max flödeshastighet 3-4m/s
- medelgradient 25-40mmHg
Uttalad - max flödeshastighet >4m/s
- medelgradient >40mmHg
- öppningsarean av aortaklaffen är <1cm
vad är kriterierna för att någon ska genomgå klaffkirurgi eller TAVI (kateterklaff)?
- patienten är symptomatisk med en uttalad aortastenos
- medelgradient >40mmHg, max flödeshastighet 4m/s, AVA <1cm - Patienten är asymptomatisk med en uttalad aortastenos och nedsatt vänsterkammarfunktion (EF<50%) eller patologiskt arbetsprov med symptom somBT-fall osv. eller tät AS >5,5m/s och låg allmän op risk. eller kraftigt förkalkad klaff med snabb progresstakt av AS eller pulmonell hypertension eller kraftigt förhöjt NT-proBNP relaterat till AS.
- Patient med måttlig/uttalad AS som ska genomgå annan hjärtoperation (tex CABG eller ascendenskirurgi)
Hur utreder man en patient som ska genomgå TAVI eller kirurgi, vad gör man?
Kranskärlsutredning med coronarangiografi eller CT angio
- på alla 45+ med angina eller riskfaktorer
- man genomför det även för att veta hur kärlen ser ut och få bättre bedömning av access
Tandsanering - för att undvika protesendokardit senare
Spirometri
CT- aorta vid reoperation eller misstänkt aortadilatation
om pat. tidigare haft TIA/stroke så bör carotis-duplex göras
AVR står för?
aortic valve replacement (aortaklaffprotes)
kom ihåg att aortaklaffen är passiv (behöver inga pappilärmuskler utan trycket bestämmer om den öppnas eller stängs)
vad kan en biologisk aortaklaff bestå av?
kalvperikard
aortaklaff tagen från gris
TAVI, vart har man access för det ingreppet?
- hur placeras det in?
- vilka är nackdelarna med TAVI?
Oftast via ljumsken och a. femoralis.
Kan även inplanteras via a. subclavia
Man går in med kateter i vänster kammare. Sedan dilaterar man klaffen som finns där med ballong och därefter positioneras protesen och utlöses.
samtidigt som detta görs använder man sig av genomlysning och ekokardiografi för att veta att klaffen kommer i rätt läge.
Ingreppet tar ca 2h och vårdtiden på THIVA är 1 dag, varefter 1 vecka vila behövs efter OP.
Nackdelar
- permanent pacemaker ca 10-12% av fallen
- dyrt ingrepp
- risk för körlkomplikationer och paravalvulära läckage
- en TAVI kan inte utföras överallt
I Uppsala väljer man att utföra TAVI på de som är 75+, men oftast ej yngre patienter.
Operationsindikationer vid aortainsuff?
symptomatisk pat med uttalad aortainsuff
patienter som ej har symptom men har aortainsuff och
- nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion <50%) eller
- progredierande vän kammarförstoring.
- ska genomgå annan hjärt-OP då äre lika bra att ta den.
Operarion sker via AVR- aortaklaffprotes eller aortaklaffplastik där man bevarar egen klaff och reparerar det som är dåligt
Varför utför man ej TAVi på aortainsuff?
svårt att förankra klaffen
vad medför det för ändringar i hjärtat vid en mitralisinsuff?
Uttalad MI medför ofta dilatation av vänster förmak och kammare samt pulmonell hypertension
- TEE (transesophageal echocardiography) ger mer information om mekanism/orsak till MI
Hur behandlar man förmaksflimmer vid en som har det och opereras för mitarlisklaff insuff?
via en metod som heter kryo-Maze operation. Man fryser då ner bitar av hjärtat till -62C vilket dödar några myocyter så att signalen ej studsar runt och ger förmaksflimmer.
Var försiktig och frys ej n. phrenicus (som går utanför pericardiet/hjärtsäcken) och inte heller AV-noden.
någon som har reumatisk feber, vad kan denna person ha?
grad IV mitralisstenos (uttalad)
utvärdera och gradera med ekokardiografi.
Vid uttalad mitralisstenos finns höggradig förstoring av vänster förmak samt ofta förmaksflimmer och förhöjda tryck i lilla kretsloppet
förekomst av höggradig förstoring av vänster förmak, samt ofta
förmaksflimmer och förhöjda tryck i lilla kretsloppet tyder på?
uttalad mitralisstenos
Hur behandlar man mitralisstenos?
- med perkutan ballongdilatation
2. hjärtkirurgi med klaffprotes
Tricuspidalisinsufficiens, vad kopplas det ofta till?
vänstersidig klaffsjukdom f f a
mitralisinsufficiens
kan ibland vara isolerat vid endokardit hos missburkare
Hur och när åtgärdar man oftast tricuspidalisinsuff?
Behandlas kirurgiskt oftast i samband med åtgärd mot
mitralklaffen, om tricuspidalisläckaget är minst måttligt/uttalat
Oftast görs anuloplastik med ring
Vilka problem kan uppstå vid klaffproteser?
- Thromboembolism (mek)
- Degeneration (biologiska)
- Klafftrombos
- Waranrelated blödning
- Hemolys
- Infektion (protesendokardit, allvarligt!) - 1,4%-3% incidens inom 1 år. 3-5% inom 5år. - sker mer på aorta än mitralisklaffar. Sker även tidigare på mekaniska än biologiska klaffar.
vilka bakterier kan ge klaff-protesendocardit?
koagulationsnegativa staphylokocker
staphylococcus aureus
sker oftast på aortaklaff. Tricuspidalis hos i.v missbrukare
hög operationsrisk på dessa patinter.
Endokarditprofylax vid tandingrepp hos patient
med hjärtklaffprotes
I första hand rekommenderas en god munhygien då riskerna för
endokardit är liten och antibiotikaprofylax ej är bevisat effektivt.
I fall med ökad risk kan dock antibiotikaprofylax övervägas och då i första hand amoxicillin 2 g i engångsdos en timme före tandläkaringreppet, vid allergi klindamycin.
Vilka antikoagulantia används vid biologisk klaffprotes?
Praxis varierar mellan olika centra
Uppsala: Waran 3 månader, därefter byte till ASA 75mg x 1 om ingen annan indikation för Waran, eller NOAC
Efter klaffplastik (mitralis) oftast samma behandling som vid biologisk klaffprotes
viktigt att ha bra munhygien innan och efter ingrepp på hjärtat, varför?
eftersom man annars kan utveckla endokardit, vilket är mycket farligt!!
“Får man streptokocker i munhålan, och har det som vi kallar fula tänder, innebär det ökad risk för att bakterierna ska ta sig ut i blodet” och orsaka infektion.
Indikationer till aortastenos kirurgi
-om den är symptomatisk
Symptom + Tät aortastenos
Medelgradient >40mmHg, Max flödeshastighet 4m/s
Klass 1B indikation
Indikationer till operation för aortastenos ifall den är asymptomatisk
Patient med tät stenos OCH
- nedsatt vänsterkammarfunktion (EF<50%) eller…
- patologiskt arbetsprov (symptom, blodtrycksfall) eller…
- mycket tät aortastenos (>5,5m/s) och låg allmän op risk eller…
- Kraftig förkalkad klaff med snabb progresstakt av stenos+ låg allmän op risk
- pulmonell hypertension eller kraftig förhöjd BNP fel till AS
Indikationer till operation på en aortastenos förutom om den är symptomatisk o asymptomatisk
Patient med måttlig/tät AS som ska genomgå annan hjärtoperation (när man väl är inne i hjärtat kan man även göra detta)
Preop utredning inför klaffkirurgi
Görs av kardiologer åt thoraxkirurger
Kranskärlsröntgen (coronarangiografi eller CT Angio)
Tandasering
Spirometri
ev. CT aorta vid reop eller misstänkt aortadilatation
Kolla comorbiditeter, finns det carotisstenos undersök denna (carotis UL)
