Leukämie

Question 1

Äthiologie
ALL
AML
CML
CLL

Answer 1

ALL
Kinder
Genetik: z.B. Trisomie

AML
Philadelphia-Chromosom 20%
Benzol
ionisierende Strahlung
Genetik: z.B. Trisomie

CML
Philadelphia-Chromosom 90%
Benzol
ionisierende Strahlung

CLL
Hohes Alter
organische Lösungsmittel
familiäre Disposition

Question 2

CLL Klassifikation

Answer 2

nach Binet

Lymphozytenzahl, Thrombozytenzahl, Betroffene LK-Stationen und Hämoglobinwert

Question 3

Symptomatik CLL

Answer 3

B-Symptomatik
Indolente Lymphknotenschwellungen
Evtl. Hepato- und Splenomegalie
Dermatologische Symptome
Chronischer Pruritus
Chronische Urtikaria
Einschränkung der Immunabwehr

Mikulicz-Syndrom: Paraneoplastische, schmerzlose Schwellung der Tränen- und Ohrspeicheldrüse

Question 4

Diagnostik CLL

Answer 4

Verdrängung des blutbildenden Knochenmarks
Antikörpermangelsyndrom - erniedrigte γ-Bande
Leukozytose mit hohem Lymphozytenanteil
Gumprecht-kernschatten
FISH-Analyse auf Deletion 17p13 → Ungünstige Prognose

Question 5

Therapie CLL

Answer 5

medikamentös nicht heilbar, wegen niedriger Teilungsrate
Abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten
Therapie im Wandel und häufig im Rahmen klinischer Studien
CD-20-AK und CD52-AK
allogene Stammzelltransplantation

Question 6

Klinik CML 3 Phasen

Answer 6

Chronische Phase

Müdigkeit, B-Symptomatik
extreme Splenomegalie

Akzelerationsphase

weitere Mutation - Stärkere Verdrängung der gesunden Zeltreihen
Erythrozytopenie: Anämie
Thrombozytopenie: Petechiale Spontanblutungen
Extreme Pleozytose: Leukostase mit Bildung leukämischer Tromben
- Infarkte: Milzinfarkt, Myokardinfarkt
- Retina: Zentralvenenverschluss
- Leukämischer Priapismus

Blasenkrise
Progressive Knochenmarkinsuffizienz → Symptome der Panzytopenie

Question 7

CML Diagnostik

Answer 7

• Linksverschiebung
• Splenomegalie
• ausgeprägteste Leukozytose (>500.000/μl möglich) aller Leukämien
• Verminderung der alkalischen Leukozytenphosphatase !!!!
• Zytogenetik: Nachweis des BCR-ABL-Fusionsgens, bzw. des Philadelphia-Chromosoms

Question 8

Therapie CML

Answer 8

Imantinib - Thyrosinkinasehemmer

Hydroxyurea - hemmt Zellteilung

Question 9

was sind myeloproliferative Erkrankungen

Answer 9

Erkrankungen bei denen die drei Blutbildenden Systeme des Knochenmarks einzeln oder kombiniert betroffen sind.
Ursache: Defekt einer pluripotenten Knochenmarkstammzelle

• CML
• Osteomyelofibrose
• polycytämia vera
• primäre essenzielle Thrombozythämie

Question 10

Arten der Angina Pectoris

Answer 10

Stabil: Reproduzierbare Symptomatik einer Angina pectoris ohne Anhalt für eine klinische Progredienz

Instabil

Prinzmetal: 
passagere Koronarspasmen
EKG: Reversible ST-Hebung
Klinische Chemie: Kein Anstieg von Troponin T oder I
- Kalziumantagonisten
- Keine ß-Blocker!!!!

walking-through: durch anaeroben Stoffwechsel, Freisetzung von Vasodilatatoren insb. Adenosin

Question 11

Akutes Koronarsyndrom Def

Answer 11

Zusammenfassung der vier Krankheitsbilder
plötzlicher Herztod
i
nstabile Angina
Infarkttypische Symptomatik (>20min) (in Ruhe oder bei geringster Belastung)
Jede neu aufgetretene Angina pectoris (De-novo-Angina) oder zunehmende Angina pectoris (Crescendo-Angina)
Angina pectoris nach Myokardinfarkt
Troponin T negativ

STEMI
Infarkttypische Symptomatik (>20min)
Länger als 20 Minuten anhaltende ST-Strecken-Hebung oder neu aufgetretener Linksschenkelblock
Troponin T positiv

NSTEMI
Infarkttypische Symptomatik (>20min)
Unauffällige bzw. unspezifische EKG-Befunde
Troponin T positiv

Question 12

DD akuter Thoraxschmerz

Answer 12

Kardial
ACS
AP
Perimyokarditis
Taka-tsubu-myokardie

Pulmonal
Spannungspneu
LAE
Pneumonie
Pleuriti sicca

Mediastinal
Aortendissektion

Epigstrisch
Boerhaave-/Milleroy-WEiss-Syndrom
ulcus duodeni
Pankreatitis

Anderes
intercostalneuralgie
Funktionelle Herzbeschwerden
muskuloskelettale Genese

Question 13

Akutmaßnahmen ACS

Answer 13

Behandlung der Symptome

Sauerstoff per Maske oder Nasensonde (4-8 Liter), wenn Sauerstoffsättigung <90-95%
Nitrate sublingual oder intravenös (Vorsicht bei Hypotonie)
Analgesie: Morphin i.v. oder s.c. (3-5 mg)

“Blutverdünnung”

Thrombozytenaggregationshemmung
ASS (150-300mg oral, alternativ 250-500mg i.v.) plus
Ticagrelor (180mg oral) oder ein anderer P2Y12-Rezeptorantagonist
Antikoagulation: Fondaparinux (2,5mg s.c.) oder ein anderes Antikoagulans

Ggf. Beta-Blocker
Sofortiger Transport in ein Zentrum mit Herzkatheterlabor
- bei STEMI 90-120 min
- bei NSTEMI 2-72h

Question 14

Komplikationen ACS Früh und Spät

Answer 14

Frühkomplikationen (innerhalb 48 Stunden)

Plötzlicher Herztod
Herzrhythmusstörungen
Linksherzinsuffizienz
Rupturen des Myokards

Spätkomplikationen (mittel- und langfristige Folgeerkrankungen)

Herzwandaneurysma (Ventrikelaneurysma)
Arterielle Embolien mit Risiko für zerebralen Insult 
Reinfarkt
Perikarditis
Herzinsuffizienz

Question 15

Post ACS Medikation und Prävention

Answer 15

ASS
Statine
ACE-Hemmer
ß-Blocker

Question 16

Hodgkin-lymphom Epik und Ätiologie

Answer 16

Geschlecht: ♂>♀
Alter: Zweigipfliger Verlauf
Häufigkeitsgipfel: Zwischen 25 und 30 Jahren
Häufigkeitsgipfel: Zwischen 50 und 70 Jahren

Vermehrtes Auftreten im Zusammenhang mit Viruserkrankungen (EBV, HIV) konnte nachgewiesen werden
Bei 50% der erkrankten Patienten war das EB-Virus in Lymphomzellen nachweisbar
Rauchen

Question 17

Hodgkin-Klinik

Answer 17

B-Symptomatik (Nachtschweiß, Gewichtsverlust >10% in den letzten 6 Monaten, Fieber >38°C)

indolente LK-Schwellung v.a. im Halsbereich
Abgeschlagenheit 
Hautjucken
Pel-Ebstein-Fieber 
Alkoholschmerz

Question 18

Stadieneinteilung M. Hodgkin und Diagnostik

Answer 18

Ann Arbor

I: eine LK-Station
II: auf eine Seite des Zwerchfells
III: auf beiden Seiten des Zwerchfells
IV : Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe unabhängig vom Lymphknotenstatus

Diagnostik
Histologie
Einkernige Hodgkin-Zellen: Maligne monoklonale B-Lymphozyten
Mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen: Mehrkernige Sternberg-Reed-Riesenzellen entstehen durch Fusion mehrerer Hodgkin-Zellen und sind pathognomonisch für den Torbus Hodgkin

Histologische Typen
nodulärere Sklerose am häufigsten
Lymphozytenarmer Typ 
Mischtyp 
Lymphozytenreicher Typ

Question 19

Therapie Hodgkin

und Prognose

Answer 19

Radiatio bei lokalisierten Stadien
Chemo bei Deissemination

BAECOPP- Schema
ABVD- Schema

Sehr gute Prognose: 5-Jahres-Überlebensrate ca. 80-90% (im Kindesalter sogar >90%)
Allerdings erleiden ca. 10-20% der Betroffenen ein Zweitmalignom mit einer Latenzzeit von bis zu 30 Jahren (z.B. Schilddrüsenkarzinom, Mammakarzinom, akute myeloische Leukämie)

Question 20

Definition Non-Hodgkin-L

Answer 20

heterogene Gruppe an B- und T-Zell-Lymphonen
Einteilung in niedrig- und hochmaligne
Niedrigmalignes B-Z-L: CLL
Niedrigm. T-Zell-L: Mukosis fungoides
hochmalignes B-Z: Burkett-Lymphon

niedrigmaligne niedrige Teilungsrate schwerer zu Therapieren aber langsamer Verlauf

hochmaligne - unbehandelt schlechte Prognose aber generell kurativer Ansatz möglich

diverse Ursachen
Infektionen
EBV → HIV-assoziiertes und endemisches Burkitt-Lymphom
Helicobacter pylori → MALT-Lymphom
HTL-Viren → Endemisches (Japan, Karibik) adultes T-Zell Lymphom (=ATLL)

Zellschädigung
Toxische Substanzen: Aromatische Kohlenwasserstoffe (z.B. Benzol)
Immunsuppressive und zytostatische Therapie in der Anamnese
Radiatio

Question 21

Diagnostik Non- Hodgkin Lymphome Unterscheidung b-Zell und T-zell

Answer 21

LK- und KM-Histo

Immunhistochemie
B-Zell-Lymphome: CD20-positiv
T-Zell-Lymphome: CD3-positiv

Bildgebung
Thorax-Röntgen , CT-Untersuchung
Sonographie des Abdomen
Ggf. PET-CT

Question 22

Nekrotisierende Lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto-Erkrankung)

Answer 22

Ätiologie unbekannt
Epidemiologie: In Asien häufig, in Europa selten (Reiseanamnese)
Klinik: Zervikal betonte, schmerzhafte Lymphknotenschwellung mit Allgemeinsymptomatik und Fieber
Histologisch unregelmäßig konfigurierte Nekrosezonen mit umgebender Histiozytose, aber ohne Granulozytenbeteiligung
Mögliche Ursache einer unklaren, fieberhaften Lymphadenopathie
Zumeist spontane Abheilung

Question 23

generell Therapie NHL

Answer 23

Niedrigmaligne Stadium I und II: Radiatio
Niedrigmaligne Stadium III u IV: watch and wait ggf. Polychemo
hochmaligne alle Stadien: Polychemo

Question 24

Multiples Myelom Def. und Einteilung

Answer 24

Vom Knochenmark ausgehender Plasmazelltumor, der monoklonale Immunglobuline bzw. Ig-Leichtketten produziert und zu den B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL) gezählt wird.

Multiples Myelom: Diffuse Infiltration des Knochenmarks
Plasmozytom: Solitäre Plasmazellvermehrung an einer Lokalisation
Plasmazell-Leukämie: Leukämischer Verlauf

Typ IgG: 50% aller multiplen Myelome
Typ IgA: 25% aller multiplen Myelome
Typ Bence-Jones-Myelom (Leichtketten): 20% aller multiplen Myelome

Eine abnorme Produktion von monoklonalen IgM-Antikörpern spricht nicht für ein multiples Myelom, sondern für einen Morbus Waldenström!

Question 25

MM Klinik

Answer 25

B-Symptomatik
Osteolysen: Knochenschmerzen und Spontanfrakturen
Symptome einer Hyperkalzämie
Verdrängung der Blutbildung
Antikörpermangelsyndrom
Schäumender Urin: Als klinisches Korrelat der Bence-Jones-Proteinurie

eher keine LK-Vergrößerung

Question 26

MM Stadien

Answer 26

Durie und Salon 3 Stadien

Ca2+ im Blut
Hämoglobinkonz
Urin: Monoklonale Ig
Röntgen Skelett

Question 27

Diagnostik MM

Answer 27

Blutbild: Im Verlauf Panzytopenie
Entzündungsparameter: BSG → BSG-Sturzsenkung ist häufig der erste Hinweis auf die Erkrankung
Hyperkalzämie
Hohes β2-Mikroglobulin hat eine negative prognostische Bedeutung

Urin
Bence-Jones-Proteinurie: Nachweis von Leichtketten
Monoklonale Antikörper
Immunfixations-Elektrophorese:
Diagnosestellung: Monoklonale Gammopathie mit M-Gradienten (Antikörper ohne Abwehrfunktion → Funktioneller AK-Mangel)
Verlaufsbeurteilung: Quantifizierung der Immunglobuline

Knochenmarkzytologie
Plasmazellnester: Lockerer Verband monoklonaler Tumorzellen
Radspeichenkerne: Einzelne Chromatinklumpen in der Zellkernperipherie
Perinukleäre Aufhellungen

Low-Dose-Ganzkörper-CT

Röntgendiagnostik nach Pariser Schema
Schädel, Achsenskelett, Becken, Thorax, Humeri und Femora beidseits → Osteolysen
Schrotschussschädel
Weiterführende Diagnostik

MRT: Fleckförmige Signalminderungen in T1-Wichtung in den Wirbelkörpern, Wirbelkörperfrakturen, mäßige KM-Anreicherung, Beurteilung von extramedullären Manifestationen

Question 28

Therapie MM

Answer 28

Asymptomatische Patienten: Watch and wait

CRAB-Kriterien oder klinische Symptome

Hyperkalziämie C
Renal insuff
Anämie A
bone lesions

Patienten für Hochdosis-Chemotherapie geeignet

1. Induktionstherapie (von klinischer Konstellation abhängig) z.B.: Dexamethason + Doxorubicin + Bortezomib
   Mobilisation
2. Entnahme von eigenen Stammzellen
3. Hochdosischemotherapie mit Melphalan
4. Autologe Stammzelltherapie: Wiederherstellung der Hämatopoese
5. Erhaltungstherapie: Bortezomib oder Lenalidomid

Supportive Therapie
Osteolysen und Knochenschmerzen
Gabe von Bisphosphonaten: z.B. Zoledronat, Alendronat, Etidronat
Radiatio von osteolytischen Herden (Ziel: Remineralisierung)
Panzytopenie mit Anämie und Infektneigung
Bluttransfusion
G-CSF und EPO als Wachstumsfaktoren für das Knochenmark

Question 29

Bence-Jones-Proteine

Answer 29

IG bestehen aus zwei leichten ketten und zwei schweren Ketten die durch Disulfidbrücke miteinander verbunden sind
15% der Plasmozytome machen exzessive Bildung von Leichtenketten
diese sind nierengängig und in der Serumelektrophorese nicht einzeln zu erkennen
quantitativer Nachweis im urin
Entstehung einer Myelomniere möglich daher kein KM

Question 30

Hypercaliziämie Symptome + Behandlung

Answer 30

Polyuris, Exsikkose, herabgesetzte muskuläre Erregbarkeit

EKG: verkürzte QT-Zeit, T- Welle ist breit und konvex
u.U. bradykarde Rhythmusstörung

Therapie
flüssigkeitssubstitution ggf. Furosemid
Bisphosphonate
Kalzitonin