Chirurgie Tag 2 - Tag 42 Flashcards
Schilddrüsenchirurgie
Wann macht man was
- euthyreote Struma
- Hyperthyreose
- Malignität
- Isolierter Knoten
- Euthyreote Struma: Bei mechanischen Komplikationen (und unzureichendem medikamentösem Erfolg) → Je nach Befund Teilresektion (bis Totalresektion)
- Hyperthyreose: Bei thyreotoxischer Krise, großer Struma, Verdrängungserscheinungen, Malignitätsverdacht → Fast-totale Resektion (< 2 ml Restschilddrüse)
-
Malignität → Thyreoidektomie mit zentraler LK-Dissektion
- ausnahme papilläres Mikro-CA <1cm - Hemithyreoidektomie
- Isolierte Knoten → Enukleation/partielle Resektion (Ausnahmefälle)
Wie heißt der Zugang?
Wieviel Schilddrüse bleibt?
Hormonsubstitution?
- Partielle Schilddrüsenresektion
- Subtotale Schilddrüsenresektion
- Partielle Fast-totale Schilddrüsenresektion
- Kocher-Kragenschnitt
- Partielle Schilddrüsenresektion: >4ml Restgewebe
-
Subtotale Schilddrüsenresektion: 2-4ml Restgewebe
- 80% substitutionspflichtig
-
Fast-totale Schilddrüsenresektion: <2ml Restgewebe
- 100% substitutionspflichtig
Parathyreoprive Tetanie
was ist das, Diagnostik, Therapie (kurzfristig, langfristig)
- Hypokalzämie durch Hypoparathyreoidismus durch Entfernung der Nebenschilddrüsen
- Postoperativ müssen wiederholt Serumkalziumbestimmungen durchgeführt werden!
Therapie:
- Kalzium-Substitution (im Notfall i.v.), Vitamin-D
Ggf. Phosphat-Binder (bei therapieresistenter Hyperphosphatämie) und Thiazide (bei therapieresistenter Hyperkalziurie)
DD:
Mallory-Weiss-Syndrom vs. Boerhaave Syndrom
Patho, Klinik, Therapie, Was ist die Mackler Trias
Mallory-Weiss-Syndrom
- Longitudinale Schleimhauteinrisse (auf Mukosa und Submukosa am ösophagogastralen Übergang
- Hämatemesis
- häufig spontanes Sistieren
- sonst Ösophagogastroduodenoskopie
Boerhaave Syndrom
- Starkes Erbrechen (Barotrauma) → Ruptur aller Wandschichten des Ösophagus
- im distalen Drittel des Ösophagus links dorsolateral
- Mackler-Trias:
- Explosionsartiges Erbrechen
- Akuter retrosternaler Vernichtungsschmerz
- Haut- oder Mediastinalemphysem
- operativer Verschluss notwendig (sonst 100%Letalität)
Einteilung Zwerchfellhernien
Arten
Traumatisch vs. Nicht-Traumatisch
Nicht-Traumatisch
- Angeboren vs. Erworben
Angeboren
- Zwerchfelldefekt - ohne Bruchsack mit Peritoneum
- Zwerchfellhernie - Bruchsack mit Peritoneum
Erworbenen
- Hiatushernie
- axial
- paraösophageal
- Hernia diaphragmatica sternocostalis/parasternalis: Morgagni-Hernie (rechts) und Larrey-Hernie (links)
- Hernia diaphragmatica lumbocostalis: Bochdalek-Hernie
Roemheld-Syndrom
Definition, Ursachen
Definition:
- Kardiale Symptome wie Tachykardie, Extrasystolen, Angina pectoris durch Verdrängung des Mediastinums und des Herzens durch den Magen, vor allem nach Mahlzeiten
Ursachen:
- Zwerchfellhernie
- funktionelle Magen-Darm-Störung
- übermäßiges Essen
Kehr Zeichen
Definition
- eine in die linke Schulter ausstrahlende Schmerzsymptomatik mit begleitender Hyperästhesie der Haut
- gilt als klassisches Zeichen einer Milz- oder Tubarruptur
- auch bei weiteren Erkrankungen, häufig mit direkter oder indirekter Beteiligung des Zwerchfells
- Ruptur der Arteria phrenica
- Magenperforation
- subphrenischer Abszess
- Bei einem liegenden Patienten mit Verdacht auf eine Milz-Ruptur kann das Kehr-Zeichen durch Tieflagerung des Kopfes besser ausgelöst
- Beispiel für übertragenen Schmerz
Saegesser Zeichen
Druckschmerz im Phrenikusdruckpunkt oder Milzpunkt bei Milzruptur
(Rand des linken Musculus sternocleidomastoideus und Musculus scalenus anterior etwa zwei bis vier Zentimeter oberhalb der Clavicula)
Urs: Phrenicusreizung
Milzruptur Klinik
einzeitig und zweizeitig
einzeitig
- hämorrhagischer Schock
- Schmerzausstrahlung in die linke Schulter (Kehr-Zeichen ) oder Druckschmerz an der linken Halsseite (Saegesser-Zeichen )
zweizeitig
- Trauma und beschwerdefreies Intervall Tage-Wochen
- Plötzlich einsetzende Schocksymptomatik und linksseitige Oberbauchschmerzen
Milzruptur Sono
wohin fließt die freie Flüssigkeit
- Koller-Pouch: Recessus splenorenalis
- Morison-Pouch: Recessus hepatorenalis
- Douglasraum: Zwischen Rektum und Blase (beim Mann) bzw. Uterus (bei der Frau)
Milzruptur
Therpaie
- immer operativ außer Verletzung Typ I
Milzerhaltung (für Typ II u III angestrebt):
- Übernähung
- Infrarot-Koagulation
- Fibrinklebung (Fibrinogen und Factor XIII)
- Kollagenvlies-Einlage
- Ummantelung der Milz mit einem resorbierbaren Kunststoffnetz
- Gefäßligaturen
- Partielle Milzresektion
Karzinoid
Lokalisation und Pathophysio und Klinik (typ. Trias)
- 50% Appendix
- 25% Rectum
- 15% Ileum
- extraintestinal 10 % v.a. Lunge
intestinal: meist erst Symptome nach Metastasierung (v.a. Leber) weil dann der First pass Effekt ausfällt (Serotonin)
typische Trias (getriggert durch C2, Essen, Stress)
- Flush
- Diarrhö
- Asthma
Hedinger-Syndrom
- Rechtskardial betonte Endokardfibrosierung (evtl. mit Trikuspidalinsuffizienz und Pulmonalstenose
- kardiale Symptomatik des Karzinoids
Karzinoid
Diagnostik
-
5-Hydroxyindolessigsäure im 24-Stunden-Urin↑
- Serotoninabbauprodukt
- Chromogranin A (Tumormarker, Verlaufskontrolle) im Serum↑
- CT/MRT Thorax und Abdomen
- Somatostatin-Rezeptorszintigraphie (“MIBI-Szintigraphie”)
Histologischer und immunhistologischer Nachweis
- Synaptophysin, Chromogranin A und NSE
Karzinoid Therapie
- operative Entfernung
- bie Tumor >2 cm
- Onkologische Resektion (z.B. Ileozökalresektion mit Lymphadenektomie bei Lokalisation in der Appendix)
- Hormontherapie: Somatostatin-Analoga (z.B. Octreotid)
- symtomatisch
- evtl. RT mit radioakiv-markierten Somatostatin Analoga
VIPom (VIP = vasoaktives intestinales Polypeptid)
Pathophysiologie, Klinik, Therapie
VIP bewirkt:
- Erschlaffung der Muskulatur in Magen, Darm, Trachea, Bronchien
- meist im Pankreas
Klinik (WDHA-Syndrom, Verner-Morrison-Syndrom)
- Wässrige Durchfälle
- Hypokaliämie
- Achlorhydrie/Hypochlorhydrie im Magen
Therapie:
- Octreotid (Somatostatin-Analogon)hemmt VIP-Freisetzung
papilläres Schilddrüsenkarzinom
Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker, Histo
Ausgangsgewebe:
- Thyreozyten
Differenzierung:
- differenziert
Metastasierung:
- lymphogen (früh)
Charakteristika:
- häufig multifokal
Häufigkeit:
- häufigstes SD-Karzinom, 60%
Altersgipfel:
- 30.-50. Lj
Tumormarker:
- Thyreoglobulin (Verlaufskontrolle nach Thyreoidektomie)
Histo:
- Psammomkörperchen (Verkalkungen lamellär konzentrisch auch bei Ovarial-Ca, Meningeom)