Programa Nacional da Gravidez de Baixo Risco da DGS (terminado)

Question 1

Consulta pré-concecional: história clínica

Answer 1

Avaliar estado geral de saúde do casal, determinar risco genético: história reprodutiva, médica e
familiar; verificar possíveis efeitos da gravidez sobre condições médicas existentes e medicação em curso e introduzir as modificações convenientes de acordo com o risco identificado

Avaliar consumos: tabaco, álcool, outras SPA. Rastreio de violência e mutilação genital

Avaliar estado nutricional,
peso/altura, pressão arterial (PA), exame mamário/ ginecológico

Realizar citologia cervico-vaginal (CCV), se necessário, segundo rastreio

Question 2

Consulta pré-concecional: MCDTs

Answer 2

ABO-RhD, hemograma, glicemia jejum, rastreio hemoglobinopatias, VDRL, serologia IgG/IgM CMV,
Rubéola e Toxoplasmose (imunidade desconhecida), AgHBs e AcHBs (estado vacinal), Ac VIH1 e 2

Question 3

Consulta pré-concecional: vacinas

Answer 3

Avaliação do estado vacinal e atualização do PNV (Td, VASPR)

Se não imune à Rubéola, administrar VASPR ≥4 semanas antes de engravidar

Question 4

Consulta pré-concecional: suplementação

Answer 4

Ácido Fólico 400µg/dia (5mg/dia se risco acrescido de defeito do tubo neural), iodo 150 µg/dia (se não contraindicado) – idealmente antes de suspender contraceção

Question 5

Consulta 1º trimestre - data

Answer 5

<13 semanas

Question 6

Periodicidade das consultas do 1º trimestre

Answer 6

4-6 semanas

Question 7

Consultas do 1º trimestre - história clínica

Answer 7

Avaliação do risco clínico (Escala de Goodwin) e risco social

Fisiologia e desconfortos da gravidez no 1ºT e sinais de alarme/aborto, prevenção de infeções

CCV se desatualizada e não realizada na consulta
pré-conceção

Idade gestacional cronológica (DUM) e corrigida, cálculo da DPP, história clínica,
preenchimento do Boletim de Saúde da Grávida (BSG), marcação de consulta de obstetrícia se indicado
(ALERT), emissão do cheque dentista

Ponderar referenciação a consulta cessação de
tabágica/psicologia /equipas prevenção violência em adultos, se adequado ao caso

Question 8

Consultas do 1º trimestre - MCDTs

Answer 8

ABO-RhD (se não determinado anteriormente), teste Coombs indireto, hemograma, rastreio
hemoglobinopatias (se aplicável), glicemia em jejum, VDRL, IgG e IgM Rubéola e Toxoplasmose, AgHBs (se imunidade desconhecida ou não-imune), Ac VIH1 e 2, urocultura com eventual TSA

Se rastreio diabetes gestacional positivo – referenciar

Ecografia 1º trimestre entre as 11 e as 13 semanas + 6 dias

Question 9

Consultas do 1º trimestre - suplementação

Answer 9

Ácido Fólico 400µg/dia, iodo 150-200µg/dia e ferro elementar (30-60g) (se não contraindicado)

Question 10

Consultas do 2º trimestre - datas

Answer 10

13-30 semanas

Question 11

Consultas do 2º trimestre - periodicidade das consultas

Answer 11

4-6 semanas

Question 12

Consultas do 2º trimestre - história clínica

Answer 12

Consulta de avaliação clínica (exame físico – pressão arterial (PA), altura fundo útero (AU), combur, peso, foco fetal)

Avaliação fatores de risco pré-natal e de ansiedade

A partir das 17 semanas começar a inquirir sobre presença de movimentos fetais (MF)

Sinais de alerta/aborto

Cuidados pele/ alimentares/ profilaxia da insuficiência venosa

Registo de ecografias e análises no BSG

Emitir certificado médico de gravidez a partir das 13 semanas

Question 13

Consultas do 2º trimestre - MCDTs

Answer 13

18-20 semanas: IgG e IgM Rubéola (se não imune)

Ecografia 2º Trimestre: entre as 20 e as 22 semanas + 6 dias

24-28 semanas: hemograma completo, teste Coombs indireto, PTGO 75g, IgG e IgM
Toxoplasmose (se não imune)

Se PTGO alterada – referenciar

Rh (-): requisitar Ig anti-D com
consentimento informado para administração às 28 semanas

Question 14

Consultas do 2º trimestre - vacinas

Answer 14

Vacina da gripe sazonal; Tpda (vacina contra tosse convulsa): entre 22 (após ecografia morfológica) e 36 semanas (Idealmente às 32 semanas)

Question 15

Consultas do 2º trimestre - suplementação

Answer 15

Iodo 150-200µg/dia e ferro elementar (30-60g) (se não contraindicado)

Question 16

Consultas do 3º trimestre - datas

Answer 16

> 30 semanas

Question 17

Consultas do 3º trimestre - periodicidade das consultas

Answer 17

2-3 semanas até 36 semanas e
depois 1-2 semanas até ao parto

Question 18

Consultas do 3º trimestre - história clínica

Answer 18

Consulta de avaliação clínica (peso, PA, foco fetal, AU, combur)

Questionar sobre MF ativos/ contagem MF

Sinais de alerta e de parto pré-termo

Registo de ecografias e análises no BSG

Referenciação para consulta de termo de gravidez no hospital de referência

Promoção do aleitamento materno

Question 19

Consultas do 3º trimestre - MCDTs

Answer 19

Ecografia 3º trimestre: entre as 30 e as 32 semanas + 6 dias

32-34 semanas: hemograma completo, VDRL, IgG e IgM Toxoplasmose (se não imune), Ac VIH 1 e 2, AgHBs (não vacinadas e cujo rastreio foi negativo no 1º trimestre)

35-37 semanas: colheita para pesquisa Streptococcus β hemolítico grupo B

Question 20

Consultas do 3º trimestre - vacinas

Answer 20

Se não realizadas anteriormente: Tdpa e vacina gripe sazonal

Vacinação contra o tétano e difteria (2ª dose, se aplicável)

Question 21

Consultas do 3º trimestre - suplementação

Answer 21

Manter iodo 150-200µg/dia e ferro elementar (30-60g) (se não contraindicado, e no caso do iodo durante aleitamento materno exclusivo)

Question 22

Rastreio Hemoglobinopatias

Answer 22

A DGS recomenda a pesquisa de hemoglobinopatias através do estudo das hemoglobinas (eletroforese com quantificação
HbS, HbA2 e F) a todas as mulheres em idade reprodutiva nas consultas de planeamento familiar, pré-concecional ou, com carácter de urgência, na 1ª consulta da gravidez (estudo do casal) em uma ou mais das seguintes situações:

1. Realização de Hemograma, quando se verificar:

a) anemia e/ou microcitose (VGM<80fL e/ou hipocromia HGM)<27pg, após exclusão de sideropenia (se grávida, não aguardar o estudo da sideropenia);

b) hemoglobina elevada, acima dos parâmetros normais para a idade, sexo e estado de gravidez, sem história de patologia associada ou hábitos tabágicos acentuados ;

c) parâmetros hematológicos normais, mas a família da mulher (ou do parceiro) é oriunda dos distritos com maior prevalência de HbS – Beja, Évora, Faro, Leiria, Lisboa, Santarém e Setúbal – ou de comunidades de imigrantes provenientes de países
africanos, sub-continente indiano, Timor e Brasil

Question 23

Rastreio Hemoglobinopatias - resultado de hemograma: alterações dos parâmetros eritrocitários com estudo das Hbs normal

Answer 23

Não exclui hemoglobinopatia; se hemoglobinopatia no outro elemento do casal: estudo molecular

Question 24

Rastreio Hemoglobinopatias - resultado de hemograma: alterações no resultado do estudo de Hbs fora da gravidez

Answer 24

Aconselhamento genético, propor ao companheiro estudo das hemoglobinas

Detetado um portador deve ser proposto estudo dos familiares em idade fértil

Question 25

Rastreio Hemoglobinopatias - resultado de hemograma: alterações no resultado do estudo de Hbs em ambos os membros do casal

Answer 25

• Gravidez em curso: propor estudo do feto. Enviar o casal com urgência a Unidade de DPN com Geneticista Clínico
• Sem gravidez em curso: enviar casal a consulta de Genética Médica. Informar riscos para a descendência e possibilidade DPN em eventual gestação futura

Question 26

Estudo das hemoglobinopatias requer…

Answer 26

O estudo das Hbs requer consentimento informado e todos os resultados devem ser facultados à/ao utente

Question 27

Quando realizar consulta do puerpério

Answer 27

Consulta a realizar entre a 4ª e a 6ª semana pós-parto

Question 28

Consulta do puerpério - 6 aspetos a avaliar

Answer 28

• Estado geral de saúde da mulher e exame físico nomeadamente da sutura/cicatriz (episiorrafia, cesariana), pressão arterial, peso, exame das mamas e aconselhamento relativamente ao aleitamento materno, identificação de sinais e
  sintomas de patologias mais frequetes como anemia, ingurgitamento mamário, mastite, hemorragia vaginal,
  incontinência, hemorroidas. Realizar CCV se adequado. Avaliar o pavimento pélvico e a sexualidade, iniciar/informar
  sobre contraceção
• Rever o histórico vacinal nomeadamente VASPR, Td
• Avaliar fatores de risco familiares, dinâmica familiar e suporte social bem como o estado emocional da gravida com aplicação da escala de Edimburgo para a depressão pós-parto no caso de sinais de baby blues persistentes ao fim de 10-14 dias
• Avaliar hábitos alimentares e aconselhar acerca de estilos de vida saudáveis, exercício físico e de fortalecimento do pavimento pélvico como exercícios de Kegel
• Suplementação com iodo durante aleitamento materno exclusivo e ferro (se aplicável)
• Preenchimento do BSG e do Boletim de Saúde Reprodutiva/ Planeamento Familiar

Question 29

Quando fazer consulta no puerpério precoce?

Answer 29

Consulta no puerpério precoce (até ao 15º dia pós-parto) em puérperas com determinadas situações:

• Extremos de idade reprodutiva
• Avaliação de ferida cirúrgica/ eventual necessidade de remoção de material de sutura
• Dificuldades no estabelecimento e manutenção do aleitamento materno
• Sinalizadas do hospital e/ou âmbito de protocolos da UCF

Question 30

Algoritmo da isoimunização Rh

Answer 30

Mulher Rh -
consulta pré-concecional / 1ª consulta pré-natal

• se teste coombs indireto positivo: hospital
• se teste coombs indireto negativo: consentimento livre e esclarecido (sempre que for administrada a imunoglobulina)
  /
  . gravidez não evolutiva (administrar imunoglobulina anti-D em todos os seguintes casos:)
• gravidez ectópica
• mola hidatiforme
• morte fetal
• aborto espontâneo / interrupção da gravidez superior ou igual a 6 semanas
  . gravidez evolutiva
• administrar imunoglobulina anti-D em todos os seguintes casos:
  . ameaça de aborto
  . hemorragia da 2ª metade
  . traumatismo abdominal superior ou igual a 20 semanas
  . técnicas invasivas de DPN (amniocentese, cordocentese, cirurgia fetal, …)
  . versão externa
• se gravidez evolutiva normal: 24-26 semanas teste coombs indireto (se positivo: hospital)
  . se teste negativo: profilaxia sistemática às 28 semanas (imunoglobulina anti-D, não repete teste de Coombs) - se pós-parto com RN Rh+ também faz imunoglobulina anti-D

Question 31

Quando deve ser disponibilizada a imunoglobulina anti-D?

Answer 31

A imunoglobulina (Ig) anti-D (300 mcg) deve ser disponibilizada às 28 semanas de gestação, a todas as grávidas RH (-) não sensibilizadas, ou seja, se o resultado do teste de Coombs indireto for negativo

Question 32

Imunoglobulina anti-D: preenchimento de impresso

Answer 32

De acordo com o despacho N.º1051/2000, deverá ser sempre preenchido o impresso modelo n.º1804 da Imprensa
Nacional, referente à administração de produtos hemoderivados (consulta às 22 semanas)

Question 33

A administração da Ig anti-D é condicionada por…

Answer 33

A administração da Ig anti-D é condicionada pelo prévio consentimento livre e esclarecido por parte da grávida (consulta às 22 semanas)

Question 34

Imunoglobulina anti-D - BSG

Answer 34

É obrigatório o registo datado da administração da Ig anti-D no Boletim de Saúde da Grávida

Question 35

Imunoglobulina anti-D - teste de Coombs indireto

Answer 35

Após Ig anti-D às 28 semanas, o teste de Coombs indirecto será sempre positivo, pelo que não é necessário realizá-lo

Quando a Ig foi administrada previamente (após amniocentese ou por metrorragia, por exemplo) a profilaxia deve ser repetida 12 semanas após a primeira administração, não sendo, no entanto, necessário fazê-lo antes das 28 semanas de
gestação