Chirurgie Tag 2 - Tag 42 Flashcards
Schilddrüsenchirurgie
Wann macht man was
- euthyreote Struma
- Hyperthyreose
- Malignität
- Isolierter Knoten
- Euthyreote Struma: Bei mechanischen Komplikationen (und unzureichendem medikamentösem Erfolg) → Je nach Befund Teilresektion (bis Totalresektion)
- Hyperthyreose: Bei thyreotoxischer Krise, großer Struma, Verdrängungserscheinungen, Malignitätsverdacht → Fast-totale Resektion (< 2 ml Restschilddrüse)
-
Malignität → Thyreoidektomie mit zentraler LK-Dissektion
- ausnahme papilläres Mikro-CA <1cm - Hemithyreoidektomie
- Isolierte Knoten → Enukleation/partielle Resektion (Ausnahmefälle)
Wie heißt der Zugang?
Wieviel Schilddrüse bleibt?
Hormonsubstitution?
- Partielle Schilddrüsenresektion
- Subtotale Schilddrüsenresektion
- Partielle Fast-totale Schilddrüsenresektion
- Kocher-Kragenschnitt
- Partielle Schilddrüsenresektion: >4ml Restgewebe
-
Subtotale Schilddrüsenresektion: 2-4ml Restgewebe
- 80% substitutionspflichtig
-
Fast-totale Schilddrüsenresektion: <2ml Restgewebe
- 100% substitutionspflichtig
Parathyreoprive Tetanie
was ist das, Diagnostik, Therapie (kurzfristig, langfristig)
- Hypokalzämie durch Hypoparathyreoidismus durch Entfernung der Nebenschilddrüsen
- Postoperativ müssen wiederholt Serumkalziumbestimmungen durchgeführt werden!
Therapie:
- Kalzium-Substitution (im Notfall i.v.), Vitamin-D
Ggf. Phosphat-Binder (bei therapieresistenter Hyperphosphatämie) und Thiazide (bei therapieresistenter Hyperkalziurie)
DD:
Mallory-Weiss-Syndrom vs. Boerhaave Syndrom
Patho, Klinik, Therapie, Was ist die Mackler Trias
Mallory-Weiss-Syndrom
- Longitudinale Schleimhauteinrisse (auf Mukosa und Submukosa am ösophagogastralen Übergang
- Hämatemesis
- häufig spontanes Sistieren
- sonst Ösophagogastroduodenoskopie
Boerhaave Syndrom
- Starkes Erbrechen (Barotrauma) → Ruptur aller Wandschichten des Ösophagus
- im distalen Drittel des Ösophagus links dorsolateral
- Mackler-Trias:
- Explosionsartiges Erbrechen
- Akuter retrosternaler Vernichtungsschmerz
- Haut- oder Mediastinalemphysem
- operativer Verschluss notwendig (sonst 100%Letalität)
Einteilung Zwerchfellhernien
Arten
Traumatisch vs. Nicht-Traumatisch
Nicht-Traumatisch
- Angeboren vs. Erworben
Angeboren
- Zwerchfelldefekt - ohne Bruchsack mit Peritoneum
- Zwerchfellhernie - Bruchsack mit Peritoneum
Erworbenen
- Hiatushernie
- axial
- paraösophageal
- Hernia diaphragmatica sternocostalis/parasternalis: Morgagni-Hernie (rechts) und Larrey-Hernie (links)
- Hernia diaphragmatica lumbocostalis: Bochdalek-Hernie
Roemheld-Syndrom
Definition, Ursachen
Definition:
- Kardiale Symptome wie Tachykardie, Extrasystolen, Angina pectoris durch Verdrängung des Mediastinums und des Herzens durch den Magen, vor allem nach Mahlzeiten
Ursachen:
- Zwerchfellhernie
- funktionelle Magen-Darm-Störung
- übermäßiges Essen
Kehr Zeichen
Definition
- eine in die linke Schulter ausstrahlende Schmerzsymptomatik mit begleitender Hyperästhesie der Haut
- gilt als klassisches Zeichen einer Milz- oder Tubarruptur
- auch bei weiteren Erkrankungen, häufig mit direkter oder indirekter Beteiligung des Zwerchfells
- Ruptur der Arteria phrenica
- Magenperforation
- subphrenischer Abszess
- Bei einem liegenden Patienten mit Verdacht auf eine Milz-Ruptur kann das Kehr-Zeichen durch Tieflagerung des Kopfes besser ausgelöst
- Beispiel für übertragenen Schmerz
Saegesser Zeichen
Druckschmerz im Phrenikusdruckpunkt oder Milzpunkt bei Milzruptur
(Rand des linken Musculus sternocleidomastoideus und Musculus scalenus anterior etwa zwei bis vier Zentimeter oberhalb der Clavicula)
Urs: Phrenicusreizung
Milzruptur Klinik
einzeitig und zweizeitig
einzeitig
- hämorrhagischer Schock
- Schmerzausstrahlung in die linke Schulter (Kehr-Zeichen ) oder Druckschmerz an der linken Halsseite (Saegesser-Zeichen )
zweizeitig
- Trauma und beschwerdefreies Intervall Tage-Wochen
- Plötzlich einsetzende Schocksymptomatik und linksseitige Oberbauchschmerzen
Milzruptur Sono
wohin fließt die freie Flüssigkeit
- Koller-Pouch: Recessus splenorenalis
- Morison-Pouch: Recessus hepatorenalis
- Douglasraum: Zwischen Rektum und Blase (beim Mann) bzw. Uterus (bei der Frau)
Milzruptur
Therpaie
- immer operativ außer Verletzung Typ I
Milzerhaltung (für Typ II u III angestrebt):
- Übernähung
- Infrarot-Koagulation
- Fibrinklebung (Fibrinogen und Factor XIII)
- Kollagenvlies-Einlage
- Ummantelung der Milz mit einem resorbierbaren Kunststoffnetz
- Gefäßligaturen
- Partielle Milzresektion
Karzinoid
Lokalisation und Pathophysio und Klinik (typ. Trias)
- 50% Appendix
- 25% Rectum
- 15% Ileum
- extraintestinal 10 % v.a. Lunge
intestinal: meist erst Symptome nach Metastasierung (v.a. Leber) weil dann der First pass Effekt ausfällt (Serotonin)
typische Trias (getriggert durch C2, Essen, Stress)
- Flush
- Diarrhö
- Asthma
Hedinger-Syndrom
- Rechtskardial betonte Endokardfibrosierung (evtl. mit Trikuspidalinsuffizienz und Pulmonalstenose
- kardiale Symptomatik des Karzinoids
Karzinoid
Diagnostik
-
5-Hydroxyindolessigsäure im 24-Stunden-Urin↑
- Serotoninabbauprodukt
- Chromogranin A (Tumormarker, Verlaufskontrolle) im Serum↑
- CT/MRT Thorax und Abdomen
- Somatostatin-Rezeptorszintigraphie (“MIBI-Szintigraphie”)
Histologischer und immunhistologischer Nachweis
- Synaptophysin, Chromogranin A und NSE
Karzinoid Therapie
- operative Entfernung
- bie Tumor >2 cm
- Onkologische Resektion (z.B. Ileozökalresektion mit Lymphadenektomie bei Lokalisation in der Appendix)
- Hormontherapie: Somatostatin-Analoga (z.B. Octreotid)
- symtomatisch
- evtl. RT mit radioakiv-markierten Somatostatin Analoga
VIPom (VIP = vasoaktives intestinales Polypeptid)
Pathophysiologie, Klinik, Therapie
VIP bewirkt:
- Erschlaffung der Muskulatur in Magen, Darm, Trachea, Bronchien
- meist im Pankreas
Klinik (WDHA-Syndrom, Verner-Morrison-Syndrom)
- Wässrige Durchfälle
- Hypokaliämie
- Achlorhydrie/Hypochlorhydrie im Magen
Therapie:
- Octreotid (Somatostatin-Analogon)hemmt VIP-Freisetzung
papilläres Schilddrüsenkarzinom
Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker, Histo
Ausgangsgewebe:
- Thyreozyten
Differenzierung:
- differenziert
Metastasierung:
- lymphogen (früh)
Charakteristika:
- häufig multifokal
Häufigkeit:
- häufigstes SD-Karzinom, 60%
Altersgipfel:
- 30.-50. Lj
Tumormarker:
- Thyreoglobulin (Verlaufskontrolle nach Thyreoidektomie)
Histo:
- Psammomkörperchen (Verkalkungen lamellär konzentrisch auch bei Ovarial-Ca, Meningeom)
follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung, Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker
Ausgangsgewebe:
- Thyreozyten
Differenzierung:
- differenziert
Metastasierung:
- hämatogen (Lunge, Knochen)
Häufigkeit:
- 30%
Altersgipfel:
- 25-50. Lj
Tumormarker:
- Thyreoglobulin (Verlaufskontrolle nach Thyreoidektomie)
anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel:
Ausgangsgewebe: Thyreozyten
Differenzierung: undifferenziert
Metastasierung: hämatogen und lymphogen
Charakteristika: schnelles lokales Wachstum
Häufigkeit: 5 %
Altersgipfel: >60
medulläres Schilddrüsenkarzinom
Ausgangsgewebe, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker, 5-J-ÜL
Ausgangsgewebe: C-Zellen
Charakteristika: 15% im Rahmen von MEN, 85% sporadisch,
Häufigkeit: 5 %
Altersgipfel: 50-60. Lj
fun fact: nimmt nicht am SD-SW teil→kein Ansprechen auf Radioiod-Therapie
Tumormarker: Calcitonin, CEA, Chromogranin A
5-J-ÜL: 50%
Schilddrüsenkarzinome allgemein
Auslöser, TNM, SD-Funktionsparameter,
Auslöser: ionisierende Strahlung, MEN (genet.)
TNM:
T1 <2cm, T2- 2-4cm, T3- >4cm, T4 >SD
SD-Funktionsparameter: i.d.R. normwertiges TSH, T3, T4
Pentagastrintest
wozu dient er, was wird gemacht
Bestätigung des Verdachts auf medulläres SD-Ca.
Gabe von Pentagastrin stimuliert C-Cellen → deutlicher Anstieg des Calcitonins spricht für ein C-Zell Karzinom
Schilddrüsenkarzinom
Therapie, Nachsorge
Therapie: immer kombi ! (außer papilläres Mikrokarzinom <1cm)
- totale Thyreoidektomie mit lok. Lymphadenektomie
- Radioiodtherapie mit 131Iod
- Strahlentherapie: undifferenzierte
- L-Thyroxin
- Substitution nach SD-Entfernung
- TSH-Suppression (sonst Gefahr: Restmalignomaktivierung)
- palliative Chemo
Nachsorge/V.a. Reizidiv:
- 131-Iod-Szintigraphie (Hormontherapie muss dafür pausiert werden)papillär, follikulär
Ösophagusdivertikel-Traktionsdivertikel
Definition, anatomie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie
Definition:
- echtes Divertikel mit Aussackung aller Wandschichten, seltener
Anatomie:
- v.a. im mittleren Ösophagusbereich
Pathogenese:
- mediastinale Entzündung →narbige Ausheilung
- Motilitätsstörungen
Diagnostik
- zipfelige, dreieckige Ausbuchtung der Ösophaguswand im Bariumsulfat-Öspohagusbreischluck
Ösophagusdivertikel-Pulsionsdivertikel
Definition, Ursache, Lokalisation, Pathogenese, Diagnostik, Therapie
Definition:
- falsches Divertikel, ausstülpung von Mukosa/Submukosa durch Muskelschwache Stelle
Ursache:
- endoluminale Druckerhöhung
Lokalisation:
- oberer Ösophagussphinkter ‘Zenker-Divertikel’ im Kilian-Dreieck (Hypopharynx)
- unterer Össophagussphinkter ‘epiphrenales Divertikel’
Pathogenese:
- Druckerhöhung, gestörte Entspannung der ösophagealen Schließmuskel
Diagnostik:
- Bariumbreischluck lateral
- Zenker: Höhe C5/C6 Aussackung KM-gefüllt nach dorsal
Therapie:
- Zenkerdivertikel: OP Divertikelexzision und Myotomie
Ösophaguskarzinom
Klinik, Prognose, Therapie
Klinik:
- häufig erst sehr spät symptomatisch
- Leitsyptom: Dysphagie
Prognose:
- je distaler desto besser
Therapie
- primär operativ bis SIIa: Ösophagusteilresektion mit Magenhochzug
- häufig palliativ (RT, CT, Stent)
Ösophaguskarzinom
Plattenepithel vs. Adeno-Ca (Häufigkeit, Ätiologie, Lokalisation),
Plattenepithel-Ca.
- 40-50%
- Ätio: Nikotin, Alkohol, heiße Getränke, Achalasie, Nitrosamine, Candida
- mittleres Ösophagusdrittel
Adeno-Ca.
- 50-60%
- Ätio: Reflux, Barret
- unteres Drittel
Axiale Hiatushernie
Definition, Epi, Leitsymptom, Diagnostik, Therapie
Definition:
- Kardia (+Fundusanteile) schiebt sich durch Zwerchfell in den Thoraxraum
Epi
- mit 90% die häufigere Form, 50% der 50 jährigen
Leitsymptom
- Reflux
Diagnostik
- Endoskopie: Z-Linie oberhalb des Zwerchfelldurchtritts
Therapie
- PPI
- OP (Fundoplicatio evtl. Gastropexie): bei therapieresistenter Refluxösophagitis; cave: peri-op Letalität hoch,
Paraösophageale Hernie
Definition, Klinik, Therapie
Teil des Magens schiebt sich am Ösophagus vorbei in den Thoraxraum. Die Kardia liegt dabei normal → unterer Ösophagussphinkter intakt
Extremvariante “Upside-down-stomach”: gesamter Magen im Thorax
Leitsypmtom:
- Dysphagie
- Unkompliziert: Aufstoßen, Dysphagie, Druck in der Herzgegend,
- Völlegefühl, epigastrische Schmerzen (Sodbrennen eher untypisch)
- Kompliziert: Eisenmangelanämie aufgrund chronischer Blutungen, Erosionen, Ulzera, Inkarzerationen
Therapie:
- i.d.R. operativ: Fundoplicatio
Saint Trias
Defintion
kombiniertes Auftreten (30-40%) von Cholelithiasis, Divertikulose und Hiatushernien
kein ätiopathologische Erklärung
Magenkarzinom
Epidemiologie
- ♂>♀ = 2:1
- Inzidenz rückläufig USA und Westeuropa
- gehäuft in Südamerka, China, Japan
- >50.Lj
Magenkarzinom
Riskofaktoren
(Endogen, Exogen, Hereditär)
Exogen:
- Alkohol
- Nikotin
- Nitratgehalt der Nahrung (getrocknetes/gesalzenes/geräuchertes Essen)
Endogen:
- H.p.
- M.Menetrier
- Reflux
- Ulcus
- Typ A Gastritis
- Adenomatöse Magenpolypen
- Magenteilresektion
Genetisch:
- Blutgruppe A
Magenkarzinom
Klinik
stummer Tumor mit diskreten, unspezifischen Symptomen
Allgemein:
- Eisenmangelanämie
- Abneigung gegen Fleisch
- Gewichtsabnahme
Gastrointestinal
- Oberbauchbeschwerden
- Magenblutung
fortgeschrittenes Stadium:
- Virchow-Drüse (Virchow-LK): supraclaviculärer LK an Einmündung in den Ductus thoracicus
- Hepatomegalie, Aszites
- Acanthosis nigricans maligna
Magenkarzinom
Metastasierung
70% bei Diagnosestellung bereits metastasiert
lymphogen:
- lokal: große, kleine Kurvatur
- paraaortal, mesenterial, Truncus coeliacus
hämatogen:
- Leber, Lunge, Skelett, Gehirn
Nachbarorgane (infiltrativ):
- Ösophagus, Pankreas, Colon transversum
- Peritonealkarzinose
Abtropfmetastasen
- Krukenbergtumor (Siegelring-Ca. des Ovars)
- Douglas Raum
Magenkarzinom
Diagnostik, Patho
Diagnostik
- Tumormarker: CA 72-4, CA 19-9, CEA (nur Verlaufskontrolle)
- Gastroskopie
- Staging: Sono, Endosono, CT-Thorax, Rö-Thorax, evrl. Laparoskopie (zunehmend häufiger)
Patho:
- nach Laurén:
- intestinaler Typ (Drüsig, differenziert, begrenzt)
- diffuser Typ (infiltrativ, schlecht begrenzt)
- (Mischtypen)
- Histo
- 90% Adenokarzinome (papillär, tubulär, muzinös)
- Siegelring-Ca. (difffus)
- adenosquamös, squamös, undifferenziert
- 90% Adenokarzinome (papillär, tubulär, muzinös)
Bild: Siegelringzellen
Magenkarzinom Therapie
Cis:
- endoskop. Resektion
alle T-Stadien ohne Fernmetastasen:
- ab T2 kann ab T3 muss adjuvante CT (5-FU, Cisplatin, Epirubicin, wenn Her-2 + Tratuzumab)
- Gastrektomie (diffuser Typ)
- inkl. Resektion Omentum minus/majus
- Lymphadenektomie Kompartimente I u II (Truncus coeliacus, Lig. hepatoduodenale…)
- evtl. Splenektomie
- subtotale Resektion (intestinaler Typ)
metastasierte Stadien oder inoperabler Primärtumor:
- palliative Strategien sehr heterogen abh. vom Patientenzustand
- palliative CT
- neoadjuvante RCT (downstaging)
Magenkarzinom
Komplikationen Magenteilresektion
- Rezidiv
- Anastomoseninsuffizienz
- Post-Gastrektomie-Syndrom
- funktionelles Versagen des Duodenums (alle Verfahren außer Billroth I)
- Th: Substitutoin B12, Eisen, Pankreasenzyme
- viele kleine proteinreiche Mahlzeiten und kurzkettige KH
Dumping-Syndrome
- Früh-Dumping
- 20 min nach Essen
- Bauchschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe, Schock
- Urs: schnelle Nahrungspassage in Darm
- Th: kleine eiweiß-, fettreiche Nahrungen, nach Essen hinlegen, beta-Blocker
- vergeht i.d.R. nach einigen Monaten
- Spät-Dumping
- 1-3h nach Essen: Kaltschweiß, Übelkeit, Schock
- Pylorusportionierung fehlt→Glc ↑→Insulin ↑(reaktiv)→Hypoglykämie und Katecholaminfereisetzung
Schlingen-Syndrome
- Efferent-Loop-Syndrom
- abknicken, Enge → Erbrechen, Völlegefühl
- OP-Ind bei akutem Abdomen
- Afferent-Loop-Syndrom
- Stau v. Gallensäuren und Pankreasenzymen →galliges Erbrechen, danach Besserung
- OP
- Blind-Loop-Syndrom
- Bakterienstau→B12 Verbrauch, Dekonjugation von Gallensäuren
- Diarrhoe, Steatorrhoe, Gewicht ↓, B12↓
- Antibiose evtl. OP
Magenteilresektion Y-Roux Rekonstruktion
OP-Technik
- Das Jejunum wird proximal vom Duodenum getrennt und nach Magenteilresektion mit dem Restmagen (Gastrojejunostomie) bzw. nach kompletter Gastrektomie mit dem Ösophagus (Ösophagojejunostomie) End-zu-End anastomosiert.
- Der verbleibende Duodenalstumpf wird dann etwas distaler End-zu-Seit mit einer Jejunumschlinge anastomosiert
- Vorteil: Guter Schutz vor Gallereflux in den Magen und den daraus folgenden Komplikationen wie Ulcus ventriculi und Magenstumpfkarzinom
GIST
Defintion, Ätiologie, Therapie
Gastrointestinaler Stromatumor
Ausgehend vom mesenchymalen Gewebe des GI-T (Cajal-Zellen der Darmwand)
i.d.R: klein (<2cm), benigne →endoskop. Resektion
große Tumoren: Gefahr Blutung, Ulzeration→chirurg. Exzision
evtl. Th. mit Imatinib (Proteinkinaseinhibitor) (additiv o palliativ)
Pseudoperitonitis
Ursachen
urologisch
- Pyelonephritis
- Harnverhalt
- Uretersteine
- Niereninfarkt
- Hodentorsion
metabloisch
- diabetische Ketoazidose
- akute intermittierende Porphyrie
toxisch
- Bleivergiftung
- hämolytische Krise
Akutes Abdomen
Antibiotikatherapie
- Piperacillin + Tazobactam o.
- Ampicillin + Sulbactam, ggf. in Kombination mit Gentamicin
- Ciprofloxacin + Metronidazol
- Bei schweren Peritonitiden: Carbapeneme: z.B. Imipenem o. Meropenem
Cephalosporine sind aufgrund ihrer “Enterokokkenlücke” bei sekundären Peritonitiden keine Medikamente der ersten Wahl!
Ileus
Diagnostik
Röntgen-Abdomenübersicht:
- Überblähung, erweiterte Darmschlingen, Spiegel
- Zentrale Spiegel → Dünndarmileus
- Spiegel im (außen liegenden) Kolonrahmen → Dickdarmileus
Sonographie Abdomen
- Verdickte Darmwandung, deutlich gefüllte Darmschlingen
- Strickleiter-Phänomen (bzw. Klaviertasten-Phänomen)
- Mechanischer Ileus: Pendelperistaltik
- Paralytischer Ileus: Fehlende Peristaltik
Ileus
Therapie
Mechanischer Ileus
Konservativ
- Magensonde
- Volumensubstitution
- Abführende Maßnahmen (Klysma, Schwenkeinlauf, CAVE: Peristaltik-anregende Medikation ist beim mechanischen Ileus kontraindiziert!)
- Flüssigkeits- und Nahrungskarenz
- Dauerkatheter
Operativ
- Kreislaufstabilisierung und anschließend zeitnahe operative Darmdekompression
Paralytischer Ileus
Konservativ
Wie mechanischer Ileus, zusätzlich:
- Sympathikolyse durch Alpha- oder Betablocker oder Anlage eines Periduralkatheters
- Stimulation mit Cholinesterasehemmern
Operativ
- Notfallindikation und sofortige Operation bei Mesenterialinfarkt
- Wenn der paralytische Ileus als Endstadium eines mechanischen Ileus besteht
