Chirurgie Tag 2 - Tag 42 Flashcards
1
Q
Schilddrüsenchirurgie
Wann macht man was
- euthyreote Struma
- Hyperthyreose
- Malignität
- Isolierter Knoten
A
- Euthyreote Struma: Bei mechanischen Komplikationen (und unzureichendem medikamentösem Erfolg) → Je nach Befund Teilresektion (bis Totalresektion)
- Hyperthyreose: Bei thyreotoxischer Krise, großer Struma, Verdrängungserscheinungen, Malignitätsverdacht → Fast-totale Resektion (< 2 ml Restschilddrüse)
-
Malignität → Thyreoidektomie mit zentraler LK-Dissektion
- ausnahme papilläres Mikro-CA <1cm - Hemithyreoidektomie
- Isolierte Knoten → Enukleation/partielle Resektion (Ausnahmefälle)
2
Q
Wie heißt der Zugang?
Wieviel Schilddrüse bleibt?
Hormonsubstitution?
- Partielle Schilddrüsenresektion
- Subtotale Schilddrüsenresektion
- Partielle Fast-totale Schilddrüsenresektion
A
- Kocher-Kragenschnitt
- Partielle Schilddrüsenresektion: >4ml Restgewebe
-
Subtotale Schilddrüsenresektion: 2-4ml Restgewebe
- 80% substitutionspflichtig
-
Fast-totale Schilddrüsenresektion: <2ml Restgewebe
- 100% substitutionspflichtig
3
Q
Parathyreoprive Tetanie
was ist das, Diagnostik, Therapie (kurzfristig, langfristig)
A
- Hypokalzämie durch Hypoparathyreoidismus durch Entfernung der Nebenschilddrüsen
- Postoperativ müssen wiederholt Serumkalziumbestimmungen durchgeführt werden!
Therapie:
- Kalzium-Substitution (im Notfall i.v.), Vitamin-D
Ggf. Phosphat-Binder (bei therapieresistenter Hyperphosphatämie) und Thiazide (bei therapieresistenter Hyperkalziurie)
4
Q
DD:
Mallory-Weiss-Syndrom vs. Boerhaave Syndrom
Patho, Klinik, Therapie, Was ist die Mackler Trias
A
Mallory-Weiss-Syndrom
- Longitudinale Schleimhauteinrisse (auf Mukosa und Submukosa am ösophagogastralen Übergang
- Hämatemesis
- häufig spontanes Sistieren
- sonst Ösophagogastroduodenoskopie
Boerhaave Syndrom
- Starkes Erbrechen (Barotrauma) → Ruptur aller Wandschichten des Ösophagus
- im distalen Drittel des Ösophagus links dorsolateral
- Mackler-Trias:
- Explosionsartiges Erbrechen
- Akuter retrosternaler Vernichtungsschmerz
- Haut- oder Mediastinalemphysem
- operativer Verschluss notwendig (sonst 100%Letalität)
5
Q
Einteilung Zwerchfellhernien
Arten
A
Traumatisch vs. Nicht-Traumatisch
Nicht-Traumatisch
- Angeboren vs. Erworben
Angeboren
- Zwerchfelldefekt - ohne Bruchsack mit Peritoneum
- Zwerchfellhernie - Bruchsack mit Peritoneum
Erworbenen
- Hiatushernie
- axial
- paraösophageal
- Hernia diaphragmatica sternocostalis/parasternalis: Morgagni-Hernie (rechts) und Larrey-Hernie (links)
- Hernia diaphragmatica lumbocostalis: Bochdalek-Hernie
6
Q
Roemheld-Syndrom
Definition, Ursachen
A
Definition:
- Kardiale Symptome wie Tachykardie, Extrasystolen, Angina pectoris durch Verdrängung des Mediastinums und des Herzens durch den Magen, vor allem nach Mahlzeiten
Ursachen:
- Zwerchfellhernie
- funktionelle Magen-Darm-Störung
- übermäßiges Essen
7
Q
Kehr Zeichen
Definition
A
- eine in die linke Schulter ausstrahlende Schmerzsymptomatik mit begleitender Hyperästhesie der Haut
- gilt als klassisches Zeichen einer Milz- oder Tubarruptur
- auch bei weiteren Erkrankungen, häufig mit direkter oder indirekter Beteiligung des Zwerchfells
- Ruptur der Arteria phrenica
- Magenperforation
- subphrenischer Abszess
- Bei einem liegenden Patienten mit Verdacht auf eine Milz-Ruptur kann das Kehr-Zeichen durch Tieflagerung des Kopfes besser ausgelöst
- Beispiel für übertragenen Schmerz
8
Q
Saegesser Zeichen
A
Druckschmerz im Phrenikusdruckpunkt oder Milzpunkt bei Milzruptur
(Rand des linken Musculus sternocleidomastoideus und Musculus scalenus anterior etwa zwei bis vier Zentimeter oberhalb der Clavicula)
Urs: Phrenicusreizung
9
Q
Milzruptur Klinik
einzeitig und zweizeitig
A
einzeitig
- hämorrhagischer Schock
- Schmerzausstrahlung in die linke Schulter (Kehr-Zeichen ) oder Druckschmerz an der linken Halsseite (Saegesser-Zeichen )
zweizeitig
- Trauma und beschwerdefreies Intervall Tage-Wochen
- Plötzlich einsetzende Schocksymptomatik und linksseitige Oberbauchschmerzen
10
Q
Milzruptur Sono
wohin fließt die freie Flüssigkeit
A
- Koller-Pouch: Recessus splenorenalis
- Morison-Pouch: Recessus hepatorenalis
- Douglasraum: Zwischen Rektum und Blase (beim Mann) bzw. Uterus (bei der Frau)
11
Q
Milzruptur
Therpaie
A
- immer operativ außer Verletzung Typ I
Milzerhaltung (für Typ II u III angestrebt):
- Übernähung
- Infrarot-Koagulation
- Fibrinklebung (Fibrinogen und Factor XIII)
- Kollagenvlies-Einlage
- Ummantelung der Milz mit einem resorbierbaren Kunststoffnetz
- Gefäßligaturen
- Partielle Milzresektion
12
Q
Karzinoid
Lokalisation und Pathophysio und Klinik (typ. Trias)
A
- 50% Appendix
- 25% Rectum
- 15% Ileum
- extraintestinal 10 % v.a. Lunge
intestinal: meist erst Symptome nach Metastasierung (v.a. Leber) weil dann der First pass Effekt ausfällt (Serotonin)
typische Trias (getriggert durch C2, Essen, Stress)
- Flush
- Diarrhö
- Asthma
13
Q
Hedinger-Syndrom
A
- Rechtskardial betonte Endokardfibrosierung (evtl. mit Trikuspidalinsuffizienz und Pulmonalstenose
- kardiale Symptomatik des Karzinoids
14
Q
Karzinoid
Diagnostik
A
-
5-Hydroxyindolessigsäure im 24-Stunden-Urin↑
- Serotoninabbauprodukt
- Chromogranin A (Tumormarker, Verlaufskontrolle) im Serum↑
- CT/MRT Thorax und Abdomen
- Somatostatin-Rezeptorszintigraphie (“MIBI-Szintigraphie”)
Histologischer und immunhistologischer Nachweis
- Synaptophysin, Chromogranin A und NSE
15
Q
Karzinoid Therapie
A
- operative Entfernung
- bie Tumor >2 cm
- Onkologische Resektion (z.B. Ileozökalresektion mit Lymphadenektomie bei Lokalisation in der Appendix)
- Hormontherapie: Somatostatin-Analoga (z.B. Octreotid)
- symtomatisch
- evtl. RT mit radioakiv-markierten Somatostatin Analoga
16
Q
VIPom (VIP = vasoaktives intestinales Polypeptid)
Pathophysiologie, Klinik, Therapie
A
VIP bewirkt:
- Erschlaffung der Muskulatur in Magen, Darm, Trachea, Bronchien
- meist im Pankreas
Klinik (WDHA-Syndrom, Verner-Morrison-Syndrom)
- Wässrige Durchfälle
- Hypokaliämie
- Achlorhydrie/Hypochlorhydrie im Magen
Therapie:
- Octreotid (Somatostatin-Analogon)hemmt VIP-Freisetzung
17
Q
papilläres Schilddrüsenkarzinom
Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker, Histo
A
Ausgangsgewebe:
- Thyreozyten
Differenzierung:
- differenziert
Metastasierung:
- lymphogen (früh)
Charakteristika:
- häufig multifokal
Häufigkeit:
- häufigstes SD-Karzinom, 60%
Altersgipfel:
- 30.-50. Lj
Tumormarker:
- Thyreoglobulin (Verlaufskontrolle nach Thyreoidektomie)
Histo:
- Psammomkörperchen (Verkalkungen lamellär konzentrisch auch bei Ovarial-Ca, Meningeom)
18
Q
follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung, Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker
A
Ausgangsgewebe:
- Thyreozyten
Differenzierung:
- differenziert
Metastasierung:
- hämatogen (Lunge, Knochen)
Häufigkeit:
- 30%
Altersgipfel:
- 25-50. Lj
Tumormarker:
- Thyreoglobulin (Verlaufskontrolle nach Thyreoidektomie)
19
Q
anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel:
A
Ausgangsgewebe: Thyreozyten
Differenzierung: undifferenziert
Metastasierung: hämatogen und lymphogen
Charakteristika: schnelles lokales Wachstum
Häufigkeit: 5 %
Altersgipfel: >60
20
Q
medulläres Schilddrüsenkarzinom
Ausgangsgewebe, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker, 5-J-ÜL
A
Ausgangsgewebe: C-Zellen
Charakteristika: 15% im Rahmen von MEN, 85% sporadisch,
Häufigkeit: 5 %
Altersgipfel: 50-60. Lj
fun fact: nimmt nicht am SD-SW teil→kein Ansprechen auf Radioiod-Therapie
Tumormarker: Calcitonin, CEA, Chromogranin A
5-J-ÜL: 50%
21
Q
Schilddrüsenkarzinome allgemein
Auslöser, TNM, SD-Funktionsparameter,
A
Auslöser: ionisierende Strahlung, MEN (genet.)
TNM:
T1 <2cm, T2- 2-4cm, T3- >4cm, T4 >SD
SD-Funktionsparameter: i.d.R. normwertiges TSH, T3, T4
22
Q
Pentagastrintest
wozu dient er, was wird gemacht
A
Bestätigung des Verdachts auf medulläres SD-Ca.
Gabe von Pentagastrin stimuliert C-Cellen → deutlicher Anstieg des Calcitonins spricht für ein C-Zell Karzinom
23
Q
Schilddrüsenkarzinom
Therapie, Nachsorge
A
Therapie: immer kombi ! (außer papilläres Mikrokarzinom <1cm)
- totale Thyreoidektomie mit lok. Lymphadenektomie
- Radioiodtherapie mit 131Iod
- Strahlentherapie: undifferenzierte
- L-Thyroxin
- Substitution nach SD-Entfernung
- TSH-Suppression (sonst Gefahr: Restmalignomaktivierung)
- palliative Chemo
Nachsorge/V.a. Reizidiv:
- 131-Iod-Szintigraphie (Hormontherapie muss dafür pausiert werden)papillär, follikulär
24
Q
Ösophagusdivertikel-Traktionsdivertikel
Definition, anatomie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie
A
Definition:
- echtes Divertikel mit Aussackung aller Wandschichten, seltener
Anatomie:
- v.a. im mittleren Ösophagusbereich
Pathogenese:
- mediastinale Entzündung →narbige Ausheilung
- Motilitätsstörungen
Diagnostik
- zipfelige, dreieckige Ausbuchtung der Ösophaguswand im Bariumsulfat-Öspohagusbreischluck
25
Ösophagusdivertikel-Pulsionsdivertikel
Definition, Ursache, Lokalisation, Pathogenese, Diagnostik, Therapie
Definition:
* falsches Divertikel, ausstülpung von Mukosa/Submukosa durch Muskelschwache Stelle
Ursache:
* endoluminale Druckerhöhung
Lokalisation:
* oberer Ösophagussphinkter 'Zenker-Divertikel' im Kilian-Dreieck (Hypopharynx)
* unterer Össophagussphinkter 'epiphrenales Divertikel'
Pathogenese:
* Druckerhöhung, gestörte Entspannung der ösophagealen Schließmuskel
Diagnostik:
* Bariumbreischluck lateral
* Zenker: Höhe C5/C6 Aussackung KM-gefüllt nach dorsal
Therapie:
* Zenkerdivertikel: OP Divertikelexzision und Myotomie
26
Ösophaguskarzinom
Klinik, Prognose, Therapie
Klinik:
* häufig erst sehr spät symptomatisch
* Leitsyptom: Dysphagie
Prognose:
* je distaler desto besser
Therapie
* primär operativ bis SIIa: Ösophagusteilresektion mit Magenhochzug
* häufig palliativ (RT, CT, Stent)
27
Ösophaguskarzinom
Plattenepithel vs. Adeno-Ca (Häufigkeit, Ätiologie, Lokalisation),
Plattenepithel-Ca.
* 40-50%
* Ätio: Nikotin, Alkohol, heiße Getränke, Achalasie, Nitrosamine, Candida
* mittleres Ösophagusdrittel
Adeno-Ca.
* 50-60%
* Ätio: Reflux, Barret
* unteres Drittel
28
Axiale Hiatushernie
Definition, Epi, Leitsymptom, Diagnostik, Therapie
Definition:
* Kardia (+Fundusanteile) schiebt sich durch Zwerchfell in den Thoraxraum
Epi
* mit 90% die häufigere Form, 50% der 50 jährigen
Leitsymptom
* Reflux
Diagnostik
* Endoskopie: Z-Linie oberhalb des Zwerchfelldurchtritts
Therapie
* PPI
* OP (Fundoplicatio evtl. Gastropexie): bei therapieresistenter Refluxösophagitis; cave: peri-op Letalität hoch,
29
Paraösophageale Hernie
Definition, Klinik, Therapie
Teil des Magens schiebt sich am Ösophagus vorbei in den Thoraxraum. Die Kardia liegt dabei normal → unterer Ösophagussphinkter intakt
Extremvariante "Upside-down-stomach": gesamter Magen im Thorax
Leitsypmtom:
* Dysphagie
* Unkompliziert: Aufstoßen, Dysphagie, Druck in der Herzgegend,
* Völlegefühl, epigastrische Schmerzen (Sodbrennen eher untypisch)
* Kompliziert: Eisenmangelanämie aufgrund chronischer Blutungen, Erosionen, Ulzera, Inkarzerationen
Therapie:
* i.d.R. operativ: Fundoplicatio
30
Saint Trias
Defintion
kombiniertes Auftreten (30-40%) von Cholelithiasis, Divertikulose und Hiatushernien
kein ätiopathologische Erklärung
31
Magenkarzinom
Epidemiologie
* ♂\>♀ = 2:1
* Inzidenz rückläufig USA und Westeuropa
* gehäuft in Südamerka, China, Japan
* \>50.Lj
32
Magenkarzinom
Riskofaktoren
(Endogen, Exogen, Hereditär)
Exogen:
* Alkohol
* Nikotin
* Nitratgehalt der Nahrung (getrocknetes/gesalzenes/geräuchertes Essen)
Endogen:
* H.p.
* M.Menetrier
* Reflux
* Ulcus
* Typ A Gastritis
* Adenomatöse Magenpolypen
* Magenteilresektion
Genetisch:
* Blutgruppe A
33
Magenkarzinom
Klinik
stummer Tumor mit diskreten, unspezifischen Symptomen
Allgemein:
* Eisenmangelanämie
* Abneigung gegen Fleisch
* Gewichtsabnahme
Gastrointestinal
* Oberbauchbeschwerden
* Magenblutung
fortgeschrittenes Stadium:
* Virchow-Drüse (Virchow-LK): supraclaviculärer LK an Einmündung in den Ductus thoracicus
* Hepatomegalie, Aszites
* Acanthosis nigricans maligna
34
Magenkarzinom
Metastasierung
70% bei Diagnosestellung bereits metastasiert
lymphogen:
* lokal: große, kleine Kurvatur
* paraaortal, mesenterial, Truncus coeliacus
hämatogen:
* Leber, Lunge, Skelett, Gehirn
Nachbarorgane (infiltrativ):
* Ösophagus, Pankreas, Colon transversum
* Peritonealkarzinose
Abtropfmetastasen
* Krukenbergtumor (Siegelring-Ca. des Ovars)
* Douglas Raum
35
Magenkarzinom
Diagnostik, Patho
Diagnostik
* Tumormarker: CA 72-4, CA 19-9, CEA (nur Verlaufskontrolle)
* **Gastroskopie**
* Staging: Sono, Endosono, CT-Thorax, Rö-Thorax, evrl. Laparoskopie (zunehmend häufiger)
Patho:
* nach Laurén:
* intestinaler Typ (Drüsig, differenziert, begrenzt)
* diffuser Typ (infiltrativ, schlecht begrenzt)
* (Mischtypen)
* Histo
* 90% Adenokarzinome (papillär, tubulär, muzinös)
* Siegelring-Ca. (difffus)
* adenosquamös, squamös, undifferenziert
Bild: Siegelringzellen
36
Magenkarzinom Therapie
Cis:
* endoskop. Resektion
alle T-Stadien ohne Fernmetastasen:
* ab T2 kann ab T3 muss adjuvante CT (5-FU, Cisplatin, Epirubicin, wenn Her-2 + Tratuzumab)
* Gastrektomie (diffuser Typ)
* inkl. Resektion Omentum minus/majus
* Lymphadenektomie Kompartimente I u II (Truncus coeliacus, Lig. hepatoduodenale...)
* evtl. Splenektomie
* subtotale Resektion (intestinaler Typ)
metastasierte Stadien oder inoperabler Primärtumor:
* palliative Strategien sehr heterogen abh. vom Patientenzustand
* palliative CT
* neoadjuvante RCT (downstaging)
37
Magenkarzinom
Komplikationen Magenteilresektion
* Rezidiv
* Anastomoseninsuffizienz
* Post-Gastrektomie-Syndrom
* funktionelles Versagen des Duodenums (alle Verfahren außer Billroth I)
* Th: Substitutoin B12, Eisen, Pankreasenzyme
* viele kleine proteinreiche Mahlzeiten und kurzkettige KH
Dumping-Syndrome
* Früh-Dumping
* 20 min nach Essen
* Bauchschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe, Schock
* Urs: schnelle Nahrungspassage in Darm
* Th: kleine eiweiß-, fettreiche Nahrungen, nach Essen hinlegen, beta-Blocker
* vergeht i.d.R. nach einigen Monaten
* Spät-Dumping
* 1-3h nach Essen: Kaltschweiß, Übelkeit, Schock
* Pylorusportionierung fehlt→Glc ↑→Insulin ↑(reaktiv)→Hypoglykämie und Katecholaminfereisetzung
Schlingen-Syndrome
* Efferent-Loop-Syndrom
* abknicken, Enge → Erbrechen, Völlegefühl
* OP-Ind bei akutem Abdomen
* Afferent-Loop-Syndrom
* Stau v. Gallensäuren und Pankreasenzymen →galliges Erbrechen, danach Besserung
* OP
* Blind-Loop-Syndrom
* Bakterienstau→B12 Verbrauch, Dekonjugation von Gallensäuren
* Diarrhoe, Steatorrhoe, Gewicht ↓, B12↓
* Antibiose evtl. OP
38
Magenteilresektion Y-Roux Rekonstruktion
OP-Technik
* Das Jejunum wird proximal vom Duodenum getrennt und nach Magenteilresektion mit dem Restmagen (Gastrojejunostomie) bzw. nach kompletter Gastrektomie mit dem Ösophagus (Ösophagojejunostomie) End-zu-End anastomosiert.
* Der verbleibende Duodenalstumpf wird dann etwas distaler End-zu-Seit mit einer Jejunumschlinge anastomosiert
* Vorteil: Guter Schutz vor Gallereflux in den Magen und den daraus folgenden Komplikationen wie Ulcus ventriculi und Magenstumpfkarzinom
39
GIST
Defintion, Ätiologie, Therapie
Gastrointestinaler Stromatumor
Ausgehend vom mesenchymalen Gewebe des GI-T (Cajal-Zellen der Darmwand)
i.d.R: klein (\<2cm), benigne →endoskop. Resektion
große Tumoren: Gefahr Blutung, Ulzeration→chirurg. Exzision
evtl. Th. mit Imatinib (Proteinkinaseinhibitor) (additiv o palliativ)
40
Pseudoperitonitis
Ursachen
urologisch
* Pyelonephritis
* Harnverhalt
* Uretersteine
* Niereninfarkt
* Hodentorsion
metabloisch
* diabetische Ketoazidose
* akute intermittierende Porphyrie
toxisch
* Bleivergiftung
* hämolytische Krise
41
Akutes Abdomen
Antibiotikatherapie
* Piperacillin + Tazobactam o.
* Ampicillin + Sulbactam, ggf. in Kombination mit Gentamicin
* Ciprofloxacin + Metronidazol
* Bei schweren Peritonitiden: Carbapeneme: z.B. Imipenem o. Meropenem
Cephalosporine sind aufgrund ihrer "Enterokokkenlücke" bei sekundären Peritonitiden keine Medikamente der ersten Wahl!
42
Ileus
Diagnostik
Röntgen-Abdomenübersicht:
* Überblähung, erweiterte Darmschlingen, Spiegel
* Zentrale Spiegel → Dünndarmileus
* Spiegel im (außen liegenden) Kolonrahmen → Dickdarmileus
Sonographie Abdomen
* Verdickte Darmwandung, deutlich gefüllte Darmschlingen
* Strickleiter-Phänomen (bzw. Klaviertasten-Phänomen)
* Mechanischer Ileus: Pendelperistaltik
* Paralytischer Ileus: Fehlende Peristaltik
43
Ileus
Therapie
**Mechanischer Ileus**
Konservativ
* Magensonde
* Volumensubstitution
* Abführende Maßnahmen (Klysma, Schwenkeinlauf, CAVE: Peristaltik-anregende Medikation ist beim mechanischen Ileus kontraindiziert!)
* Flüssigkeits- und Nahrungskarenz
* Dauerkatheter
Operativ
* Kreislaufstabilisierung und anschließend zeitnahe operative Darmdekompression
**Paralytischer Ileus**
Konservativ
Wie mechanischer Ileus, zusätzlich:
* Sympathikolyse durch Alpha- oder Betablocker oder Anlage eines Periduralkatheters
* Stimulation mit Cholinesterasehemmern
Operativ
* Notfallindikation und sofortige Operation bei Mesenterialinfarkt
* Wenn der paralytische Ileus als Endstadium eines mechanischen Ileus besteht
