knöl på halsen 2A-E

Question 1

hur vanligt är det med thyroideacancer?

Answer 1

vanligare hos kvinnor 3:1, men ovanlig sjukdom (6/100 000)

är man yngre och får sjukdomen överlever man ofta flera flera år, är man äldre dör man rätt snabbt.

Question 2

vad kan ge thyroideacancer?

Answer 2

Joniserad strålning

• chernobyl/kärnkraftverk
• strålning av maskin som medicinering mot en annan cancer

hereditära syndrom

ärftlighet (medullär 25% ärftlig, de vanligaste är inte så hereditära)

Question 3

Vilka celler i thyroidea ger upphov till cancer?

Answer 3

follikelepitel

C-celler (av neuroendokrint ursprung, producerar kalcitonin och ger upphov till medullär thyroidea cancer)

• metastaser/lymfom (av lymfocyter i thyroidea) från en annan vävnad

Question 4

Utredning om thyroideacancer finns hos patienten?

Answer 4

• anamnes
• palpation
• biokemi
• ultraljud
• cytologi

UL (TIRADS 1-5) och cytologi (Bethesda I-IV) i huvudsak vid cancermisstanke

Question 5

vilken cancer är vanligast i thyroidean? Nämn de 5 vanligaste som utgår från celler i thyroidea

Answer 5

Pappilär >80% (växer i papillära formationer från follikulära thyroideaceller)

Folikulär 10% (follikulära thyroideaceller, växer follikulärt)

Medullär 5% (c-celler)

Anaplastik <5% (odiffrencierad stamcell - eller thyroideacell) ELAKAST

(jättedum men bra komma ihåg regel: bättre o va pojke (pappilär via lymfa) än flicka (follikulär) vilket är blodigt (spirds via blodet) för som flicka får man Mens (meddulär) som är dubbelt dåligt (blod och lymf spridning) och behöver kanske ha C-section (c-celler) eller annan plastik (anaplastisk)

Question 6

Pappilär thyroideacancer

• hur sprider den sig i huvudsak?
• vilken ålder
• hur ter sig tumörerna (växer själva eller ofta flera st)

är det en bra eller dålig prognos?

Answer 6

förekommer i alla åldrar

• sprider sig via lymfkörtlar i halsen (lymfogen)
• oftast har man inte bara en tumör utan flera i thyroidealoberna (40% har tumörer i båda lober)

Prognosen är god även vid spridd sjukdom, man kan bota eller iaf hålla sjukdomen i schack flera år.

Question 7

Follikulär thyroideacancer

• vilken ålder?
• hur ser den ut? (kapsel/ej)
• hur sprids den?

Answer 7

medelålder 50-60år
- sprider sig hematogent (via blodkärl, till skelett, lunga, lever, hjärna)

kapselförsedd tumör

Question 8

skillnad mellan follikulärt adenom och folikulär thyroideacancer?

hur kan/måste den påvisas och hur kan den ej påvisas (vilka metoder är ej tillräckliga)

Answer 8

follikulär thyroideacancer har en kapsel runt sig där det finns genomväxt av dessa celler genom kapseln ut till omgivningen eller växt av tumörcellerna in till blodkärlen. Snittas upp hos patologen (täta snitt) och finns det genomväxt så är det cancer. Ingen genomväxt så är det follikulärt adenom.

Detta kan bara bevisas genom att man opererar bort tumören och skickar till patologen. Det går ej att påvisa via cytologi eller fryssnitt.

Question 9

vad är diagnostisk hemisthyreoectomi?

Answer 9

När man tar bort halva thyroidean för att kunna skicka den till patologen och se ifall det finns någon malignitet

Question 10

behandling av pappilärt thyroideacancer

Answer 10

total thyreodektomi
- man vill ge radiojod efteråt (tas i kapsel), jod:et fäster i alla thyroideaceller som finns kvar i kroppen och denna fastnar bäst i friska thyroideaceller, så lämnar vi kvar en bit av thyroidean så kommer det att fastna där. Tar vi bort hela så kan vi undersöka om radiojod fastnar nån annanstans i kroppen vilket skulle tyda på metastaser som måste eradikeras.
man vill också ta bort hela för att kunna mäta thyroglobulin som produceras i friska celler, men även i cancerceller. Får man återfall kan detta ses på tyroglobulinnivåerna (de stiger).

• lymfkörtelutrymning
• -> vid påvisad metastas)
• -> tumör över 4cm

suppresionsbehanding av TSH (högt TSH ger stor risk för recediv då TSH kommer hjälpa cancercellerna att växa till, därför vill man ge levaxinbehandling (T4) så att TSH nivåerna minskar och cancercellerna ej kan växa till.

Question 11

Högt TSH och recidiv

Answer 11

mindre risk vid lågt TSH, större risk vid högt TSH
- lågt TSH –> mindre stimulering av cancerceller –> mindre risk för recidiv

kan uppnås genom att ge. levaxin till en som genomgått thyreoideaectomi

Question 12

follikulär thyroideacancer behandling

Answer 12

• total thyreodektomi
• lymfkörtelutrymmning endast vid påvisad metastas (denna sprider sig via blodet främst)
• radiojod
• suppressionsbehandling

Question 13

undantag innan man gör total thyreodektomi vid pappilär vs follikulär cancer.

Answer 13

Vid pappilär vet man och man gör total (om inte mindre än 10mm). Vid follikulär vet man ej innan man snittat upp och gjort histologisk undersökning, för det behöver man först ta bort halva thyroidean. Så först tar man bort halva för att sätta diagnosen innan man tar bort hela om diagnosen är bekräftad.

Har man små tumörer som PTC<10mm och inga täcken på metastaser behöver man bara göra hemityreodektomi och ej ge radiojod eller följa upp.
FTC<20mm. De är så små att de kommer läka.

Question 14

vad gör man efter att ha opererat och gett radiojodbehandling?

Answer 14

följer upp årligen

• TG (tyroglobulin)
• UL (pappilär)

vid stigande TG och negativ UL på halsen går man vidare med att göra

• radiojodscintigrafi eller
• FDG-PET (om neg radiojodscintigrafi)

man följer upp tumörerna olika länge beroende på hur stor tumören var. RCC hemsida har exaktare mått

Question 15

Medullär thyroideacancer

• hur vanligt?
• vad utgår det ifrån?
• hur uppkommer det?
• hur sprids de?

Answer 15

mindre än 10% av all thyroideacancer

• utgår från C-celler (neuroendokrint ursprung, producerar kalcitonin och ej T3/T4)
• 75% sporadiska, 25% hereditära

både lymfatogen och hematogen spridning
–> lever, lunga bl.a

Question 16

Hur kollar man för medullär thyroideacancer? (biomarkörer)
vilka ämnen produceras?
- vad mer är viktigt att undersöka hos någon med medullär thyroideacancer?

Answer 16

Biomarkörer:

• Calcitonin, som c-celler producerar och
• CEA (kan även mätas vid koloncancer)

genprov bör även tas på RET gen som sitter på kromosom 10. Har man mutation i denna gen har man ibland bara familjär thyroideacancer. Ibland dock multipel endokrin neoplasi typ 2 (MEN2) som även är kopplat till binjuretumör (feokromocytom) och dels även mild hyperparathyreoidism.

en patient med meddulär thyroideacancer bör alltså undersökas för MEN2 och man bör kolla efter tumörer i binjurarna samt parathyroidean. TA plasmametanefriner (metoxykatekolaminer) innan du opererar på en patient med medullär thyroideacancer.

Question 17

vad bör man ta för prov innan operation av meddulär thyroideacancer?

Answer 17

calcitonin
CEA
metoxykatekolaminer/plasmametanefriner (för att utesluta feokromocytom)

Question 18

hur behandlar man medullär thyroideacancer?

Answer 18

total thyreodektomi
frikostig lymfkörtelutrymning
tyrosinkinashämmare

man kan ej ge radiojod och hög levaxin för att utrymma cancern. Detta då C-celler ej tar upp jod och TSH påverkar dem ej heller. Man ger dock levaxin som supstitionsbehandling efter att ha tagit bort thyroidean (inte supressionsbeh, utan substitionsbeh).

Question 19

Okej, du hade en patient med medullär thyroideacancer. Högt calcitonin och CEA kunde mätas. Du fann ingen MEN2 mutation via genotyping och CT på binjurarna. Du valde att göra en thyreodektomi där hela thyroidea togs bort. Ingen lymfkörtelutrymmning behövdes tyckte du då tumören var så pass liten och hade ej spridit sig. Vad gör du nu?

Answer 19

Jag har en uppföljning med patienten varje år!
- kolla s-calcitonin och s-CEA

märker jag att calcitonin/CEA stiger så fortsätter jag med radiologi.

• UL hals
• CT hals/thorax/lever
• PET om det finns täcken på spridning

vid recidiv så utrymmer jag lymfkörtlar, är det generell spridning så använder jag mig av thyrosinkinashämmare

Question 20

vad gör du hos en thyreoectomerad patient som hade medullär thyroideacancer och nu på uppföljningen uppvisar stigande calcitonin/CEA prover?

Answer 20

Jag gör radiologi på halsen
- UL hals
- CT hals/thorax/lever för att kolla vart spridningen kan vara.
Finns det täcken på spridning gör jag även PET

sedan om det fanns spridning i lymfkörtlar så utrymmer jag dem och finns det spridning generellt i kroppen (via blod t.ex) så ger jag patienten tyrosinkinashämmare (cancerläkemedel som blockerar tillväxtstimulerande signaler intracellulärt).

Question 21

Anaplastisk thyroideacancer

• vilken åldersgrupp? kön?
• hur ter den sig?
• positiv/negativ?

Answer 21

ovanligt om man är < 65år. Vanligare hos kvinnor

stor, stenhård knöl på halsen som ej gör ont men ger heshet och sväljsvårigheter. Ibland rådnad.

Utred snabbt eftersom förloppet går fort. och diagnosen är mycket negativ

Question 22

hur utreder du?

- vad ser du då?

Answer 22

cytologi från förändringen
- visar om det är anaplastisk thyroideacancer (UTC)
Finnålscytologi ger diagnos (jätteceller, rikligt med mitoser, uttrycker keratin).

såklart först anamnes, undersökning och UL.
Även biomarkörer bör tas.

Question 23

När du fått diagnosen UTC (anaplastisk thyroideacancer) vad gör du då?

Answer 23

preop strålning och kemoterapi i 4v så tumören krymper (operera ej direkt! mkt farligt med postoperativa problem)

operera sedan för att få lokal kontroll på tumören. Utförs ofta via hemithyroeectomi (halva) ta bort tumören och sedan postoperativ palliativ kemoterapi.

ofta dör dessa patienter dock av fjärrmetastaser :((

Question 24

Vad är 10 års överlevnad prognosen av de 4 ovan nämna thyroideacancrar?
- nämn både vad cancern heter, hur vanlig den är och vad dess prognos är

Answer 24

Papillär

• vanligast, ca 90%
• sprids via lymfa
• 95% överlevnad på 10år

Follikulär

• näst vanligast, ca 10%
• sprids via blod
• 75-80% överlevnad på 10år

medullär

• mindre vanlig, ca 5%
• sprids både via blod och lymfa
• 70% överlevnadsprognos på 10år

Anaplastisk

• minst vanlig
• sprids via lymfa och blod
• <1% överlevnadsprognos på 10år

Question 25

vilken annan cancer kan sitta på thyroidea och kan användas som diff diagnos vid knölar på halsen? Vad gör man då?

Answer 25

lymfom, en knöl som snabbt växer till på halsen och kan vara diffdiagnos för amaplastisk cancer

• (finns lymfocyter i thyroidea som kan ge lymfom)
• Operera ej om det är lymfom utan ge radiokemoterapi som kan bota lymfomet

Metastas i thyroidea från en annan tumör i kropen.
- från primärtumör i njure
- lungcancer
- melanom
- övre GI-kanalen
Upptäcks ofta när patienten följs för en annan cancer och kan ge hypermetabol förändring i thyroidea (det lyser på FDG-PET). Ibland kommer detta vara primära thyroideamaligniteter eller till 70% en benign förändring som follikulärt adenom eller hypoplastiska kolloidnoder som har hög energiomsättning. Kolla vidare med UL och gör cytologi/mellannålsbiopsi för att ge diagnos.

Question 26

du har patient med stor hård knöl på halsen, vad misstänker du?
hur sätter du diagnos?

Answer 26

anaplastisk cancer eller lymfom

diagnos via cytologi/mellannålsbiopsi och flödescytometri