Gynäkologie Tag 3 - Tag 52 Flashcards
Sterilität (primär, sekundär)
Sterilität (= Impotentia generandi ): Zeugungsunfähigkeit
Primäre Sterilität: Trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs tritt innerhalb eines Jahres bei einer Frau, die noch nie schwanger war, keine Schwangerschaft ein
Sekundäre Sterilität: Nach mindestens einer vorausgegangenen erfolgreichen Schwangerschaft tritt trotz eines regelmäßigen und ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft ein
Asherman-Syndrom
Klinik, Ursache, Folge, Diagnostik, Therapie
Klinik:
- Narben, Synechien und Verwachsungen des Endometriums, (siehe Bild)
- gleicht einer Corpus luteum Insuffizienz
Ursache:
- die meist iatrogen durch eine Kürettageverursacht wurden
Folge:
- Verminderte Sensitivität des Endometriums auf Gestagene
Diagnostik und Therapie:
- mittels Hysteroskopie
Emmet-Riss
Unter der Geburt entstandener Zervixriss führt zu bleibendem Defekt
Kallmann-Syndrom
mögliche endokrine Ursache für ♂ Sterilität
(olfaktogenitales Syndrom): Anosmie und (häufig) hypogonadotroper Hypogonadismus
Störung der hypothalamischen GnRH-Freisetzung (tertiärer Hypogonadismus)
Als Ursache wird angenommen, dass Neurone, die Gonadotropin-releasing-hormon bilden oder der Geruchswahrnehmung dienen, nicht zu ihrem eigentlichen Bestimmungsort gelangen. Es resultiert eine verminderte Sekretion von GnRH aus dem Hypothalamus sowie eine Aplasie des Bulbus olfactorius.
Gestagen-Test
Indikation, Durchführung, Beurteilung mit diagnostischer Konsequenz
- Indikation: Primäre/sekundäre Amenorrhö → Prüfung, ob die Ovarien ausreichend Östrogen produzieren
- Durchführung: Zehntägige Gabe eines Gestagenpräparats
Beurteilung
Test positiv: Ca. eine Woche nach Absetzen des Gestagens tritt eine Abbruchblutung auf → Östrogenmangel und anatomische Fehlanlage der Uterusschleimhaut unwahrscheinlich
Weitere Sterilitätsdiagnostik: Clomifen-Test
Test negativ: Es tritt keine Blutung auf → Östrogenmangel wahrscheinlich
Weitere Sterilitätsdiagnostik: Östrogen-Gestagen-Test
Östrogen-Gestagen-Test
Indikation, Durchführung, Beurteilung
Indikation:
- Weitere Diagnostik nach negativem Gestagen-Test
Durchführung:
- 20-tägige Gabe eines Östrogenpräparats,
- vom 11. bis 20. Tag zusätzliche Gabe eines Gestagenpräparats
Beurteilung
Test positiv:
- Ca. eine Woche nach Absetzen der Medikamente tritt eine Abbruchblutung auf
Test negativ:
- Es tritt keine Blutung auf → Uterine Ursachen
Weitere Diagnostik:
- Testwiederholung mit doppelter Östrogendosis, gynäkologische Untersuchung
- inklusive transvaginalem Ultraschall, diagnostische Hysteroskopie
Clomifen-Test
Indikation, Durchführung, Beurteilung
Indikation: Prüfung der Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Achse; nach positivem Gestagen-Test
Durchführung: Fünftägige Gabe des Antiöstrogens Clomifen
Beurteilung
Test positiv: Anstieg von LH und Östradiol
Weitere Sterilitätsdiagnostik: GnRH-Test
Test negativ
Reiner LH-Anstieg ohne Östradiol-Anstieg → Primäre Ovarialinsuffizienz
Weder LH noch Östradiol steigen an → Sekundäre Ovarialinsuffizienz
GnRH-Test
Indikation, Durchführung, Beurteilung
Indikation: Prüfung der Stimulierbarkeit der Hypophyse durch GnRH bei Verdacht auf Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse
Durchführung: Messung der Serumkonzentrationen von LH und FSH basal und in bestimmten zeitlichen Abständen nach i.v.-Gabe von GnRH
Anmerkung: Die direkte Messung von GnRH im Blut findet im klinischen Alltag aufgrund der pulsatilen Ausschüttung, geringen (und daher unzuverlässig nachzuweisenden) Konzentrationen sowie einer sehr kurzen Halbwertszeit keine Anwendung
Beurteilung
Test positiv: Anstieg von LH und FSH (LH steigt normalerweise stärker an als FSH) → Normalbefund oder Funktionsstörung des Hypothalamus
Test negativ: Ausbleiben des LH- und FSH-Anstiegs → Wiederholung des Tests nach einwöchiger pulsatiler Gabe von GnRH
Test weiterhin negativ (Ausbleiben des LH- und FSH-Anstiegs) → Funktionsstörung der Hypophyse
Test nun positiv (Anstieg von LH und FSH) → Lange bestehende Funktionsstörung des Hypothalamus
Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test)
Durchführung, Beurteilung, Ursachen
Durchführung
- Zeitpunkt: Periovulatorisch, ca. 6-12 Stunden nach Geschlechtsverkehr
- im Anschluss an eine fünftägige sexuelle Karenz
- Entnahme von Zervikalsekret direkt aus dem Zervikalkanal
Beurteilung
Mikroskopische Beurteilung: Messung der Anzahl der beweglichen Spermien im Zervikalschleim
Test positiv: Nachweis von sich vorwärts bewegenden Spermien im Zervikalschleim
Test negativ: Kein Nachweis beweglicher Spermien
Mögliche Ursachen eines negativen Testergebnisses:
- Veränderungen des Zervixschleims: Z.B. sehr muköser Zervixschleim
- Mangelhafte Fähigkeit des Spermas zur Invasion in den Zervixschleim
Schwangerschaft
zeitlicher Ablauf (auch Entwicklung des Babys)
Tag 1
- Kapazitation
- Konzeption
- Konjugation
Tag 2-5
- Morula -> Blastozyste (mit Trophoblast und Embryoblast)
Tag 6
- Nidation
- Trophoblast differenziert sich weiter in den Synzytiotrophoblast, der an der Entwicklung der Plazenta beteiligt ist, und den Zytotrophoblast, der die Chorionhöhle bildet, von der der Embryoblast umgeben ist
Tag 10-12
- utero-plazentärer Kreislauf
bis 8. Woche
- Embryogenese Organanlage von (zeitliche Reihenfolge): ZNS > Herz > Ohr u. Auge, Arme u. Beine > Zähne u. Gaumen > äußere Genitalien
ab 9. Woche
Fetogenese
Naegele-Regel
Einfache Naegele-Regel:
- Erster Tag der letzten Regelblutung + 7 Tage - 3 Monate + 1 Jahr
Erweiterte Naegele-Regel:
- Erster Tag der letzten Regelblutung + 7 Tage - 3 Monate + 1 Jahr +/- Abweichung vom regulären 28-Tage-Menstruationszyklus
Schwangerschaftszeichen
Sichere Schwangerschaftszeichen
Ab 5.-6. SSW p.m.:
- Embryonachweis in der abdominellen oder vaginalen Sonographie
ab 7. SSW:
- Nachweis fetaler Herzaktionen im vaginalen Ultraschall (sicherstes Zeichen)
Ab 12. SSW.:
- Auskultation fetaler Herztöne
Ab 18.-20. SSW:
- Wahrnehmen von Kindsbewegungen
“Schwangerschaftstest”:
HCG-Bestimmung Serum (quantitativ)
- 6.-9. Tag nach Befruchtung positiver Nachweis möglich
Urinschnelltest (qualitativ)
- Etwa ab dem 14. Tag nach Befruchtung Nachweis möglich
Olighydramnion
Definition, Ursachen (maternal, fetal)
Definition:
- Fruchtwassermenge <500ml im 3. Trimenon
Maternal
Übertragung
Plazentainsuffizienz
Vorzeitiger Blasensprung
Fetal
Reduzierte/Nicht vorhandene Harnausscheidung durch Fehlbildung der Ausscheidungsorgane (z.B. bei Nierenagenesie, Ureterstenose, Urethralklappen, Zystennieren)
Intrauterine Infektionen
Bei Mehrlingsschwangerschaft: Fetofetales Transfusionssyndrom
- Mögliche Auffüllung mittels Amnio
Polyhydramnion
Definition:
- Fruchtwassermenge >2000ml im 3. Trimenon
Maternal
Diabetes mellitus
Rhesusinkompatibilität: Morbus haemolyticus fetalis
Fetal
Verminderte Aufnahme durch Stenosen und Atresien des GI-Trakts
Ösophagusatresie
Duodenalatresie/-stenose
Vermehrter Verlust durch Neuralrohrdefekte
Anenzephalus
Meningomyelozele
Chromosomenaberrationen und Fehlbildungssyndrome Intrauterine Infektionen (z.B. Toxoplasmose, CMV, Parvovirus B19, Varizellen)
- Häufiger Beckenendlage
- Fruchtwasserdrainage per Amniozentese möglich
Nabelschnur
Aufbau, Anatom. Verlauf der Gefäße, Länge
- 2 Umbilikalarterien: Äste der Aa. iliacae internae, führen sauerstoffarmes Blut
- 1 Umbilikalvene: Mündet über den Ductus venosus Arantii in die Vena cava inferior, gibt vor dem Ductus einen Ast an die Pfortader ab, führt sauerstoff- und nährstoffreiches Blut
- 2 art. + 1 vene = Smiley (siehe Bild)
- Ist von Amnionepithel überzogen; enthält die gallertartige Wharton-Sulze, in die die Umbilikalgefäße eingebettet sind
- Länge bei Geburt: ca. 50-70cm
Ernährung Schwangerschaft
- Folsäuresubstitution 400µg/d
- Tägliche Aufnahme von 250µg Jod, je nach Ernährung Substitution von ca. 150µg Jodtäglich (WHO-Empfehlung)
- 30-60mg/d für Schwangere mit Eisenreserven
- 120-240mg/d für Schwangere ohne Eisenreserven
- durchschnittliche Gewichtszunahme von 10-12kg
- Meiden von
- Rohmilchprodukte, roher Fisch: Listeriose
- Rohes Fleisch: Toxoplasmose
Schwangerschaftsabbruch (§ 218 StGB)
Was steht in Absatz 1,2,3,4
Absatz 1:
Strafbarkeit: Wer eine Schwangerschaft abbricht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
Beginn der Schwangerschaft: Juristischer Beginn ist die Nidation
Absatz 2:
Person, die die Abtreibung durchführt, bis zu 5 Jahre Freiheitsstrafe in schweren Fällen (gegen Willen der Frau, Gesundheitsschädigung)
Absatz 3:
wenn Schwangere selbst versucht abzutreiben: 1 Jahr oder Geldstrafe
Absatz 4:
versuchter Schwangerschaftsabbruch strafbar für Arzt nicht für Schwangere
§ 218a StGB Straflosigkeit des Schwangerschaftsabbruchs
Absatz 1
Absatz 2 und
Absatz 3
Absatz 1: Abbruch ist nicht rechtswidrig wenn:
- < 12SSW p.c.
- Schwangere wünscht den Abbruch
- Schwangerschaftskonfliktberatung 3d vorher
- ärztlich durchgeführt
Absatz 2: rechtswidrig aber straffrei- med. Indikation wenn:
- keine Fristenregelung !
- schwerwiegende Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren
- Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren
- Gefahr kann nicht anders abgewendet werden
Absatz 3: rechtswidrig aber straffrei-kriminolog. Ind wenn:
- <12. SSW p.c.
- Schwangerschaft ist Folge einer rechtswidrigen Tat
Weigerungsrecht (§ 12 SchKG)
Absatz 1 und Absatz 2
§ 12 SchKG (1): Niemand ist verpflichtet, an einem Schwangerschaftsabbruch mitzuwirken.
§ 12 SchKG (2): Absatz (1) gilt nicht, wenn die Frau auf keine andere Weise vor der Gefahr des Todes oder einer schweren Gesundheitsschädigung geschützt werden kann.
Embryonenschutzgesetz (ESchG)
welche Strafen? wie viele Embryonen pro Zyklus?
regelt die In-vitro- Fertilisation
Bei missbräuchlicher Anwendung von Fortpflanzungstechniken drohen Freiheitsstrafen bis zu drei Jahren.
Der intrauterine Transfer von bis zu 3 Embryonen innerhalb eines Zyklus ist erlaubt.
Infertilität
Infertilität (= Impotentia gestandi ):
Unvermögen, eine Schwangerschaft bis zur Lebensreife des Kindes auszutragen, obwohl eine Konzeption prinzipiell möglich ist
Erektile Dysfunktion
Erektile Dysfunktion (= Impotentia coeundi ; Impotentia erigendi): Unfähigkeit, eine penile Erektion zu erlangen oder aufrechtzuerhalten, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreicht
Impotentia ejaculandi,
Kohabitationsunfähigkeit:
Impotentia ejaculandi: Unfähigkeit der Ejakulation
Kohabitationsunfähigkeit: Unfähigkeit zur Ausführung des Geschlechtsverkehrs
Isolierte kongenitale bilaterale Aplasie des Vas deferens (CBAVD)
Ursache, Erbgang, Epi, Folge,
Ursache: Mutation im CFTR-Gen
Genetik: Autosomal-rezessiver Erbgang wie bei der Mukoviszidose
Epidemiologie: Ca. 2% aller infertilen Männer
Folge: Aplasie des Ductus deferens
Zervixindex nach Insler
Beurteilung und Bewertung der Befunde
- Untersuchung des Zervixschleims ungefähr zum Zeitpunkt der Ovulation
- Beurteilung von Menge und Spinnbarkeit des Zervikalsekrets, des Farnkrautphänomens und der Muttermundsweite
- Vergabe von jeweils 0-3 Punkten je Kriterium und schließlich Ermittlung des Insler-Scores (zwischen 0 und 12 Punkten; je höher die Punktzahl, desto besser die Qualität des Zervixschleims)
Kurzrok-Miller-Test (Penetrationstest)
Durchführung, Beurteilung
= In-Vitro-Postkoitaltest
Durchführung
- Periovulatorische Entnahme von Zervikalsekret der Patientin und Gewinnung der Spermien des Partners
- Aufbringen des Zervikalsekrets und des Spermas direkt nebeneinander (in Berührung) auf einem Objektträger
Beurteilung:
Mikroskopische Beurteilung:
- Messung der Anzahl der Spermien, die in den Zervikalschleim eindringen
Test positiv:
Gute Penetration (und Beweglichkeit) der Spermien in den Zervixschleim
(gekreuzter Test: je zusätzlich ein objektträger mit sicher + Sperma bzw. zervixschleim)
Clomifen
Selektiver Östrogenrezeptormodulator (SERM) mit anti-östrogener Wirkung, der zu einer starken Freisetzung von LH und FSH führt.
Ovarielles Überstimulationssyndrom
Patho, Risikofaktor, Klinik-Klassifikation nach WHO, Therapie
Patho:
- Folge einer hormonellen Follikelstimulation
- Gefäßpermeabilität ↑→Flkt-versch. in Extravasalraum
- Frühform: kurz nach Spätform: bis 20 Tage nach HCG Gabe
Risikofaktor:
- PCO-Syndrom
Klinik:
- Grad I:
- Völlegefühl, Ovarialzysten < 5cm
- Ovarialgröße < 12cm
- Grad II:
- geblähtes Abdomen
- Übelkeit, Erbrechen
- Ovar < 12cm
- Grad III:
- Aszites, Pleuraerguss
- Thromboembolien, Hämokonzentration
- Ovar > 12cm
Therapie:
- symptomatisch: Monitoring, Heparinisierung, Flkt.-Subst., Punktionen, Albuminsubstitution
β-HCG-Spiegel
physiologische Schwangerschaft
pathologische Befunde
bei Trisomie 21
bei Trisomie 18
Verdopplung der Werte alle 2 Tage in den ersten 10 Wochen
anschließend Abfall
Niedrige Werte oder geringer Anstieg: Möglicher Hinweis auf Extrauteringravidität, Abort
Hohe Werte oder übermäßiger Anstieg: Möglicher Hinweis auf HCG-bildende Tumoren (Blasenmole, Chorionkarzinom), Zwillingsschwangerschaft
bei Trisomie 21 meist erhöht,
bei Trisomie 18 meist erniedrigt
Fundusstand
SSW
- Zwischen Symphyse und Bauchnabel
- Bauchnabel
- Zwischen Bauchnabel und Xiphoid
- Höchststand: Am Rippenbogen
- 2 Querfinger unter dem Rippenbogen
Kardiotokografie (CTG)
Fetale Herzfrequenz (norm, tachy, brady-jew. Ursachen)
Fetale Herzfrequenz:
norm: 110-160bpm
Leichte Tachykardie: 160-180bpm für >10 Minuten
Schwere Tachykardie: ≥180bpm für >10 Minuten
Ursachen: Stress, Hypotonie, Fieber der Mutter, Medikamente (z.B. Betamimetika im Rahmen einer Tokolyse), Amnioninfektionssyndrom, fetale Arrhythmien, Hypoxie
Leichte Bradykardie: <120bpm für >3 Minuten
Schwere Bradykardie:<100bpm für >3 Minuten
Ursachen: Vena-cava-Kompressionssyndrom, fetale Herzfehler, ZNS-Fehlbildungen, Hypoxie
Kardiotokografie (CTG)
Oszillationsamplitude (Typen mit Frequenz), Oszillationsfrequenz,
Oszillationsamplitude = Bandbreite der FHF
Typen:
- Saltatorischer Oszillationstyp: >25bpm
- Ursachen: Fetale Hypoxie,Nabelschnurkomplikationen
- Undulatorischer Oszillationstyp: 10-25bpm
- Normalbefund
- Eingeschränkt-undulatorischer Oszillationstyp: 5-10bpm
- Ursachen: Kind schläft, Zentral-sedierende Medikamente, Hypoxie
- Silenter Oszillationstyp: <5bpm
- Gleiche Ursachen wie beim eingeschränkt-undulatorischen Oszillationstyp
Oszillationsfrequenz = Änderung der FHF/ min
- norm: >6/Minute
- kleiner ist schlecht, evtl. HW auf Hypoxie
Abbildung:A-Saltatorisch B-undulatorisch C-eingeengt undulatorisch D- silent
Kardiotokografie (CTG) III
Akzelerationen, Dezelerationen (DIPI, DIPII, variable DIP, prolongierteDIP)
Akzelerationen
= kurzzeitige↑ FHF von der Baseline um >15bpm, Zeichen für kindliche Bewegung
Dezelerationen
= ↓ FHF von >15bpm < 3 Minuten
- DIP I:
- Frühe Dezeleration
- synchron zum Verlauf einer Wehe
- Ursachen: Kurzfristige fetale Hypoxie durch Druck auf den kindlichen Kopf im Rahmen einer Wehe
- DIP II:
- Späte Dezeleration
- Abfall der FHF erst nach dem Maximum der Wehenkurve
- Ursachen: Fetale Hypoxie → Insbesondere in Kombination mit einem Oszillationsverlust
- Maßnahmen: Umlagerung der Mutter, Mikroblutuntersuchung zur Ermittlung des pH-Werts des Fetalbluts, “intrauterine Reanimation”
Variable Dezeleration:
- Sehr variables Bild und wechselnder zeitlicher Zusammenhang zu den Wehen
- Ursachen: Verzögerte Austreibungsperiode und Geburtsstillstand, Nabelschnurkomplikationen
Prolongierte Dezeleration:
- Tiefe, lang andauernde Dezeleration
- Urs: uterine Dauerkontraktion, V.cava-Syndrom, PDA-Komplikation mit RR ↓
- Umlagerung, ggf. rasche Geburtsbeendigung
Triple-Test
welche Parameter, wann, pathol. Befunde bei Trisomie 21
Bestimmung von HCG, AFP und Östriol im mütterlichen Serum i.d.R. zwischen 15. und 18. SSW
Trisomie 21: Freies Östriol↓, AFP↓ und β-HCG↑ (um die 15. SSW) häufig falsch-positiv
Chorionzottenbiopsie
Definition, Wann, Vor-Nachteile gegenüber Amniozentese
Definition:
- Transzervikale oder transabdominelle Entnahme von Chorionzottengewebe unter sonographischer Kontrolle zur genetischen Diagnostik in der Frühschwangerschaft.
Durchführung:
- Ab der 10. SSW; dadurch
Vorteil gegenüber der Amniozentese:
- frühzeitiger Schwangerschaftsabbruch als mögliche Konsequenz physisch und psychisch weniger belastend für die Schwangere ist
Nachteil ist
- das höhere Abortrisiko von 1-5%.
Hellin-Regel
Häufigkeit von Mehrlingsgeburten
Zwillinge: ca. 1 : 85
Drillinge: ca. 1 : 85² = 1 : 7225
Vierlinge ca. 1 : 85³ = 1 : 614125
usw.
Zwillingsschwangerschaft
Sonografischer Befund
Dichorial
lambda-sign
Zwillingsschwangerschaft
Sonobefund
monochorial
T-sign
