Gynäkologie Tag 4 - Tag 53 Flashcards
Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
Medikamente
- Wahl α-Methyldopa p.o.
- Akuttherapie bei hypertensiver Entgleisung: Dihydralazin
- Alternativen
- Nifedipin p.o.
- Urapidil retard p.o.
- Im 1. und 2. Trimenon auch Metoprolol p.o.
Präeklampsie
Prophylaxe, Maßnahmen
Allgemeine Maßnahmen
- Stationäre Einweisung und Bettruhe
- Blutdrucksenkung s.o.
- drohende Frühgeburt: Lungenreifeinduktion
Spezielle Maßnahmen
- Magnesiumsulfat zur Eklampsieprophylaxe (Zielwert Serum 2,0-3,0mmol/l)
- Bei Herzinsuffizienz und Lungenödem: Vorsichtige Ödemausschwemmung mit Diuretika
- Bei schwerer Präeklampsie zusätzlich:
- Intensivüberwachung, Dauer-CTG
- Low-dose-Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe
- Humanalbumin i.v.
- Entbindung anstreben
Präeklampsieprophylaxe: ASS p.o.
Eklampsie
Therapie
Therapie
- Magnesium i.v. (Antidot: Kalziumglukonat i.v.)
- Alternativ oder supportiv: Diazepam i.v.
- Benzodiazepine (z.B. Lorazepam) zur zusätzlichen Sedierung
- CAVE: Atemdepression beim Kind!
eklampitsche Anfälle können auch nach der Entbindung noch auftreten
HELLP
Blutdiagnostik
Diagnostik: Blutuntersuchung
- H = Hämolysezeichen: Hämoglobin↓, Haptoglobin↓, LDH↑, indirektes Bilirubin↑
- EL = Erhöhte Leberenzyme: AST↑, ALT↑
- LP = Low-platelets: Thrombozyten↓
Im Verlauf kann es zur disseminierten intravasalen Koagulation (DIC) kommen
D-Dimere↑, Fibrinogen↓, AT III↓
Therapie
Uterusatonie
Konservativ
- Überwachung, zudem großlumiger i.v.-Zugang und Eisblase
- Kontraktionsmittel: Oxytocin, Methylergometrin und Prostaglandin (z.B. Misoprostol, Sulproston) i.v.
Kompression des Uterus von außen
- Credé-Handgriff
- Weitere Handgriffe und manuelle Aortenkompression
- Hamilton-Handgriff
- Fritsch-Handgriff
- Ggf. manuelle Ausräumung der Plazentareste
Spekulumeinstellung,
- um mögliche extrauterine Blutungsquellen (z.B. Scheidenverletzung durch den Geburtsvorgang) zu finden
Intrakavitäre Prostaglandinapplikation
Ultima ratio: Hysterektomie
Placentalösungstörungen
funktionell, anatomisch mit Therapie
Placenta adhaerens:großes Kindes und mehrere Geburten → mangelnden Kontraktion des Uterus (Uterusatonie) , Prophylaxe: Oxytocin p.p.Therapie: Methylergometrin
Placenta incarcerata: Die bereits gelöste Plazenta kann aufgrund eines spastisch verschlossenen Muttermundes nicht geboren werden
anatomisch:
- *Placenta accreta** (80%): Trophoblast durchwächst die Decidua basalis
- *Placenta increta** (15%): Trophoblast wächst ins Myometrium
- *Placenta percreta** (5%): Trophoblast durchwächst das gesamte Myometrium, erreicht die Serosa und unter Umständen weitere Organe
Therapie (Ultima ratio): Hysterektomie bei frustranem Lösungsversuch
Insertio velamentosa
Definition, Komplikation, Klinik,
Definition:
- Die Nabelschnur setzt außerhalb der Plazentafläche an. Die Gefäße können frei über die Eihäute verlaufen
Komplikation:
- Beim Blasensprung kann es zur Verletzung der Nabelgefäße kommen. Dies führt innerhalb kürzester Zeit zu einem für das Kind lebensbedrohlichen Blutverlust.
Klinik
- Akut einsetzende Blutung ex utero
- Fetale Hypoxiezeichen im CTG
- Mütterlicher Zustand unbeeinträchtigt (ausschließlich kindlicher Blutverlust)
Couvelaire-Syndrom
Placentalösung
In seltenen Fällen kommt es zur Blutung in die Uteruswand
Doxyrubicin
NW
Kardiomyopathie
Cyclophosphamid
Ifosfamid
NW
Hämorrhagische Zystitis: Prophylaktische Gabe von Mesna (2-Mercaptoethansulfonat-Natrium) und Flüssigkeit
Myelosuppression
Wehen
Schwangerschaftswehen (2)
wie heißen die, wann, wie, wozu
Schwangerschaftswehen
Alvarez-Wellen
- Physiologisch ab 20. SSW
- Geringe Intensität, hohe Frequenz
Braxton-Hicks-Kontraktionen (Übungswehen)
- Physiologisch ab 20. SSW
- Höhere Intensität, tetanisch, ganzer Bauch hart, max. 1 Minute
Medikamentöse Geburtseinleitung
wie (Substanzen und Besonderheiten) und Indikationen (6)
- Unter CTG-Überwachung
- Geburtseinleitung: Oxytocin per Dauerperfusor → Verstärkung der rhythmischen Uteruskontraktionen
- Östrogene erhöhen, Gestagene senken die Uterusempfindlichkeit gegenüber Oxytocin, sodass Oxytocin nur peri- und postpartal seine wehenfördernde Wirkung zeigt
- Prostaglandine vaginal (wenig systemische NW, aber schlecht steuerbar)
Indikationen
- Plazentainsuffizienz
- Terminüberschreitung
- Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Präeklampsie
- Makrosomie bei Diabetes
- Infektionsgefahr
- Vorzeitiger Blasensprung >34 SSW, wenn keine spontane Wehentätigkeit innerhalb von 12-24 Stunden erfolgt
Bishop-Score
Bishop-Score: Dient der Beurteilung der Geburtsreife des Muttermundes (Zervixreife) → Entscheidend für die Art der Geburtseinleitung
> 6 reife Zervix
- Lage der Portio
- Konsistenz der Portio
- Länge der Portio
- Öffnung des Muttermundes
- Höhenstand des vorangehenden Kindsteils in Bezug zur Interspinalebene (in cm
Vorzeitige Plazentalösung
Symptome
mehr als 30%
- Schmerzen im Unterbauch, Todesangst, Dyspnoe, Tachykardie
- druckempfindlicher, brettharter Uterus
- abgeschwächte bis fehlende Kindbewegungen
- CTG: akute Plazentainsuff. und fetale Hypoxie
- Vaginale Blutungen: fehlen häufig→ retroplazentäres Hämatom
Ablösung >50% → fetale Hypoxie/ Fruchttod
Ablösung >65%→ Lebensgefahr für Mami
Placenta praevia
Symptome
- plötzliche schmerzlose Blutungen im 3.Trimenon/ beim Geburtsvorgang
- Zeitpunkt: vor dem Blasensprung
- Abdomen: weich und nicht druckempfindlich
Abortivei
- Synonyme: Molenschwangerschaft, Windei
- Definition: Bei weitestgehend intaktem Trophoblast Entwicklungsstörung der Plazentazotten mit konsekutivem Fruchttod(Absterben der Embryonalanlage)
- Symptome/Klinik: Innerhalb weniger Tage Spontanabort
- Therapie: In der Regel keine Behandlung erforderlich, ggf. stumpfe Abrasio bei Plazentaresten oder Blutungen
Tokolytika
In Deutschland zugelassen
- Fenoterol (Beta-2-Sympathomimetikum), CAVE:Tachykardie und Blutdrucksteigerung der Mutter, evtl. therapielimitierend!
- Atosiban (Oxytocin-Antagonist)
- Magnesiumsulfat
In Deutschland nicht zugelassen
- Nifedipin
- NO-Donatoren
- Indometacin
Blasenmole
Destruierende/ Inavasive Blasenmole
Chorionkarzinom
Kurzbeschreibung
- Blasenmole: benigner Trophoblastentumor, der in die Gebärmutter wächst ohne das Myometrium zu befallen; _Ü_bergang in invasive Blasenmole oder Chorion-Ca möglich
- Invasive Blasenmole: Wachstum ins Myometrium, Metastasie-Gefahr (Lunge, ZNS, Leber)
- Chorionkarzinom: Aggressiver, maligner Trophoblastentumor mit histologische Malignitätszeichen und frühe Metastasierung
“Pille danach”
Wirkstoffe, Wirkmechanismus, Einnahmehinweise
Ulipristalacetat - ellaOne® (aktueller Standard der Notfallkontrazeption) oder Levonorgestrel (Gestagen)
- Unterdrückt die Ovulation, ist also kein Abortivum im eigentlichen Sinne
- Einnahme bis 72 Stunden nach Geschlechtsverkehr
- Erfolgsrate: Bei Einnahme im 72-Stundenfenster ca. 98%, bei späterer Einnahme erhöht sich der Anteil ungewollter Schwangerschaften
Schwangerschaftsunterbrechung
Durchführung
vor der 14 SSW p.m.
Bis zur 14. SSW p.m. (12. SSW p.c.)
Operativ
- Gabe eines Prostaglandin-Vaginalzäpfchens zur Muttermundserweichung
- Stumpfe Kürettage oder Saugkürettage in Narkose
- Gabe von Oxytocin i.v. zur Uteruskontraktion
Medikamentös
- Nur bis zur 9. SSW p.m. (63. Tag) möglich!
- Durchführung
- Orale Gabe eines Antigestagens (Mifepriston) → Öffnen des Muttermundes und Ablösung der Gebärmutterschleimhaut
- Am Folgetag: Gabe eines Prostaglandin-Vaginalzäpfchens → Kontraktion der Gebärmutter und Ausstoßung des abgestorbenen Embryos
Komplette Blasenmole
Histopatho, Entstehung
- keine fetalen/ embryonalen Anteile
- Befruchtung einer Eizelle ohne chromosomensatz mit inem Spermium mit physiologischem haploiden Chromosomensatz, der verdoppelt wird⇒ paternale Disomie
Partielle Blasenmole
histopatho, entstehung
- inklusive embyon./ fetaler Anteile
- Befruchtung einer physiol. Eizelle mit haploiden Chromosomensatz mit zwei physiolog. haploiden Spermien⇒ Triploidie!
Blasenmole
Symptome
- Vaginale Blutungen im ersten Trimenon
- Vaginaler Abgang bläschenförmiger Strukturen
- HCG massiv erhöht, Hyperemesis gravidarum
- Luteinzysten
- Hyperthyreose-Zeichen
Blasenmole
Diagnostik
Körperliche Untersuchung
- vergrößerter Fundusstand (großer weicher Uterus)
- Fehlen kindlicher Herztöne
Sono
- Keine Darstellung der Fruchtanlage möglich
- Schneegestöber: unregelmäßige echoreiche und echoarme Strukturen
- verdickte Plazentawand
- Ovariale Luteinzysten
Labor
- beta-HCG massiv erhöht (quantitativer Verlaufsparameter)
- TSH erniedrigt
Apparativ
- Radiolog. Staging
- Kürettage und Histo zur Diagnosesicherung
Blasenmole
Therapie
- vollständige Ausräumung des Cavum uteri durch Saugkürettage
- ggf. Spontanausstoßung zuvor durch Weheninduktion zB mit Oxytocin oder Prostaglandinen (manuelle Nachtastung und anschließende Saugkürettage dennoch erforderlich)
Chorionkarzinom
Therapie
Low risk:
- Kurative Chemo mit MTX als Monotherapie oder in Kombi mit Actinomycin D
High risk:
- Kurative Polychemo mit MTX, Actinomycin D, Cyclophosphamid und Etoposid
Hysterektomie im fertilen Alter als Primärtherapie ist zu vermeiden (Ausnahme: unstillbare Blutung)!
Präeklampsie
definierende Kriterien
Gestationshypertonie und Proteinurie (>300mg/24 Stunden)
oder
fetale Wachstumsrestriktion bei Gestationshypertonie
oder
Gestationshypertonie und Leber-, Nieren-, Blutbild- oder neurologische Beteiligung
Gestationshypertonie
Defintion,
Nach der 20. SSW erstmalig aufgetretene Blutdrücke >140/90mmHg bei fehlender Proteinurie und vorheriger Normotonie
25% Risiko für eine Präeklampsie
Pfropfgestose/Pfropfeklampsie:
Chronische schwangerschaftsunabhängige Hypertonie, bei der es nach der 20. SSW zu einer Proteinurie und demnach zu einer Präeklampsie kommt.
Akute Schwangerschaftsfettleber
Beschreibung, Klinik, Diagnostik, Therapie
Beschreibung,
- seltene Erkrankung unklarer Genese mit Störung der beta-Oxidation der Leber
- Fettleber → akutes Leberversagen
- 3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase-Defekt häufig assoziiert
Klinik:
- plötzlicher Ikterus im 3.Trimenon
- Übelkeit, Erbrechen
- rechtsseitige Oberbauchschmerzen
- Lebersynthesestörung: DIC, Aszites
Diagnostik:
- AST/ALT ↑
- Leukos ↑
- Gerinnungsfaktoren ↓
Therapie:
- Sektio
- Substitution von Gerinnungsfaktoren
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase
Wann, Klinik, Therapie, Prognose
2.-3. Trimenon
Klinik:
- Wachstumsretardierungen
- Frühgeburt,
- ↑ kindliche Mortalität
Therapie:
- Ursodesoxycholsäure
- Colestyramin
40-60% Rezidivrate
Stellung des Feten bei Längslage
I.Stellung
Stellung des Feten bei Längslage
II.Stellung
Vordere Hinterhauptslage
Drehung im Geburtsverlauf
kleine Fontanelle führt (flexion) (symphysenwärts gerichtet)
Kind schaut also beim Geburtsvorgang in Rückenlage der Mutter auf den Boden
Drehung im Geburtsverlauf: gegen Uhrzeigersinn (vom Geburtshelfer aus)
Hintere Hinterhauptslage
Drehung im Geburtsverlauf
kleine Fontanelle
Das Kind schaut also beim Geburtsvorgang im Liegen an die Decke (Sternengucker)
Drehung im Geburtsverlauf: im Uhrzeigersinn (vom Geburtshelfer aus)
Einstellungsanomalien
Hoher Geradstand
Maßnahmen
Sutura sagittalis liegt auf Symphyse und Promontorium auf und kann dadurch die Beckeneingangsebene nicht überwinden
Seitenlagerung, um eine 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken, Wehenunterstützung (z.B. mit Oxytocin)
Bei Geburtsstillstand → Sectio caesarea
Einstellungsanomalien
Tiefer Querstand
Lage, Ursache, Maßnahmen
90°-Drehung vom Beckeneingang zum Beckenausgang bleibt aus (Urs: häufig Wehenschwäche)
Pfeilnaht ist quer im Beckenausgang
Sofortige operative vaginale Entbindung: Drehung des Kopfes durch vaginale Zangen- oder Vakuumextraktion
Einstellungsanomalien III
Asynklitismus -Scheitelbeineinstellung
Eigennamen, Anatomie jeweils vordere, hintere, Geburtsdurchführung
vorderer Asynklitismus ‘Naegele-Obliquität’:
- der Kopf ist in Richtung des Promontoriums verkippt
- die quere Pfeilnaht ist in der Nähe des Promontoriums zu tasten
- “vorderes” Scheitelbein (1) führt (siehe Bild)
- Spontangeburt möglich
Hinterer Asynklitismus ‘Litzmann-Obliquität’:
- Kopf in Richtung der Symphyse verkippt
- das “hintere” Scheitelbein (2) führt
- kann an der Symphyse “hängenbleiben”
- “Litzmann schlitzt man” Frühzeitige Sectio
Geburtsmechanik
Haltungsanomalien/Streckhaltung (Deflexion)
Indikation zur Sektio bei
Vorderhauptslage Stirnlage und Kopfumfang >39cm
Mentoposteriore Gesichtslage (Kinn auf der Hinterseite der Mutter, Steißbein
Schulterdystokie
Def, Formen, Therapie
Def:
- Kind zu dick, Schulter bleibt stecken, Geburtsstillstand-Notfall !
Formen:
- Hoher Schultergeradstand:
- längs, Schulter steckt Promontorium und Symphyse
- Turtle-neck-sign
- Tiefer Schulterquerstand:
- Schulter steckt quer fest
Therapie:
- Akuttokolyse (nur bei hohem Schultergeradstand)
- Episiotomie-Erweiterung
- Mc-Roberts-Manöver (Beine der Mutter werden ausgestreckt und dann im gestreckten Zustand bauchwärts geführt)
- Gaskin-Manöver: Vierfüßlerstand
Bild: 8kg Baby , Brasilien 2007
Lungenreifeinduktion
wann und wie
Indikation:
Zwischen Erreichen der Lebensfähigkeit (23.-24. SSW) und Abschluss der Lungenreife (33.-34. SSW) bei drohender Frühgeburt
Durchführung:
12mg Betamethason intramuskulär, einmalige Wiederholung mit 12mg nach 24 Stunden
Lochien
definition, Datum der normalisierung
Wochenbettfluss
ab dem 3. - 7. Tag bis zum 10. Tag: Braunrot,
vorher blutig
Ab dem 12 - 14. Tag: gelblich
Ab dem 17. - 21. Tag: weißlich serös
Credé-Handgriff
Uterusatonie
Hamilton-Handgriff
Uterusatonie
Fritsch-Handgriff
Uterusatonie
Manuelle Aortenkompression
Uterusatonie
Senkwehen
wann, wie , wozu
3-4 Wochen vor Geburt
Unkoordinierte Wehen mittlerer Intensität, die das Kind positionieren
Vorwehen
wann, wie, wozu
3-4 Tage vor Geburt
Unregelmäßige Wehen hoher Intensität,
kurz vor der Eröffnungsperiode alle 5-10 Minuten;
sie stellen den Kopf des Kindes im Becken richtig ein
Geburtswehen
wann, wie, wozu
Eröffnungswehen
- Sie definieren die Eröffnungsperiode
- Koordinierte, regelmäßige, rhythmische Wehen hoher Intensität
- zunächst alle 10 Minuten,
- kurz vor Eröffnung alle 2-3 Minuten; sie eröffnen den Muttermund
Austreibungswehen
- Nach vollständiger Muttermundseröffnung
- Koordinierte regelmäßige Wehen von hoher Intensität,
- zunächst alle 4-10 Minuten
- dienen dem Austreiben des Kindes
- in der letzten Phase häufiger (alle 2-3 Minuten) und
- verstärkt (Drücke von bis zu 200mmHg) = Presswehen
Schwangerschaftsunterbrechung
Durchführung
nach der 14 SSW
Nach der 14. SSW p.m. (12. SSW p.c.)
Abortinduktion
- Prostaglandin-Vaginalzäpfchen zur Muttermundserweichung
- Induktion der Wehentätigkeit mittels Sulproston i.v. oder Mifepriston/Misoprostol
- Vaginale Entbindung des Fetus
- Evtl. manuelle Plazentalösung oder Nachkürettage
- Gabe von Oxytocin i.v. zur Uteruskontraktion
Ca. ab 22. SSW :
- Gabe von Kaliumchlorid oder Unterbindung der Nabelschnurzufuhr → Fetozid durch Herzstillstand
