Annes - Introduktion till Anestesi Flashcards
när började anestesi
16 oktober 1846 av en tandläkare för att ta bort en tumör från halsen
generell anestesi, vilka tre komponenter ingår där och vad innebär de?
hypnos- patienten sover
analgesi- pat. känner ej smärta
paralys - pat. är slapp i muskulaturen
Vilka anestesifaser finns det? från att hen ska opereras till slut
Preoperativ fas
Ankomst till operationen
Induktion
Underhåll
Väckning
Postoperativ vård
vad sker i den preoperativa bedömningen, vad gör anestesiologen då?
- vad bör man veta om patienten?
Bedömmer vilka risker kan finnas. Diskuterar med patient vilket ingrepp som kommer ske (pat. träffar kirurg först). För den totala riskbedömningen ansvarar kirurg och anestesiolog.
Slutliga ansvaret för anestesimetod ligger hos den läkare/anestesiolog som i slutet söver patienten. Detta behöver inte alltid vara samma person som gjorde bedömningen.
Man bör veta:
- tidigare anestesi, komplikationer?
- kända sjukdomar/allergier
- funktionsbedömning
- status- riktad cirkulation/respiration och luftvägsbedömning
- mediciner- behålla/sätta ut innan OP?
- Prover, EKG
- Bedövs mer utredning, optimering av sjukdomar?
Anestesiplanering: förklara, etablera förstroende.
- ASA klassifikation (sätter siffra på pat. som sammanfattning över hela hälsotillstånd)
- ordinera premedicinering.
funktionsbedömning, hur bör syreupptagningsförmågan vara?
en patientent med en maximal syreupptagningsförmåga under 12ml/kg/min kan ej gå upp för trappor på andra våningen och om hen är i detta tillstånd så ger det ökad risk för komplikationer kopplade till anestesi.
vad kan ingå i kompletterande utredning?
- varför/när görs dessa?
- Blodgruppering (BAS) test om pat. förväntas blöda
- Hb
- b-glukos
- elektrolyter (Na, K), njurfunktion (krea, cystein-C)
- EKG
- Koagulation (trombocyter, INR/APT/TEG)
- Hjärtfunktion (pro-BNP, hjärtultraljud, arbetsprov, koronarangio- vid käns hjärtsjukdom/och eller anamnes/status)
- Lungfunktion (blodgas, spirometri)
Leverfunktion (INR, albumin, bilirubin, transaminaser- vid känd leversjukdom/leverkirurgi).
Hur bör det vara med mediciner inför anestesi?
patient bör ta som regel sina mediciner som vanligt
- särskillt betablock bör behållas annars kan pat. få reboundtakykardi med ökad myokardiell syrgaskonsumtion vid utsättning.
- antidepp och antiepileptika bör behållas
- steroider behålls, extrados ges perioperativt
vilka mediciner bör utsättas inför anestesi?
- när bör de sättas ut och när bör de ej sättas ut?
RAAS-blokad
- om någon har stabil hjärtsvikt kan det behållasmen om någon tar det pga hypertoni så bör det sätta ut samma dag som operationen.
Diuretika sätts också oftast ut, individuellt bedömning dock
ASA kan sättas ut om operationen kommer vara stor, men oftast behåller man även dessa
Waran kan sättas ut några dagar innan. PK<1,5 krävs oftast. Ev bridging med LMWH - omdiskuterat
Orala diabetesmediciner sätts ut då de kan ge komplikationer post operativt, långvariga svårbehandlade hypoglykemier t.ex
Insulin halverar man ofta dosen av
vad är viktigt innan sövning?
- vad kan ske annars?
FASTA!
annars om man äter innan OP kommer maginnehållet kunna komma upp i larynx (regurgitation), detta kan sedan leda till att maten kommer ner i lungorna (aspiration) vilket leder till död.
- ingen fast mat på 6h (även alla mjölkprodukter)
- bröstmjölk 4h
- klara vätskor 2h (morgonkaffe går bra, MEN UTAN MJÖLK.
vad är regurgitation
när maginnehållet kommer upp i larynx (regurgitation),
skillnad på reflux och regurgitation?
reflux är när maten kommer upp i esofagus, regurgitation är när den når munnen också.
luftvägsbedömning, varför är den viktig?
När pat. sövs slutar de mesta att andas och därför måste anestesiologerna sköta andningen åt dem.
- det är därför vitkigt att veta hur patienten andas och hur det kommer påverka anestesin.
Fråga:
- tidigare svår intubation? gapförmåga? stel nacke som kommer försvåra intubation? Reumatologisk sjukdom? Lösa tänder? strålning/operation i huvud halsregion? OSAS -luftvägen lätt faller ihop vid sömn, då kan det ske under OP också.
vad är mallampati?
Hur mycket av den djupa gommen man ser när pat. gapar stort när de sitter och inte säger A.
- viktigt att de ej ligger för det kan ge falskt mallampati
Ju högre mallampati grad desto högre risk vid intubation.
Hur vill vi att det thyromentala avståndet bör vara?
man vill ha det över 7,5cm
Böj nacke maximalt bakåt och då vill du ha ett avstånd stort avstånd >7,5 för en lättare intubation. Är det mindre än 7,5 blir intubationen svårare.
vad mäter man nackcirkumferencen för?
circumference/thyromentalt avstånd (NC/TMD) ger index som vid värden över 5cm med hög sensitivitet kan förutse svår luftväg.
larynxmask
bra om man inte kan intubera eller ventilera
BOSS BIT
BMI OSAS Strålning Syndrom Blödning Infektion Tumör
Premedicinering, vilka syften har det?
vilka 3 används
Påbörja smärtlindring redan innan operation för att smärtan ska vara mindre efter att patienten vaknar upp.
Lugnande och antiemetika kan vara bra då det är mycket vanligt med illamående efter anestesi
Sedering (midazolam)
- lugnande LM innan operation för en del patienter
vad bör man ta reda på för att veta om någon behöver antiemetika?
- PONV: postoperative nausea and vomiting
- Riskfaktorer
- Starka
- Kvinnligt kön
- Tidigare PONV eller rörelsesjuka
- Icke-rökare
- (Post-op) opioid använding
- Övriga
- Inhalations anestesi, lustgas
- Bröst- och gynekologisk kirurgi
- Strabismus- och mellanörekirurgi
- Syn- och hörselhandikapp
vilka antiemetika kan man ge innan anestesi?
Ondansetron 4-8mg iv eller po
betametason: Betapred® 4-8mg iv eller po
Droperidol: Dridol® 0,625mg iv
• Metoklopramid: Primperan® 5-10mg iv
propofol
kan även ha en antiemetisk effekt och kan ges som nedsövning istället för gas om en person har lätt att bli illamående.
ASA klassifikation, vilket info ger det?
finns stor variation mellan bedömmare, men kan ge en snabb bedömning/upfattning om morbiditet och mortalitet.
ASA klass I
- övrigt frisk, ej rökare ej drickare
ASA klass II
- pat. med lindrig systemsjukdom (som behandlad DM/astma/HT eller ischemisk hjärtsjukdom utan symptom)
ASA klass III
- en pat. med allvarlig systemsjukdom (symptomatisk angina, hjärtsvikt..)
ASA klass IV
- pat. med svår systemsjukdom som utgör ständigt hot mot livet. som spetisk chock, tumör..
ASA klass V
- pat som inte överlever om hen ej får operationen, som aortadissektion.
ASA klass VI
- pat. som ska donera organ efter att hjärndöd har diagnostiserats
FALL - sture
pat som ska få protes. Han har hypertoni som behandlas med 2LM, diabetes typ 2 sedan några år tillbaka. Nedsatt känsel i bena och lndirg retinopati på ögonbotten. Hjärtsvikt och astma sedan barndomen som inte ger honom några problem. Vad har sture för ASA klass?
ASA klass III
- lindrig hjärtsvikt och diabetes med komplikationer
Vad sker vid ankomst till operationssalen?
är det rätt patient?
premedicinering?
är markering av kirurgen rätt?
Blodgruppering, bastest, antibiotika.
Är patienten fastande?
Förberedelse vid operationsbordet
Förberedelse
• Uppläggning på operationsbord
• Övervakning.
• Infarter + vätska (Förväntad blödning?)
• Risk för hypotermi? (när pat. sövs blir de kalla då alla blodkärl dilateras vid anestesi LM, set point förändras också med flera grader efter sövning av patient) detta kan vara väldigt negativt då koagulationssystem behöver 37 grader för att fungera (annars sker koagulation sämre). Risk för arytmier och hjärtinfakrt ökar. Färre leukocyter kan komma till såret pga ihopdragning av kärl i huden. Mycket negativa konsekvenser alltså därför är det viktigt att patienten ej får hypotermi.
- Åtgärder:
- monitorera temp, distala esofagus bakom hjärtat ger bra info eller urinvägskateter med temp mätning (men då behövs fungerande urin produktion)
- ge varma vätskor
- dialysmaskiner
• Behov CVK
- de pat som behöver LM interoperativt.
- de som vi vet ej kommer kunna inta mat peropralt efter operation.
• Ev. artärnål, CVK (Högdos vasopressor/postop nutritionsbehov?), regional anestesi, KAD
(timdiures?), Level 1 (för högtryckstransfusion)
Hur bör en patient läggas upp på operationsbordet med tanke på luftvägarna?
För att kunna hantera luftvägarna på ett optimalt sätt måste pat vara i
sniffing position.
- tragus i höjd med jugulum (ytterörat i höjd med bröstbenet) och ansiktet i höjd med taket. -om de ligger rakt på rygg
applicerbar på alla patienter , de som är lite obesa kan få handdukar under huvudet för att uppnå detta, samma med barn.
VIKTIGT att göra detta innan man söver patienten.
Vad menas med preoxinering
man förlänger tiden tills des att en kritisk desaturation uppsår.
vanligt andas vi
tidalvolymen
FRC
3 liter luft i lungorna efter utandning av ett vanligt andetag om man står upp
ligger man ner, hur många liter luft i lungorna har man kvar efter utandning?
2 liter
Hur lång tid tar det för pat. att desaturera om vi ej givit dem någon extra luft då vi sövde dem?
- tänk på hur mkt luft man har kvar i lugorna efter att man andas ut när man ligger ner
- tänk på hur mycket syrgas en vuxen konsumerar per minut?
2l luft kvar i lungorna efter utandning, om en ligger ner. Om vi ej ger extra syrgas till pat. kommer lungorna innehålla ca 400ml syrgas efter att vi sövd patienten (om residualkapacitet är 2000ml), då 1/5 av luft i lungorna är syrgas. = 400ml syrgas.
2-300ml syrgas konsumeras/minut för en normal vuxen.
Alltså skulle patienten desaturera efter 1-2min om vi ej givit dem syrgas efter sövning.
ge alltså syrgas innan och sedan LM och vänta i 1,5min innan sövning.
vad händer om vi preoxinerar med t.ex 100% syrgas?
100% syrgas till pat. med tätsittande mask, vad händer?
- kvävgas (luften i lungorna består av ca 80% kvävgas)
kommer bytas ut mot syrgas och vi får en kvävgasreservoarmotsvarande hela den funktionella residualkapaciteten (2000ml). Nu har vi 2000ml syrgas i lungorna istället när vi sövd ner patienten och det kommer ta ca 7-10min innan patienten desaturerar vilket ger mer tid för att kalla på hjälp ifall det blir akuta problem innan vi har kunnat säkra en säker luftväg.
Vi förlänger tiden till desaturation
Hur vet man att man har preoxinerat tillräckligt?
- 3 sätt
- 100% syrgas under 3min, pat andas som vanligt
- pat. tar 6-8 VC (max-andetag) andetag med 100% syrgas.
- Vi mäter hur mkt syrgas som kommer ut ur lungorna, när fraktionen är över 80-90% har man uppnåt en maximal preoxinering.
VIKTIGT att ha en tätt sittande mask för att preoxinering ska bli så bra som möjligt och ej ska blandas med rumsluften (kan ge fel svar då luftten har 21% syrgas).
en del pat. kan trots preoxinering ha risk att desatureras snabbt ändå, vilka kan två risker för detta vara?
Liten funktionell residual kapacitet
Hög basal syrgaskonsumtion
t.ex obesa människor kan desaturera på 2-4min trots pre-oxygenering. Detta då thorax trycks ihop. Bukinnehållet trycker diafragma uppåt, detta gör även att resudualkapacitet är mindre än hos normalviktiga.
Hur ökar vi effektivitet av pre-oxygenering så den räcker längre efter att vi har sövd patienten? t.ex hos en obes person
Hos en obes patient kan man öka den funktionella residualkapaciteten (syrgasreservoar vi kan skapa efter att vi har sövt patienten) genom att tippa huvudet uppåt. Då åker bukinnehållet åka neråt och vi får en förlängd tid till kritisk desaturation.
Vi kan även göra en PEEP - blåsa upp lungorna genom att lägga på motstånd hos utandningen.
Vi kan även uttnyrja en apnoisk oxygenering, detta går om vi har en fri luftväg. Det som händer är att syrgas som apliceras i de övre luftvägarna att sugas ner i dom nedre luftvägarna. Så kan man syresätta patienter som ej tar några andetag. Kan göras med näsgrimma.
en grupp som likt obesa patienter har en låg funktionell residual kapacitet är höggravida kvinnor, vad bör man tänka på här?
De har en hög syrgas konsumtion (syresätter två pers). De är hög risk att deoxynera efter intubation därför är det mkt viktigt att preoxinera dem noggrant med höjd huvudenda och PEEP.
vad är syftet av preoxygenering?
att förlänga tiden för desaturation, ifall man har svårighet att säkra luftvägen
vad menas med PEEP?
man blåser upp lungorna genom att lägga på motstånd hos utandningen.
vad kan ske när man söver småbarn?
de kan också deoxynera snabbare, därför är det vitkgit att preoxinera dem väl om det går. De är är dock sällan svåra att intubera.
vad bör man överväga innan sövning av patient?
- vad gör detta LM?
om patienten behöver antikolinergikum (parasympatikolytikum), oftast atropin 0,5mg.
- den minskar risk för bradykardi och salivering (kan öka risken för accidentel extubation under operation då den kan lösa upp det som fäster tuben).
vad gör efedrin?
frisätter kroppseget noradrenalin som stimulerar adrenerga a1 receptorer (vasokonstiktion = höjer BT)
varför kan lågt BT vara farligt? på vilket sätt
det kan orsaka skador på njurar, hjärta och ff.a hjärna. Därför är det viktigt att vara förberedd med t.ex efedrin
vad börjas induktion med förutom antikolinergikum?
man ger fentanyl (duration 30-60min)
hur länge varar remifentanil
ca 10min, sätter in snabbt mellan 1-5min
nämn två analgesi LM
fentanyl
remifentanil
ge 3 hypnos LM
propofol
sevoflurane
ketalar
pentotal
på vilka receptorer verkar propofol?
GABA-A receptorer, som reglerar inflöde av kloridjoner i neuroner. Klorid-inflödet ökar och cellerna hyperpolariseras = ger CNS dämpande effekt då de har svårt att utlösa signaler när de är hyperpolariserade.
vad är sevoflurane och vilken patientgrupp riktas den mot i huvudsak?
Det är en gas som i huvudsak används som sövningsmedel för barn, man vill inte använda gas så mkt eftersom det kan komma ut i rummet och göra läkarna dåsiga
ketalar verkar via?
- vilka patienter är ketalar bra för?
NMDA, inte GABA. Ketalar hämmar NMDA som även ger en kraftig analgesi. Bra till kraftigt instabila patienter, som de med stor blödning eller sepsis.
Är det enda hypnos LM som används av narkosen som ej verkar på GABA receptorer.
vad kollar vi på efter att vi gett propofol/sövningsmedel?
ha koll på patient, på andningen, reflexer, ögonlocken, ögonreflex.
hur kan man fria luftvägen?
Chin-lift
- man lyfter hakan uppåt. Detta får bort tungan från bakre svalgvägg och friar luftvägen. Möjliggör maskventilation
Jaw-thrust
- käklyft. man öppnar munen med tummarna, dra hela käken uppåt och skapa underbett. Stäg munnen så käkarna håller underbett och håll masken. Håll i med lillfinger vid mandibeln och håll en hand på masken i c fomr med fingrarna. Med andra handen kan du ventilera.
om en patient är ytlig, vad kan svalgtub göra för skada?
provocera kräkning, den är bra för att skapa fri luftväg men som sagt kan den ge risk för aspiration om patienten är för ytlig. Då är näskantarell bättre. Kom ihåg att smörja den med gel och bedöva
vad är en kontraindikation för näskantarell?
skallbensfraktur. Då kan näskantarellen gå rakt via frakturen och in i CNS och orsaka skador där.
Muskelrelaxantia ges när?
oftast efter sövning och säkerställning av fri luftväg. Men kan även ges innnan då det är lättare att ventilera på muskelrelaxantia och man kan lätt reversera muskelrelaxantia.
vilka är de vanligaste muskelrelaxantia? (3st)
- rokerodium/esmeron (icke depolariserande)
- celokurin/suxametonium (depolariserande)
- atrakurium/tracrium (icke depolariserande)
varför ger man muskelrelaxantia ibland innan säkerställd luftväg?
för att relaxera stämbanden för att minimera risken att skada dem när vi stoppar ner tuben.
Hur vet man att tuben ligger rätt?
Det immar i tuben efter varje andetag
bröstkorgen lyfter sig cykliskt
se tuben passera stämbanden när man intuberar
lyssna på lungorna med stetoskop för att höra andningsljud (viktigt att det låter på båda sidorna så att slangen inte bara åkt ner i höger bronk.
Monitorera koldioxid i utandningsluft, det bör fås i varje antetag ut och se till att koldioxid och syre ligger på samma nivå ungefär. N tidal koldioxid är goal standard för att se att tuben ej är i esofagus.
hur länge håller sig propofol effekterna?
5-10min, därav måste det underhållas
hur ofta under en operation bör man upprepa att ge fentanyl?
ca varje 30-45min
tub i trachea = säker luftväg, vad menas med det?
att det skyddar mot aspiration, men endast om tuben är kuffad. Då sitter den på plats och inget kan komma förbi den heller. Monitoreras med kufftrycksmätare, vi vill ha mellan 20-30mmHg. För lågt tryck ökar risk för aspiration. För högt tryck ökar risk för att skada trachailslämhinnan, ge ischemi och trachialstenos.
Intubation kräver dock anestesi + muskelrelaxantia. Kan utgöra trauma mot larynx, risken ökar vid svår intubation eller om man använder fel teknik.
Hög risk för lågt BT i denna fas.
intubation med laryngoskop, vad gör laryngoskopet?
vinkel mellan tubgbas och epiglottis, valekula. Där kan du se larynxingången och du kan trycka ner tuben.
larynxmask ligger hur i halsen?
- när är den dålig/bra.
ovanför glottis. Skyddar ej mot regurgitation/aspiration, är dock skönare för larynx oh behöver ej muskelrelaxantia. Lättare att ta bort vid väckning också och att införa för en ovan person.
ej bra hos person som ska opereras i bukläge (mer risk för aspiration). Hos någon som har reflux eller aspiration fara, …
vad gör man om muskelventilation är ok, men intubationen är svår pga t.ex mallampati III?
använder mig av videolaryngoskop. Jag gör maximalt 3 försök, går det ej kallar jag på hjälp och ger flöde/syrgas i tiden.
om ventilation och maskintubation är svår, vad gör du?
då har man gjort allt för att optimera maskintubation, svalgtub, tvåmansteknik med jawtrust och en annan sköter blåsan. Funkar det ändå inte så MÅSTE du larma!
va tidigt ute med att sätta in larynxmask.
man kan då sätta tub på fiberbronkoskop som går att lägga ner via trachea o larynxmasken. Eller så kan man väcka patienten.
vad sker om man varken kan intubera eller oxygenera patienten?
can’t intubate, can’t oxygenate. = akutsituation!!
Kirurgisk luftväg läggs då via t.ex track. (koniotomi), man skär igenom membrana krikothyroidea och lägger tub via där. Medellinje på halsen under skölderbrosket och ovan ringbrosket. Här finns liten grop strax under 1cm lång. (detta går ej att utföra på barn under 8år, där görs en trakeotomi) dessa görs ofta av öronkirurg.
kalla på mer hjälp tidigt! viktigt
kalla på mer hjälp tidigt
explosion på arbetsplats, metallblock in genom munnen på kvinna. Vaken och kan andas med små glipor på sidor av metallen. Hur hanterar vi hennes luftväg?
Vi kan ej söva patienten och riskera att tappa luftväg. Går ej via bronkoskop, tub, laryngoskop därav görs en vaken tracheostomi i lokalbedövning. När trachialkanylen är på plats och luftväg bekräftad så sövdes patienten. Dagen efter opereras metalstycket bort.
