Chirurgie Tag 3 - Tag 43 Flashcards
Stadien der Appendizitis,
Appendizitis beim älteren Menschen
- Katarrhalisch: Hyperämie der Blutgefäße, Ödembildung, reversible Phase
- Purulent: Tiefere Ausbreitung der Entzündung im Gewebe
- Ulzero-phlegmonös: Diffuse entzündliche Veränderungen der gesamten Appendixwand
- Gangränös: Nekrotisierende Entzündung, ggf. mit Perforation
- Perforation
! beim älteren Menschen: schleichender, atypischer Verlaus mit ↑Perforationsgefahr
Appendizitis
Druckpunkte
Druckpunkte
- McBurney-Punkt: Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel
- Lanz-Punkt: Linie zwischen beiden Spinae iliacae
- Blumberg-Zeichen: Kontralateraler Loslassschmerz (im rechten Unterbauch) nach Palpation des linken Unterbauches
- Sherren-Dreieck: Verbindungslinien zwischen Spina iliaca anterior superior, Bauchnabel und Symphyse→viele Appendizitispunkte
! bei Schwangeren atypisch höhere Lokalisation ! (Uterus schiebt Appendix nach oben)
Appendizitis
Klinische Manöver
Schmerzhafte Mannöver
- Rovsing-Zeichen: Schmerzen im rechten Unterbauch durch Ausstreichen des Kolons längs des Kolonrahmens in Richtung Appendix
- Douglas-Schmerz: Schmerzen beim Palpieren des Douglas-Raums bei der rektalen Untersuchung
- Psoas-Zeichen: Schmerzen im rechten Unterbauch durch Anheben des rechten Beines gegen Widerstand (bei Entzündung einer retrozökal liegenden Appendix)
- Baldwin-Zeichen: Schmerzen in der Flanke bei der Beugung des rechten Beines (Hinweis auf retrozökale Appendizitis)
- Chapman-Zeichen:‘Aufrichtungsschmerz’
Appendizitis Sonozeichen
- Appendix-Durchmesser >6-8mm
- Kokarden-Phänomen (Synonym: Target-Phänomen, Zielscheiben-Phänomen oder Schießscheiben-Phänomen)
- Verlust bzw. Fehlen bei fortgeschrittener oder phlegmonöser Appendizitis
- Wandverdickung
- fehlende komprimierbarkeit
Mesenterialarterienverschluss
Ischämietoleranz Darm, akuter Darminfarkt: welches Gefäß am häufigsten betroffen, Letalität
Ischämietoleranz Darm:
- 6h → bei akutem Verschluss schnell handeln
akuter Darminfarkt Lokalisation
- 90% A.mesenterica superior
Letalität
- 60-80%
chronischer Mesenterialarterienverschluss
Klinik (Stadien)
SI - symptomlose Stenose
SII - Angina abdominalis (intermittierende, postprandiale Schmerzen)
SIII - Dauerschmerz, Malabsorption evtl. ischämische Kolitis
SIV - akuter Mesenterialarterienverschluss mit -infarkt
akuter Mesenterialverschluss
Stadien
Initialstadium (0-6h)
- stärkster, diffuser, krampfartiger Abdominalschmerz
- abnorme Peristaltik
- Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
- weiches Abdomen
Latenzstadium (6-12h)
- ‘fauler Friede’ (Darmwandnekrose)
- ↓Darmperistaltik
- ↓Schmerzen
- Blut im Stuhl
Spätstadium (>12h)
- Schmerzen !
- paralyt. Dünndarmileus
- akutes Abdomen
- brettharter Bauch
- evtl. Perforation, Peritonitis
- hämorrhag. Durchfälle
Meckel-Divertikel
Definition, Epi, Lokalisation, Klinik, Therapie
Definition
- Überrest des Ductus omphaloentericus
- Epidemiologie
- bei ca. 1-2% vorhanden, ♂>♀
Lokalisation:
- ca 30-100cm proximal der Bauhin-Klappe
Klinik:
- i.d.R. asymtomatischer Zufallsbefund
- schmerzlose, blutige Stühle,
- Teerstühle (bei ca. 1/3 ektopes HCL-prod. Magengewebe)
Therapie
- wie Appendix
Bild: Ileum-Gangrän durch Meckel-Divertikel (im Bild angeklemmt), selten
Familiäre adenomatöse Polyposis
Genetik, Klinik, Vorsorge
Genetik:
- autosomal-dominanter Erbgang
- 25% Neumutation
- Mutation im APC-Gen
Klinik:
- Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE)
- Desmoidtumoren
- veränderter Stuhl
- > 100 Kolonpolypen (villös, tubulovillös, tubulös)
- Lebenszeitrisiko für Kolorektales-Ca =100%
Vorsorge:
- >10.Lj. jährl Rektosigmoidoskopie
- bei Adenomnachweis → jährl. komplette Kolo
- bei KRK Gefahr prophylakt. Proktokolektomie
MUTYH assoziierte Polyposis
Vererbung, Klinik
autosomal rezessive Mutation im MUTYH Gen
>20 Polypen
80-100% Risiko für Kolorektales-Ca.
Peutz-Jeghers Syndrom
Genetik, Klinik, Prognose
Genetik:
- 50% Neumutation
- 50% autosomal-dominant (Mutation im STK11-Gen, Chromosom 19p13)
Klinik:
- <20 Polypen im Dünndarm
- periorale Hyperpigmentation
Prognose:
- 40% Lebenszeitrisiko für Kolorektales-Ca.
- ↑ Risiko für: Mamma-, Ovarial-, Pankres-Ca. (Lunge, Hoden,…)
Familiäre juvenile Polyposis
Lebenszeitrisiko KRK
20-70%
Familiäre Häufung
Cowden-Syndrom
Genetik, Klinik
Genetik:
- autosomal-dominant vererbt
Klinik:
- papeln und Hyperkeratosen Haut und Schleimhäute
- multiple Polypen und Adenome im Kolon
- Pathologien von Brust- und Schilddrüse
- ↑ Risiko für Kolorektales Karzinom
Haemoccult
Durchführung, Beeinflussung (falsch +, falsch-)
Durchführung
- Stuhlproben von drei aufeinanderfolgenden Stuhlgängen werden auf Filterpapiere gestrichen und mit Wasserstoffperoxid betropft
- Bei Anwesenheit von Blut im Stuhl färbt das Wasserstoffperoxid den Teststreifen blau
Falsch-positive Ergebnisse
- Myoglobinnachweis: Verzehr von rohem Fleisch
- Hämoglobin aus anderer Lokalisation: Bspw. Zahnfleisch-, Nasen- oder Hämorrhoidalblutungen
Falsch-negative Ergebnisse
- Antioxidantien: Bspw. Ascorbinsäure (Vitamin C
Kolorektales Karzinom
Chemotherapie
Indikation, Schemata
Indikation:
- adjuvant, neoadjuvant, palliativ
Schemata:
- FOLFOX: 5-FU+Folicitabin+Oxaliplatin
- FOLFIRI: 5-FU+ Folicitabin+ Irinotecan
- XELOX: Capecitabin+ Oxaliplatin
Kolonkarzinom
Therapie (Verfahren entsprechend der Lokalisation beschreiben)
keine Bestrahlung am Kolon !
CT: IIa kann, III muss, IV palliative CT
Operativ:
- 1.Wahl (KI: inoperable Metastasen, AZ des Patienten ↓↓↓) laparoskopisch oder offen möglich
- Colon ascendens/Zökum → Hemikolektomie rechts ( A. ileocolica und die A. colica dextra aus der A. mesenterica superior)
- Colon transversum → Transversumresektion ( A. colica media aus der A. mesenterica superior)
- Colon sigmoideum/descendens → Hemikolektomie links, ggf. onkologische Sigmaresektion (A. colica sinistra aus der A. mesenterica inferior)
- Lokal inoperable Tumoren →Anlage eines Bypass als Umgehungsweg (z.B. Ileotransversostomie)
Rektumkarzinom
Therapie
Neoadjuvante RCT: SII, SIII (↓LokRez 50%)
Adjuvante Therapie (ab SII)
- neoadjuvante ja → nur adjuvante CT
- neoadjuvante nein → adjuvante RCT
OP: (laparoskop. möglich)
- Tiefe anteriore Rektumresektion (TAR) + totale mesorektale Exzision (TME)
- Oberes Rektumdrittel
Partielle mesorektale Exzision (PME)
Distaler Sicherheitsabstand von mind. 5cm
* Mittleres Rektumdrittel
Totale mesorektale Exzision (TME)
Distaler Sicherheitsabstand von mind. 2cm (bei Low-Grade-Tumor) bzw. 5cm (bei High-Grade-Tumor)
* Unteres Rektumdrittel
Totale mesorektale Exzision (TME)
Distaler Sicherheitsabstand von mind. 2cm (bei Low-Grade-Tumor) bzw. 5cm (bei High-Grade-Tumor)
Kriterien für Resektabilität von Lebermetastasen
- Ausschluss nicht resezierbarer extrahepatischer Manifestation des Tumors
- <70% des Lebergewebes betroffen
- <3 Lebervenen und <7 Segmente befallen
- Keine Leberinsuffizienz oder -zirrhose (Child B/C)
- Keine ausgeprägte Komorbidität
Fong-Score
was ist das, Kriterien, Beurteilung
Dient der Prognose-Einschätzung bei Lebermetastasierung
Risikofaktoren
- Lymphknoten-positiver Primärtumor
- Krankheitsfreier Zeitraum zwischen Primärtumorresektion und Nachweis einer Lebermetastase <12 Monate
- Größe der Metastase >5cm
- Metastasenanzahl >1
- Präoperatives CEA >200ng/ml
Beurteilung
0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe
1-2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe
3-5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe
Kolorektales Karzinom
Nachsorge
80% der Rezidive treten in den ersten beiden Jahren nach Behandlung auf!
- S II und III gelten (bei kurativem Ansatz) :
Rektum- und Kolonkarzinom
Alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre, anschließend alle 12 Monate (für insgesamt 5 Jahre)
- Anamnese, körperliche Untersuchung
- CEA-Bestimmung
- Abdomensonographie
Innerhalb von 6-12 Monaten postoperativ, danach alle 5 Jahre:
- Koloskopie
Nur bei Rektumkarzinom
3 Monate nach Abschluss der Therapie:
- CT-Untersuchung
Alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre:
- Sigmoidoskopie
Alle 12 Monate (für insgesamt 5 Jahre):
- Röntgen-Thorax
Darmkrebsvorsorge
Nicht-Risikopersonen
laut Leitlinie 2008 >50.Lj
- Koloskopie alle 10 Jahre (kostenlos ab 55) (wenn nicht gewünscht dann:)
- Sigmoidoskopie alle 5 Jahre, Hämoccult jährlich (wenn nicht gewünscht dann:)
- Hämoccult jährlich
Darmkrebsvorsorge Risikopersonen
Voraussetzungen, Vorsorgeschemata
- Bei genetischer Vorbelastung (FAP, HNPCC): Individuelle Vorsorge
- Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom: Komplette Koloskopie idealerweise 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten, spätestens jedoch bis zum 40.-45. Lebensjahr
Nachsorge nach Polypektomie
(Abstände Kontrollkolo)
5 Jahre
- 1-2 Polypen tubulärer Histologie bis 1cm und ohne IEN (intraepitheliale Neoplasie)
3 Jahre:
- 3-10 Polypen tubulärer Histologie
- 1 Polyp größer 1cm
- 1 Polyp mit villöser bzw. tubulovillöser Histologie
- 1 Polyp tubulärer Histologie und nachgewiesener IEN, sofern die Abtragung vollständig ist
2-6 Monate
- 1 Polyp tubulärer Histologie und nachgewiesener IEN, sofern die Abtragung unvollständig erfolgt ist
- Sessiles oder flaches Adenom, das in Piece-meal-Technik abgetragen wurde
Nachweis von mehr als 10 Adenomen –> Individuelle Entscheidung (bspw. anhand der Familienanamnese), aber innerhalb von 3 Jahren
HNPCC
Manifestationsalter, Genetik, Klinik
Manifestationsalter
Genetik
- autosomal-dominant mit 80% Penetranz
- Mutation von DNA-Reparaturgenen (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) mit resultierender Mikrosatelliteninstabilität
Klinik
- 75% KRK (v.a. rechtes Hemikolon)
- 40% Endometrium-Ca.
- 10% Ovarial-Ca.
- 10% Magen-Ca.
- 2% Urothel-Ca.
- weitere: Dünndarm, Galle
Muir-Torre-Syndrom
Definition, Genetik, Klinik
Sonderform des HNPCC mit Hautmanifestationen
Mutation des MSH2
Talgdrüsenadenome, Keratoakanthome
(überarbeitete) Bethesda-Kriterien
- Diagnostik des HNPCC
- Bei Erfüllung eines Bethesda-Kriteriums sind molekulargenetische Untersuchungen (auf Mikrosatelliteninstabilität) empfohlen
Kriterien:
- KRK < 50.Lj
- syn- o metachrone HPCC-assoz. Tumore
- KRK <60, Histo: HSI-Tumor
- größer-gleich 1 Verwandter kleiner-gleich 50.LJ mit HNPCC-assoz. Tumor
- größer-gleich 2 Verwandte mit HNPCC-assoz. Tumor (unabh. vom Alter)
Amsterdam-Kriterien
Diagnostik des HNPCC
- alle müssen zutreffen
Kriterien:
- mind. 3 Verwandte mit HNPCC-assoz. CA
- in mind 2 Folgegenerationen
- mind 1 erstgradiger Verwandter
- mind 1 < 50.Lj
- FAP ausgeschlossen
osmotisch wirkende Laxantien
Wirkstoffe, Besonderheiten
- PEG=Polyethylenglykol(Macrogol®)
- Salzhaltig (Elektrolytverschiebungen)
- Natriumhydrogensulfat
- Magnesiumsulfat (Bittersalz)
- Natriumsulfat (Glaubersalz)
- Unverdauliche Kohlenhydrate ( Flatulenz )
- Lactulose (Bifiteral®) (Therapie der hepatischen Enzephalopathie)
- Sorbitol
- Mannit
stimulative Laxantien
Wirkstoffe, UAWs
- Bisacodyl (Dulcolax®)
- Natriumpicosulfat (Laxoberal®)
UAWs
- Steigerung der Wassersekretion intraluminal durch Cl⁻-Sekretion
- starke Wasser- und Kaliumverluste
- Melanosis coli
Chilaiditi Syndrom
- Verlagerung und Drehung von Dick-und seltener Dünndarmanteilen zwischen Zwerchfell und Leber
- Das Syndrom ist eine anatomische Variante und nicht notwendigerweise von Krankheitswert
