MGF1 - Saúde Materna (terminado) Flashcards
1
Q
Programa nacional da gravidez de baixo risco - sequência de fases
A
Pré-conceção - Gravidez - Parto - Puérpera e RN
2
Q
Morte materna - definição
A
Define-se como a morte de uma mulher enquanto grávida ou até 42 dias após o termo da gravidez, independentemente da duração ou da localização da gravidez, que seja devida a causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, mas não devida a causas acidentais ou fortuitas
3
Q
Rácio de mortalidade materna - definição
A
É o número de mortes maternas durante um período de tempo, dividido por 100 000 nados-vivos no mesmo período
4
Q
Taxa de mortalidade materna - definição
A
É o número de mortes maternas durante um determinado período de tempo, dividido por 100 000 mulheres em idade reprodutiva durante o mesmo período
5
Q
Consulta pré-concecional - 4 objetivos
A
Contribui para o sucesso da gravidez através da identificação precoce de fatores de risco modificáveis e
promoção da sua correção
Momento no qual o risco de anomalia reprodutiva pode ser estabelecido, propondo ao casal medidas que levem à sua minimização ou eliminação
Identificação dos indivíduos ou famílias de risco genético e sua referenciação para aconselhamento especializado
Promoção da participação ativa de ambos os elementos do casal nas questões de saúde sexual e reprodutiva
6
Q
Consulta pré-concecional - boletim
A
Boletim de saúde reprodutiva/ planeamento familiar
7
Q
Consulta pré-concecional - intervenções
A
Determinar/efetuar:
- história clínica: determinar estado geral de saúde da mulher/ casal e respetivos antecedentes pessoais e familiares
- avaliação física: peso e altura/ índice de massa corporal/ pressão arterial/ exame mamário/ exame ginecológico (atenção è genitália externa para deteção de situações de mutilação genital feminina)
- avaliação laboratorial: determinar grupo sanguíneo e fator RhD/ hemograma/ glicemia em jejum/ rastreio das hemoglobinopatias/ rastreio da sífilis, hepatite B (vacinação, se aplicável), VIH/ serologias da rubéola (com respetiva vacinação, se aplicável), toxoplasmose e citomegalovírus (se aplicável)
- rastreio do cancro do colo do útero, se o anterior foi efetuado há mais de 3 anos, após 2 exames anuais negativos
- avaliação do estado vacinal e atualização do PNV (prioridade na vacinação contra o tétano, a difteria, a rubéola e o sarampo)
- avaliação do estado nutricional, peso adequado e distúrbios do comportamento alimentar
- avaliação do consumo de tabaco, álcool e outras SPA
- avaliação de fatores de risco social, tais como pobreza, imigração, desemprego, refugiados, condições habitacionais precárias
- rastreio da violência nas relações de intimidade através de perguntas tipo, como “existem conflitos familiares que a estejam a preocupar? tem tido problemas de relacionamento com o seu companheiro? sente-se segura na sua relação?”
- avaliação de fatores de risco familiares/ contextos de vida
- preenchimento do BSR/PF (avaliação pré-concecional)
8
Q
Consulta pré-concecional - informações
A
Informar/validar/requisitar:
- Riscos inerentes a qualquer consumo de álcool ou outras SPA durante a pré-conceção
e nos primeiros momentos da gravidez; - Riscos do consumo de tabaco durante a gravidez;
- Risco de infeções de transmissão sexual e adoção de comportamentos seguros;
- Estado nutricional, peso adequado, hábitos alimentares e estilos de vida saudável;
- Aspetos psicológicos, familiares, sociais e financeiros relacionados com a preparação da gravidez e da parentalidade;
- Vantagens de um início precoce e continuado da vigilância pré-natal;
- Recomendar o registo da data das menstruações;
- Recomendar a vacinação contra a gripe;
- Prevenção de toxinfeções;
- Boletim Saúde Reprodutiva / Planeamento Familiar;
- Suplemento de ácido fólico e iodo (a iniciar antes de parar a contraceção);
- Ponderar referenciação para consulta de cessação tabágica;
- Ponderar referenciação para consulta especializada as mulheres que não são capazes de abandonar os consumos de álcool ou outras SPA;
- Ponderar referenciação para consulta de psicologia, consulta com assistente social ou para Unidade de Cuidados na Comunidade;
- Ponderar referenciação para HAP ou HAPD (de acordo com protocolo de cada UCF);
- Ponderar referenciação para as Equipas para a Prevenção da Violência em Adultos (EPVA) e Núcleos de Apoio às Crianças e Jovens em Risco
9
Q
Cuidados pré-natais - esquema de vigilância
A
O esquema de vigilância e conduta durante a gravidez dependem da existência ou não de patologia
10
Q
3 componentes da vigilância da gravidez de baixo risco
A
Educação para a saúde
Cuidados pré-natais
Preparação para o parto e parentalidade
11
Q
Cuidados pré-natais – esquema de consultas
A
Esquema preconizado pela DGS:
- Realizar a 1ª consulta o mais precocemente possível e até às 12 semanas de gravidez
- Consultas de vigilância pré-natal após a 1a consulta
. A cada 4-6 semanas até às 30 semanas
. A cada 2-3 semanas entre as 30 e as 36 semanas
. A cada 1-2 semanas após as 36 semanas até ao parto
Todas as grávidas, entre as 36 e as 40 semanas, devem ter acesso a uma consulta hospitalar no local onde se
prevê̂ que venha a ocorrer o parto
12
Q
Cuidados pré-natais - boletim
A
Boletim de saúde da grávida
13
Q
Considera-se gravidez de baixo risco…
A
Considera-se gravidez de baixo risco aquela em que não é possível iden:ficar, após avaliação clínica de acordo
com a avaliação do risco pré́
-natal baseada na escala de Goodwin modificada, nenhum fator acrescido de morbilidade materna, fetal ou neonatal
14
Q
A identificação do risco é realizada …
A
A identificação do risco é realizada pela avaliação clínica, laboratorial e imagiológica, e pode alterar a qualquer momento durante a gravidez
15
Q
Escala de Goodwin Modificada - 4 parâmetros a avaliar
A
História reprodutiva
História obstétrica anterior
Patologia associada
Gravidez atual
16
Q
Escala de Goodwin Modificada - história reprodutiva
A
Idade
- inferior ou igual a 17 anos ou superior a 40 anos: 3 pontos
- 18 a 29 anos: 0 pontos
- 30 a 39 anos: 1 ponto
Paridade
- 0: 1 ponto
- 1 a 4: 0 pontos
- 5 ou mais: 3 pontos
17
Q
Escala de Goodwin Modificada - história obstétrica anterior
A
Aborto habitual (3 ou mais consecutivos) - 1 ponto
Infertilidade - 1 ponto
Hemorragia pós-parto/ dequitadura manual - 1 ponto
RN >= 4000 g - 1 ponto
Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia - 1 ponto
Cesariana anterior - 2 pontos
Feto morto/ morte neonatal - 3 pontos
Trabalho de parto prolongado ou difícil - 1 ponto
18
Q
Escala de Goodwin Modificada - patologia associada
A
Cirurgia ginecológica anterior - 1 ponto
Doença renal crónica - 2 pontos
Diabetes gestacional - 1 ponto
Diabetes mellitus - 3 pontos
Doença cardíaca - 3 pontos
Outras (bronquite crónica, lúpus), índice de acordo com a gravidade - 1 a 3 pontos
19
Q
Escala de Goodwin Modificada - gravidez atual (1ª visita e 36ª semana)
A
Hemorragias <= 20 semanas - 1 ponto
Hemorragias > 20 semanas - 3 pontos
Anemia (<= 10 g) - 1 ponto
Gravidez prolongada >= 42 semanas - 1 ponto
Hipertensão - 2 pontos
Rotura prematura de membranas - 2 pontos
Hidrâmnios - 2 pontos
ACIU (atraso de crescimento intrauterino) - 3 pontos
Apresentação pélvica - 3 pontos
Isoimunização Rh - 3 pontos
20
Q
Escala de Goodwin Modificada - classificação da gravidade
A
Baixo risco 0 – 2
Médio risco 3 – 6
Alto risco ≥ 7
21
Q
Cuidados pré-natais - objetivos (6)
A
Avaliar o bem-estar materno e fetal através da história clínica e dos dados dos exames complementares de
diagnóstico
Detetar precocemente situações desviantes do normal curso da gravidez que possam afetar a evolução da
gravidez e o bem-estar materno e fetal, estabelecendo a sua orientação
Identificar fatores de risco que possam vir a interferir no curso normal da gravidez, na saúde da mulher e do
feto
Promover a educação para a saúde, integrando o aconselhamento e o apoio psicossocial ao longo da vigilância periódica da gravidez
Preparar para o parto e parentalidade
Informar sobre os deveres e direitos parentais
22
Q
Cuidados pré-natais – definição da idade gestacional: idade gestacional cronológica
A
Idade gestacional cronológica → definida a partir da data da última menstruação
23
Q
Cuidados pré-natais – definição da idade gestacional: idade gestacional definitiva
A
Idade gestacional definitiva → definida pelo comprimento crânio-caudal, na ecografia das 11-13 semanas e seis
dias
24
Q
Cuidados pré-natais – definição da idade gestacional: PMA
A
Quando a gravidez resulta de técnicas de Procriação Medicamente Assistidas, a idade gestacional deve ser
calculada utilizando a idade do embrião no dia da transferência e a data da transferência intrauterina
25
Cuidados pré-natais: suplementação (3)
Ácido fólico
Iodo
Ferro
26
Cuidados pré-natais: suplementação - ácido fólico
Deve ser iniciada o mais precocemente possível a toma de 400ug/ dia
As grávidas com filho anterior com defeito do tubo neural ou com história familiar desta situação devem realizar diariamente uma dose superior (5 mg/dia) ; esta dose está também indicada em mulheres com doenças ou sob terapêutica associadas a diminuição da biodisponibilidade de ácido fólico
27
Cuidados pré-natais: suplementação - iodo
Deve ser iniciada o mais precocemente possível a toma de iodeto de potássio - 150 a 200 ug/dia (desde que não existam contraindicações para o fazer)
28
Cuidados pré-natais: suplementação - ferro
Deve ser iniciada a suplementação com 30-60 mg/dia de ferro elementar (na ausência de contraindicações para o fazer)
29
Cuidados pré-natais: suplementação - ácido fólico (descrição)
Ácido fólico → 400 μg/dia de ácido fólico da preconceção até à 12ª semana de gestação; 5 mg/dia durante toda a gravidez se história familiar ou filho prévio com defeito do tubo neural ou doença/ terapêutica associada a
diminuição biodisponibilidade de ácido fólico
30
Cuidados pré-natais: suplementação - iodo (descrição)
Iodo → nas mulheres com patologia da tiroide o iodo pode estar contraindicado, devendo a decisão médica ser
tomada caso a caso
31
Cuidados pré-natais: suplementação - ferro (descrição)
Ferro → início de suplementação na dose de 30-60 mg/dia na primeira consulta pré-natal; em grávidas com valores elevados de hemoglobina e/ou fatores de risco para pré-eclâmpsia, a suplementação com ferro pode relacionar-se com outcomes obstétricos negativos e não deve ser aconselhada; se houver diagnóstico de anemia durante a gravidez, esta deve ser tratada com a administração de ferro oral na dose de 150 a 200 mg, 1 a 3 vezes por dia
32
Cuidados pré-natais – rastreios analíticos: 1º trimestre
1º trimestre (< 13 semanas)
Citologia cervical - conforme rastreio
Tipagem ABO e fator RhD
Pesquisa de aglutininas irregulares (teste de Coombs indireto)
Hemograma completo
Glicemia em jejum
VDRL
Serologia rubérola - IgG e IgM (se desconhecido ou não imune em consulta pré-concecional)
Serologia toxoplasmose - IgG e IgM (se desconhecido ou não imune em consulta pré-concecional)
Ac HIV 1 e 2
AgHBs
Urocultura com eventual TSA
33
Cuidados pré-natais – rastreios analíticos: 2º trimestre
18-20 semanas:
- serologia rubéola - IgG e IgM, nas mulheres não imunes
24-28 semanas:
- hemograma completo
- PTGO com 75 gr (colheita às 0h, 1h e 2 horas)
- serologia toxoplasmose: IgG e IgM (nas mulheres não imunes)
- pesquisa de aglutininas irregulares (teste de Coombs indireto)
34
Cuidados pré-natais – rastreios analíticos: 3º trimestre
32-34 semanas
- hemograma completo
- VDRL
- serologia toxoplasmose - IgG e IgM (nas mulheres não imunes)
- Ac. VIH 1 e 2
- AgHBs (nas grávidas não vacinadas e cujo rastreio foi negativo no 1º trimestre)
35-37 semanas
- colheita (1/3 externo da vagina e ano-retal) para pesquisa de streptococcus beta hemolítico do grupo B
35
Cuidados pré-natais – rastreios ecográficos: ecografia do 1º trimestre
entre as 11 e as 13 semanas+6 dias
36
Cuidados pré-natais – rastreios ecográficos: ecografia do 2º trimestre
entre as 20 e as 22 semanas+6 dias
37
Cuidados pré-natais – rastreios ecográficos: ecografia do 3º trimestre
entre as 30 e as 32 semanas+6 dias
38
Cuidados pré-natais – rastreios ecográficos: ecografia do 1º trimestre (objetivos)
Confirmar a viabilidade fetal
Determinar o número de fetos e corionicidade
Datar corretamente a gravidez através do comprimento crânio-caudal
Diagnosticar malformações major e contribuir para a avaliação do risco de aneuploidias
Quantificar o risco de trissomia 21 (combinação da medida da translucência da nuca, idade materna e
determinação da fração livre da gonadotrofina coriónica humana e da proteína A plasmática associada à
gravidez – rastreio combinado)
39
Cuidados pré-natais – rastreios ecográficos: ecografia do 2º trimestre (objetivos)
Identificar malformações fetais
40
Cuidados pré-natais – rastreios ecográficos: ecografia do 3º trimestre (objetivos)
Avaliar o desenvolvimento fetal
Identificar anomalias tardias
41
Cuidados pré-natais – progressão ponderal: se baixo peso (IMC < 18,5) antes de engravidar
Ganho de peso total: 12,5 - 18 kg
Ganho de peso médio por semana para o 2º e 3º trimestres: cerca de 0,5 kg por semana
42
Cuidados pré-natais – progressão ponderal: se peso normal (18,5 <= IMC <= 24,9) antes de engravidar
Ganho de peso total: 11,5 - 16 kg
Ganho de peso médio por semana para o 2º e 3º trimestres: cerca de 0,4 kg por semana
43
Cuidados pré-natais – progressão ponderal: se excesso de peso (25 <= IMC <= 29,9) antes de engravidar
Ganho de peso total: 7 kg - 11,5 kg
Ganho de peso médio por semana para o 2º e 3º trimestres: cerca de 0,3 kg por semana
44
Cuidados pré-natais – progressão ponderal: se obesidade (IMC >= 30) antes de engravidar
Ganho de peso total: 5 kg - 9 kg
Ganho de peso médio por semana para o 2º e 3º trimestres: cerca de 0,2 kg por semana
45
Cuidados pré-natais – vacinação
As vacinas a administrar durante a gravidez são inativadas e a vacinação deve ocorrer, se possível, no 2º e 3º trimestres, a fim de evitar a associação temporal entre as vacinas e algum eventual problema com o feto
46
Cuidados pré-natais – vacinação: tosse convulsa
Tosse convulsa → uma dose de vacina combinada contra a tosse convulsa, o tétano e a diqeria (Tdpa) entre as 20 e as 36 semanas de gestação, idealmente até às 32 semanas
47
Cuidados pré-natais – vacinação: gripe
Gripe → recomendação segue as diretrizes atualizadas anualmente pela DGS; para proteção de evolução grave da gripe durante a gravidez e para proteção do recém-nascido durante os primeiros meses de vida
48
Cuidados pré-natais – vacinação: vacinas vivas
Vacinas vivas estão contraindicadas!
49
Cuidados pré-natais – rastreios: RCCU
Rastreio da neoplasia do colo do útero, se aplicável
50
Cuidados pré-natais – rastreios: violência
Realizar o rastreio de violência doméstica na primeira consulta pré-natal e em todas as consultas subsequentes
Detetar sinais e sintomas sugestivos da existência de violência
Intervir e acompanhar a vítima de violência doméstica durante a gravidez
51
Cuidados pré-natais – rastreios: mutilação genital feminina
Rastreio de grávidas com mutilação genital feminina
- Especial atenção a comunidades e pessoas imigrantes de países que segundo a OMS apresentam prevalências elevadas desta prá:ca: Costa do Marfim, Egipto, Gâmbia, Guiné-Bissau, Guiné Conacri, Nigéria, Senegal
52
Cuidados pré-natais – alimentação
Recomenda-se 5 a 6 refeições diárias, para que a grávida não esteja mais de 3 horas sem comer → roda dos alimentos
As grávidas estão mais vulneráveis a toxinfeções alimentares devido às alterações do sistema imunitário
53
Cuidados pré-natais – alimentação: toxoplasmose
Especial cuidado de higiene das mãos e utensílios de cozinha depois de manusear carne crua
Consumir fruta e vegetais crus só depois de bem lavados; não consumir carne mal passada
54
Cuidados pré-natais – alimentação: listeriose
Alimentos infetados frequentemente: leite e produtos lácteos não pasteurizados; peixe e carne crus e mal cozinhadas; refeições pré-preparadas; frutas e vegetais crus, não lavados ou não cozinhados
Especial cuidado de higiene das mãos, utensílios e frigorífico
55
Cuidados pré-natais – alimentação: salmonelose
Comum em aves e ovos, sendo transmitida pela ingestão de alimentos contaminados com fezes de animais, por isso a importância de cozinhar muito bem os alimentos
Evitar pratos com ovos que não sejam cozinhados - maionese, mousses, etc. Cozinhar muito bem as aves e os ovos de maneira a que a gema e a clara fiquem sólidos
56
Cuidados pré-natais – alimentação: brucelose
Contaminação por ingestão de carne mal cozinhada ou pelo consumo de produtos lácteos não pasteurizados tais como o leite, queijo e gelado
57
Cuidados pré-natais – atividade física
Natação, caminhadas, yoga e exercícios de aeróbica de baixo impacto são a:vidades recomendadas desde que a grávida não se encontre em risco de parto pré-termo, placenta prévia, hemorragia vaginal ou rotura prematura de membranas
Quando a grávida já́ pra:cava algum desporto poderá́ mantê-lo com moderação, desde que não seja um desporto de contacto ssico, ou que envolva o risco de trauma abdominal
58
Cuidados pré-natais – saúde oral: problemas
Aparecimento ou agravamento de problemas orais
- Inflamação das gengivas
- Dor e sangramento gengival durante a escovagem
(devido a alterações hormonais)
59
Cuidados pré-natais – saúde oral: cheque dentista
Cheque den:sta
- Estão disponíveis 3 cheques-dentista por gravidez até 60 dias após o parto
60
Cuidados pré-natais – sexualidade
Esclarecer sobre a sexualidade durante a gravidez
Quando não existem contraindicações, manter relações sexuais na gravidez não está associado a qualquer resultado adverso
61
Cuidados pré-natais – 10 sinais de alerta
* Hemorragia vaginal
* Perda de líquido pela vagina
* Corrimento vaginal com prurido/ardor
* Dores abdominais/pélvicas
* Arrepios ou febre
* Dor/ardor quando urina
* Vómitos persistentes
* Dores de cabeça fortes ou contínuas
* Perturbações da visão
* Diminuição dos movimentos fetais
62
Cuidados pré-natais – tabagismo, álcool e substâncias psicoativas
Inquirir todas as grávidas rela:vamente ao consumo de tabaco, álcool e outras substâncias psicoativas, o mais
cedo possível na gravidez e em cada consulta
Informar e aconselhar as grávidas sobre os riscos do consumo de tabaco, álcool e outras substâncias psicoativas
Disponibilizar intervenções psicossociais para a cessação do consumo de tabaco, álcool e outras substâncias
psicoa:vas e referenciar para ajuda especializada caso seja necessário
63
Cuidados pré-natais – segurança rodoviária
Todas as grávidas devem usar o cinto de segurança, tendo o cuidado de não deixar que o mesmo exerça pressão sobre o abdómen
No último trimestre da gravidez, a mulher deve evitar usar os lugares com airbag frontal
Pode ser desaconselhável conduzir no final da gravidez, devido à proximidade do airbag
64
Cuidados pré-natais – preparação para o parto
Cursos de preparação para o parto e parentalidade constituem uma modalidade de intervenção a que todas as grávidas/casais devem ter acesso no decorrer da gravidez
Preparação para o aleitamento materno
65
1ª CONSULTA – Antes das 12 semanas: determinar/ efetuar
* Dados da consulta pré-concecional;
* Elementos da história clínica;
* Avaliação de fatores de risco pré-natal;
* Avaliação de fatores de risco social, tais como pobreza, imigração, desemprego,
refugiados, condições habitacionais precárias;
* Cálculo da IG e DPP;
* Avaliação do bem-estar materno (peso e altura – antes da gravidez e atual / índice
de massa corporal / pressão arterial (PA) / análise sumária à urina – bacteriúria e
proteinúria / pesquisa de edemas / pesquisa de sinais de anemia (coloração da
pele, das extremidades e da mucosa oral);
* Avaliação da motivação e adaptação pessoal e familiar para o estado de gravidez
(desejada/planeada/não aceite);
* Exame físico e ginecológico (atenção à genitália externa para deteção de situações
de mutilação genital feminina);
* Rastreio da violência nas relações de intimidade através de perguntas tipo, como:
“Existem conflitos familiares que a estejam a preocupar? Tem tido problemas de
relacionamento com o seu companheiro? Sente-se segura na sua relação?”;
* Preenchimento do BSG;
* Avaliação do histórico vacinal
66
1ª CONSULTA – Antes das 12 semanas: validar/informar
* Importância e periodicidade da vigilância
da gravidez;
* Caráter adaptativo das transformações
psicológicas que ocorrem na gravidez;
* Estilos de vida saudável (alimentação /
aumento ponderal desejável / trabalho
/ atividade física / repouso / cuidados
de higiene / sexualidade / segurança
rodoviária / consumo de tabaco, álcool,
substâncias psicoativas);
* Sinais de alerta e de aborto;
* Fisiologia e desconfortos da gravidez no
1º T;
* Prevenção de infeções;
* Desenvolvimento embrionário/fetal;
* Programa Nacional de Promoção da
Saúde Oral;
* PNV (prevenção do tétano neonatal,
gripe sazonal, gripe pandémica, quando
aplicável);
* Suplementação com ácido fólico (400 µg/
dia) até à 12ª semana de gravidez e iodo
(150-200 µg/dia) durante toda a gravidez
67
1ª CONSULTA – Antes das 12 semanas: verificar/ requisitar
* Boletim Individual de Saúde;
* Boletim de Saúde Reprodutiva/
Planeamento Familiar;
* Ecografia obstétrica do 1ºT;
* Análises laboratoriais do 1ºT;
* Suplemento de ácido fólico e iodo;
* Ponderar “cheque dentista”;
* Ponderar referenciação para consulta
de cessação tabágica, consulta de
psicologia, consulta com assistente
social ou para Unidade de Cuidados
na Comunidade;
* Ponderar referenciação para HAP ou
HAPD (de acordo com protocolo de
cada UCF).
* Ponderar referenciação para as
Equipas para a Prevenção da
Violência em Adultos (EPVA) e
Núcleos de Apoio às Crianças e
Jovens em Risco
68
2ª CONSULTA – Entre as 14 e as 16 semanas e 6 dias: determinar/ efetuar
* Avaliação dos exames pedidos;
* Reavaliação da IG e corrigir DPP, se aplicável;
* Avaliação do bem-estar materno-fetal (peso / pressão arterial (PA) / altura uterina
(AU) / análise sumária à urina / edemas / batimentos cardio-fetais);
* Avaliação de fatores de risco pré-natal;
* Avaliação de sinais de ansiedade (ambivalência, insegurança) e do risco de
depressão na gravidez (sinais de alerta a valorizar: tristeza invasiva / desespero /
crises de choro / Ideação suicida)
69
2ª CONSULTA – Entre as 14 e as 16 semanas e 6 dias: validar/ informar
* Estilos de vida saudável;
* Sinais de alerta e de aborto;
* Fisiologia da gravidez e desconfortos do
2ºT;
* Crescimento e movimentos fetais /
vestuário / profilaxia da insuficiência
venosa / cuidados à pele;
* Legislação na gravidez (atividade laboral
/ direitos / abono de família pré-natal);
* Diagnóstico Pré-natal, se aplicável;
* Suplementação com ferro elementar
(30-60mg/dia)
70
2ª CONSULTA – Entre as 14 e as 16 semanas e 6 dias: verificar/ requisitar
* Ecografia obstétrica do 2ºT (entre as
20-22s);
* Serologia para rubéola (se não
imune entre as 18-20 s);
* Rastreio hemoglobinopatias (se hg
alterada);
* Modelo de certificação do tempo de
gravidez para efeitos do pagamento
do abono pré-natal;
* Ponderar referenciação para HAP ou
HAPD; (de acordo com protocolo de
cada UCF);
* Ponderar referenciação para consulta
de psicologia
71
3ª CONSULTA – Antes das 24 semanas: determinar/ efetuar
* Avaliação dos exames pedidos;
* Avaliação do bem-estar materno-fetal (peso / PA / análise sumária à urina / edemas / altura uterina (AU) / batimentos cardio-fetais / movimentos fetais);
* Avaliação de fatores de risco pré-natal;
* Vacinação contra o tétano e difteria (atualizar se necessário)
72
3ª CONSULTA – Antes das 24 semanas: validar e informar
* Estilos de vida saudável;
* Sinais de alerta e de parto pré-termo;
* Abordar Profilaxia da isoimunização RhD,
se aplicável;
* Calendário e inscrição em curso de
preparação para o parto e parentalidade
73
3ª CONSULTA – Antes das 24 semanas: verificar e requisitar
* Análises laboratoriais do 2º T (entre
as 24-28 s);
* Programar administração de
Imunoglobulina anti-D, se aplicável;
* Ponderar referenciação para HAP ou
HAPD (de acordo com protocolo de
cada UCF).
74
4ª CONSULTA – Entre as 27-30 Semanas e 6 dias: determinar/ efetuar
* Avaliação dos exames pedidos;
* Avaliação do bem-estar materno-fetal (peso / PA / análise sumária à urina / edemas / altura uterina (AU) / batimentos cardio-fetais / movimentos fetais);
* Avaliação de fatores de risco pré-natal;
* Realizar profilaxia da isoimunização RhD, se aplicável;
* Avaliação da capacidade de antecipar e de integrar uma nova pessoa na família
75
4ª CONSULTA – Entre as 27-30 Semanas e 6 dias: validar/ informar
* Estilos de vida saudável;
* Sinais de alerta e de parto pré-termo;
* Promoção do aleitamento materno;
* Importância da comunicação intrauterina
(falar com o feto, acariciar o abdómen,
estimular pensamentos sobre o bebé,
etc)
76
4ª CONSULTA – Entre as 27-30 Semanas e 6 dias: verificar/ requisitar
* Análises laboratoriais do 3ºT (> 32s);
* Ecografia obstétrica (3ºT) – (30-32 s);
* Ponderar referenciação para HAP ou
HAPD (de acordo com protocolo de
cada UCF)
77
5ª CONSULTA – Entre as 34-35 Semanas e 6 dias: determinar/ efetuar
* Avaliação dos exames;
* Avaliação do bem-estar materno-fetal (peso / PA / análise sumária à urina / edemas / altura uterina (AU) e perímetro abdominal / batimentos cardio-fetais / movimentos fetais);
* Vacinação contra o tétano e difteria (2ª dose, se aplicável);
* Avaliação de fatores de risco pré-natal;
* Avaliação da capacidade de antecipar e de integrar uma nova pessoa na família
78
5ª CONSULTA – Entre as 34-35 Semanas e 6 dias: validar/ informar
* Estilos de vida saudável;
* Sinais de alerta e de parto pré-termo;
contagem dos movimentos fetais (pela
mãe);
* Fisiologia e desconfortos da gravidez no
3ºT;
* Registo de movimentos fetais no BSG
/“Mala” para a maternidade;
* Importância da sintonia entre as emoções
da mãe e as reações do feto;
* Preparação do quarto e do enxoval do
bebé
79
5ª CONSULTA – Entre as 34-35 Semanas e 6 dias: verificar/ requisitar
* Análise laboratorial: pesquisa de
estreptococos β hemolítico de grupo
B no terço externo da vagina e anoretal (35-37 s)
* Ponderar referenciação para HAP ou
HAPD (de acordo com protocolo de
cada UCF)
80
6ª CONSULTA – Entre as 36-38 Semanas e 6 dias: determinar/ efetuar
* Avaliação dos exames;
* Avaliação do bem-estar materno-fetal (peso |PA / análise sumária à urina / edemas / altura uterina / perímetro abdominal / apresentação fetal / batimentos cardio-fetais / movimentos fetais);
* Avaliação de fatores de risco pré-natal
81
6ª CONSULTA – Entre as 36-38 Semanas e 6 dias: validar/ informar
* Estilos de vida saudável;
* Sinais de alerta de início de trabalho de
parto e/ou risco;
* Fisiologia do trabalho de parto / sinais
de parto / plano de parto / estratégias de
alívio da dor no trabalho de parto;
* Promoção do aleitamento materno;
* Cuidados ao RN / vigilância de saúde
infantil / alta segura;
* Recursos na comunidade
(rede de cantinhos de amamentação)
/ linhas telefónicas e sites de apoio /
recuperação no pós-parto);
* Alterações fisiológicas no puerpério /
revisão de parto / contraceção
82
6ª CONSULTA – Entre as 36-38 Semanas e 6 dias: verificar/ requisitar
* Registo integral de dados no BSG;
* Referenciar para HAP ou HAPD (de
acordo com protocolo de cada UCF)
83
7ª CONSULTA – Após as 40 Semanas: determinar/ efetuar
* Avaliação do bem-estar materno-fetal (peso |PA / análise sumária à urina / edemas / altura uterina / perímetro abdominal / apresentação fetal / batimentos cardio-fetais / movimentos fetais);
* Avaliação do índice de Bishop;
* Avaliação de fatores de risco pré-natal
84
7ª CONSULTA – Após as 40 Semanas: validar / informar
* Sinais de alerta de início de trabalho de
parto e/ou risco;
* Fisiologia do trabalho de parto / sinais
de parto / plano de parto / estratégias de
alívio da dor no trabalho de parto;
* Indicação para indução do trabalho de
parto
85
7ª CONSULTA – Após as 40 Semanas: verificar/ requisitar
Cardiotocografia, se aplicável
86
Definição de puerpério
Puerpério → período de recuperação ssica e psicológica da mãe que começa imediatamente a seguir ao nascimento do recém-nascido e se prolonga por 6 semanas pós-parto
87
Consulta do puerpério
Nesta fase é importante avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido bem como a adaptação da díade/tríade ao seu novo papel
A visita domiciliária durante o período do puerpério constitui um instrumento de trabalho, sendo particularmente importante nas famílias ou situações identificadas como de risco
88
Consulta do puerpério - objetivos
Avaliar o bem-estar físico, emocional e social da mulher/criança/família
Corrigir/tratar situações de dificuldade ou desvio da normalidade durante o puerpério
Identificar situações de luto perinatal ou de internamento do recém-nascido para que recebam intervenção
específica
Importância dos registos!
89
Consulta do puerpério - considerações
Uma consulta a realizar entre a 4ª e a 6ª semanas após o parto
Deve ser consagrada uma consulta no puerpério precoce (até ao 15º dia pós-parto) em puérperas com determinadas situações:
- extremos da idade reprodutiva
- necessitem de avaliação de ferida cirúrgica e eventual remoção de material de sturua
- dificuldades no estabelecimento e manutenção do aleitamento materno
- sinalizadas pelo hospital e/ou âmbito dos protocolos da UCF
90
Consulta do puerpério – saúde mental: blues pós-parto
Blues pós-parto → humor depressivo, crises repe:das de choro e ansiedade; prevalência entre 40% a 60%;
devem estar ultrapassados ao fim de 10 a 14 dias; tendem a desaparecer espontaneamente; não devem ser desvalorizados
91
Consulta do puerpério – saúde mental: depressão pós-parto
Depressão pós-parto → sintomas dos blues pós-parto prolongados no tempo e acrescidos de confusão,
perturbações do sono e apetite; prevalência de 10% a 15%; pode originar perturbações emocionais e cognitivas quer na mãe quer na criança quando não é detetada e tratada precocemente
92
Consulta do puerpério – saúde mental: psicose pós-parto
Psicose pós-parto → caracteriza-se por alucinações, delírios e angús:as paranoides; prevalência de 2-4/1000;
surge nas duas primeiras semanas após o parto; patologia grave que requer tratamento intensivo em consulta de Psiquiatria e por vezes de internamento
93
Depressão pós-parto – diagnóstico
Fundamental detetar as situações de risco o mais precocemente possível
Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo
94
Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo
Nos últimos 7 dias:
1. Tenho sido capaz de me rir e ver o lado divertido das coisas
2. Tenho tido esperança no futuro
3. Tenho-me culpado sem necessidade quando as coisas correm mal
4. Tenho estado ansiosa ou preocupada sem motivo
5. Tenho-me sentido com medo ou muito assustada, sem motivo
6. Tenho sentido que são coisas demais para mim
7. Tenho-me sentido tão infeliz que durmo mal
8. Tenho-me sentido triste ou muito infeliz
9. Tenho-me sentido tão infeliz que choro
10. Tive ideias de fazer mal a mim mesma
95
Consulta do puerpério (entre a 4ª e 6ª semana pós-parto) - determinar/ efetuar
* História clínica – Intercorrências na gravidez, dados do parto e eventuais complicações;
* Exame físico e do estado geral da mulher – Observação da pele e mucosas, edemas, sutura/cicatriz, (episiorrafia, laceração ou cesariana) e altura do fundo uterino; pressão arterial,
temperatura, peso;
* Observação das mamas – Validar aleitamento materno ou supressão láctea;
* Identificação precoce de sinais e sintomas das patologias mais frequentes – Anemia,
cefaleias, sinais de bloqueio de ducto, ingurgitamento mamário ou lesões do mamilo que dificultem a amamentação, má involução uterina e/ou hemorragia vaginal, incontinência
urinária/fecal, infeções urinárias, ginecológicas e/ou da sutura, hemorroidas;
* Avaliação de histórico vacinal – Administração de vacinas contra o sarampo, papeira e rubéola (VASPR) e contra o tétano e difteria (Td) se puérpera não vacinada ou com esquema
em atraso;
* Exame ginecológico – Realização de citologia cervico-vaginal se aplicável;
* Avaliação do pavimento pélvico – Queixas urinárias, sexuais e/ou pélvicas;
* Avaliação de conhecimentos sobre o retorno à fertilidade no pós-parto – Informação e
fornecimento de método contracetivo escolhido, se aplicável;
* Avaliação do suporte social / fatores de risco familiares – Pessoas e/ou instituições de
apoio e resposta às necessidades básicas da tríade mãe/bebé/pai. Avaliação de fatores de
risco social, tais como pobreza, migração, desemprego, refugiados, condições habitacionais
precárias. Avaliação de contextos de vida, tais como situações de luto, nascimento de um recém-nascido com malformações;
* Avaliação do estado emocional da puérpera através da:
- Avaliação clínica – questionar: “Durante o último mês, sentiu-se muitas vezes incomodada por estar “em baixo”, deprimida ou desanimada?”; “Durante o último mês, sentiu-se
muitas vezes incomodada por ter pouco interesse ou prazer em fazer algo?”; Considere
colocar uma terceira questão se alguma das duas anteriores teve uma resposta positiva, por exemplo, “Esta situação fá-la sentir que quer ou precisa de ajuda?”
- Escala de Edimburgo para a depressão pós-parto, caso sinais de blues pós-parto persistam ao fim de 10 a 14 dias; com referenciação para consulta de psicologia sempre que score≥ 12 ou 10º item assinalado positivamente
* Avaliação da dinâmica familiar – Dedicar especial atenção à relação emocional mãe/pai-bebé, à qualidade da vinculação, à deteção de sinais e sintomas de maus-tratos, de negligência, de violência doméstica, ou dos relacionados com o risco de mutilação genital nas
crianças do sexo feminino;
* Avaliação de hábitos alimentares
* Preenchimento do BSG, BSR / PF
96
Consulta do puerpério - informar/ validar/ requisitar
* Estilos de vida saudável – alimentação / atividade física / sono e repouso / higiene (cuidados na
zona perineal) / segurança rodoviária / consumo de tabaco, álcool, e outras SPA (risco de recaída);
* Aleitamento materno – Frequência das mamadas (diurna e noturna), sinais de boa pega e de
satisfação do recém-nascido, condições das mamas, extração e conservação do leite materno, resolução de problemas;
* Aleitamento artificial – Higienização e esterilização de biberons e tetinas, preparação de fórmula
para lactente quando, por impossibilidade ou opção materna, a mulher não amamenta; deverá
igualmente ser assegurado o apoio específico na supressão láctea;
* Fortalecimento do pavimento pélvico – Recuperação pós-parto incluindo, entre outros, exercícios de Kegel e reeducação períneo esfincteriana quando indicada. Devem ser realizadas questões que incluam a globalidade das funções:
* Tem perda de urina ao esforço? Sente vontade urgente de urinar ou evacuar? Tem perda de “gases” involuntariamente? Sente dor nas relações sexuais? Sente falta de sensibilidade e/ou
de tónus muscular? Tem “ sensação de peso a nível pélvico” ?;
* Queixas – Dor, fluxo vaginal (sangue, leucorreia), queixas urinárias, febre. A persistência de hemorragia 6 semanas após o parto deve ser investigada;
* Planeamento familiar:
* Desejo de ter outros filhos;
* Método contracetivo escolhido pelo casal – Informação sobre o uso adequado, gestão de intercorrências ou eventuais efeitos adversos e instruções para a sua continuação;
* Reinício da atividade sexual e eventuais dificuldades sexuais – Desconforto, sensação de ardor/picada no local da episiorrafia / perineorrafia no primeiro ano, diminuição da lubrificação vaginal;
* Transformações emocionais – Informação sobre o seu caráter adaptativo (adequado) nesta fase;
* Apoio ao pai na adaptação ao seu novo papel e responsabilidades dentro da unidade familiar;
* Recuperação em grupo pós-parto – Calendário e inscrição;
* Verificar/Atualizar o PNV
* Suplementação com iodo e ferro (se aplicável).
* Estado nutricional, peso adequado, hábitos alimentares e estilos de vida saudável
97
Profilaxia da isoimunização Rh - doença hemolítica perinatal (DHPN)
Ocorre pela destruição dos eritrócitos fetais e do recém-nascido por anticorpos maternos dirigidos especificamente contra os antigénios de membrana dessas células
- Este processo inicia-se a partir da 6ª semana de gestação, quando o feto Rh+ começa a ter o antigénio
Rh em circulação
- Quando os eritrócitos fetais entram na circulação materna de grávidas Rh- são reconhecidas como
células estranhas e o sistema imune da mãe produz anticorpos anti-D
Causa morbilidade e mortalidade perinatal significativas
Incompatibilidade do sistema Rh, entre mãe e feto, é responsável por 95% dos casos
98
Profilaxia da isoimunização Rh - grávidas Rh-
15% das grávidas serão Rh-
- 2% vão sensibilizar para o Rh antes do parto (sem profilaxia!)
- 16% sensibilizam durante o parto (sem profilaxia!)
99
Profilaxia da isoimunização Rh - administração de Imunoglobulina anti-D
A administração de Imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gestação a mulheres Rh- é uma intervenção eficaz na prevenção da DHPN:
- Reduz o risco de isoimunização de 2 para 0,1%
Apresenta uma relação custo-beneficio positiva
100
Profilaxia da isoimunização Rh - diretrizes da DGS
A imunoglobulina an:-D, na dose de 300 mcg, deve ser disponibilizada às 28 semanas de gestação a todas as
grávidas RH- não sensibilizadas
Farmácias hospitalares e das ARS devem organizar-se de modo a poder responder às necessidades das grávidas seguidas nos serviços públicos de saúde da sua área de influência
O impresso modelo nº 1804 da Imprensa Nacional, referente à administração de produtos hemoderivados, tem
que ser sempre preenchido
É obrigatório o registo datado da administração da imunoglobulina anti-D no Boletim de Saúde da Grávida
A administração da imunoglobulina anti-D é condicionada pelo prévio consentimento livre e esclarecido por
parte da grávida
101
Profilaxia da isoimunização Rh: após a administração de Imunoglobulina anti-D
Após a administração de imunoglobulina an:-D às 28 semanas, o teste de Coombs indireto será́ sempre
positivo
Quando a imunoglobulina é administrada previamente – após amniocentese ou metrorragia:
- Repetir a profilaxia 12 semanas após a primeira administração
- Mas, não é necessário repetir antes das 28 semanas de gestação
102
Outras indicações para administração de Imunoglobulina anti-D
Pós-parto com recém-nascido do grupo Rh+, preferencialmente antes das 72 horas
Abortos:
- Interrupção médica da gravidez por métodos cirúrgicos ou médicos, independentemente da idade gestacional
- Aborto espontâneo completo ou qualquer tipo de aborto necessitando de curetagem uterina, após as 6 semanas de gestação
- Gravidez ectópica ou gravidez molar
- Ameaça de aborto com metrorragia:
. Após as 12 semanas
. No caso de metrorragia intermitente, repetir anti-D de 6-6 semanas
Hemorragia da 2ª metade da gravidez (por exemplo descolamento da placenta ou placenta prévia)
Técnicas invasivas de diagnóstico / terapêutica fetal:
- Amniocentese, cordocentese, biópsia das vilosidade, inserção de drenos ou redução embrionária
Cirurgia / trauma abdominal (inclui versão externa)
Morte fetal
103
Administração de Imunoglobulina anti-D: consultas das 22 semanas
Pedido de consentimento informado
Requisitar a imunoglobulina anti-D → preencher o impresso modelo nº 1804
Pedir teste de Coombs indireto para a grávida efetuar entre as 24 e 26 semanas
104
Administração de Imunoglobulina anti-D: consultas das 28 semanas
Se teste de Coombs indireto for negativo → proceder à administração da imunoglobulina anti-D
Preencher e devolver o impresso à farmácia de origem
Registar o procedimento no Boletim de Saúde da Grávida
105
Profilaxia da isoimunização Rh - algoritmo
Mulher Rh neg - consulta pré-concecional/ 1ª consulta pré-natal
Teste de Coombs indireto pos : hospital
Teste de Coombs indireto neg : consentimento livre e esclarecido (sempre que for administrada a imunoglobulina)
- se gravidez não evolutiva: gravidez ectópica, mola hidatiforme, morte fetal, aborto espontâneo/ interrupção da gravidez superior ou igual a 6 semanas - imunoglobulina anti-D
- se gravidez evolutiva:
. e ameaça de aborto, hemorragia da 2ª metade, traumatismo abdominal superior ou igual a 20 semanas, técnicas invasivas de DPN (amniocentese, cordocentese, cirurgia fetal), versão externa: imunoglobulina anti-D
. 24 a 26 semanas: teste de Coombs indireto - se positivo hospital; se negativo - profilaxia sistemática às 28 semanas (imunoglobulina anti-D, não repete teste Coombs) - pós-parto com recém-nascido Rh+; imunoglobulina anti-D
106
Constituição da hemoglobina
A hemoglobina é constituída por 4 cadeias de globina:
- 2 do tipo alfa
- 2 do tipo não alfa
107
Tipos de hemoglobina nos adultos
A principal (97%) hemoglobina presente nos adultos saudáveis é a HbA1 → constituída por 2 cadeias α e 2 cadeias β2
- HbA2 (2%) → constituída por 2 cadeias α e 2 cadeias δ
- HbF (<1%) → constituída por 2 cadeias α e 2 cadeias γ
108
Definição de hemoglobinopatias
Hemoglobinopatias resultam de mutações que afetam os genes responsáveis pela síntese das cadeias de globina da hemoglobina
109
Tipo de hereditariedade das hemoglobinopatias
Doenças hereditárias de transmissão autossómica recessiva
110
3 tipos de hemoglobinopatias
α-Talassémia
β-Talassémia
Doença de células falciformes (Drepanocitose)
111
α-Talassémia
α-Talassémia → hemoglobinopatia hereditária caracterizada por síntese diminuída das cadeias de α
globina que levam a um quadro clinico variável, dependendo do número de alelos mutados
112
β-Talassémia
β-Talassémia → marcada pela deficiência ou ausência da síntese da cadeia de β globulina da proteína hemoglobina, sendo a gravidade do quadro clínico dependente do grau de diminuição da síntese desta
cadeia
113
Doença de células falciformes (Drepanocitose)
Doença de células falciformes (Drepanocitose) → denominar um grupo de doenças caracterizadas pela presença da hemoglobina S, na ausência de formação de HbA1
114
2 hemoglobinopatias mais comuns em Portugal
Drepanocitose
β Talassemia major e intermédia
115
Pesquisa de hemoglobinopatia
Deve ser solicitado hemograma a todas as mulheres em idade reprodutiva, em particular nas consultas de planeamento familiar, pré́-conceção ou, com carácter de urgência, na 1ª consulta da gravidez, para pesquisar a presença de hemoglobinopatia
116
Quando suspeitar de hemoglobinopatia?
Presença de anemia e/ou microcitose e/ou hipocromia, após exclusão de sideropenia
Hemoglobina elevada (acima dos parâmetros normais para a idade, sexo e estado de gravidez) sem história de
patologia associada ou hábitos tabágicos acentuados
Parâmetros hematológicos normais, mas família da mulher (ou parceiro) é oriunda dos distritos com maior
prevalência de hemoglobinopatias (Beja, Faro, Santarém e Setúbal) – ou de comunidades de imigrantes (países africanos, subcon:nente indiano, Timor, Brasil, Europa de Leste e Ásia)
- pedir o estudo das hemoglobinas → eletroforese de hemoglobinas com quantificação de HbA2 e F
Se se tratar de uma grávida, não se deve aguardar pela investigação de sideropenia, mas sim solicitar de
imediato a pesquisa de hemoglobinopatias nos dois membros do casal
117
Pesquisa de hemoglobinopatias - análise dos resultados: alterações dos parâmetros eritrocitários com estudo das hemoglobinas normal
Não exclui a hipótese de se tratar de uma hemoglobinopatia
Se houver hemoglobinopatia no outro elemento do casal, está indicado o estudo molecular dos genes globínicos para a pesquisa de α-Talassemia ou de β-Talassemia com HbA2 normal
118
Pesquisa de hemoglobinopatias - análise dos resultados: alterações no resultado do estudo de hemoglobinas fora da gravidez
Se algum dos parâmetros for anormal, efetuar o aconselhamento genético e propor ao companheiro o estudo das hemoglobinas
Sempre que for detetado um portador, deve ser proposto e incentivado o estudo dos familiares em idade
fértil
119
Pesquisa de hemoglobinopatias - análise dos resultados: alterações no resultado do estudo de hemoglobinas em ambos os membros do casal - gravidez em curso
Propor a realização do estudo do feto
Contactar o Centro/Unidade de Diagnóstico Pré́-Natal que disponha de apoio de Geneticista Clínico e enviar o casal com urgência
120
Pesquisa de hemoglobinopatias - análise dos resultados: alterações no resultado do estudo de hemoglobinas em ambos os membros do casal - sem gravidez em curso
Enviar o casal a uma consulta de Genética Médica
Informar o casal dos riscos para a descendência e da possibilidade de realização de Diagnóstico Pré́-Natal em eventual gravidez futura
121
Prevenção de hemoglobinopatias - consentimento informado
O estudo das hemoglobinas e os testes moleculares para a identificação do estado de portador saudável são
considerados exames preditivos e deverão ser realizados de acordo com as normas nacionais e internacionais e Convenção de Oviedo:
- Deve ser previamente prestada informação adequada quanto ao objetivo e à natureza do rastreio, bem como às suas consequências, e a pessoa em causa deve dar o seu consentimento livre e esclarecido
Os resultados de todos os estudos devem ser facultados à utente
122
Prevenção de hemoglobinopatias - algoritmo
Hemograma
Se no hemograma:
- anemia e/ou microcitose VGM<80 fL e/ou hipocromia HGM<27 pg, após exclusão de sideropenia
- hemoglobina elevada acima do normal para a idade, sexo e estado de gravidez, sem patologia associada ou hábitos tabágicos
- parâmetros hematológicos normais, mas a família da mulher ou do companheiro é dos distritos de Beja, Faro, Santarém e Setúbal ou das comunidades de imigrantes
FAZER ESTUDO DE HEMOGLOBINOPATIAS
Em caso de gravidez, propor de imediato o estudo do companheiro
No estudo de hemoglobinas, alteração nos parâmetros eritrocitários e/ou estudo de Hbs
- aconselhamento genético: propor e incentivar o estudo de outros membros adultos das famílias
- propor ao companheiro que faça: hemograma e estudo de Hbs
Se companheiro com alteração nos parâmetros eritrocitários e/ou no estudo de Hbs: casal em risco
- fora da gravidez: enviar à consulta de Genética Médica; propor DPN em futura gravidez
- gravidez em curso: aconselhamento genético, propor a realização do estudo do feto; contactar de imediato o centro/unidade de diagnóstico pré-natal com geneticista clínico
123
Definição de diabetes gestacional
Qualquer grau de intolerância aos hidratos de carbono detetado, pela primeira vez, no decurso da gravidez
Existe uma relação linear entre os valores da glicemia materna e a morbilidade materna, fetal e neonatal
124
Impacto do diagnóstico da diabetes gestacional
O controlo da glicemia durante a gravidez diminui as complicações maternas e a morbimortalidade
perinatal
- Este beneficio é tanto maior quanto mais precocemente for realizado o diagnóstico e iniciado o controlo metabólico
Permite e identificação de mulheres com risco acrescido de vir a desenvolver diabetes no futuro
- Intervenções para modificação de comportamentos alimentares incorretos, prática regular de exercício físico e redução do peso, quando justificado
125
Diagnóstico da diabetes gestacional - 2 fases temporais distintas
Glicemia em jejum na primeira consulta de vigilância pré́
-natal
PTGO com 75 g de glicose às 24-28 semanas de gestação
126
Diagnóstico da diabetes gestacional - glicemia em jejum na primeira consulta de vigilância pré-natal
Glicemia em jejum na primeira consulta de vigilância pré́
-natal:
- glicemia plasmática em jejum <92 mg/dl → realização, entre as 24-28 semanas de gestação, de PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose
- 92 mg/dl ≤ glicemia plasmática em jejum <126 mg/dl → diabetes gestacional
- glicemia plasmática em jejum ≥126 mg/dl → diabetes provavelmente anterior à gravidez, diagnosticada
pela primeira vez na gestação em curso
127
Diagnóstico da diabetes gestacional - valores da glicemia plasmática em jejum
< 92 mg/dl (5,1 mmol/L): normal
>= 92 mg/dl (5,1 mmol/L) e < 126 mg/dl (7 mmol/L): diabetes gestacional
>= 126 mg/dl (7 mmol/L) ou < 200 mg/dl (11,1 mmol/L) ocasional ou HbA1c >= 6,5% : tratar como provável diabetes prévia
A HbA1c não se inclui nos exames que se realizam na vigilância da gravidez
128
Diagnóstico da diabetes gestacional - PTGO com 75 g de glicose às 24-28 semanas de gestação
A PTGO é realizada com sobrecarga de 75 g de glicose diluída em 300 ml de água e com determinações da
glicemia às 0, 1 e 2 horas
O diagnóstico de diabetes gestacional faz-se quando um ou mais valores forem iguais ou superiores a:
- Jejum → 92 mg/dl
- 1 hora → 180 mg/dl
- 2 horas → 153 mg/dl
129
Referenciação e vigilância da grávida com diabetes gestacional
Quando este diagnóstico é feito no primeiro trimestre ou entre as 24 e 28 semanas de gestação, a grávida deve
ser referenciada a uma consulta hospitalar de Medicina Materno-Fetal para a Diabetes
Deve ser prestada a informação dos riscos maternos e perinatais e conselhos sobre modificações no estilo de
vida, de uma forma individualizada e culturalmente sensível
130
Diabetes gestacional - reclassificação no pós-parto
Todas as mulheres a quem foi diagnosticada diabetes gestacional devem, entre as 6 a 8 semanas após o parto,
realizar uma PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose com duas determinações (0 e 2 horas):
- normal: jejum - < 110 mg/dl (6,1 mmol/L) E 2 horas após < 140 mg/dl (7,8 mmol/L)
- anomalia da glicemia de jejum: >= 110 mg/dl (6,1 mmol/L) e < 126 mg/dl (7 mmol/L) E Se avaliada 2 horas após < 140 mg/dl (7,8 mmol/L)
- tolerância diminuída à glicose: < 126 mg/dl (7 mmol/L) E 2 horas após >= 140 mg/dl (7,8 mmol/L) e < 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
- diabetes mellitus: >= 126 mg/dl (7 mmol/L) OU 2 horas após >= 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
131
Diabetes gestacional - avaliação futura
Estas mulheres deverão fazer determinações anuais da glicemia plasmática em jejum porque têm um risco
aumentado para desenvolverem Diabetes Mellitus
132
Diabetes prévia com diagnóstico durante o parto - follow-up
As mulheres classificadas durante a gravidez com provável diabetes prévia são também reavaliadas 6 a 8
semanas após o parto; a confirmação do diagnóstico segue a definição de diabetes na população em geral
133
Diabetes gestacional - cuidados pré-concecionais
Nas mulheres com antecedentes de diabetes gestacional deve reforçar-se a importância da consulta pré́-concecional dado que a probabilidade de recorrência desta doença varia entre 30 e 50%
As mulheres com antecedentes de diabetes gestacional devem efetuar uma glicemia em jejum antes da conceção
- Se este valor for ≥ a 110 mg/dl deve realizar uma PTGO, com sobrecarga de 75 g de glicose
134
Algoritmo da diabetes gestacional
Todas as grávidas - 1ª consulta: glicemia plasmática em jejum
- negativo: < 92 mg/dl: 24-28 semanas - PTGO 75 gr com 3 medições
. se negativo: não repete mais
. se alterado (1 ou mais valores: >= 92 mg/dl - 0h; >= 180 mg/dl - 1h; >= 153 mg/dl - 2h): referenciação hospital
- alterada (>= 92 e < 126 - diabetes gestacional; >= 126 mg/dl ou > 200 mg/dl - tratar como diabetes prévia): referenciação hospital
Todas as puérperas com:
- provável diabetes prévia à gravidez: 6-8 semanas pós-parto (glicemia plasmática em jejum)
. alterado: >= 126 mg/dl - vigilância da doença
. negativo < 126 mg/dl - abordagem igual à inferiormente descrita
- diabetes gestacional: 6-8 semanas pós-parto (PTGO 75 gr com 2 determinações)
. alterado: vigilância da doença
. negativo: <110 mg/dl - 0h; < 140 mg/dl - 2h: avaliação anual da glicemia plasmática em jejum
135
