Fundamentos del manejo del paciente séptico Flashcards
Qué nos preocupa en el paciente séptico?
Hemodinámica: aumentar la tensión arterial PAM aprox 70
Tratar la causa: controlar foco + (antibióticos)
Oxigenación
Aspectos adicionales: nutrición, …
De qué depende la tensión arterial?
Del GC (depende de FC y volumen sistólico) y de las RVP
PAM = GC + RVP
Cómo aumentamos la presión arterial?
Persona ya está muy taquicárdica —> GC ya no se puede modificar mucho mas
La opción que nos queda es aumentar la RVP (vasoconstricción) o inyectar volumen desde fuera:
➢ Expansión de volumen. Administramos soluciones balanceadas (suero fisiológico sobre todo o mezclas algo adaptadas más parecidas al plasma que incluyen NaCl, albúmina y almidones). Distintos tipos de sueros:
- Cristaloides (suero fisiológico)
- Coloides (modificado)
➢ Fármacos vasopresores —> vasoconstricción y ↑ RVP. Entran en juego cuando el suero no es suficiente. Administramos noradrenalina.
Características vía periférica
Nos permitirá inyectar más V, más rápido.
Características vía central
Entra menos V por unidad de tiempo ya que ofrece más R.
Cuesta más colocarlas
Opción de monitorizar (recoge sangre venosa o arterial en su entrada/salida del corazón)
Es la vía de administración para muchos fármacos, que no se pueden administrar por vía periférica (vaso estrecho —> fármaco se deposita continuamente y acabará por dañarlo = isquemia y necrosis de la zona cutánea / extremidad)
Cómo expandimos volumen y aplicamos vasopresores en pacientes sépticos?
1º) 2 vías periféricas para inyección de suero hidrosalino a chorro. Intentamos devolver PAM a valores razonables, primero mediante expansión de V.
2º) Si este mecanismo falla —> insertaremos vía central para administración de Noradrenalina (riesgo: si se extravasa = isquemia brutal —> vasoconstricción de todos los vasos llegando a ese tejido)
Cuándo cambiar de una vía a otra?
Si no responde tras haber inyectado 2-3 L —> poner vía central y pasar a la alternativa de la NA
Vía central permite monitorizar: asesorar
➢ Presión venosa central. Seguimos administrando líquido mediante la vía central. Paramos si:
- PVC > 8-12 mmHg = se ha resuelto hipotensión
- No hay cambio en PVC = líquido está escapando y encharcando zonas del cuerpo. Cambiamos tratamiento a la administración de NA por vía central
➢ Diámetro IVC. Realizar ecografía para ver diámetro de vena cava —> tiene que mantenerse < 1.4 - 1.8 cm.
Qué hay que pensar para administrar un antibiótico?
Cuál es el foco
Si es comunitario o nosocomial
Riesgo de que sea un germen multirresistente
Dispositivos intravasculares
Tratamiento de la infección
No consiste en exclusivamente poner antibióticos. A veces hay que recurrir al drenaje del foco, resección e incluso amputar.
En un tratamiento de sepsis es fundamental para controlar el foco
Iniciar el tratamiento con antibióticos cuanto antes.
¿Qué tendremos en cuenta para la oxigenación?
A parte de que llegue la sangre, tiene que estar bien oxigenada —> saturación de O2 > 90%.
En la oxigenación medimos
Saturación de oxígeno > 90%
Saturación venosa mixta > 70% (refleja cómo está siendo la extracción tisular de O2 en todo el cuerpo) —> si es menor considerar transfusión
Niveles de lactato (representativos de respiración anaerobia por falta de O2)
PaO2 / FiO2 (indica si el paciente está + o - hipoxémico. Posibilidad de intubación si hay fallo respiratorio)
Qué aspectos adicionales se deben controlar en pacientes sépticos?
Vigilar diuresis
Control glucémico no estricto
Soporte nutricional
Esteroides (mantener la tensión arterial normal) —> pacientes con tratamiento esteroideo previo o con shock refractario a presores = dosis de corticoides extras
Pruebas complementarias y cultivos
Inmunosupresión
En ocasiones un shock séptico puede dar lugar a disfunción miocárdica
Una vez monitorizado el paciente, aplicar dopamina + dobutamina
No poner dobutamina de entrada porque aumentará GC, disminuyendo (para compensar) la RVP = LO MATO
En pacientes con Port a Cath
No utilizar de entrada como vía central porque puede contener el foco de infección y podríamos expandirla; utilizar como vía central sólo si es muy muy urgente)
