Infecciones asociadas a Clostridium difficile Flashcards
Características C.difficile
Bacteria que produce esporas —> ubicua
Vía de adquisición C.difficile
Vía fecal-oral (estado vegetativo de la bacteria).
Ingesta de alimentos contaminados (con esporas)
Mecanismo de infección C.difficile
Esporas resisten pH gástrico —> intest delgado (omeprazol ayuda a infección) —> migran gracias al flagelo hasta colon (cápsula protege de fagocitosis):
➢ Toxigénico +disbiosis: se multiplica y produce toxinas
➢ Mucosa sana + microbiota apropiada: bacteria se queda sin generar daño
Factores de virulencia C.difficile
- Flagelo
- Cápsula que protege de fagocitosis en el tubo digestivo
- Capacidad de adherencia a pared del colon
- Producción de toxinas
Para que C. difficile cause infección, tienen que darse dos cosas:
i. Infección por C. difficile productor de toxinas (cepa toxigénica)
ii. Alteración microbiota del colon (disbiosis).
Secuencia de eventos en el colon
Disbiosis —> se adhiere a pared del colon, y si es cepa toxigénica, producirá 2 toxinas: Enterotoxina A y Citotoxina B.
- Favorecen que células del colon secreten H2O = diarrea.
- Facilitan quimiotaxis —> linfocitos acuden y liberan mediadores de inflamación (IL-6) —> destruyen células del epitelio digest → gastroenteritis. Formación de úlceras (sangre en heces)
Formación pseudomembrana
Infección profundiza: perforación colon = megacolon (mortalidad elevada)
Hallazgo clínico e histopatológico de infección por Clostridium difficile
Mucosa ulcerada cubierta por pseudomembranas.
“diarrea asociada C. difficile”
Transmisión Clostridium difficile
Ámbito intrahospitalario y extrahospitalario.
Prevención de transmisión C.difficile
Esporas de C. difficile son resistentes al gel hidroalcohólico —> lavado con agua y jabón
Incidencia de ICD
ICD es una enfermedad relativamente frecuente
Dimensión del problema de ICD es muy alta.
Problemas que explican incidencia C.difficile
50% episodios de C. difficile no se diagnostican:
- Porque no se sospecha, por desconocimiento
- Porque métodos diagnósticos no son 100% sensibles para detectarlo
Clasificación C.difficile
Según los ribotipos. Hay unos + frecuentes que otros
Ribotipo 027
Representa el 3% de los casos, pero es:
- Mucho + transmisible
- Mucho + virulento
- Asociado a una mortalidad >
- Muchas + recaídas
Capaz de generar brotes intrahospitalarios
Formas C.difficile
Vegetativa, espora
Clínica C.difficile
Diarrea invasiva, con presencia de sangre en heces, leucocitosis, gastroenteritis y posible complicación: perforación del colon
Diagnóstico C.difficile
Sospechamos ICD en pacientes con diarrea que hayan tomado antibióticos recientemente (actualmente o en el último mes —> infección por Clostridium ocurre varias semanas después).
Pruebas rápidas detección C.difficile
- Cromatografías: detecta glutamato deshidrogenasa (GDH), enzima que sólo tiene C difficile. Pruebas en heces (ELISA)
- Pruebas detección de toxinas A y B, en muestras de heces (ELISA)
- PCR de los genes que codifican para las toxinas A y B
Problemas que tienen la cromatografía y la detección de toxinas
Rápidas y baratas, pero tienen problemas con la sensibilidad y especificidad
Problema de la PCR
Muy cara y laboriosa
Pruebas lentas detección C.difficile
- Ensayo de citotoxicidad
- Cultivo toxigénico (cultivo muestra y veo si produce toxinas)
Problema del cultivo
Proceso laborioso, complejo, caro y lento, aunque es el mejor
Paciente ingresado, con diarrea
Sospechamos infección por C.difficile —> muestra de heces
Algoritmo 1
Prueba de GDH
- Negativo: no Clostridium
- Positivo: hay Clostridium. Tenemos que determinar si es toxigénico o no
PCR (genes toxinas),
- Negativo: individuo colonizado por Clostridium sin que cause infección. Diarrea de otro origen
- Positivo: confirmamos infección por C. difficile
Algoritmo 2
- Prueba de GDH
- Negativo: no hay Clostridium
- Positivo: hacemos otro ELISA - ELISA para detectar presencia de toxinas A y B en heces.
- Positivo: hay cepa Clostridium toxigénica.
- Negativo: no podemos descartar que no lo tenga - PCR en casos negativos de ELISA toxAB para determinar con total seguridad si esa cepa de C. difficile detectada posee genes toxigénicos.
Sensibilidad lograda con los algoritmos
85%
(evitamos hacer PCR, que es mucho más cara)
(Sin diarrea no hacemos ninguna de estas pruebas)
¿Qué hacemos con el paciente si sospechamos C.difficile?
Aislamiento de contacto en habitación individual (si no hay, aislamiento de cohortes), sin esperar a las pruebas
Uso de bata de papel y guantes
Lavado manos con agua y jabón
Equipamiento de uso exclusivo para el paciente
¿Cuánto tiempo se mantiene aislado el paciente?
Hasta 48-72 h sin diarrea
Uso de probióticos en el tratamiento de infecciones por C.difficile
Data insuficiente para recomendar au en intervención primaria. Sin embargo, se hace siempre.
Visión clásica tratamiento C.difficile
Vancomicina y Metronidazol.
(Matan la forma vegetativa, no la espora = mucha recaída por la pasividad en su manejo)
Visión moderna tratamiento C.difficile
- Fidaxomicina (macrólido): mata forma vegetativa y espora. Problema: coste
- Bezlotoxumab: combinado con antibióticos que matan solo estado vegetativo = buenos resultados. Problema: coste
- FMT: (mejor actualmente) trasplante de microbiota fecal. Algo de controversia al respecto, pero con mejoría en el 99% de los casos.
Cuestiones a responder para tratar ICD
- ¿Hay que tratarla?
- ¿Confiere algún riesgo? ¿Debo avisar cirujano?
- Asesorar posibilidad y riesgo de recaída
- ¿Qué más puedo hacer para mejorar el tratamiento de la infección para mi paciente?
Tratamiento en episodio inicial, no grave
1º opción: Vancomicina por vía oral
2º opción: Fidaxomicina
Tratamiento en episodio inicial, severo
Vancomicina + Metronidazol IV (nunca en monoterapia)
Tratamiento en episodio inicial inicial, fulminante
Tratamiento antibiótico pero ICD ha progresado a megacolon, hipotensión y shock — colectomía antes de que se rupture (dar margen a que el antibiótico funcione, decidir mejor momento para hacerlo)
Por qué se producen las recaídas?
Porque no somos capaces de eliminar las esporas, que germinan al retirar el tratamiento antibiótico
Pacientes que recaen
- Reingresan
- Mayor estancia
- Mortalidad global, no solo por Clostridium sino asociada a recaída es + alta que en los que no recaen
¿A quién le podemos dar los fármacos tan caros que si o si acaban con la espora?
Asesorar coste-eficacia: a los de + en riesgo.
Se reserva para pacientes >65 años, sobre todo si tienen ICD grave.
Trasplante de materia fecal
Consentimiento informado
Tests de heces para comprobar que el donante no va a transmitir enfermedades
Realizar una serología al donante
…
(Tema controvertido pero es el tratamiento con > eficacia)
Qué más podemos hacer
- Recomendaciones sobre uso apropiado de antibióticos
- Recomendaciones sobre el uso de inhibidores de bomba de protones
- Tratar de reducir los ingresos que puedan ser evitables
- Dar info suficiente a pacientes (resolver dudas: familiares pueden contagiarse)
