Chirurgie Tag 4 - Tag 44 Flashcards
Gallengangskarzinome
Arten
- Intrahepatische Gallengangskarzinome (Cholangiozelluläre Karzinome)
- Perihiläre Gallengangskarzinome (Klatskintumoren)
- Distale extrahepatische Gallengangskarzinome
- Papillenkarzinom
Gallengangskarzinom
Symptomatik
-
Courvoisier-Zeichen : Schmerzloser Ikterus + vergrößerte, schmerzlose Gallenblase
- Nur bei Stenosen distal der Gallenblase oder ihrer selbst; bspw. auch beim Pankreaskarzinom, jedoch nicht bei Klatskin-Tumoren
- (extrahepat.)Cholestasezeichen: Ikterus, Stuhlentfärbung, Dunkelfärbung des Urins, Pruritus
- Epigastrische Schmerzen, unspezifische Oberbauchbeschwerden
- Gewichtsverlust
GallengangsCA
Labor, Patho
- Cholestaseparameter (gamma-GT, AP, direktes Bili)
- CA 19-9 (Tumormarker der 1. Wahl zur Verlaufskontrolle)
- Patho: Adeno-Ca (rechts im Bild)
GallengangsCA
kurativer-operativer Ansatz der einzelnen Typen
(Intrahepatisch, Klatskin, Distal extrahepatisch, Papillenkarzinom)
Intrahepatische Gallengangskarzinome
- Leberteilresektion (in seltenen Fällen kann eine Lebertransplantation erwogen werden)
Perihiläre Gallengangskarzinome (Klatskintumoren)
- Resektion des DHC inklusive der Hepatikusgabel und den großen Gallengängen, ggf. Leberteilresektion, Hepatikojejunostomie mit nach Roux ausgeschalteter Y-Schlinge
- In Einzelfällen Lebertransplantation
Distale extrahepatische Gallengangskarzinome
- Resektion des DHC, Cholezystektomie, Hepaticojejunostomie mit nach Roux ausgeschalteter Y-Schlinge (siehe Bild)
Papillenkarzinome
- Whipple-Op
GallengangsCA
palliativer Ansatz
Bei nicht resektablem Tumor → Gallendrainage
- Nach innen mittels ERCP und Stenteinlage (Pigtail-Drainage siehe Bild)
- Nach außen mittels perkutaner transhepatischer Gallendrainage (PTCD)
Bei intrahepatischen cholangiozellulären Karzinomen
- Transarterielle Chemoembolisation (TACE): Lokale Applikation von Chemotherapeutikum und okkludierender Substanz → Zur Vernarbung und Verkleinerung des Tumors
Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (nach Traverso-Longmire)
- Durchführung: Pankreaskopfresektion, Duodenumteilresektion, Resektion von Gallenblase und distalem Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie
- Anastomosierung: Pankreatiko-Jejunostomie (End-zu-Seit- oder End-zu-End-Anastomose) + Biliodigestive Anastomose(Hepatiko-Jejunostomie, End-zu-Seit-Anastomose, aboral der Pankreatiko-Jejunostomie) + Duodeno-Jejunostomie (End-zu-Seit, aboral der Hepatiko-Jejunostomie)
- Indikation: Pankreaskopfkarzinom, dem Papillenkarzinom oder dem distalen Gallengangskarzinom
Partielle Duodenopankreatektomie (“Whipple-OP”)
Indikation: Infiltration des Bulbus duodeni
Durchführung: Pankreaskopfresektion, distale Magenteilresektion, Duodenumresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie
Lebersegmente nach Couinaud
Pringle Mannöver
Die Blutzufuhr der Leber wird durch temporäres Abklemmen des Lig. hepatoduodenale (enthält Arteria hepatica propria, Vena portae, Ductus choledochus) zur Minimierung des intraoperativen Blutverlustes bei Leberoperationen bzw. zur Blutungskontrolle und Blutstillung bei Leberverletzungen unterbrochen. Der Ductus choledochus wird hierbei nach Möglichkeit ausgespart.
Pankreaskarzinom
Palliative Operation bei fehlender Kurabilität
-
Biliodigestive Anastomose (z.B. Hepatiko-Jejunostomie) bei mechanischem Ikterus
- häufig Anastomoseninsuffizienz
- Labor: Amylaseerhöhung über das 3-fache der Serumamylase in der Drainageflüssigkeit ab dem 3. postoperativen Tag
- Gastroenterostomie bei Magenausgangsstenose durch Duodenalkompression: Der Magen wird unter Ausschaltung des Duodenums an den Dünndarm (Jejunum) anastomosiert (Kurzschluss-Operation zum Passageerhalt)
Analprolaps
Rektumprolaps
Unterschied in der Blickdiagnose
- *Analprolaps**: Radiäre Schleimhautfalten
- *Rektumprolaps**: Zirkuläre Schleimhautfalten
Bild: Analprolaps mit radiären SH-Falten
Rektumprolaps
mal nur was zum angucken weils so schön ist….
Analprolaps
Rektumprolaps
Therapie
konservativ (v.a. Analprolaps)
- abschwellende Maßnahmen
- antiinflammatorische systemische Therapie, topische Glukokortikoide, kühlende feuchte Umschläge
operativ
Analprolaps:
- Interventionelle/operative Versorgung der Hämorrhoiden (z.B. Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo, Sklerosierung der Hämorrhoiden)
Rektumprolaps
- Rektopexie, ggf. Resektionsrektopexie (Mobilisierung, Hochzug und Fixierung des Rektums am Promontorium, ggf. unter partieller Resektion des Sigmas)
- Bei Inkarzeration: Resektion mit End-zu-End Anastomose
- Bei Inkontinenz: ggf. Beckenbodenplastik
ERCP
Defintion, Komplikationen
Definition: Darstellung der Gallenwege/Pankreasgänge über gastroduodenoskopische Intubation der Vaterschen Papille mit Kontrastmittel-Gabe
- Durchschnittliche Gesamtkomplikationsrate von 10%
- 1% Perforation
- 3% Blutung
- 3% Cholangitis (Cholezystitis)
- 5% Post-ERCP-Pankreatitis: Postinterventionelle Schmerzen über 24 Stunden mit gleichzeitiger Pankreasenzymerhöhung (Lipase, Amylase)
Diagnostik der 1.Wahl bei Choledocholithiasis:
Hämorrhoiden
Lokalisation
Einteilung
Lokalisation:
Eintrittsstellen der A.rectalis superior in die Rektumwand bei 3,7,11 Uhr SSL
Grad Tastbefund
- I - Knoten prolabieren nicht, oberhalb der Linea dentata, reversibel
- II - Beim Pressen spontan prolabierend, Selbstreposition
- III -Beim Pressen Prolaps, nur manuell reponierbar
- IV - Keine Reposition möglich, Ulzeration der Knoten
Hämorrhoiden
Differentialdiagnose
Analvenenthrombose (“äußere Hämorrhoiden”)
- Verursacht häufig starke Schmerzen
- siehe Bild
Kann in den ersten 24h inzidiert und thrombektomiert werden
Marisken
- harmlose, hautfarbene Falten am Analrand meist bei 12 Uhr in Steinschnittlage
Hämorrhoiden
Therapie
interventionell und operativ
Interventionell
- Sklerosierung
- Gummibandligatur
- Hämorrhoidenarterienligatur
Operativ (ab Stadium III - IV)
- Submuköse Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan
- Stapler-Hämorrhoidopexie (z.B. nach Longo)
Analfissur
Lokalisatio, Ätiologie, Therapie
- 90% der Analfissuren finden sich im Bereich der hinteren Kommissur, d.h. bei 6 Uhr in Steinschnittlage
Ätiologie
- Chronischer Spasmus/erhöhter Tonus des M. sphincter ani int.
- Chronische Obstipation, sexuelle Praktiken
- M. Crohn
Therapie
Konservativ
- Antiphlogistische und analgetische Salben und Suppositorien
- Sitzbäder
- Stuhlregulierung
- Unterspritzung mit Lokalanästhetika
- Ggf. Glyceroltrinitrat-Salbe oder Diltiazem-Gel
- Ggf. Botulinumtoxin-A-Injektion in M. sphincter ani int.
Analkarzinom
die wichtigsten Facts (Risikofaktoren, Histologischer Typ, Lokalisation, Therapie)
- Risiko
- Infektionen mit Humanem Papillomavirus Typ 16 und 18
- Immunschwäche (z.B. AIDS)
- Analer Geschlechtsverkehr
- Rauchen
- meist Plattenepithel-CA
Lokalisation
-
Analkanalkarzinom: Tumor zwischen Linea anorectalis (proximale Begrenzung) und der Linea anocutanea (distale Begrenzung)
- Radiochemo
- OP erst bei Rezidiv
- Analrandkarzinom: Tumor distal der Linea anocutanea bis zu einem Radius von 5cm
- Wenn möglich lokale Exzision (mit 2cm Sicherheitsabstand)
- bei fortgeschrittenem Tumor: (Neoadjuvante) Radiochemotherapie
äußere Hernie
Richter-Hernie
Littré-Hernie
Epigastrische Hernie
Hernia perinealis
Hernia ischiadica
Hernia obturatoria
Spieghel-Hernie
- durch Ausstülpung des parietalen Peritoneums durch Lücken in der Bauchdecke nach außen
- Bindegewebsschwäche
Arten
- Leistenhernie
- Schenkelhernie
- Nabelhernie
-
Spieghel-Hernie: Bauchwandhernie an der Linea semilunaris (lateraler Unterbauch)
- Immer erworben
-
Hernia obturatoria: Durch das Foramen obturatorium
- Vorkommen
- Vor allem bei Frauen mit Schwäche des Beckenbodens
- Häufigkeitsgipfel: 6.-8. Lebensdekade
- Symptomatik
- Schmerzen und Parästhesien im Bereich der Oberschenkelinnenseite
- Hernia ischiadica: Durch das Foramen ischiadicum majus
- Hernia perinealis: Durch die Fossa ischiorectalis
- Epigastrische Hernie: Im Bereich der supraumbilikalen Linea alba
- Littré-Hernie: Enthält als Bruchsackinhalt ein Meckel-Divertikel
- Richter-Hernie: Partielle Darmwandhernie
Schenkelhernie
Anatomie (Weg der Hernie)
- Bruchpforte in der Lacuna vasorum → Durchtritt unterhalb des Leistenbandes (Lig. inguinale) und oberhalb des Schambeinkammes (Pecten ossis pubis), medial der Femoralgefäße →Ggf. Durchtritt durch den Hiatus saphenus in subkutanes Gewebe des Oberschenkels
Tumormarker
CA 19-9
CEA
Alpha-1-Fetoprotein
CA 19-9
- Verlaufskontrolle Pankreas CA, Magen-CA, Gallenwegs-CA
CEA
- Diagnostik Rectum-CA
Alpha-1-Fetoprotein
- HCC, Keimzelltumoren
- außerdem Hinweis auf Trisomie 21 und Neuralrohrdefekt
Capecitabin
- Capecitabin ist das Prodrug von 5-Fluoruracil (5-FU) und hat den großen Vorteil, dass es (im Gegensatz zu 5-FU) oral verabreicht werden kann.
- Pyrimidin-Antagonist
Cholelithiasis
welche Arten von Steinen gibt es, Häufigkeiten jeweils
- Cholesterinsteine
- 80%
- weich
- Bilirubinsteine
- Pigmentsteine
- 10%
- hart
- Kalziumkarbonatsteine
- 10%
- durch Bakterien
- Mischtypen
Zystikusverschluss
Klinik
- D.choledochus weiterhin durchgängig bei verlegtem D.zysticus → Gallenkolik ohne Cholestase
- Abflussbehinderung der Gallenblase führt (a.G.d. fortgesetzen Schleimproduktion) zu
- Gallenblasenhydrops, Cholezystitis
Charcot Trias II
Cholangitis
- Rechtsseitiger Oberbauchschmeru
- Ikterus
- Fieber
(Charcot I = MS)
Mirizzi Syndrom
Def, Urs, Klinik,
Kompression des Ductus Hepaticus communis
Urs.: Steine im Gallenblasenhals oder Ductus cysticus
Klinik.: ähnlich wie Choledocholithiasis
Hepatozelluläres Karzinom
Tumormoarker
AFP (Alpha Fetoprotein)
Analabszess
Klassifikation
- Intersphinktär
- subanodermal
- Supralevatorisch
- Ischioanal
Analfistel
Klassifikation
Fisteln: (Parks-Klassifikation)
Intersphinktär (Parks Typ I)
- Verlauf: Im anatomischen Spaltraum zwischen innerem und äußerem Schließmuskel
- Mündung: Perianale Haut und/oder Rektum
Transsphinktär (Parks Typ II)
- Verlauf: Penetration des M. sphincter ani externus in die Fossa ischioanalis
- Mündung: Perianale Haut
Suprasphinktär (Parks Typ III)
- Verlauf: Aszendierung im intersphinktären Spalt nach kranial, Penetration des M. levator ani und Verlauf in Fossa ischiorectalis nach kaudal
- Mündung: Perianale Haut
Extrasphinktäre Fisteln (Parks Typ IV)
- Verlauf: Von innerer Öffnung in der Ampulla recti (oberhalb der Linea dentata) durch M. levator ani
- Mündung: Perianale Haut
Subkutane/subanodermale/submuköse Fisteln
- Verlauf: Unterhalb der perianalen/analen Haut/Rektumschleimhaut
- Mündung: Perianale Haut/Analkanal/Rektum
Analfistel
Therapie
- Entfernung der entzündeten Proktodealdrüse und Gummizügel-Drainage (offene Wundheilung)
- Bei subkutanen/submukösen Fisteln: Primärer Wundverschluss + Einlage Gentamicin-Schwamm
Analabszess
Therapie (Sonderfall M.Crohn)
- Inzision (nicht nur einfache Spaltung, sondern mit Entdeckelung → Exzision) und sekundäre Wundheilung
- 4/5 des Sphinkterapparates können gespalten werden, ohne dass es zu einem Verlust der Kontinenz führt, da die Puborektalschlinge für den Erhalt der Kontinenz am wichtigsten ist
- Bei M. Crohn-Patienten keine Exzision vornehmen, nur Spaltung und Ausschabung!
Sinus pilonidalis
Definition, Epidemiologie, Klinik, Therapie
Def:
- Abgebrochene Haare wachsen in einen Hohlraum zwischen Steißbeinspitze und Analrand ein
- Ausbildung von Haarnestgrübchen
- Fistelgänge oder akute Entzündungen (Abszesse) entstehen
Epi:
- Junge, stark behaarte Männer
- Adipositas
- Schlechte Analhygiene
Klinik:
- Schmerz, Rötung, evtl. wenig Beschwerden
- Bei Chronifizierung blutige oder nässende Sekretion aus Fistelöffnung
- Bei Abszessbildung massive Schmerzen
- evtl. Eiteraustritt, Fieber
Therapie:
- immer OP
- Radikale en bloc-Sanierung mit sekundärer Wundversorgung
Leistenhernie
medial
Lokalisation, Ätiologie
Lokalisation
- Medial der Vasa epigastrica
- Bruchsack durchbricht die Fascia transversalis direkt (ohne Beziehung zu Samenstrang)
Ätiologie: Erworben
(Unterhalb des Funiculus spermaticus und oberhalb des Lig. inguinale wölbt sich ein Bruchsack vor (bestehend aus Fascia transversalis sowie Peritoneum parietale), der Darm beinhaltet)
Leistenhernie
lateral
Lokalisation, Ätiologie
lateral=indirekt
Lokalisation
- Lateral der Vasa epigastrica
- Verläuft vom inneren Leistenring durch den Leistenkanal zum äußeren Leistenring (bei Männern gemeinsam mit dem Samenstrang von Kremasterfasern umgeben)
Ätiologie:
- Angeboren oder erworben
