Klinisk fysiologi - digestionsfysiologi

Question 1

Esofagus muskulatur
- hur ser det ut i den övre/nedre delen av esofagus?

• varför är det så?

Answer 1

övre tredjedelen består ffa. av tvärstrimmig muskulatur

nedre distala delen består ffa. av glatt muskulatur

Vi har alltså ett cirkulärt och ett longitudinellt muskellager i nedre delen av esofagus.
detta för att maten ska kunna komma fram bra, peristaltiken ska fortplantas uppifrån och ner, detta ska även fungera när vi står upp och ner. Därav har vi dessa muskellager för att detta ska fungera på ett bra sätt.

Question 2

vilka spfinter finns och vart?
- vad är de bra till

• vad ligger och trycker på esofagus (2strukturer)

Answer 2

Övre esofagussphinter (UES) och en nedre esofagussphinter (LES)

• UES:
  viktig så vi ej får ner mat i luftstrupen när vi sväljer.
• LES: nedre är viktig så vi ej får reflux med magsyra in i matstrupen från magen.

Aorta ligger o trycker lite mot esofagus och detsamma med trachea. Detta kan bidra till störningar när vi gör tryckmärning i esofagus. Diafragma kan även ställa till det.

Question 3

övre sphinter, hur passerar maten och hur lång tid tar det?

Answer 3

övre sphinter är är tvärstrimmig muskel (crico-pharyngeus muskel). Relaxeras 0,5 s efter sväljning och startar en peristaltisk våg.

• fungerar persitaltiken som bäst bör ingen mat fastna i matstrupen.

Esofagus övre tredjedel tvärstrimmig muskulatur och nedre 2/3 glatt muskulatur. Normalt kontraktioner med hastighet 5-10 cm/s

Question 4

beskriv hur nedre sphinter i esofagus fungerar

Answer 4

Anatomisk ”muskelrosett” från diafragma + tonisk kontraktion av cirkulära muskeltrådar.
Relaxeras c:a 2,5 s efter påbörjad sväljning. Så maten kan passera ner och efter det drar sphinter till sig så vi ej får in mat i matstrupen.

Question 5

Mer om nedre esophagussphinter

Answer 5

Funktionellt två anatomiska strukturer

1) Muskelrosett från diafragma som går snett runt esofagus. Viktigt att den fungerar då det annars skulle pressas upp matrester från esofagus till matstrupen bara vi böjde oss fram och gav mer tryck på magen.
2) Cirkulära muskeltrådar med förmåga till tonisk kontraktion, släpper bara när vi sväljer, och därmed minskat lumen (högtryckszon) i nedre delen av esofagus

Question 6

Hur mäter man tryck nivåer i esophagus, nedre och övre sphinter samt pH-nivåer?

Answer 6

lägger ner en trycksond i esophagus och en pH-sond. Först i ventrikeln och sedan 5cm ovan nedre sphinter för att se pH:t där.

Question 7

vad består en trycksond av?

Answer 7

8 kanaler totalt
- vi vill kunna mäta runt för att fånga in den nedre sphintern (3hål) med 120grader mellan hålen. Sen finns hålen lite här o där ca 5cm ifrån varandra.

trycksonden är kopplad till en tryckmätare där vi mäter vattentrycket.

Så 8 tryckkanaler för att mäta trycken och 1 pH-kanal

Question 8

Hur utförs esofagusmanometri

Answer 8

man lägger tsonden in i näsan på patienten och hen får utföra olika sväljningar. Sedan mäter man följande:

Mätningar:
Nedre sfinkter. pH-omslag, PIP (Pressure Inversion Point) och trycknivå. Högtryckszon. Relaxation vid sväljning.

Motorik och Peristaltik. Amplitud, duration och propagation.
Bukpress: Registrering av pH och ev tryckgenomsläpp

Syraclearing: HCl till esofagus. Symptom?, pH>5,5 efter 10 sväljningar.

Övre sfinkter: Läge och trycknivå

pH: Efter identifiering av pH-omslag placeras pH-sonden 5 cm ovanför nedre sfinktern och registrerar där pH förändringar.

Question 9

vad görs efter att vi fått registreringen?

Answer 9

Vi tar upp olika kurvor och ser om trycket i esofagus ligger inom normalområdet. Hur länge durationen är i esofagus (kort distinkt ökning av trycket är normalt).

Vi kollar även på propaationen, spridningen i hastighet genom att se kontraktion i en punkt och sedan kontraktion i en annan punkt och detta ger oss då hastigheten av kontraktionenra i esofagus samt hur snabb spridningen är.

Question 10

vad är achalasi

Answer 10

simultana sväljsvar utan peristaltik, ingen relaxation/eller mkt kort relaxation (<6sek). Förhöjt tryck i LES (nedre esofagus sphinter)

upplevs som väldigt svårt att svälja och smärta!

Question 11

vad sker vid diffus spasm

Answer 11

ingen peristaltik
varar kort tid, men själva sväljningen kan vara länge

ses som flerpuckliga trycksvar och en förlängd duration.
Kramp med väldigt höga tryck

Question 12

vad menas med nutcracker esofagus

Answer 12

extremt höga tryck som varar kort, höga amplituder på över 180mmHg

detta ger smärta vid sväljning ffa. då det sker höga tryck och sammandragning vid sväljning i esofagus

Question 13

hur utförs en 24h pH-mätning?

Answer 13

pH-sond placeras 5 cm ovan nedre sfinkter (PIP)
Kopplas till registreringsdosa
Registrering under 24 timmar.

• ”stå-ligg” knapp (viktigt att se om reflux korellerar till ifall en står upp eller ligger ner),
• ”Event” knapp + dagbok (skriv upp när det uppkommer en händelse som smärta osv och skriv ner tid i dagbok så läkare sen kan säga om det är korrelerat till någon förändring i pH)

Question 14

vad registrerar man på en 24h pH-mätning

Answer 14

Registreringar:

• Totala antalet refluxepisoder, hur många har vi?
• Antal refluxer med pH<4.0

Tid i % av total tid då pH < 4.0

Fördelning av refluxer liggande-upprättstående

Längsta refluxepisod

Score index enl De Meester

Korrelation Refluxer - Besvär (symptomindex)

Question 15

pH under 4

Answer 15

får högst vara någon procent om dygnet, är det mer än det är det inte bra.
- tyder mot patologisk refluxbenägenhet. DeMeester poäng bör ligga under 14,72(kolla om talet stämmer??)

Question 16

Hur görs en bedömning vid pH mätning på 24h

Answer 16

Bedömning:
Antal refluxer totalt, liggande, stående

Förekomst av abnorm refluxbenägenhet (DeMeester scorevärde, tid med pH<4,0)

Inverkan av kroppsläget (liggande – upprättstående)

Förekomst av långa refluxepisoder (kan tala för dysmotorik)

Relation refluxer - upplevda besvär (halsbränna, surhet, hosta, smärta)

Question 17

Hur går esofagusscintigrafi till?

Answer 17

med en radioaktiv isotop som pat. får svälja och vi studerar hur vätskan går ner till ventrikeln genom esofagus.

Utförande:
- Vätska med gammastrålande 99mTc-DTPA sväljes.

• Registrering av förloppet med gamma-kamera under 60 st 0,5 sekunders intervall + 18 st 15 sekunders intervall
• Upprepas 3 ggr
• Ev buktryck för refluxbenägenhet.

Question 18

vad mäter man med esofagusscintigrafi?

Answer 18

Mätningar:
Passagetiden genom oesofagus.

Kollar på esofagus inom 3 olika delar. Passagetiden inom farynx, samt 3 segment av oesofagus (esofagus delas in i 3 lika stora delar)

Refluxbenägenhet studeras vid buktryck

Question 19

hur lång tid tar det att svälja ner mat i magen?

Answer 19

ca under 10sek bör det ta

Question 20

Hur går gastroskopi till?

Answer 20

Man använder en c:a 1 meter lång slang (1 cm i diameter) förs ned via munnen och svalget till ventrikeln och även via pylorus och ut i duodenum.
Videokamera samt instrument för provtagning och diatermi finns i gastroskåpets ända

• detta är dock ingen fysiologisk undersökning, men det görs ofta i sammanhang med fysiologiska undersökningar. Ser man nått kontiskt kan man ta prov och titta närmare på vad det är. Finner man blödning kan man stoppa dessa.

Question 21

cardia i magmunenn är precis vid

Answer 21

nedre sphintern på esofagus

Question 22

berrets esofagus är?

Answer 22

esofagus som under längre tid utsatts för reflux och nu ändrar epitel, förstadie till cancer.

Question 23

vad är kapselendoskopi?

Answer 23

patientn sväljer kapsel med en liten videokamera som överför bilder via radiosignaler till en mottagarutrustning i form av sensorer placerade över kroppen. Den visarhur det ser ut när den går ner över esofagus, ventrikel och ner till tunntarm.

Sensorerna är känsliga för radiovågor från kapsel.

Question 24

vilka sjukdomar kan man ha i esofagus?

ge ex. på ett och hur det ter sig

Answer 24

Dyspepsi:(ett symptombegrepp somomfattar)

Ger:

• Epigastriell och retrostenal smärta
• Sura uppstötningar
• Illamående
• Kräkningar
• Tidig mättnadskänsla

Indelas ofta i:

• Organiska, vi hittar orsak till dessa (Ulcus, esofagit, ventrikelcancer)
• Funktionella, vi hittar ej en riktig orsak till dessa (Halsbränna, epigastriell smärta, sväljningsbesvär, uppkördhet, mättnadskänsla.

Question 25

Hur ter sig en refluxesofagit och vad får man/vad är det?

- hur behandlas det?

Answer 25

Refluxesofagit:

Reflux av saltsyra (pH 1-2) från ventrikeln till esofagus vars epitel inte tål sura miljöer.
Ger esofagit med ulcerationer, blödningar, strikturer, cellomvandling. (Barrets esofagus).

Medicinsk behandling med oftast protonpumpshämmare (omeprazol) eller kirurgisk behandling med “hopdragning” av nedre sfinktern.

Esofaguscancer:
Svårbehandlad. Vanligen skivepitelcancer. Ökar av rökning. Symptom är dysfagi, viktminskning.

Question 26

Beskriv 4 esofaguskomplikationer

Answer 26

Achalasi (cardia-spasm):
Oförmåga att relaxera nedre sfinktern vid sväljning. Oklar etiologi. Retrostenala smärtor. Sämre tömningsförmåga. Fibrotisering.
Dilatation av nedre sfinktern eller kirurgisk myotomi. Diagnos med hjälp av esofagusmanometri. Man kan använda sig av ballongsprängning flera gånger.

Dyskinesi:
Synkrona muskelkontraktioner utan peristaltik och/eller uteblivna sväljsvar vid sväljning.

Esofagusspasm:
Förhöjd basaltonus som ej släpper direkt och vi får höga varierande tryck i esofagus. Simultana kontraktioner utan peristaltik med förhöjt bastonus och lång duration med höga amplituder i sväljsvaren. Kan vara sekundär till reflux.

Hiatusbråck:
Delar av magsäcken tränger upp
i mediastinum ovanför diafragma och nedre sfinkterns
två delar hamnar på olika nivåer. Tonisk kontraktion hamnar högre upp än muskelrosetten vilket kan ge läckage och när pat. sväljer kan mat ofta fastna i övre delen innan brocket vid diafragma.

Question 27

lite kort ventrikelanatomi

Answer 27

Fundus övergår till Corpus och längst ner har vi Antrum, sedan Pylorus och därefter har vi tunntarmen

Question 28

Vad heter området vid kurvatura major och vad sker där?

Answer 28

vid kurvatura major finns ett område som kallas pacemaker området, där genereras rörelse som ger parestaltik och hjälper maten att blandas med saltsyra. De hjälper även maten att sönderdelas och knådas

Question 29

vilka celler finns i cropus och vad gör de?

Answer 29

parietalceller som producerar HCL samt instrinsic factor vilket hjälper med vitB12 upptag

huvudceller som producerar pepsinogen –> pepsin (vilket bryter ner protein)

Mucinceller som producerar mucin vilket skyddar magslämhinnan från saltsyran parietalcellerna utsöndrar.

Question 30

vilka celler finns i fundus och vilka finns i antrum?

Answer 30

längst upp i magsäckens fundus finns Mucinceller i fundus producerar mucin vilket skyddar magslämhinnan (smörjande och skyddande)

längst ner i antrum har vi G-celler som producerar gastrin vilket ökar HCL produktion samt ökar stimulering av ventrikeltömningen

Question 31

Hur bildas saltsyra och vilka mekanismer styr detta?

Answer 31

kloridjoner och vätejoner bildar saltsyra. H+ + Cl –> HCL

genom att parietalcellen bryter ner NaCL –> Na+ och CL´. Samt H2CO3 –> H+ och HCO3-

via nervus vagus, påverkar gastrinfrisättning som i sig skapar histaminfrisättning och påverkar H2 receptorerna.

Finns också direkt ledning via CNS som verkar på acetylkolinreceptor så kommer HCL produktion att öka.

Question 32

Faktorer som stimulerar till ökad HCl produktion, vilka 3 faser?

Answer 32

Vagal fas: Nervös fas; lukt, syn, smak, tankar på mat. (10% av HCl prod)

• direkt stimulering av parietalcellerna → HCl prod ökar.
• Parietalcellerna mer känsliga för gastrin.
• Frisättning av gastrin från G-cellerna i antrum.
• Ökad känslighet av antrumkörtlar för andra stimulerande faktorer.

Gastrisk fas: Födan ner i magsäcken. (70% av HCl prod)

• Uttänjning av muskelfibrerna i magsäcken
• Ökad gastrinfrisättning.
• Kemisk påverkan på främst G-cellerna
• Ökad gastrinfrisättning.

Intestinal fas: Födan ut i duodenum. (5% av HCl prod)
- gastrin produceras även från duodenalslemhinnan.

Question 33

Hämmande faktorer av HCL produktion, nämn 3 st

Answer 33

Faktorer som hämmar HCl produktion.

Antral hämning: Vid pH < 2,5 i antrum hämmas gastrinfrisättningen

Duodenal hämning: Lågt pH (<2,5) i duodenum hämmar gastrinfrisättningen.

Intestinal hämning: Fett i tunntarmen hämmar gastrinfrisättningen via hormonet enterogastron.

Question 34

vilket hormon hämmar gastrinfrisättning efter att vi ätit fett mat och det når tunntarmen?

Answer 34

enterogastron

Question 35

vad kan ge en ökad saltsyraproduktion?

Answer 35

Genetiska faktorer. Heriditet för ökad parietalcellsmassa, specifika antikroppar med HCl-stimulerande effekt.

Infektion med bakterien Helicobakter Pylori som växer i antrumslemhinnan och ger gastrit,

Endokrina tumörer (bildar Gastrinom, insulinom) som i sin tur ger ökad HCL produktion.

Ökat vagalt påslag: kan fås av Stress, alkohol, tobak, kaffe

Minskatt skydd: Läkemedel (ASA, NSAID, Ipren, voltaren, Cortison) och gallreflux minskar mucinbarriären och gör oss känsligare för saltsyran i ventrikeln.

Question 36

På vilka sätt kan vi kolla syresekretion i ventrikeln?

Answer 36

Syrasekretion från ventrikeln (sond via näsan)

Basalsekretionen (BAO = Basal Acid Output)
Sektretionshastigheten (ml/min) samt aciditeten (mmol/l).

Maximala sekretionen (MAO = Maximal Acid Output)

• Pentagastrinanalog som ger stimulering av parietalceller och ökar HCL produktion. Gastrinanalog som stimulerar parietalcellerna.
• Sham‑feeding. Test av vagal fas. Man lägger fram en tallrik med mat som ser bra ut och patienten får kolla på maten, ta en tugga men sen spotta ut. Efter det förs en slang ner i halsen och vi suger upp saltsyra som producerats i magen för att mäta hur mycket som har producerats.
• Insulin stimulering Test av vagal fas. (Används mycket sällan numera)

Question 37

Hur går ventrikelundersökning med scintigrafi till?

Answer 37

1. Pat får äta en omelett ”kryddad” med 99mTc (strålande isotop teknesium).
2. Registrering av ventrikelinnehåll med gamma under 120 min.
   - Registrering 1 minut var 5:e minut
3. Beräkning av lag-fas dvs tid till tömningsstart.
4. Beräkning av tömningshastighet och halveringstid

Procentuell del kvar efter 30, 60, 90 och 120 minuter

Question 38

vilken sjukdom kan påverka ventrikeltömning?

- nämn 2

Answer 38

skleros och diabetes som ger motoriksstörning. Ventrikel är då i två delar, en nedre och övre vilket ger kontig motorik i ventrikeln och en påverkan på fördelningen av maten.

Question 39

lite kort om vad levervävnaden är uppbyggd av. Vilka celler och hur går de i vilka strukturer som vi har i levern

Answer 39

Levervävnad är uppbyggd av
Hepatocyter som kontinierligt producerar galla till gallkapillärerna varifrån gallan ansamlas i allt större gallgångar och slutligen i koledokus som via sfinkter Oddi mynnar i tolvfingertarmen.

Från koledocus finns en gång som leder till gallblåsan där galla kan samlas i en reservoar för att tömmas ut vid fettrika måltider.

Retikuloendoteliala celler (kupfferceller) som ingår i RES dvs har en fagocyterande förmåga (renar blodet från främst bakterier).

Question 40

lever och mjältscintigrafi, hur går det till?

Answer 40

Bedömning av upptaget i leverns RES

99mTc kopplat till makroalbuminer (kolloid) ges intavenöst (Albures eller nanocol)

Homogent upptag i normal fungerande levervävnad

Defekter i bilden tyder på undanträngning av den normala levervävnaden såsom cystor, tumörer, abscesser o.dyl.

Generell oregelbundenhet kan tyda på fettinlagring.

Question 41

gallvägsscintigrafi, vad gör det och varför gör vi det?

/hur/på vem?

Answer 41

vI kollar på gallvägarna och hur utsändringen ser ut.
Bedömning av upptaget i och utsöndringen från hepatocyterna där gallan bildas och utsöndras.

Indikation är främst gallstas (gallstenar, expansiva processer, missbildningar)
Hur?
- 99mTc (teknesium) kopplas till gallsyra/ett ämne som utsöndras med gallan och vanligast är IODIDA eller Mebrufenin som normalt har låg utsöndring via njurarna.
Maximalt upptag ses i gallvägarna efter c:a 10 min och efter 15 min brukar gallblåsan fyllas och skall vara fylld inom 60 min.

Vid grav leverparenkymskada ses utsöndring via njurarna, vilket den ej brukar vara. Vi får alltså en uppladdning men ingen tömmning via gallan.

Question 42

vad kan episodisk eller kronisk diarré bero på? hur utreder man detta?

Answer 42

Gallsyreabsorbtion är avgörande här och Utredning av kronisk eller episodisk diarré som kan orsakas av förlust av gallsyror i distala ileum bör kollas. Om galla ej går runt i interhepatiska kretsloppet utan istället chillar i tarmen och vi har en malabsorbtion av gallan.

Man undersöker detta genom att:
En syntetisk konjugerad gallsyra märkt med 75Se (SeHCAT) tillförs peroralt där den absorberas i terminala ileum och sedan förs med blodbanan till levern där den utsöndras via gallan till tarmen för att åter reabsorberas i terminala ileum (enterohepatiska kretsloppet). Så bör det ske.

man mäter detta genom att registrera aktiviteten av (helkropp) utan kollimator dag 1 och dag 7 efter intaget av 75SeHCAT peroralt.
Beräkning av den kvarvarande aktiviteten av 75Se i kroppen efter korrektion av bakgrund och halveringstid hos 75Se.
Förlusten kan mätas utifrån hur mycket som finns kvar i det enterohepatiska kretsloppet efter 7 dagar.

Question 43

vad innebär colontranstid?
varför utförs det/när?
- hur utförs det och hur bör det vara normalt?

Answer 43

Man kollar på hur bra colon tömmer sig. Stor del av magen och därför är det svårt att se om det är colon det är fel på när man har ont i magen.
Bedömning och beräkning av passagetiden genom Colon och ut till rectum.

111In-DTPA (15 MBq) tillförs kroppen som dryck. Bilder registreras vanligen efter 2 tim, 6 tim samt 1, 2, 3 och 10 dygn. (efter 3 dygn bör vi ha ca 2% kvar normalt).

Beräkning av hur stor % som försvinner.
Normalt finns endast 2% kvar efter 3 dygn

Man fyller även in tarmen i olika delar, ascendes, transversus, transendes och sigmoideum.

Question 44

hur kan man lokalisera sig vid colontranstid undersökning?

Answer 44

man märker ut naveln med en strålkälla