MGF1 - Urgência Ortopédica (terminado) Flashcards
Fratura de Colles - epidemiologia
As fraturas da extremidade distal do antebraço correspondem a 1/6 de todas as fraturas do corpo
▪ Dessas 90% são fraturas de Colles
Fratura de Colles - idades e sexo
São mais frequentes em 3 picos de idade (mas mais frequente nas mulheres)
▪ Entre os 5-14 anos
▪ Em homens <50 anos (acidentes de viação, laborais ou desportivos) → Intraarticulares
▪ Em mulheres >40 anos (Osteoporose – baixa energia; FOOSH (fall on an outstretched hand) → extraarticulares
Fratura de Colles - fatores de risco
Osteoporose (aconselhável realizar DEXA após #Colles)
Fratura de Colles - 3 lesões associadas
o Lesões da articulação radio-cubital
o Fraturas da estiloide radial
o Lesões de tecidos moles (ligamentos; mais frequente rotura do tendão do longo extensor do polegar)
Existem várias classificações para as # distais do rádio - classificação por epónimos
Fratura de Colles: deslocamento dorsal e encurtamento radial
Fratura de Colles - clínica
o Normalmente, história de queda com a mão estendida – FOOSH
o Dor e edema do punho
o Deformidade do punho
Fratura de Colles - exame físico
o Inspeção
▪ Equimose e edema
▪ Dor difusa no punho
▪ Deformidade visível, se desvio
o Mobilidade → limitada por dor
Fratura de Colles - MCDTs
o Raio-X do punho (incidências AP, lateral e oblíqua)
o TC punho: se suspeita de fratura intraarticular ou para planeamento cirúrgico
Fratura de Colles - tratamento
o Não cirúrgico
▪ Redução fechada com imobilização com tala/gesso, durante 3-6 semanas (depende da gravidade/idade)
▪ Extra-articular
▪ <5mm de encurtamento
▪ Angulação dorsal <5º ou dentro de 20º do radio distal contralateral
▪ Desvio articular <2mm
o Cirúrgico
Fratura de Colles - tratamento não cirúrgico
Redução fechada com imobilização com tala/gesso, durante 3-6 semanas (depende da gravidade/idade)
▪ Extra-articular
▪ <5mm de encurtamento
▪ Angulação dorsal <5º ou dentro de 20º do radio distal contralateral
▪ Desvio articular <2mm
Nota: necessidade de Rx precoce
dentro de 1-2 semanas, para
avaliar se não perde redução; se perder, pode haver necessidade de cirurgia
Fratura de Colles - 5 complicações
o Neuropatia do nervo mediano – complicação neurológica mais frequente
o Neuropatia do nervo cubital
o Roturas ligamentares
o Artrose radio-cárpica
o Síndrome de compartimento
Fraturas da Extremidade Superior do Fémur - epidemiologia
o Problema com grande impacto social e económico
o Prevê-se que a incidência global vá aumentando com o envelhecimento da população
o Mais frequente em mulheres (relação mulher/homem 4:1)
o Mortalidade: 30% mortalidade ao ano (5% intra-hospitalar)
o Morbilidade
▪ Cerca de 50% não recuperam a capacidade funcional prévia à fratura
▪ Aumento das comorbilidades associadas (descompensação de patologias de base)
Fraturas da Extremidade Superior do Fémur - classificação
(a mais importante do ponto de vista da terapêutica e prognóstico)
- intracapsulares
- extracapsulares
Fraturas da Extremidade Superior do Fémur intracapsulares
▪ Afetam o colo femoral anatómico
▪ O principal problema é biológico (fratura interrompe a vascularização da cabeça femoral)
▪ O mais importante é decidir se estão alinhadas ou não
▪ Responsáveis por 50% das fraturas da anca
▪ Acontecem 3-10 anos antes das extracapsulares → associadas a OP pós-menopausica
Fraturas da Extremidade Superior do Fémur extracapsulares
▪ Afetam os maciços trocantéricos
▪ O principal problema é mecânico (submetidos a grandes forças musculares que tendem a desalinhar os fragmentos)
▪ O mais importante é decidir se são estáveis ou não
▪ Associadas a OP senil
Fraturas da Extremidade Superior do Fémur - clínica
Fraturas de stress e impactadas (intracapsulares)
▪ Dor ligeira na virilha ou dor referida à região medial da coxa e joelho
▪ Por vezes, claudicação da marcha
▪ Mais relacionadas com adulto desportista (dor repetitiva)
Nota: as fraturas de stress e impactadas (intracapsulares) são menos frequentes e podem passar despercebidas (fraturas ocultas)
Fraturas desviada (intra ou extracapsulares)
▪ Dor intensa em toda a região da anca; incapacidade funcional
Fraturas da Extremidade Superior do Fémur - exame objetivo
Fraturas de stress e impactadas
▪ Sem deformidade clínica óbvia
▪ Desconforto ligeiro com mobilidade passiva ou ativa da anca; espasmo muscular nos extremos do movimento
▪ Dor com percussão do grande trocanter
Fraturas desviada
▪ Perna com rotação externa e abdução com encurtamento (mais marcado nas extracapsulares)
Fraturas da Extremidade Superior do Fémur - MCDTs
Fraturas de stress e impactadas
▪ Rx bacia AP + perfil da anca (para ver algumas intracapsulares +
caracterização das extracapsulares)
▪ Podem não ser vistas no Rx → Repetir Rx em 10-15 dias
▪ RMN é o gold-standard (para as fraturas de stress)
Fraturas deslocadas
▪ Rx faz o diagnóstico!
Fraturas da Extremidade Superior do Fémur (intracapsulares + extracapsulares) - tratamento
Tratamento cirúrgico (nas primeiras 24-48horas)
▪ Intracapsulares
- Osteossíntese: doentes jovens, fraturas agudas e não desviadas;
- Artroplastia: restantes
▪ Extracapsulares:
- Osteossíntese
Fraturas da Extremidade Superior do Fémur (intracapsulares + extracapsulares) - tratamento: complicações
▪ Mortalidade (14-63% em 1 ano)
▪ Tromboembolismo (40%)
▪ Infeção
▪ Desorientação/delirium
Fraturas do Tornozelo - 2 tipos
Existem dois grandes grupos, segundo o mecanismo lesional:
o Torsão: Fraturas maleolares ou lesões ligamentares por rotação do astrágalo dentro da art. Tibio-peroneal
o Compressão axial: fraturas do pilão tibial
Fraturas do Tornozelo - fratura maleolar: mecanismo da lesão
Rotação do corpo sobre o pé fixo no chão
Fraturas do Tornozelo - fratura maleolar: classificação
Classificação AO/ASIF (Danis-Weber)
▪ É a mais utilizada atualmente
Descreve a localização do traço de fratura no peróneo relativamente à sindesmose.
A. Infrasindesmótica (estáveis)
B. Transsindesmóticas (50% são estáveis)
C. Suprasindesmótica (100% instáveis)
▪ Fratura simples
▪ Fratura completa
▪ Fratura de Maissoneuve (mais proximal)
Fraturas do Tornozelo - fratura maleolar: epidemiologia
Representam ~10% de todas as fraturas e é a2ª mais comum do MI (a seguir à anca)
Dois picos de incidência:
▪ homens jovens (desporto); mulheres mais velhas (quedas de baixa energia)
Fraturas do Tornozelo - fratura maleolar: MCDTs
REGRAS DE OTTAWA:
- Dita necessidade de estudo Radiográfico
Raio x do tornozelo se:
▪ Dor na região maleolar +
o Dor à palpação do bordo posterior ou
porção distal do maléolo lateral ou
o Incapacidade de apoio do pé
Raio x do pé se:
▪ Dor no zona do médio-pé +
o Dor à palpação da base do 5º metatarso ou
o Dor à palpação do osso navicular ou
o Incapacidade de apoio do pé
Fraturas do Tornozelo - fratura maleolar: MCDTs (tipos de MCDTs)
▪ Radiografia do tornozelo (AP, lateral, de stress)
▪ TC: indicado em fratura articulares ou planeamento pré-op
▪ RMN: diagnóstico de lesões duvidosas da sindesmose e lesões osteocondrais)
Fraturas do Tornozelo - fratura maleolar: tratamento
▪ O tratamento mais usado é cirúrgico – deve ser realizado de forma urgente (antes das 6-8horas)
▪ Sem carga até às 6-8semanas
Fraturas do Tornozelo - fratura maleolar: 5 complicações
▪ Pseudoartrose
▪ Consolidação viciosa
▪ Necrose do bordo da ferida cirúrgica
▪ Infeção
▪ Artrose
Fraturas do Tornozelo - fratura maleolar: diabéticos
Aumento do risco de infeção, osteoporose, pseudoartrose, desenvolvimento de neuropatias!
Fraturas do Tornozelo - fratura do pilão tibial: 2 caraterísticas
Fratura grave, que exige técnica apurada
Alto risco de sequelas e maus resultados
Fraturas do Tornozelo - fratura do pilão tibial: tipo de lesão
Lesão traumática do extremo distal da tíbia que afeta a epífise e metáfise
Fraturas do Tornozelo - fratura do pilão tibial: mecanismo
Mecanismo: carga axial (mais frequente); dorsiflexão forçada
▪ Quedas (> 2 metros); acidentes de viação ou desportivos
Fraturas do Tornozelo - fratura do pilão tibial: epidemiologia
▪ Representam ~7-10% de todas as fraturas da tíbia e ~1% das fraturas da extremidade inferior
▪ Predomínio em homens <50anos e mulheres >50 anos
▪ Bilateral em 5-10% dos casos; fratura aberta em 20-25%
Fraturas do tornozelo - diferenças entre faturas maleolares e do pilão tibial
Fraturas maleolares:
- mecanismo: rotação
- velocidade de sobrecarga: lenta
- traumatismo: baixa energia
- rotação do astrágalo: lateral
- cominuição: pouca
- lesão de partes moles: escassa
Fraturas do pilão tibial:
- mecanismo: sobrecarga axial
- velocidade de sobrecarga: rápida
- traumatismo: alta energia
- rotação do astrágalo: proximal
- cominuição: muita (articular e metafisária)
- lesão de partes moles: escassa (importante)
Fraturas do Tornozelo - fratura do pilão tibial: clínica
Realizar avaliação sistematizada:
▪ Pesquisar lesões associadas, que são muito frequentes (atingimento contralateral, ráquis)
▪ Partes moles: edema; feridas
▪ Hiperpressão e necrose cutânea (#fechadas)
▪ Abrasões, contusões,hematomas
▪ Flictenas: claras (epidérmicas superficias) – surgem >12h; hemáticas (toda a espessura da derme) – antes das 12h
▪ Estado neurovascular (pulsos)
▪ Síndrome compartimental (mais frequente em # com extensão diafisária)
Fraturas do Tornozelo - fratura do pilão tibial: MCDTs
▪ RX simples: AP, lateral + contralateral
▪ TC: planeamento da cirurgia
Fraturas do Tornozelo - fratura do pilão tibial: tratamento
Cirúrgico
Fraturas do Tornozelo - fratura do pilão tibial: clínica (síndrome compartimental)
Síndrome compartimental → EMERGÊNCIA CIRÚRGICA!!!
▪ Aumento da pressão no compartimento por edema das partes moles
▪ Dor (desproporcional ao trauma)
▪ Edema (equimose e flictenas podem estar presentes)
▪ Parestesia
▪ Palidez
▪ Ausência de pulso
Fraturas do Tornozelo - fratura do pilão tibial: complicação emergente
Síndrome compartimental
Doença reumática é uma doença de tipo…
Inflamatório
Características clínicas das doenças reumáticas vs mecânicas
Doença Inflamatória (reumática)
- rigidez matinal: >30min
- fadiga: +++
- atividade: diminui dor
- repouso: aumenta dor
- tumefação: + (derrame e hipertrofia sinovial)
- crepitações: finas
Doença mecânica
- rigidez matinal: <30min
- fadiga: não
- atividade: aumenta dor
- repouso: diminui dor
- tumefação: + (óssea)
- crepitações: grosseiras
Caracterização do ritmo da dor articular - ritmo inflamatório (doença reumática)
Dor mais intensa de manhã, diminuindo ao longo do dia, mas agravando-se ao meio da tarde
Durante a noite, dor exacerba – acorda o doente
Caracterização do ritmo da dor articular - ritmo mecânico
A dor intensifica-se durante o dia e com a realização de atividades de sobrecarga articular
Melhora com o repouso
Constituição da coifa dos rotadores
Coifa composta por 4 músculos:
▪ Supraespinhoso
▪ Infraespinhoso
▪ Redondo menor
▪ Subescapular
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - músculo mais afetado
Supraespinhoso
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - fisiopatologia
A maioria das lesões são consequência de um trauma ou de um processo degenerativo por overuse
▪ Existe também relação entre patologia da coifa e conflito subacromial
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - 3 patologias mais frequentes
▪ Roturas parciais ou totais
▪ Tendinopatia simples
▪ Tendinopatia calcificante (deposição de cristais de fosfato de cálcio)
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - evolução
Tendinopatia pode evoluir para rotura completa
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - pode ser precipitada por…
▪ Atividades desportivas (natação, ténis, basebol, remo e levantamento de pesos)
▪ Profissões que impliquem movimentos repetidos do membro superior, particularmente acima do
nível da cabeça (pintores, carpinteiros, costureiras)
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tendinite
“Tendinite” -> inflamação aguda do tendão -> tendinopatia aguda
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tendinose
“Tendinose” -> cronicidade (degeneração do tendão) -> tendinopatia crónica
Tendinopatia do ombro (da coifa dos rotadores) - clínica
▪ Tipicamente, idade >40 anos
▪ Dor de ritmo mecânico, inflamatório ou misto
▪ Dor pode surgir apenas associada ao esforço ou mesmo em repouso, com agravamento noturno (++ em decúbito homolateral)
▪ Dor referida à região lateral do braço, podendo irradiar para o cotovelo
▪ Dor mais evidente com a elevação lateral
Rotura da coifa dos rotadores - quadro clínico: pode ocorrer de 2 formas
▪ De forma repentina, associada a um trauma ou movimento brusco → dor intensa e défice de força muscular imediata
▪ De forma insidiosa, na sequência de fenómenos degenerativos → surgem pequenas lacerações
que geram queixas semelhantes às tendinopatias ou bursites (ocorrendo muitas vezes esses
diagnósticos, simultaneamente)
Rotura da coifa dos rotadores - quadro clínico: podem ser de 2 tipos
▪ Completas → dão mais diminuição da força muscular. Muitas ruturas completas são assintomáticas!!
▪ Parciais/tendinopatia → dão mais dor!!
Rotura da coifa dos rotadores - quadro clínico: agudas
- Geralmente pós-traumáticas
- Dor intensa
- ↓ súbita da força muscular
- Amplitudes passivas intactas
- Amplitudes ativas diminuídas
Rotura da coifa dos rotadores - quadro clínico: crónicas
- > 50 anos
- Sem história de trauma
- Dor intermitente, difusa, aumento
progressivo - Deterioração tendinosa progressiva
- Amplitudes passivas e ativas
normalmente diminuídas - Atrofia muscular (Fossa SE e IE)
- Diminuição progressiva da força
muscular
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - exame objetivo
Inspeção
o Postura
o Atrofias musculares
o Omoplata alada
Palpação
o Troquiter
o Art. Acromio-clavicular
o Bursa subacromial
o Longa porção do bicípite
Avaliação das Amplitudes PASSIVAS e ATIVAS → SIMETRIA!!!
Exame objetivo - testes específicos para a coifa dos rotadores
▪ Testes desenhados para avaliar roturas, portanto dizem-se positivos se o utente não for capaz de
realizar o movimento de contra-resistência
▪ Testes da coifa descritos como álgicos → utente realiza o movimento, mas refere dor → pensar em conflito subacromial ou em tendinopatia inflamatória sem rotura
Exame objetivo - testes específicos para a coifa dos rotadores: 4 testes principais
▪ Teste de Jobe
▪ Teste de Patte
▪ Teste de Lift-off
▪ Drop Arm Test
Exame objetivo - testes específicos para a coifa dos rotadores: teste de Jobe
Teste de Jobe → Supraespinhoso
o Elevação do ombro a 90º + angulação a 30º no plano frontal + rotação medial do ombro +
polegar a apontar para baixo; contra-resistência
Exame objetivo - testes específicos para a coifa dos rotadores: teste de Patte
Teste de Patte→ Rotadores externos (Infra-espinhoso; redondo menor)
▪ MS elevado a 90º + flexão do cotovelo a 90º
Exame objetivo - testes específicos para a coifa dos rotadores: teste de Lift-Off
Teste de Lift-Off→ Subescapular
▪ Colocar mão atrás das costas com o dorso para a frente → afastar a mão das costas → contra-resistência
Exame objetivo - testes específicos para a coifa dos rotadores: Drop Arm Test
Drop Arm Test→ sugestivo de rotura completa da coifa
Exame objetivo - testes específicos para a coifa dos rotadores: Palm-Up Test (Speed test)
Palm-Up Test (Speed test) → Longa porção do bicípite (embora não seja específico para a coifa!!!)
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - MCDTs
Estudo radiológico simples
▪ Face e em Y de Lamy (calcificações dos músculos supra ou infraespinhoso)
▪ Lesões agudas: fraturas e luxações
▪ Lesões crónicas (sinais indiretos de patologia da coifa): esclerose subcondral da cabeça umeral;
formação de geodes; esclerose acromial; osteófitos
Ecografia
▪ Calcificações e microcalcificações do supra-espinhoso.
▪ Diagnostica corretamente roturas completas; menos útil para roturas parciais - subjetividade
RMN
▪ Exame Gold-standard para avaliar a coifa
▪ Interesse particular na avaliação do infra-espinhoso (tendinopatias evoluem rapidamente com
dor e limitação da rotação lateral → amiotrofia grave → rotura maciça da coifa
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - MCDTs: estudo radiológico simples
▪ Face e em Y de Lamy (calcificações dos músculos supra ou infraespinhoso)
▪ Lesões agudas: fraturas e luxações
▪ Lesões crónicas (sinais indiretos de patologia da coifa): esclerose subcondral da cabeça umeral;
formação de geodes; esclerose acromial; osteófitos
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - MCDTs: ecografia
▪ Calcificações e microcalcificações do supra-espinhoso
▪ Diagnostica corretamente roturas completas; menos útil para roturas parciais - subjetividade
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - MCDTs: RMN
▪ Exame Gold-standard para avaliar a coifa
▪ Interesse particular na avaliação do infra-espinhoso (tendinopatias evoluem rapidamente com dor e limitação da rotação lateral → amiotrofia grave → rotura maciça da coifa
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento
Tratamento conservador: é a 1ª opção na maioria dos casos
▪ Promove alívio da sintomatologia em ~2/3 dos casos
▪ Se não se obter melhoria (período de tratamento muito variável entre autores) → ponderar cirurgia
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento conservador
Controlo da Dor (é fundamental)
Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento conservador: controlo da dor
▪ AINE’s; analgésicos; corticoides orais
▪ AINE’s locais: gel; emplastros transdérmicos
▪ Infiltração subacromial de corticoides e/ou anestésico
▪ Agentes físicos: gelo; calor húmido no início e gelo no final
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento conservador: controlo da dor (AINE’s orais)
Escolha do AINE mais adequado
Se risco CV baixo e risco GI baixo: anti-inflamatório clássico
Se risco CV baixo e risco GI alto ou aparecimento de sintomas GI após introdução do AINE:
- 1ª opção AINE clássico associado a gastro-proteção
ou
- 2ª opção inibidor seletivo da COX-2
Se risco CV alto ou prevenção secundária e risco GI baixo: naproxeno
Se risco CV alto ou prevenção secundária e risco GI alto ou aparecimento de sintomas GI após introdução do AINE:
- deve ser evitado qualquer AINE (clássico ou inibidor da COX-2)
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento conservador: controlo da dor (AINE’s orais) - definição de alto risco CV
Doentes com doença vascular estabelecida
- aqueles que tiverem indicação para antiagregação com ácido acetilsalicílico em dose baixa, deverão mantê-la
6 fatores de alto risco cardiovascular:
- antecedentes pessoais de acidente vascular cerebral
- antecedentes pessoais de acidente isquémico transitório
- antecedentes pessoais de síndrome coronário agudo
- angina estável
- antecedentes pessoais de revascularização arterial
- doença arterial periférica
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento conservador: controlo da dor (AINE’s orais) - 6 fatores de alto risco para hemorragia gastrointestinal
Doentes idosos
Antecedentes pessoais de úlcera péptica
Utilização de corticosteroides sistémicos
Utilização de anticoagulantes (varfarina ou outros)
Utilização concomitante de ácido acetilsalicílico
Infeção por Helicobacter pylori
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento cirúrgico: 3 indicações
Quando há insucesso do tratamento conservador (período de tempo variável)
Roturas agudas:
▪ Sobretudo jovens (20-30 anos) → avulsão aguda e maciça
▪ Idosos → limitação funcional severa
Atletas de alta competição com atividade profissional exigente
Tendinopatia/Rotura da Coifa dos Rotadores - tratamento cirúrgico: 3 objetivos
- Diminuir a dor
- Aumentar amplitudes
- Recuperar a funcionalidade
Patologia da longa porção do bicípite - tendinopatia: fisiopatologia
▪ Na maioria dos casos secundária a instabilidade e rotura parcial ou total dos músculos da coifa
▪ É o distúrbio mais comum da longa porção do bicípite
▪ Das causas mais frequentes de dor ao nível do ombro em adultos e idosos
Patologia da longa porção do bicípite - rotura: fisiopatologia
▪ Na maioria dos casos, resulta de processo degenerativo associado a instabilidade do tendão ou
conflito subacromial
▪ Pode resultar de evento traumático, geralmente durante o desporto, em indivíduos mais jovens
Patologia da longa porção do bicípite - tendinopatia: quadro clínico
▪ Dor vaga na face anterior do ombro, +++ intensa com a flexão do ombro
▪ Geralmente, surge em indivíduos mais velhos (pelo uso excessivo do tendão)
Patologia da longa porção do bicípite - rotura: quadro clínico
▪ Rotura parcial: dor e disfunção do ombro
▪ Rotura completa: dor pode ser quase inexistente, mas com retração do bicípite → deformidade de Popeye
Patologia da longa porção do bicípite - instabilidade do bicípite: quadro clínico
Varia entre subluxação e luxação
Muito associada a patologia da coifa dos rotadores (em especial o subescapular)
▪ Subluxação → +++ dor
▪ Luxação → “paralisia” do ombro, embora possam conseguir fazer movimentos por compensação
(uso do deltóide)
Patologia da longa porção do bicípite - exame objetivo
O exame objetivo não é específico e não faz diagnóstico, na maioria das vezes!
Dor na goteira bicipital é agravada pela flexão anterior
Dor à palpação da região anterior do ombro (inserção do tendão da longa porção do bicípite)
Testes específicos (não é necessário fazer os dois):
o Palm-up test (Speed test)
o Teste de Yergason (++clássico; não tão útil)
Patologia da longa porção do bicípite - MCDTs
Ecografia:
▪ Tendinopatia (halo de edema ou líquido característico de tecido inflamatório)
▪ Avalia roturas completas/parciais
RMN:
▪ Mais eficaz na deteção de roturas parciais
Patologia da longa porção do bicípite - MCDTs: ecografia
▪ Tendinopatia (halo de edema ou líquido característico de tecido inflamatório)
▪ Avalia roturas completas/parciais
Patologia da longa porção do bicípite - MCDTs: RMN
Mais eficaz na deteção de roturas parciais
Patologia da longa porção do bicípite - tratamento
Tratamento conservador: é a 1ª opção na maioria dos casos
▪ Lesões da longa porção do bicípite isoladas são raras
▪ Reforço muscular peri-articular (estabilizadores da cintura escapular)
Tratamento cirúrgico:
▪ Quando falha o tratamento conservador
▪ Idade e nível de atividade → fatores determinantes para definir procedimento mais apropriado!
Patologia da longa porção do bicípite - tratamento conservador
Tratamento conservador: é a 1ª opção na maioria dos casos
▪ Lesões da longa porção do bicípite isoladas são raras.
▪ Reforço muscular peri-articular (estabilizadores da cintura escapular)
Controlo da Dor (é fundamental)
&
Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação
Patologia da longa porção do bicípite - tratamento conservador: controlo da dor
▪ AINE’s; analgésicos; corticoides orais
▪ AINE’s locais: gel; emplastros transdérmicos
▪ Infiltração subacromial de coerticoiedes e/ou antesésico
▪ Agentes físicos: gelo; calor húmido no ínicio e gelo no final
Patologia da longa porção do bicípite - tratamento cirúrgico
▪ Quando falha o tratamento conservador
▪ Idade e nível de atividade → fatores determinantes para definir procedimento mais apropriado!!
Capsulite Adesiva - fisiopatologia
“Ombro congelado”
Situação muito incapacitante → pode deixar sequelas importantes
Processo inflamatório e fibrosante que atinge a cápsula articular → limita a sua mobilidade
Capsulite Adesiva - 4 principais fatores de risco
▪ Sexo feminino
▪ Idade entre os 40-65 anos
▪ Depressão
▪ Diabetes mellitus
Capsulite Adesiva - situações associadas a capsulite adesiva
▪ Hipotiroidismo; doença de Parkinson; EAM
▪ Causas de imobilização prolongada do ombro (ex: pós-cirurgias)
Capsulite Adesiva - 3 fases da doença
Classicamente, estão descritas 3 fases da doença:
Fase dolorosa (3-6meses)
▪ Período de maior inflamação da articulação
▪ Predomina a dor e há redução progressiva da mobilidade
▪ Diagnóstico difícil de estabelecer
Fase congelada (adesiva) (3-18 meses)
▪ Diminui a dor, mas a mobilidade fica comprometida; diminuição das amplitudes em todos os planos
▪ Limitação funcional
▪ Fácil estabelecer o diagnóstico
Fase de resolução (“descongelamento”) (3-6 meses)
▪ Recuperação lenta das amplitudes e resolução da dor
Capsulite Adesiva - fase dolorosa
Fase dolorosa (3-6meses)
▪ Período de maior inflamação da articulação
▪ Predomina a dor e há redução progressiva da mobilidade
▪ Diagnóstico difícil de estabelecer
Capsulite Adesiva - fase congelada (adesiva)
Fase congelada (adesiva) (3-18 meses)
▪ Diminui a dor, mas a mobilidade fica comprometida; diminuição das amplitudes em todos os planos
▪ Limitação funcional
▪ Fácil estabelecer o diagnóstico
Capsulite Adesiva - fase de resolução (“descongelamento”)
Fase de resolução (“descongelamento”) (3-6 meses)
▪ Recuperação lenta das amplitudes e resolução da dor
Capsulite Adesiva - quadro clínico
Início insidioso de dor e limitação da mobilidade ativa e passiva do ombro
A maioria dos doentes encontra-se na fase dolorosa
Limitação marcada das mobilidades ativas e passivas
Grande impacto nas atividades diárias
Capsulite Adesiva - exame objetivo
Limitação significativa das mobilidades passiva e ativa
Perda da rotação externa passiva é muito sugestiva
Capsulite Adesiva - MCDTs
Rx ombro – normal
Ecografia
▪ Útil para excluir outras patologias
Capsulite Adesiva - tratamento: objetivos
Objetivos: diminuição da dor e evitar imobilização!!
▪ Ensinos imediatos de mobilização (pendulares de Codman e Wall-walking)
Capsulite Adesiva - tratamento
Tratamento conservador
▪ Analgesia: AINE’s, analgésicos, corticoides
▪ Tratamento de Medicina Física e de Reabilitação
- É fundamental!!
- Promover o aumento das amplitudes articulares
- Controlo da dor
Nota: tratamento prolongado; raramente é necessária cirurgia
Luxação Acromio-Clavicular - fisiopatologia
É das lesões mais frequentes no ombro do desportista (cerca de 40-50%)
▪ Mais nos desportos de combate, ciclismo e futebol
Mais frequente no sexo masculino
Luxação Acromio-Clavicular - mecanismo de lesão
O mecanismo de lesão é geralmente um trauma direto sobre a região supero-lateral do ombro com o braço junto ao corpo
- Menos frequente: trauma indireto
▪ Traumas ascendentes (queda sobre a mão com cotovelo em extensão)
▪ Traumas descendentes (força de tração violenta ao longo do eixo do MS ou queda de um objeto sobre o
ombro
Luxação Acromio-Clavicular - classificação
▪ TIPO I → rotura parcial dos lig. acromioclaviculares (os coracoclaviculares estão intactos); há estabilidade
▪ TIPO II → rotura completa dos lig. Acromioclaviculares, com rotura parcial dos lig. Coracoclaviculares)
▪ TIPO III → rotura completa de ambos os complexos ligamentares;
Instabilidade vertical e horizontal com deslocamento superior da clavícula
▪ TIPO IV → luxação posterior através do musc.trapézio
▪ TIPO V→ idêntico ao tipo III, mas com aumento do espaço
coracoclavicular entre 100-300%
▪ Tipo VI → muito rara; luxação inferior da clavícula sob o acrómio ou coracoide
Luxação Acromio-Clavicular de tipo I
TIPO I → rotura parcial dos lig. acromioclaviculares (os coracoclaviculares estão intactos); há estabilidade
Luxação Acromio-Clavicular de tipo II
TIPO II → rotura completa dos lig. Acromioclaviculares, com rotura parcial dos lig. Coracoclaviculares)
Luxação Acromio-Clavicular de tipo III
TIPO III → rotura completa de ambos os complexos ligamentares;
Instabilidade vertical e horizontal com deslocamento superior da clavícula
Luxação Acromio-Clavicular de tipo IV
TIPO IV → luxação posterior através do musc.trapézio
Luxação Acromio-Clavicular de tipo V
TIPO V→ idêntico ao tipo III, mas com aumento do espaço
coracoclavicular entre 100-300%
Luxação Acromio-Clavicular de tipo VI
Tipo VI → muito rara; luxação inferior da clavícula sob o acrómio ou coracoide
Luxação Acromio-Clavicular - exame objetivo na luxação de tipo III
A ascensão da clavícula em relação ao acrómio é redutível por simples pressão de cima para baixo, reaparecendo ao deixar de fazer pressão → MOBILIDADE EM TECLA DE PIANO
Luxação Acromio-Clavicular - exame físico
O exame físico é variável segundo o tipo de lesão:
▪ Deformidade discreta (nas lesões tipo I e II)
▪ Deformidade acentuada (nas lesões tipo III-V)
▪ Deformação marcada e característica (lesão tipo VI)
Dor
▪ Palpação local
▪ À mobilização, especialmente na abdução
Cross-arm test
▪ Pode ajudar a distinguir das lesões da gleno-umeral
Luxação Acromio-Clavicular - exame objetivo: teste de Cross Arm
Teste Cross Arm: positivo
▪ Cotovelo em extensão → faz-se adução do ombro a 90º de elevação
▪ Dor exatamente no local da art. Acromioclavicular
Luxação Acromio-Clavicular - MCDTs
Raio-X da art. Acromio-clavicular em AP e transaxilar
RMN: útil para avaliar com detalhe as lesões ligamentares
Luxação Acromio-Clavicular - tratamento
Conservador (tx sintomático + suspensão braquial 2-12semanas)
▪ Tipo I e II
Cirúrgico
▪ Tipo III, IV, V e VI
Causa mais frequente de dor no cotovelo
Epicondilite
Epicondilite - fisiopatologia
Representa uma tendinopatia da junção miotendinosa, por falência de uma cicatrização correta da
unidade músculo-tendão, com fibrodisplasia resultante
Habitualmente, não consiste num processo inflamatório agudo
Epicôndilo lateral - músculos
Epicôndilo lateral → tem origem os músculos extensores do punho
Epicôndilo medial/tróclea - músculos
Epicôndilo medial/tróclea → tem origem os músculos flexores do punho
Epicondilite mais prevalente
Epicondilite lateral
Epicondilite - causas
Relacionadas com stress repetitivo
▪ Gestos laborais (doença profissional!!)/ atividades de vida diária
▪ Movimentos repetitivos de prono-supinação, durante pelo menos 2horas/dia
▪ Manusear cargas físicas com mais de 20kg
Também relacionadas com overuse ou má técnica em desportos.
o Ténis → epicondilite lateral (cotovelo de tenista)
o Golfe → epicondilite medial /epitrocleite (cotovelo de golfista)
Epicondilite - 3 outros fatores de risco
▪ Tabagismo
▪ Obesidade
▪ 45-54 anos
Epicondilite - diagnóstico
Diagnóstico clínico
Epicondilite - quadro clínico
Dor de ritmo mecânico ou misto na área imediatamente distal ao epicôndilo (lateral ou medial)
Irradiação proximal ou distal
A dor surge com:
▪ Aperto de mãos; rodar a maçaneta; transportar mala de mão; segurar num livro; manusear teclado ou rato do computador
Epicondilite - exame objetivo
Dor intensa à palpação das inserções musculares dos respetivos epicôndilos + estiramento + contração resistida
- A ausência de aumento de dor no EO não exclui o diagnóstico!!!
Mobilidades ativa e passivas não se encontram afetadas
Epicondilite lateral: Teste de Cozen e teste de Mill podem ajudar no diagnóstico
Epicondilite medial/epitrocleíte: Teste de Cozen invertido
Epicondilite - exame objetivo: testes na epicondilite lateral
Epicondilite lateral: Teste de Cozen e teste de Mill podem ajudar no diagnóstico
Epicondilite - exame objetivo: teste na epicondilite medial/epitrocleíte
Teste de Cozen invertido
Epicondilite - 2 MCDTs
Radiografia do cotovelo
Ecografia do cotovelo
Epicondilite - MCDTs: objetivo
Úteis para excluir causas de epicondilite recalcitrante (sintomas que persistem mais de 6-12meses)
Importante excluir:
* lesão de ligamentos colaterais
* fratura oculta
* osteoartrose
* corpos livres osteocondrais
Epicondilite - tratamento conservador
▪ Repouso + Gelo (durante 6 semanas)
▪ Modificação da atividade do cotovelo e antebraço (durante 6 semanas)
▪ AINE’s + analgésicos + transdérmicos → durante 10-21 dias
▪ Ortótese epicondiliana, não articular, colocada no antebraço (na fase inicial, ++ na lateral)
▪ Fortalecimento em excêntrico (ex: garrafa de água)
▪ Fisiatria
- Se em 6 semanas não obtiver melhoria, após reavaliação de EO + exclusão de outras patologias
Epicondilite - tratamento: infiltração com corticoide
Em casos mais graves
Epicondilite - tratamento: acupuntura
Benefícios a curto prazo
Epicondilite - tratamento cirúrgico
Descompressão tendinosa
Sintomas graves, que não respondem a tx fisiátrico ao fim de ~6 meses
Bursite Olecraniana - fisiopatologia
A bursa olecraniana situa-se no tecido subcutâneo
Funciona como plano de deslizamento e amortecedor entre a pele e o olecrâneo
Se inflamação ou degeneração em efusão da bursa → bursite
Bursite Olecraniana - causas mais prováveis
▪ Trauma agudo
▪ Lesão bursal por movimentos repetitivos (pequenos traumas repetitivos)
▪ Doenças infeciosas (~20% dos casos)
- Origem em pequenas soluções de continuidade transcutâneas
- Staphylococcus aureus é o agente mais frequente
- Maioria apresenta periodicidade sazonal (++ no verão)
▪ Doenças sistémicas
- Artrite Reumatóide; gota; condrocalcinose; Hemodiálise (7%)
▪ Idiopática (~25%)
Bursite Olecraniana - atividades de risco
Mecânico; jardineiros; canalizadores; ginastas; posicionamentos prolongados
Bursite Olecraniana - quadro clínico
Dor durante o movimento e em repouso
Tumefação sobre o olecrâneo
Nas bursites crónicas:
▪ A dor e sinais inflamatórios podem estar ausentes
Se dor intensa + calor + rubor + febre + mal-estar → Bursite sética ou por deposição de cristais
Bursite Olecraniana - diagnóstico
Na maior parte dos casos, a história clínica + exame objetivo fazem o diagnóstico!!
Bursite Olecraniana - exame objetivo
Palpação de massa indolor flutuante sobre o olecrâneo
Desconforto ou dor na flexão acima dos 90º
Bursites crónicas
- Massa não é flutuante (bursa espessada)
- Crepitações na mobilização
Bursite Olecraniana - MCDTs
Aspiração de fluído bursal com respetiva avaliação laboratorial
- Nos casos de suspeita de bursite inflamatória ou infeciosa
Bursite Olecranianas Traumáticas Não-inflamatórias e Não-infeciosas - tratamento
Educação do doente
▪ Repouso da articulação e reconhecimento dos fatores de agravamento
▪ Evitar qualquer tipo de trauma
Proteção e compressão com cotoveleira elástica
Uso de AINE’s
▪ Indometacina 75mg 2x/Dia; naproxeno 500 2x/dia
Aspiração do conteúdo líquido nas bursites traumáticas e volumosas
Bursite Olecranianas crónica e persistente - tratamento
Considerar intervenção cirúrgica com exérese da bursa olecraniana
Bursite infeciosa - tratamento
Aspiração do conteúdo da bursa e respetiva avaliação laboratorial com teste de sensibilidade aos antibióticos
Caso não haja flutuação
▪ Iniciar antibioterapia com cefalosporinas, durante 10 dias, pelo menos
▪ O estado geral do doente determina a via de administração (oral ou ev)
Imobilizar em 60º de flexão sem pressão no olecrâneo
Analgesia + AINE’s
Bursite Olecraniana - tratamento: infiltração com corticóides
Infiltração com corticoides não está recomendada!
(risco de infeção, atrofia da pele, dor local crónica)
Bursite Olecraniana - tratamento: tratamento de eleição
O tratamento conservador é o de eleição!
A reabsorção é lenta (cerca de 6-12meses)
Bursite Olecraniana - tratamento: tratamento fisiátrico
Tratamento fisiátrico destina-se apenas aos casos em que existe limitação após um período de imobilização
Síndrome do Túnel Cárpico - prevalência
É a neuropatia compressiva mais comum!
Síndrome do Túnel Cárpico - fisiopatologia
Compressão do nervo mediano na passagem pelo retináculo flexor do punho
Síndrome do Túnel Cárpico - epidemiologia
> 3/4 dos doentes são do sexo feminino
Idade 40-60 anos
Síndrome do Túnel Cárpico - mão afetada
Pode cursar bilateralmente, mais comum na mão dominante
Síndrome do Túnel Cárpico - 5 causas
▪ Idiopáticos (maioria)
▪ Associação a: DM, hipotiroidismo, obesidade; gravidez
▪ Trauma (fraturas distais do rádio)
▪ Quistos ganglionares
▪ Artrose/artropatias inflamatórias
Síndrome do Túnel Cárpico - quadro clínico
Queixas de queimadura, formigueiro, picadas, choques e perda de sensibilidade no território do mediano.
Inicialmente, pior à noite.
Nos casos mais graves, a dor pode irradiar para o antebraço
Sintomas agravam com a mobilização do punho
Nos casos graves: pode haver fraqueza e amiotrofia dos músculos da eminência tenar
Síndrome do Túnel Cárpico - exame objetivo
Pesquisar sensibilidade palmar dos 1º,2º, 3º e metade lateral do 4º dedos.
Avaliar força muscular
Testes específicos:
▪ Teste de Tinel
▪ Teste de Phalen / Teste de Phalen invertido (útil nos idosos, “pôr a rezar”)
▪ Teste de Durkan
Síndrome do Túnel Cárpico - testes específicos
▪ Teste de Tinel
▪ Teste de Phalen / Teste de Phalen invertido (útil nos idosos, “pôr a rezar”)
▪ Teste de Durkan
Síndrome do Túnel Cárpico - MCDTs
Electromiografia dos MS’s → exame gold-standard
Síndrome do Túnel Cárpico - tratamento
Cirurgia → tratamento de 1ª linha, ++ mais quando há défice motor
Tratamento MFR + analgesia devem ser considerados
▪ Infiltração ecoguiada
▪ Neuromodeladores (gabapentina, pregabalina)
▪ Anti-depressivos tricíclicos (Amitriptilina)
▪ Patchs de lidocaína
Tenossinovite de Quervain - fisiopatologia
Tenossinovite estenosante do primeiro compartimento dorsal, que inclui 2 tendões:
▪ Longo abdutor do polegar
▪ Curto extensor do polegar
Tenossinovite de Quervain - epidemiologia
Afeta mais sexo feminino, idade 30-50 anos
Atinge mais o punho dominante
Tenossinovite de Quervain - 4 FRs
▪ Uso excessivo dos constituintes do compartimento
▪ Trauma local
▪ Gravidez
▪ AR
Tenossinovite de Quervain - quadro clínico
Início insidioso de dor localizada no lado radial do punho (sintoma dominante)
Dor agrava com movimentos tipo apanhar e elevar objetos
Tenossinovite de Quervain - exame objetivo
Inspeção: edema do 1º compartimento dorsal ao nível da estiloide radial
Sem limitação da mobilidade do punho
Testes específicos:
▪ Teste de Finkelstein: examinador agarra o polegar do doente → movimento repentino de desvio
cubital do punho e mão
▪ Teste de Eichoff: doente fecha o polegar num punho cerrado e seguidamente é realizado movimento
súbito de desvio cubital do punho e mão
Tenossinovite de Quervain - testes específicos
▪ Teste de Finkelstein: examinador agarra o polegar do doente → movimento repentino de desvio
cubital do punho e mão
▪ Teste de Eichoff: doente fecha o polegar num punho cerrado e seguidamente é realizado movimento
súbito de desvio cubital do punho e mão
Tenossinovite de Quervain - tratamento conservador
▪ AINE’s
▪ Repouso
▪ Imobilização com ortótese
▪ Infiltração com corticoide (em casos refratários)
▪ MFR
Tenossinovite de Quervain - tratamento: cirurgia
▪ Refratário a tratamento conservador após 6 meses
▪ Sintomatologia severa que interfira com as AVD’s
2 principais queixas da coluna
- Cervicalgia
- Lombalgia
Patologia da coluna - 3 FRs não modificáveis
▪ Idade
▪ Género
▪ Genética
Patologia da coluna - 5 FRs modificáveis
▪ Tabagismo
▪ Sedentarismo
▪ Erros posturais
▪ Perturbações depressivas ou ansiosas
▪ Episódios prévios de raquialgia
Patologia da coluna - 5 fatores de risco associados a atividade laboral
Trabalho exigente
Pouco suporte social
Insegurança e insatisfação laboral
Má postura no local de trabalho em termos
ergonómicos
Trabalho sedentário/repetitivo
Radiculopatia vs Mielopatia
Radiculopatia:
- Compressão de raiz nervosa (doença 2º neurónio)
Mielopatia:
- Compressão da medula (doença de 1º neurónio)
Radiculopatia - 4 caraterísticas
Compressão de raiz nervosa (doença 2º neurónio)
Clínica:
▪ Dor irradiada unilateral
▪ Défices sensitivos e/ou motores unilaterais
RM mais útil para avaliação imagiológica
Tratamento de MFR pode resolver a sintomatologia
Mielopatia - caraterísticas
Compressão da medula (doença de 1º neurónio)
Causa degenerativa, principalmente
Clínica:
▪ Dor não é o sintoma principal
▪ Parestesias nas extremidades
▪ Instabilidade da marcha
▪ Espasticidade
TC pode ser útil para avaliação da etiologia
RM
Cervicalgia - anamnese
Excluir causas secundárias
Caraterização da dor
Cervicalgia - 7 sinais de alarme
Trauma significativo (queda em doente com OP; acidente de viação)
História de Doença Inflamatória (AR)
Sintomas de infeção (febre, meningismo, imunossupressão)
Sintomas constitucionais
Sintomas neurológicos
Sensação de dor tipo “rasgadura” cervical
Concomitante dor torácica, dispneia ou diaforese
Cervicalgia - patologia potencial se trauma significativo (queda em doente com OP; acidente de viação)
Rotura ligamentar
Fratura/luxação da coluna cervical
Cervicalgia - patologia potencial se história de doença inflamatória (AR)
Subluxação atlanto-axial
Cervicalgia - patologia potencial se sintomas de infeção (febre, meningismo, imunossupressão)
Infeção (abcesso epidural; discite; Hemorragia subaracnoide; aneurisma micótico)
Cervicalgia - patologia potencial se sintomas constitucionais
Processo maligno/infiltrativo; Polimialgia reumática;
Artrite de células gigantes
Cervicalgia - patologia potencial se sintomas neurológicos
Mielopatia
Radiculopatia
Cervicalgia - patologia potencial se sensação de dor tipo “rasgadura” cervical
Disseção arterial (carótida, vertebral)
Cervicalgia - patologia potencial se concomitante dor torácica, dispneia ou diaforese
EAM
Cervicalgia - caraterização da dor
Início
Duração: → melhor preditor de prognóstico
▪ Aguda (<6semanas)
▪ Subaguda (6-12semanas)
▪ Crónica (>12semanas)
Ritmo
▪ Mecânica
▪ Inflamatória (agrava com repouso; rigidez >30min;
sintomas constitucionais)
▪ Mista
Dor neurogénica
▪ “choque elétrico”, “formigueiro” → sugere lesão nervosa
Intensidade
Fatores de alívio/agravamento
Irradiação
Cervicalgia - exame objetivo
Inspeção
▪ Postura; assimetrias; massas; deformidades; cicatrizes prévias
Amplitudes articulares
▪ Avaliar em todos os planos;
▪ Variabilidade individual –valorizar em caso de diminuição marcada
Palpação
▪ Anomalias extra-esqueléticas (adenopatias, bócio)
▪ Palpação pouco informativa quanto a dor músculo-esquelética→ pode existir dor em múltiplos pontos musculares sem patologia local evidente
Exame neurológico
▪ Deve ser realizado sempre que exista suspeição de patologia medular/radicular
- força muscular, sensibilidade e reflexos OT
Manobras específicas
Cervicalgia - exame objetivo: inspeção
Postura; assimetrias; massas; deformidades; cicatrizes prévias
Cervicalgia - exame objetivo: amplitudes articulares
Avaliar em todos os planos;
Variabilidade individual –valorizar em caso de diminuição marcada
Cervicalgia - exame objetivo: palpação
Anomalias extra-esqueléticas (adenopatias, bócio)
Palpação pouco informativa quanto a dor músculo-esquelética→ pode existir dor em múltiplos pontos musculares sem patologia local evidente
Cervicalgia - exame objetivo: exame neurológico
Deve ser realizado sempre que exista suspeição de patologia medular/radicular
Avaliar:
- força muscular
- sensibilidade
- reflexos OT
Cervicalgia - 2 manobras específicas
Sinal de Lhermitte (mais para mielopatia)
Manobra de Spurling (mais para radiculopatia)
Cervicalgia - manobras específicas: Sinal de Lhermitte
Sinal de Lhermitte (mais para mielopatia)
▪ Sensação de choque-elétrico ao longo da coluna ou nos membros
Cervicalgia - manobras específicas: Manobra de Spurling
Manobra de Spurling (mais para radiculopatia)
▪ Positivo: exacerbação dos sintomas radiculares na extremidade, devido à radiculopatia ipsilateral à lesão
Cervicalgia - MCDTs
Estudo analítico (Hemograma, VS, PCR)
▪ Se suspeita de etiologia inflamatória/infeciosa ou neoplásica
Radiografia simples (ortostatismo; pelo menos 2 incidências: AP + perfil; em flexão e extensão)
▪ 1º exame de imagem a ser realizado.
▪ Alterações degenerativas são comuns e têm pouca correlação com a dor.
▪ Avalia fraturas, luxações, espondilisteses; alterações degenerativas; lesões osteolíticas
TC cervical (mais útil se suspeita clínica de mielopatia; menos útil de clínica de radiculopatia)
▪ Preferível na patologia óssea; consegue identificar alterações no disco intervertebral
RM cervical
▪ Preferível nas alterações dos tecidos moles (principalmente disco intervertebral) e na avaliação de
compromisso neurológico
EMG MS’s
▪ Permite dx diferencial entre neuropatia periférica e sofrimento de raiz nervosa por compressão radicular
▪ Na prática, mais usado para distinguir lesões irreversíveis de reversíveis
Cervicalgia - MCDTs: estudo analítico
Estudo analítico (Hemograma, VS, PCR)
▪ Se suspeita de etiologia inflamatória/infeciosa ou neoplásica
Cervicalgia - MCDTs: radiografia simples
Radiografia simples (ortostatismo; pelo menos 2 incidências: AP + perfil; em flexão e extensão)
▪ 1º exame de imagem a ser realizado
▪ Alterações degenerativas são comuns e têm pouca correlação com a dor
▪ Avalia fraturas, luxações, espondilisteses; alterações degenerativas; lesões osteolíticas
Cervicalgia - MCDTs: TC cervical
TC cervical (mais útil se suspeita clínica de mielopatia; menos útil de clínica de radiculopatia)
▪ Preferível na patologia óssea; consegue identificar alterações no disco intervertebral
Cervicalgia - MCDTs: RM cervical
RM cervical
▪ Preferível nas alterações dos tecidos moles (principalmente disco intervertebral) e na avaliação de compromisso neurológico
Cervicalgia - MCDTs: EMG MS’s
EMG MS’s
▪ Permite dx diferencial entre neuropatia periférica e sofrimento de raiz nervosa por compressão radicular
▪ Na prática, mais usado para distinguir lesões irreversíveis de reversíveis
Cervicalgia - indicações para TC cervical
Cervicalgia acompanhada de défice neurológico radial e braquialgia, independentemente da duração
Cervicalgia progressiva com duração >4semanas, acompanhada de défice motor ou sensitivo radicular, OU
crises recorrentes (>3x/ano)
Cervicalgia persistente e braquialgia com duração >4semanas, refratária a tratamento médico e sem défices motores/sensitivos
Cervicalgia com suspeita de neoplasia
▪ >4semanas; > 50anos; emagrecimento acentuado; hx pessoal e familiar de neoplasia
Cervicalgia com suspeita de fratura
▪ >65anos; osteoporose; corticoterapia prolongada
Cervicalgia - 4 síndromes clínicos
Cervicalgia Aguda Específica
Cervicalgia Crónica Específica
Radiculopatia Cervical
Mielopatia Espondilótica Cervical
Cervicalgia Aguda Específica - contexto
Pode ocorrer em qualquer idade, mas +++ nos jovens sem patologia prévia
Causa mais frequente: contratura muscular
Cervicalgia Aguda Específica - quadro clínico
Dor unilateral, muitas vezes bilateral, que irradia para as regiões escapulares
Surge em contexto de esforço físico, tensão psicológica ou posturas incorretas
Cervicalgia Aguda Específica - exame objetivo
Contratura muscular palpável, com ou sem presença de pontos dolorosos específicos (trigger points miofasciais)
Cervicalgia Aguda Específica - MCDTs
Não são necessários
Cervicalgia Aguda Específica - tratamento
Analgesia + AINE’s + relaxantes musculares
Cervicalgia Crónica Inespecífica - contexto
Frequente nos idosos.
Causa mais frequente: alterações degenerativas OA
Cervicalgia Crónica Inespecífica - quadro clínico
Dor de evolução insidiosa, com agudizações frequentes
Cervicalgia Crónica Inespecífica - exame objetivo
Amplitudes articulares geralmente diminuídas, especialmente as rotações e a inclinação lateral
Cervicalgia Crónica Inespecífica - MCDTs
Rx cervical
Cervicartrose só deve ser considerada responsável pela dor…
Cervicartrose só deve ser considerada responsável pela dor, APÓS exclusão de outras causas; sem paralelismo entre sinais radiológicos e sintomatologia
Cervicalgia Crónica Inespecífica - tratamento
Analgesia + AINE’s + relaxantes musculares
Evitar esforços
Tratamento fisiátrico (controlo álgico + melhoria da mobilidade + correção postural)
Radiculopatia cervical - contexto
Envolve as raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressão e inflamação de uma ou mais raízes
Geralmente causada por hérnias discais (idades jovens); patologia degenerativa (idades avançadas)
Locais mais frequentemente atingidos: C5-C6 e C6-C7
Radiculopatia cervical - quadro clínico/ exame objetivo
Dor cervical que irradia para o braço ao longo percurso da raiz
nervosa,unilateral
Cefaleia occipital é comum
Dor interescapular ou nos trapézios
Estadios avançados:
▪ alterações sensitivas (hipostesia, parestesia) num dermátomo;
▪ diminuição da força muscular;
▪ hiporreflexia do reflexo bicipital, tricipital ou radial
Manobra de Spurling pode ser positiva
Radiculopatia cervical - MCDTs
RM cervical
EMG MS’s
Radiculopatia cervical - tratamento
Conservador, inicialmente
▪ Tratamento fisiátrico (reduz dor e melhora funcionalidade do doente)
▪ Analgesia + AINEs +/- neurolépticos
Tratamento cirúrgico
▪ Dor refratária >6semanas
▪ Presença de défices motores
Mielopatia Espondilótica Cervical - contexto
Lesão medular cervical provocada por alterações degenerativas
Causa mais frequente de disfunção cervical >50-60 anos
Mielopatia Espondilótica Cervical - quadro clínico/ exame objetivo
Paraparésia espástica associada a alterações sensitivas nos MS’s (e/ou MI’s) com distribuição polirradicular bilateral
A dor não é, habitualmente, o sintoma principal; podem ter parestesias nas extremidades; cefaleia é comum
Instabilidade da marcha; Hiperrreflexia; fraqueza muscular
Sinal de Lhermitte pode ser positivo
Mielopatia Espondilótica Cervical - MCDTs
TC e RM são essenciais!!
Mielopatia Espondilótica Cervical - tratamento
Conservador
Cirúrgico
Prognóstico depende da severidade e duração dos sintomas neurológicos
Lombalgia - contexto
Queixa músculo-esquelética mais comum nos CSP
Principal causa de inatividade física em indivíduos com idade <40 anos
Lombalgia - anamnese
Idade
Antecedentes pessoais (trauma, neoplasia, OP, imunossupressão, depressão)
Antecedentes familiares (espondiloartropatias)
Atividade profissional e ocupacional (stress lombar, sedentarismo, posturas incorretas)
Sintomas sistémicos (febre, anorexia…)
Caracterização da dor
Red-flags
Caracterização da dor
▪ Duração:
- Aguda: <6 semanas
- Subaguda: 6-12 semanas
- Crónica: >12 semanas
▪ Irradiação
▪ Défices neurológicos associados
Lombalgia - dor: ritmo mecânica
Relacionada com movimento/esforço; alivia com repouso
Sem défices neurológicos
Espondiloartrose, alterações posturais, musculares e
ligamentares
90% das lombalgias
Lombalgia - dor: ritmo inflamatória
Dor noturna e +++ de manhã
Rigidez matinal
Alivia com exercício/movimento
Espondiloartropatias
Lombalgia - red-flags
▪ Idade<20 anos ou >55 anos
▪ Dor não mecânica
▪ Hx recente de trauma
▪ Hx prévia de neoplasia
▪ Emagrecimento inexplicado
▪ Febre
▪ Uso crónico de corticoides, drogas ev ou imunossupressão
▪ Sintomas sistémicos
▪ Deformação raquidiana
▪ Alterações no exame neurológico (alterações da marcha; fraqueza
muscular)
▪ Perda neurológica progressiva ou significativa
Nota: indicam possível gravidade/ necessidade de intervenção rápida
Lombalgia - exame objetivo
Inspeção
Mobilidade
Palpação
Exame neurológico
Manobras específicas
Lombalgia - exame objetivo: inspeção
Avaliação de assimetrias
▪ Escoliose (postural; estrutural)
▪ Avaliação através de Teste de Adams
Avaliação da presença de dismetria dos MI’s
Avaliação da presença de hiperlordose
Avaliar presença de desiquilíbrios sagitais (ex: idoso que se inclina para a frente
Avaliar presença de cicatrizes, amiotrofias
Lombalgia - exame objetivo: mobilidade
Testar todos os movimentos da coluna lombar
Detetar dor ou limitações
Lombalgia - exame objetivo: palpação
Em decúbito ventral
Apófises espinhosas
Interapofisárias posteriores
Músc. Paravertebrais
Sacroilíacas
Lombalgia - exame objetivo: exame neurológico
Sensibilidade
▪ Térmica
▪ Tátil
▪ Dolorosa
Força muscular
ROT’s
Lombalgia - exame objetivo: exame neurológico - força muscular
Dorsiflexores da articulação tibio-társica: L4, L5
Longo extensor do hálux: L5
Flexores da anca: L2, L3
Extensores do joelho: L3, L4
Flexores plantares: S1
Sinal das pontas:
- Marcha em pontas → S1
- Marcha em calcanhares → L5
Lombalgia - exame objetivo: exame neurológico - ROT’s
Rotuliano (L3, L4)
Aquiliano (S1)
Lombalgia - exame objetivo: manobras específicas
Manobra de Laségue (radiculopatia)
Manobra de Bragard (radiculopatia)
Sinal do arco da corda
Teste de Schober
Lombalgia - exame objetivo: manobras específicas - manobra de Laségue
Manobra de Laségue (radiculopatia)
▪ Positivo se dor despoletada/agravada a nível do trajeto do dermátomo L4-L5, L5-S1 (30-60º)
Lombalgia - exame objetivo: manobras específicas - manobra de Bragard
Manobra de Bragard (radiculopatia)
▪ Com o membro em elevação após aplicação da manobra de Lasegue, provoca-se dorsiflexão
do pé. Positivo se despoleta dor (++ L5-S1)
Lombalgia - exame objetivo: manobras específicas - sinal do arco da corda
Sinal do arco da corda
▪ Após manobra de Lasegue positiva, eleva-se o MI até aparecimento da dor e depois flete-se o joelho. Positivo se alívio da dor → sugere radiculopatia (hérnia discal)
Lombalgia - exame objetivo: manobras específicas - teste de Schober
Teste de Schober
▪ Mede a mobilidade do segmento lombossagrado
▪ Posição ortostática, pés juntos: traça-se uma linha entre as 2 espinhas ilíacas posterosuperiores e outra linha 10cm acima.
▪ Após flexão do tronco deverá aumentar pelo menos 5cm. Teste positivo se aumento <5cm (ex: Espondilite Anquilosante)
Lombalgia - MCDTs
Estudo analítico (Hemograma, VS, PCR)
▪ Se suspeita de etiologia inflamatória/infeciosa ou neoplásica
Radiografia simples (ortostatismo; pelo menos 2 incidências: AP + perfil; flexão/extensão (espondilolisteses);
inclinações laterais (para suspeita de escoliose degenerativa)
▪ 1º exame de imagem a ser realizado
TC lombar (mais útil se suspeita clínica de mielopatia; menos útil de clínica de radiculopatia)
▪ Preferível na patologia óssea; consegue identificar alterações no disco intervertebral
RM lombar
▪ Preferível nas alterações dos tecidos moles (principalmente disco intervertebral) e na avaliação de compromisso neurológico
EMG MI’s
▪ Permite dx diferencial entre neuropatia periférica e sofrimento de raiz nervosa por compressão radicular
▪ Na prática, mais usado para distinguir lesões irreversíveis de reversíveis
Lombalgia - MCDTs: estudo analítico
Estudo analítico (Hemograma, VS, PCR)
▪ Se suspeita de etiologia inflamatória/infeciosa ou neoplásica
Lombalgia - MCDTs: radiografia simples
Radiografia simples (ortostatismo; pelo menos 2 incidências: AP + perfil; flexão/extensão (espondilolisteses);
inclinações laterais (para suspeita de escoliose degenerativa)
▪ 1º exame de imagem a ser realizado
Lombalgia - MCDTs: TC lombar
TC lombar (mais útil se suspeita clínica de mielopatia; menos útil de clínica de radiculopatia)
▪ Preferível na patologia óssea; consegue identificar alterações no disco intervertebral
Lombalgia - MCDTs: RM lombar
RM lombar
▪ Preferível nas alterações dos tecidos moles (principalmente disco intervertebral) e na avaliação de compromisso neurológico
Lombalgia - MCDTs: EMG MI’s
Permite dx diferencial entre neuropatia periférica e sofrimento de raiz nervosa por compressão radicular
Na prática, mais usado para distinguir lesões irreversíveis de reversíveis
Lombalgia - 4 indicações para TC lombar
Lombalgia e défice neurológico radicular acompanhada, ou não, de ciatalgia, independentemente da duração dos sintomas;
Lombalgia persistente acompanhada de ciatalgia, com duração >4semanas, refratária ao tratamento médico e
sem de défices motores/sensitivos
Lombalgia e suspeita de neoplasia, com duração >4semanas
▪ Idade >50 anos; hx pessoal de neoplasia; emagrecimento recente acentuado
Lombalgia e suspeita de fratura, documentada por Rx
▪ Idade>65 anos; osteoporose; exposição a corticoterapia prolongada
Lombalgia - necessidade de MCDTs
90% dos doentes com lombalgia simples (sem ciática ou sintomas sistémicos) melhoram em poucas semanas (4-6semanas)
Exames imagiológicos desnecessários!
RX coluna lombar em doentes com lombalgia mecânica sem relação com melhoria da função ou da dor
Alterações radiográficas podem não ter correlação clínica
Exames imagiológicos podem levar a terapêuticas e intervenções desnecessárias e a investigação com exames
dispendiosos
Lombalgia - 3 síndromes clínicos
Lombalgia Inespecífica
Lombalgia com radiculopatia e/ou Mielopatia
Raquialgia associada a causas específicas
Lombalgia: síndromes clínicos - lombalgia inespecífica (5 causas)
▪ Espondiloartrose
▪ Perturbações da estática (hiperlordose; escoliose)
▪ Espondilolistese
▪ Espondilolise
▪ Síndromes miofasciais
Lombalgia: síndromes clínicos - lombalgia com radiculopatia e/ou mielopatia (4 causas)
▪ Hérnia discal
▪ Canal lombar estreito
▪ Síndrome da Cauda Equina
▪ Etiologia específica (abcesso, tumor, fratura, EA)
Lombalgia: síndromes clínicos - raquialgia associada a causas específicas (5 causas)
▪ Etiologia Inflamatória (EA)
▪ Etiologia Neoplásica (metástase; Mieloma múltiplo)
▪ Etiologia Metabólica (OP)
▪ Etiologia infeciosa (abcesso; espondilodiscite)
▪ Etiologia visceral ou extra-raquis
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - contexto
A lombalgia mecânica corresponde a ~90% das lombalgias
Resulta de uma anomalia estrutural, trauma, abuso ou degenerescência de uma estrutura normal sem
componente inflamatório considerável
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - causa
Na maioria das lombalgias mecânicas não é possível identificar uma causa específica. Dor atribuída a:
▪ Lesões osteodegenerativas
▪ Anomalias da curvatura da coluna vertebral
▪ Perturbações musculo-ligamentares
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - alterações
Na lombalgia Comum identificam-se alterações clínicas e imagiológicas:
▪ Artrose das articulações interapofisárias posteriores
▪ Alterações da curvatura: cifose e hiperlordose
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - etiologia específica
Apenas em 20% dos casos é definida uma etiologia específica para a lombalgia mecânica
▪ Causa mais frequente: Hérnia discal
▪ Outras causas possíveis:
- Espondilolise
- Espondilolistese
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - causa mais frequente
Hérnia discal
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - outras 2 causas possíveis
Espondilolise (defeito da pars interarticularis)
Espondilolistese
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - causa: espondilolise
Espondilolise (defeito da pars interarticularis) – causa rara de lombalgia no adolescente; indicação para cx quando identificada)
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - causa: espondilolistese
Deslizamento anterior do corpo vertebral em relação à vertebra imediatamente inferior. Pode ser:
▪ Congénita
▪ Secundária à espondilólise
▪ Degenerativa
▪ Patológica (ex: neoplasia)
Pode ocorrer radiculopatia e/ou mielopatia
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - quadro clínico
Dor agrava com o movimento e alivia em repouso
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - quadro clínico, se espondilolise/ espondilolistese
▪ Pode ser assintomática
▪ A dor é de ritmo mecânico
▪ Doentes com retração dos musc. Flexores da coxa → postura característica de flexão dos joelhos, pelve inclinada posteriormente e retificação da lordose lombar
▪ A magnitude destes sinais relaciona-se com o grau de deslizamento
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - quadro clínico, se espondiloartrose
Dor agravada por hiperextensão do tronco ou inclinação lateral
Exacerbada ao final do dia, com eventual irradiação para a face posterior das coxas
Palpação paravertebral dolorosa
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - quadro clínico, se síndrome miofascial
Trigger-points dolorosos; dor à rotação ipsilateral e flexão contralateral
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - MCDTs
Indicados se lombalgia persistente apesar de terapêutica conservadora e/ou sinais de alarme
Radiografia da coluna lombar
▪ Espondilolistese
▪ Espondiloartrose
TC lombar
RM lombo-sagrada
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - tratamento: medidas gerais e educação do doente
▪ Disponibilizar informação acerca do quadro clínico e sua benignidade
▪ Repouso absoluto é desaconselhado! (mesmo na fratura, deve ser repouso relativo)
▪ Medidas posturais + adaptação do local de trabalho
▪ Prática de atividade física + perda ponderal
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - tratamento: tratamento farmacológico
(o uso de fármacos deve estar restrito a um curto período de tempo - situações hiperálgicas)
▪ 1ª linha: paracetamol
▪ 2ª linha: AINE’s
▪ Outros: relaxantes musculares (se contratura muscular); opióides; anti-depressivos
▪ Uso de corticoides orais NÃO demonstrou benefício
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - tratamento: tratamento fisiátrico
▪ Na ausência de resposta ao tratamento farmacológico e educacional
▪ Após exclusão de causa específica de lombalgia
▪ Controlo álgico + reforço músculos abdominais + extensores do dorso
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - tratamento: tratamento cirúrgico
▪ É raro em casos de lombalgia inespecífica
▪ O sucesso da cirurgia depende da identificação de uma anomalia anatómica específica e fonte de dor
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - tratamento: psicoterapia
▪ Terapia cognitivo-comportamental
▪ Anti-depressivos; ansiolíticos → casos de lombalgia crónica somatizada
Lombalgia Inespecífica/ Lombalgia Comum - tratamento: psicoterapia (“yellow-flags”)
As “yellow-flags” são fatores psicológicos que poderão aumentar o risco de evolução para lombalgia crónica, com persistência dos sintomas para além do expectável, manutenção da incapacidade e prolongamento do absentismo laboral
“yellow-flags”:
▪ Baixa perspetiva de recuperação do doente;
▪ Ausência de confiança no tratamento;
▪ Crença na gravidade da raquialgia;
▪ Medo da dor, movimento ou nova lesão com adoção de atitude evitante de esforço;
▪ Mecanismos de coping insuficientes;
▪ Antecedentes de depressão ou perturbação da ansiedade
▪ Atitude passiva perante o tratamento
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: contexto
Prolapso do núcleo pulposo ao longo do anel fibroso para além das margens normais do espaço do disco
intervertebral
Protusão discal ≠ Hérnia discal
▪ Protusão discal → sem necessidade de referenciar para cirurgia; R/ MFR
▪ Hérnia com evidência de compromisso radicular → referenciar para cx, se sintomatologia
▪ Hérnia extrusa→ referenciar para cx, se sintomas ou défices neurológicos
Pode ser central, postero-lateral ou foraminal
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: quadro clínico
Pode ser assintomática; lombalgia com ou sem irradiação
Diagnóstico clínico → Hx clínico + exame objetivo definem diagnóstico e localizam nível da hérnia
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: se raiz envolvida de L4
Dor e disestesia: face postero-lateral da coxa e anterior medial da perna
Diminuição da força muscular: quadricípite (extensão da perna)
Reflexos: diminuição do rotuliano
Teste: dorsiflexão e inversão do pé
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: se raiz envolvida de L5
Dor e disestesia: face posterior da coxa; face antero-externa da perna, dorso e bordo interno do pé e hálux
Diminuição da força muscular: tibial anterior e longo extensor do hálux (flexor do joelho e dorsiflexão do pé)
Reflexos: nenhum ou reflexo aquiliano
Teste: dorsiflexão do hálux; dificuldade em andar de calcanhares
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: se raiz envolvida de S1
Dor e disestesia: face posterior da coxa e perna; bordo postero-externo e planta do pé
Diminuição da força muscular: flexão do joelho e flexão plantar do pé
Reflexos: diminuição do aquiliano
Teste: flexão plantar e
eversão do pé; dificuldade em andar em pontas
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: MCDTs
TC (mais dispensável)
RM lombar → Gold-standard
Eletromiografia MI’s
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: tratamento
Sobreponível ao descrito para Lombalgia Inespecífica
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: tratamento: 3 indicações para cirurgia
- Radiculopatias hiperálgicas
- Ausência de resposta ao tratamento conservador superior a 6semanas
- Lesão neurológica severa ou rapidamente progressiva
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - canal lombar estreito: contexto
Diminuição do diâmetro do canal vertebral.
Congénita, adquirida (estadios finais da doença degenerativa do disco) ou mista
Prevalência aumentada: >55 anos; sexo feminino
L4-L5 → nível mais atingido
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - canal lombar estreito: quadro clínico
Lombalgia é o sintoma mais comum
Claudicação neurogénica intermitente (desencadeada ou agravada pela marcha ou hiperextensão lombar)
Parestesias ou défices motores; apenas cede com doente sentada ou agachado
▪ Hiperflexão lombar → aumenta volume intracanalar
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - canal lombar estreito: MCDTs
TC + RM lombar
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - canal lombar estreito: tratamento
SE sintomático
* Conservador
* Cirurgia
- Descompressão das estruturas neurológicas
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - síndrome da cauda equina: contexto
Situação rara; pode ocorrer em qualquer faixa etária
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - síndrome da cauda equina: fisiopatologia
Compressão das raízes nervosas lombares, sagradas e coccígeas distais ao término do cone medular a nível das vértebras L1 e L2
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - síndrome da cauda equina: causa
Causa traumática ou não traumática
▪ Hérnia discal (mais frequente); lesões tumorais; fraturas vertebrais; infeções; pós-manipulação cirúrgica
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - síndrome da cauda equina: quadro clínico
Lombalgia aguda intensa
EMERGÊNCIA CIRÚRGICA!!
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - síndrome da cauda equina: sinais de alarme
Sinais de alarme para Síndrome da Cauda Equina:
Quadro de instalação súbita e rapidamente progressiva de:
▪ Anestesia em sela
▪ Perturbação do sistema urinário (retenção urinária; IU) ou do sistema GI (incontinência fecal)
▪ Défices sensitivos e motores
Raquialgia associada a causas específicas - sinais de alarme para espondilite anquilosante
Quadro de instalação súbita, progressivo:
▪ Rigidez matinal
▪ Agravamento noturno
▪ Idade <20 anos ou >50anos
▪ Melhoria da dor com movimentos
▪ Episódios de dor na região nadegueira (sacroilíacas)
Raquialgia associada a causas específicas - sinais de alarme para neoplasia
Dor persistente, presente durante a noite
Idade >50 anos
Antecedentes de neoplasia
Ausência de melhoria clínica com tx conservador e
repouso
Perda de peso inexplicada
Raquialgia associada a causas específicas - sinais de alarme para etiologia metabólica
História de trauma
Idade >50 anos
Osteoporose
Uso prolongado de corticoides
Dor aumenta quando coluna sob stress (carregar pesos)
Ponto doloroso sobre vértebra
Raquialgia associada a causas específicas - sinais de alarme para etiologia infeciosa
Imunossupressão
Infeção recente (ITU, infeção cutânea)
Dor constante
Uso de drogas ev
Febre, hipersudorese
Rigidez do raquis
Ciatalgia – Diagnósticos Diferenciais
Síndrome do Piriforme
- Apresentação clínica e EO podem ser sobreponíveis a ciatalgia
Diagnósticos Diferenciais para lombociatalgia
- Síndrome da Banda Iliotibial
- Bursite Trocantérica
Raquialgia - algoritmo de abordagem
. se sem compromisso medular agudo: avaliar presença de sinais de alarme
. se síndrome da cauda equina ou mielopatia cervical espondilótica: SU
Raquialgia SEM sinais de alarme - algoritmo de abordagem
Mecânica - tx sintomático
- resolução do quadro clínico
- persistência dos sintomas: raio X/ TC/ RM
Raquialgia COM sinais de alarme - algoritmo de abordagem
Febre/ suspeita de infeção/ abcesso - SU
Suspeita de neoplasia - raio x / TC - consulta hospitalar
Trauma recente do ráquis - SU ou raio x
Suspeita de doença inflamatória - raio x + análises - consulta hospitalar
Perda neurológica progressiva - raio x / TC / EMG
5 possíveis patologias do joelho
- Tendinopatia da pata de ganso
- Gonartrose
- Doença de Osgood-Schlatter
- Lesões ligamentares
- Lesões meniscais
História Clínica – Joelho
Idade
Localização e características da dor
História de trauma (sequência exata)
Mecanismo da lesão
Sintomas mecânicos: bloqueio; estalido; instabilidade
Presença de edema das partes moles
Presença de derrame articular (choque rótula)
Posição preferencial
Comprometimento da mobilidade
Consegue ou não fazer carga
Antecedentes
Características do derrame articular
Início súbito (~2h): volumoso e sob-tensão (rutura LCA ou #prato tibial)
Início insidioso (~24-36h): ligeiro-moderado (lesão menisco; estiramento ligamentar)
Recorrente após atividade: lesão do menisco
4 causas de dor no joelho – localização anterior
Subluxação da rótula
Doença Osgood-Schlatter
Joelho do Saltador
Condromalácia da rótula
3 causas de dor no joelho – localização medial
Estiramento LLI
Rotura menisco medial
Bursite pata da ganso
3 causas de dor no joelho – localização lateral
Estiramento LLE
Rotura menisco lateral
Tendinite trato ilio-tibial
Causa de dor no joelho – localização posterior
Quisto de Baker
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - fisiopatologia
Inflamação da bursa anserina (situada entre os tendões da “pata de ganso” e o prato tibial interno) e das estruturas tendinosas adjacentes
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - epidemiologia
Patologia periarticular mais frequente do joelho
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - 6 FRs
Fatores de risco:
▪ Sexo feminino
▪ Excesso de peso
▪ Menopausa
▪ Gonartrose
▪ Joelho em varo
▪ AR
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - diagnóstico
Clínico
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - quadro clínico
Dor na face interna da tíbia/face medial do joelho
Padrão misto (++ mecânico)
Típico agravamento noturno (decúbito lateral pelo contacto entre os joelhos)
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - exame objetivo
Inspeção:
▪ ligeiro edema; tumefação na região medial do joelho (raro)
▪ Atrofia do quadricípite (quando há cronificação)
Palpação:
▪ Dor intensa à palpação da face antero-interna da tíbia no terço inferior da face postero-interna da coxa
Mobilização: indolor, por normal
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - diagnóstico diferencial
Lesões do menisco medial
Osteoartrose do compartimento medial do joelho
Radiculopatia L3-L4
Lesões do LCM
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - MCDTs
Ecografia é normal, frequentemente!!!!
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - tratamento
Fase aguda: repouso + crioterapia + AINE’s (orais e tópicos), 2-3 semanas
Tratamento com MFR é o que apresenta melhores resultados
Infiltração com corticoide deve ser criteriosa e se área pouco extensa
Gonartrose - epidemiologia
Muito frequente >60 anos
Gonartrose - fisiopatologia
Instalação insidiosa e agravamento progressivo
Gonartrose - componentes mais afetados
Componentes mais afetados: compartimento femoro-tibial interno e faceta articular externa da rótula
▪ Relação com valgus fisiológico prevalente na população
Gonartrose - 4 FRs
▪ Excesso de peso
▪ Traumatismo
▪ Trabalho físico intenso
▪ Instabilidade ligamentar do joelho
Gonartrose - quadro clínico
Dor tipicamente mecânica (agrava com carga e alivia com o repouso)
Períodos de exacerbação inflamatória (episódios de sinovite aguda)
Gonartrose - exame objetivo
Crepitação
Diminuição das amplitudes→ Limitação dolorosa da mobilidade
Por vezes, edema das partes moles e derrame articular ligeiro
Gonartrose - MCDTs
Radiografia, em carga, AP, com perfil com 30º flexão, axial da rótula (classificação Kellgreen and Lawrence) + extra-longo AP MI’s
▪ Diminuição da interlinha
▪ Esclerose subcondral
▪ Osteofitose
▪ Afilamento das espinhas tibiais → um dos sinais mais precoces
Gonartrose - tratamento
Educação do doente + controlo peso corporal + exercício físico (baixo impacto, natação)
▪ Aconselhamento quanto ao tipo de exercício!!!
MFR (fortalecimento muscular)
Controlo álgico tópico:
▪ Diclofenac, piroxicam, cetoprofeno
▪ Útil em doentes com múltiplas comorbilidades
Controlo álgico via oral/ev/IM
▪ Paracetamol – 1ª linha
▪ AINE’s: usados quando paracetamol é insuficiente; quando apresentação clínica é, predominantemente, inflamatória
▪ Opióides: dor não controlada; quando doentes recusam ou não têm indicação para cirurgia
Condroprotetores (glucosamina; condroitina)
▪ Alívio sintomático em alguns doentes
▪ Sem evidência científica robusta
Intra-articulares
▪ Corticoides – alívio eficaz da dor durante 4-6semanas
▪ Sem consenso quanto frequência e nº máximo de doses
▪ Segurança/ risco de dano na cartilagem
▪ Viscosuplementação (ácido hialurónico)
Cirurgia – Prótese do joelho
▪ Referenciar quando restantes tratamentos não foram eficazes
▪ Decisão clínica baseada na idade, sintomatologia, gravidade da artrose/rigidez articular
Gonartrose - tratamento: mudança de estilo de vida
Educação do doente + controlo peso corporal + exercício físico (baixo impacto, natação)
▪ Aconselhamento quanto ao tipo de exercício!!!
Gonartrose - tratamento: MFR
Fortalecimento muscular
Gonartrose - tratamento: controlo álgico tópico
▪ Diclofenac, piroxicam, cetoprofeno
▪ Útil em doentes com múltiplas comorbilidades
Gonartrose - tratamento: controlo álgico via oral/ev/IM
▪ Paracetamol – 1ª linha
▪ AINE’s: usados quando paracetamol é insuficiente; quando apresentação clínica é, predominantemente, inflamatória
▪ Opióides: dor não controlada; quando doentes recusam ou não têm indicação para cirurgia
Gonartrose - tratamento: condroprotetores (glucosamina; condroitina)
▪ Alívio sintomático em alguns doentes
▪ Sem evidência científica robusta
Gonartrose - tratamento: intra-articulares
Corticoides – alívio eficaz da dor durante 4-6semanas
▪ Sem consenso quanto frequência e nº máximo de doses
▪ Segurança/ risco de dano na cartilagem
Viscosuplementação (ácido hialurónico)
Gonartrose - tratamento: cirurgia (prótese do joelho)
▪ Referenciar quando restantes tratamentos não foram eficazes
▪ Decisão clínica baseada na idade, sintomatologia, gravidade da artrose/rigidez articular
Doença de Osgood-Schlatter - fisiopatologia
Resulta de lesões causadas por esforço repetido e na junção ou inserção do tendão rotuliano no núcleo de
ossificação secundário da tuberosidade anterior da tíbia
Doença de Osgood-Schlatter - epidemiologia
Mais frequente em rapazes (13-14anos), após surto de crescimento
Frequente em desportistas ( ++ salto e corrida)
Doença de Osgood-Schlatter - quadro clínico
Dor anterior do joelho, recorrente, durante meses
Agrava com: agachamento, subir e descer escadas, saltos
Alivia com repouso
É bilateral em 25-50% dos casos, com envolvimento assimétrico
Doença de Osgood-Schlatter - diagnóstico
Diagnóstico clínico
Doença de Osgood-Schlatter - exame objetivo
Inspeção: tuberosidade tibial proeminente, que é dolorosa à palpação
Dor com extensão ativa-resistida do joelho e com hiperflexão passiva
Teste de Ely:
▪ Deteta contratura do músculo reto-femoral
▪ Não muito usado
Doença de Osgood-Schlatter - exame objetivo: teste
Teste de Ely:
▪ Deteta contratura do músculo reto-femoral
▪ Não muito usado
Doença de Osgood-Schlatter - MCDTs
Exames de imagem podem ser necessários se queixas atípicas:
▪ Dor noturna ou em repouso
▪ Dor de início agudo
▪ Queixas sistémicas associadas
▪ Dor que não se encontra diretamente sobre a tuberosidade tibial
Doença de Osgood-Schlatter - tratamento
Doença benigna e auto-limitada (esclarecimento aos pais)
Sintomas geralmente resolvem com ossificação da placa de crescimento
Recomendada a aplicação de gelo local após atividade e AINE’s em sos
MFR
▪ Fortalecimento/flexibilização do QT
▪ Ensinos ao utente (alongamentos)
Cirurgia (raríssima)
▪ Casos refratários
▪ Após ossificação da placa
Lesões ligamentares - epidemiologia
Mais frequentes em grupos etários mais jovens
Muito associado a prática desportiva
Lesões ligamentares - causas
Mecanismo desencadeante vai condicionar a lesão de determinado ligamento:
▪ LCA → torção sobre o pé fixo, enquanto o corpo faz rotação sobre a tíbia fixa
▪ LCP → raras; praticamente nunca ocorrem isoladamente, requerem aplicação de força considerável
▪ LCM → aplicação de forças em valgo, repetidas ou associadas a torção
▪ LCL → trauma a nível da face lateral do joelho; movimentos forçados em varo
Lesões ligamentares - causas: LCA
Mecanismo desencadeante vai condicionar a lesão de determinado ligamento:
▪ LCA → torção sobre o pé fixo, enquanto o corpo faz rotação sobre a tíbia fixa
Lesões ligamentares - causas: LCP
Mecanismo desencadeante vai condicionar a lesão de determinado ligamento:
▪ LCP → raras; praticamente nunca ocorrem isoladamente, requerem aplicação de força considerável
Lesões ligamentares - causas: LCM
Mecanismo desencadeante vai condicionar a lesão de determinado ligamento:
▪ LCM → aplicação de forças em valgo, repetidas ou associadas a torção
Lesões ligamentares - causas: LCL
Mecanismo desencadeante vai condicionar a lesão de determinado ligamento:
▪ LCL → trauma a nível da face lateral do joelho; movimentos forçados em varo
Lesões ligamentares - classificação de roturas ligamentares
Roturas ligamentares podem classificar-se em :
▪ Grau I (leve): distensão. Estiramento que condiciona lesões microscópicas
▪ Grau II (moderada): rotura parcial do ligamento
▪ Grau III (grave): rotura ligamentar total
Lesões ligamentares - a mais frequente
Lesão do LCA – a mais frequente
Lesões ligamentares - lesão do LCA: fisiopatologia
▪ Forças de desaceleração (hiperextensão); pé fixo e MI “roda” para o lado contrário (stress em valgo)
▪ Estalido, incapacidade (suspende atividade); dor
▪ Derrame (moderado)-grave em 2horas → rutura de LCA e hemartrose
Lesões ligamentares - lesão do LCA: 2 tipos de mecanismo
Não Contacto (70-75%)
Contacto (20-25%)
Lesões ligamentares - lesão do LCA: provocada por não contacto
Não Contacto (70-75%)
▪ Sem contacto, de desaceleração e baixa velocidade (rematar)
▪ Geralmente ocorre nas tentativas de mudança rápida de direção
▪ Vários mecanismos possíveis (impacto pós-salto; hiperextensão, valgo e rotação externa)
Lesões ligamentares - lesão do LCA: provocada por contacto
Contacto (20-25%)
▪ Traumáticas (acidentes de viação )
- LCP é lesão específica de trauma contra tabliet
▪ Geralmente associado a lesão de outras estruturas
Lesões ligamentares - quadro clínico
Dor (maior ou menor intensidade)
Tumefação articular (+ patologia intra-articular)
Limitação da mobilidade normal do joelho
Frequentemente, o doente é capaz de relatar o momento da lesão (estalido ou ressalto)
Lesões ligamentares - exame objetivo
▪ Sensibilidade dolorosa em determinados pontos
▪ Se exame objetivo limitado, em
fase aguda, pela dor, pode não ser
possível realizar as manobras.
Se mecanismo lesional compatível
lesão ligamentar → R/ SU
Se exame objetivo limitado, em
fase aguda, pela dor, pode não ser
possível realizar as manobras
Se mecanismo lesional compatível
lesão ligamentar → R/ SU
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos
▪ LCA → Gaveta anterior; Teste de Lachamn; Teste de Pivot-Shift
▪ LCP → Gaveta posterior
▪ LCL → testes Stress valgo e varo
▪ LCM → Teste de Apley; teste de lateralidade em valgo (0º e 30º)
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos (gaveta anterior/ gaveta posterior)
Gaveta anterior/ Gaveta posterior → Para avaliar integridade de ligamentos Cruzados
▪ Movimentos anormais de descolamento antero-posterior da tíbia em relação ao fémur
▪ Gaveta anterior (deslocamento para a frente da tíbia sob o fémur) → Rotura do LCA
▪ Gaveta posterior (deslocamento da tíbia sob o fémur para trás) → Rotura do LCP
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos (teste de Lachman)
Teste de Lachman → Para ligamentos Cruzados
▪ Tração para a frente da perna com coxa imobilizada e joelho a 10-20º flexão
▪ Mão esquerda segura a coxa e a mão direita a extremidade proximal da tíbia; aplicar força sobre
a face posterior de modo a avançar
▪ Lesão LCA: translação anterior da tíbia
▪ Teste mais sensível para avaliação da rotura do LCA
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos (teste de Pivot-Shift)
Teste de Pivot-Shift → Para ligamentos Cruzados
▪ Decúbito dorsal e joelho em extensão
▪ Mão esq na face postero-externa do joelho; mão direita no pé
▪ Faz-se ligeiro valgo, rotação interna e flexão
▪ Ressalto aos 30-40º de flexão →rutura de LCA
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos (stress em varo)
Stress em varo → Ligamento colateral lateral
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos (stress em valgo)
Stress em valgo → Ligamento colateral medial
Lesões ligamentares - MCDTs
Radiografia (para excluir fraturas)
RM
Lesões ligamentares - tratamento
Fase inicial
▪ Repouso + crioterapia + compressão elástica suave + elevação do membro + analgesia
▪ Descarga com canadianas, dependendo do grau de lesão
Após alívio sintomático
▪ Iniciar exercícios para restaurar força muscular e amplitudes articulares, progredindo de acordo com tolerância álgica e músculo-esquelética
Cirurgia
▪ Indicação cirúrgica ponderada individualmente (rutura completa em doente jovem, sempre para cirurgia)
▪ Instabilidade persistente; avulsão; lesões multi-ligamentares
Lesões meniscais - 2 tipos
Lesões meniscais podem ser:
▪ Traumáticas → associadas a prática desportiva
- Doente identifica o movimento/momento que despertou os sintomas
- Menisco medial menos móvel → mais lesões
▪ Degenerativas
- Processos degenerativos articulares relacionados com a idade avançada e episódios traumáticos
anteriores → espetro da gonartrose
Lesões meniscais - quadro clínico
Dor localizada na interlinha articular (ou região interna ou externa, depende do menisco afetado)
Sintomas surgem com carga/atividade física + sensação de instabilidade/falência do joelho em atividades que implicam mudanças de direção, subir/descer escadas, pisos inclinados…
Pode existir sensação de bloqueio (por ex: dificuldade em esticar o joelho na sua totalidade)
Lesões meniscais - exame objetivo
Derrame articular muito rara em lesões degenerativas ao contrário das traumáticas (++++ se associada a lesão ligamentar)
Limitação da extensão
Testes específicos
▪ Teste de McMurray
▪ Teste de Apley
Lesões meniscais - exame objetivo: teste de McMurray
Decúbito dorsal com joelho totalmente fletido
Mão examinador palpa interlinhas, outra segura o pé
Rotação interna/externa da tíbia + extensão do joelho
Positivo, se estalido e/ou dor
Lesões meniscais - exame objetivo: teste de Apley
Decúbito ventral, com joelho em flexão a 90º; joelho do examinador prenda coxa do doente
Examinador roda a tíbia interna e externamente combinando com distração (com foco nos
ligamentos colaterais)
Repetir o processo usando compressão em vez de distração → para meniscos
▪ Notar restrição, movimento excessivo ou dor
Lesões meniscais - MCDTs
Radiografia joelho – usado para diagnóstico diferencial ou se trauma direto agudo
RM – gold-standard, visualiza tecidos moles
Lesões meniscais - tratamento
Conservador
▪ Idade avançada e/ou sedentários
▪ Analgesia; repouso; reabilitação (estabilidade articular, reforço muscular e proprioceção)
Cirúrgico
▪ Cada vez se fazem menos meniscectomias (fazem-se mais suturas meniscais)→ progressão mais rápida para
artrose
▪ Sintomatologia persistente ou recorrente que interfere com as AVD’s da utente
▪ Lesões meniscais instáveis (ex: lesão em asa de cesto)
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - diagnóstico
Diagnóstico clínico de dor e disfunção do tendão rotuliano
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - epidemiologia
Mais frequente no sexo masculino; da adolescência até à 4ª década de vida
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - quadro clínico
Dor na região anterior do joelho, início insidioso e gradual, agravada após determinadas atividades físicas (subir e descer escadas, correr, movimentos de agachamento)
Dor quando estão muito tempo sentados (especialmente, no automóvel)
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - exame físico
Dor à palpação da região inferior da rótula (achado mais consistente)
Atrofia do músculo quadricípite (++ em quadro clínico crónico)
Teste de diagnóstico
▪ “single leg decline squat”→ positivo, se dor exclusivamente localizada à junção óssea do tendão
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - exame físico: teste de diagnóstico
Teste de diagnóstico
▪ “single leg decline squat”→ positivo, se dor exclusivamente localizada à junção óssea
do tendão
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - MCDT
Sem relevância diagnóstica
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - tratamento
Suspensão de atividades que condicionam sobrecarga sobre o aparelho extensor do joelho
Gelo local
Analgesia
Ortótese de descarga
MFR → altamente recomendado
Casos refratários
▪ Intervenção cirúrgica
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - fisiopatologia
Lesão inflamatória aguda do trato ilio-tibial
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - epidemiologia
Mais frequente em ciclistas e corredores (devido aos movimentos repetidos de flexão do joelho)
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - quadro clínico
Dor na região lateral da coxa, início insidioso, agravada pela atividade física repetida
Surge, muitas vezes, contratura do tensor da fáscia lata
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - exame físico
Dor à palpação do epicôndilo lateral do fémur
Teste de Noble:
▪ Dor à palpação do epicôndilo lateral no s movimentos de flexão/extensão do joelho, evidenciando dor aos 30º de flexão com o doente em decúbito dorsal
Dor no movimento de flexão/extensão do joelho com apoio monopodálico, evidenciando dor aos 30º de
flexão com doente em ortostatismo
Dor ou incapacidade na realização de um salto monopodálico
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - MCDTs
Diagnóstico é clínico
Exames para excluir outros dx diferenciais (lesão meniscal lateral; doença articular degenerativa; dor miofascial;
dor irradiada da coluna)
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - tratamento
FASE AGUDA:
▪ Gelo + AINE’s
MFR
▪ Estiramento do tensor da fáscia lata + fortalecimento da cadeia anterior, posterior e glutes médio e mínimo
Infiltração com corticoide → casos mais resistentes aos tratamentos anteriores
Cirurgia (casos refratários)
Trauma do joelho – regras de Ottawa
A radiografia do joelho só deve ser solicitado na presença de uma ou mais das seguintes:
▪ > 55 anos
▪ Dor à palpação da cabeça do peróneo ou da patela
▪ Incapacidade de dar 4 passos sem apoio
▪ Incapacidade de fletir o joelho a 90º
Qualquer trauma direto do joelho deve fazer Radiografia
3 exemplos de patologia do tornozelo e pé
- Entorses do tornozelo
- Hallux valo/ Tarso varo
- Fasceíte plantar /esporão calcâneo
Entorses do Tornozelo - epidemiologia
Representa a lesão músculo-esquelética mais frequente da população ativa
Entorses do Tornozelo - 8 FRs
▪ Descondicionamento físico (instabilidade/défice propriocetivo)
▪ Fadiga muscular e ligamentar
▪ Ausência de aquecimento prévio a exercício físico
▪ Atletas de sexo feminino com idade >30anos
▪ Atletas de sexo masculino em idades jovens (15-24 anos)
▪ Calçado inapropriado
▪ Piso irregular
▪ História prévia de entorses
3 tipos de entorses do tornozelo
Lateral
Medial
Sindesmótica/”Alta”
Entorse d tornozelo lateral - mecanismo principal
▪ Equinovaro → expõe o ligamento peroneo-astragalino (ou taloperoneal) anterior – LPPA
▪ Inversão/varo puro → expõe ligamento peroneocalcaneo → LPC
Entorse d tornozelo lateral - graus de gravidade
Grau I
Grau II
Grau III
Entorse d tornozelo lateral - graus de gravidade: grau I
- Estiramento ligeiro dos
ligamentos (rutura microscópias) - Dor e edema ligeiro
- Sem instabilidade articular
- Suporta o peso
- Lesão isolada LPPA
Entorse d tornozelo lateral - graus de gravidade: grau II
- Rutura parcial do ligamento
- Dor moderada, edema,
equimose - Instabilidade ligeira –moderada
- Alguma restrição do movimento
- Suporte do peso doloroso
- Rutura completa do LPAA e
parcial do LPC
Entorse d tornozelo lateral - graus de gravidade: grau III
- Rutura completa do LPAA e LPC, com ou sem rutura do LPAP
- Dor severa, edema e equimose
- Instabilidade significativa
- Perda de função e movimento
- Incapacidade de suportar peso
Entorses do Tornozelo - medial
Movimento lesional típico: eversão forçada do pé
Ligamento deltoide é o complexo ligamentar mais forte do tornozelo e, por isso, mais
frequentemente ocorre fratura-avulsão do maléolo medial
Entorses do Tornozelo - Sindesmótica/”Alta”
▪ É a 2ª entorse do tornozelo mais frequente (+++ em atletas de desporto em piso relvado)
▪ Movimento lesional típico: dorsiflexão e eversão do tornozelo associadas às rotações interna da perna ou externa do pé
▪ Ligamentos afetados: tibiperoneal anterior e posterior e a sindesmose tibioperoneal
▪ Fratura de Maisonneuve (sempre de tratamento cirúrgico)
Entorses do Tornozelo - história clínica
Circunstâncias do traumatismo (de forma a perceber o mecanismo lesional)
▪ Entorse externa → inversão; entorse medial → eversão; entorse sindesmótica→ dorsiflexão + eversão + rotação
interna da tíbia
Sintomas iniciais
▪ Dor sincopal, sensação de rutura
▪ Tumefação e equimose nos minutos iniciais → sinais de gravidade
Evolução nas primeiras horas:
▪ Impossibilidade de carga; aparecimento de equimose extensa; dificuldade de dormir na 1ª noite → sinais de
gravidade
Situação clínica na observação
▪ Avaliar limitação funcional, instabilidade articular, presença de marcha dolorosa
▪ Arrefecimento do pé e perda de sensibilidade/parestesias → avaliação urgente
Na fase não aguda, doente relata sensação de instabilidade, “falha no pé”, “medo de nova entorse”
Entorses do Tornozelo - história clínica: circunstâncias do traumatismo
Circunstâncias do traumatismo (de forma a perceber o mecanismo lesional)
▪ Entorse externa → inversão; entorse medial → eversão; entorse sindesmótica→ dorsiflexão + eversão + rotação
interna da tíbia
Entorses do Tornozelo - história clínica: sintomas iniciais
Sintomas iniciais
▪ Dor sincopal, sensação de rutura
▪ Tumefação e equimose nos minutos iniciais → sinais de gravidade
Entorses do Tornozelo - história clínica: evolução nas primeiras horas
Evolução nas primeiras horas:
▪ Impossibilidade de carga; aparecimento de equimose extensa; dificuldade de dormir na 1ª noite → sinais de
gravidade
Entorses do Tornozelo - história clínica: situação clínica na observação
Situação clínica na observação
▪ Avaliar limitação funcional, instabilidade articular, presença de marcha dolorosa
▪ Arrefecimento do pé e perda de sensibilidade/parestesias → avaliação urgente
Entorses do Tornozelo - história clínica: na fase não aguda
Na fase não aguda, doente relata sensação de instabilidade, “falha no pé”, “medo de nova entorse”
Entorses do Tornozelo - exame objetivo
Inspeção
▪ Avaliar presença e localização do edema e equimose
Capacidade de suportar carga
Mobilidade articular
Testes específicos (não é possível realizar nos entorses agudos; mais para instabilidades crónicas, pós-entorse)
▪ Squeeze test
▪ Teste de stress de rotação externa
▪ Teste de Gaveta astragalina anterior
▪ Teste de Tilt Talar
Exame neurológico
Palpação
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos
Testes específicos (não é possível realizar nos entorses agudos; mais para instabilidades crónicas, pós-entorse)
▪ Squeeze test
▪ Teste de stress de rotação externa
▪ Teste de Gaveta astragalina anterior
▪ Teste de Tilt Talar
Entorses do Tornozelo: exame objetivo - testes específicos (squeeze test)
Squeeze test → dor na compressão
▪ Compressão de ambas as diáfises que provoca dor na região do ligamento tibio-peroneal anterior nas
entorses sindesmóticas
Entorses do Tornozelo: exame objetivo - testes específicos (Teste de stress de rotação externa)
Teste de stress de rotação externa → instabilidade
▪ Imobilizar a perna proximalmente ao tornozelo enquanto se induz rotação externa do pé relativamente à
tíbia ; Positivo → se dor na região do LPAA (taloperoneal anterior)
Entorses do Tornozelo: exame objetivo - testes específicos (Teste de Gaveta astragalina anterior)
Teste de Gaveta astragalina anterior → instabilidade
▪ Pé em posição neutra imobiliza-se a perna com uma mão e com a mão contrária provoca um movimento
de tração anterior; grau de movimento deve ser comparado com o pé contralateral; pouco útil na fase aguda
Entorses do Tornozelo: exame objetivo - testes específicos (Teste de Tilt Talar)
Teste de Tilt Talar → instabilidade
▪ Deteta inversão excessiva do tornozelo
▪ Tornozelo em posição neutra é exercida uma inversão passiva e é observado grau de inversão
▪ Avalia instabilidade lateral do tornozelo→ existe se ressalto astragalino durante o teste
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: exame neurológico
Exame neurológico
▪ Testes de sensibilidade
▪ Neuropraxia sequelar do nervo peroneal superficial é uma dor neuropática remanescente frequente
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: palpação
▪ Palpar toda a extensão do peróneo (excluir lesão sindesmótica), tíbia distal, pé e Tendão de Aquiles
▪ Pesquisar zonas mais dolorosas → para evidenciar ligamento mais afetado
▪ Regras de Ottawa
- Indicam necessidade de realização de Radiografia, para excluir/confirmar fraturas
Entorses do Tornozelo - regras de OTTAWA
- Rx do tornozelo:
Dor na região maleolar +
o Dor à palpação do bordo posterior ou
porção distal do maléolo lateral ou
o Incapacidade de apoio do pé - Rx do pé
Dor no zona do médio-pé +
o Dor à palpação da base do 5º metatarso ou
o Dor à palpação do osso navicular ou
o Incapacidade de apoio do pé
Entorses do Tornozelo - MCDTs
Radiografia
▪ Regras de Ottawa
▪ Tornozelo: Incidências de perfil, face em rotação interna de 20º
▪ Perna: Face e perfil da perna
Ecografia:
▪ Importante na avaliação ligamentar
▪ Elevada sensibilidade e especificidade
TC: (Tem interesse apenas em
casos muito selecionados
(suspeita clínica levada com
RX normais))
▪ Deteta fraturas ocultas e presença de corpos livres intra-articulares
RM (Tem interesse apenas em
casos muito selecionados
(suspeita clínica levada com
RX normais))
▪ Alterações na superfície articular, lesões ligamentares e edema ósseo
Entorses do Tornozelo - MCDTs: radiografia
Regras de Ottawa
▪ Tornozelo: Incidências de perfil, face em rotação interna de 20º
▪ Perna: Face e perfil da perna
Entorses do Tornozelo - MCDTs: ecografia
▪ Importante na avaliação ligamentar
▪ Elevada sensibilidade e especificidade
Entorses do Tornozelo - MCDTs: TC
Deteta fraturas ocultas e presença de corpos livres intra-articulares
(Tem interesse apenas em
casos muito selecionados
(suspeita clínica levada com
RX normais))
Entorses do Tornozelo - MCDTs: RM
Alterações na superfície articular, lesões ligamentares e edema ósseo
Tem interesse apenas em
casos muito selecionados
(suspeita clínica levada com
RX normais)
Entorses do Tornozelo - tratamento
P.R.I.C.E
▪ Protection → estabilização e drenagem do edema através do uso de ligadura/meia elástica/ortótese
▪ Rest → limitação da carga sobre o pé lesado (recurso a auxiliares da marcha)
▪ Ice → durante 15-20minutos, de 3/3h durante as primeiras 48h ou até que edema melhore
▪ Compression → banda elástica
▪ Elevation → elevação do MI acima do nível do coração (para diminuir edema)
Analgesia
▪ Paracetamol/tramadol
▪ AINE’s: uso deve ser protelado para a fase sub-aguda, pois bloqueiam o processo inflamatório de regeneração
tecidual e ligamentar
Exercícios funcionais:
▪ Deve ser iniciada o mais precocemente possível nas entorses de grau I (48-72h após lesão)
▪ Massagem com exercícios de mobilidade articular, fortalecimento muscular e treino propriocetivo
▪ Ex: bosu; plataformas instáveis; caminhar em esponjas
Tala gessada/ortótose funcional:
▪ Entorses mais graves (grau II-III)
Cirurgia:
▪ Entorses graves (grau III), +++ em desportistas
▪ Situações de instabilidade crónica do tornozelo
▪ Entorses recorrentes
Entorses do Tornozelo - tratamento: P.R.I.C.E.
P.R.I.C.E
▪ Protection → estabilização e drenagem do edema através do uso de ligadura/meia elástica/ortótese
▪ Rest → limitação da carga sobre o pé lesado (recurso a auxiliares da marcha)
▪ Ice → durante 15-20minutos, de 3/3h durante as primeiras 48h ou até que edema melhore
▪ Compression → banda elástica
▪ Elevation → elevação do MI acima do nível do coração (para diminuir edema)
Entorses do Tornozelo - tratamento: analgesia
Paracetamol/tramadol
AINE’s: uso deve ser protelado para a fase sub-aguda, pois bloqueiam o processo inflamatório de regeneração
tecidual e ligamentar
Entorses do Tornozelo - tratamento: analgesia (uso indevido de AINEs)
Uso indevido de AINE’s é comum
Aumentam tempo natural de cicatrização
Alterações na qualidade de cicatrização
Diminuição da robustez e hiperlaxidez sequelar
Maior risco de recidiva da lesão
Entorses do Tornozelo - tratamento: exercícios funcionais
Exercícios funcionais:
▪ Deve ser iniciada o mais precocemente possível nas entorses de grau I (48-72h após lesão)
▪ Massagem com exercícios de mobilidade articular, fortalecimento muscular e treino propriocetivo
- Ex: bosu; plataformas instáveis; caminhar em esponjas
Entorses do Tornozelo - tratamento: Tala gessada/ortótose funcional
Tala gessada/ortótose funcional:
▪ Entorses mais graves (grau II-III)
Entorses do Tornozelo - tratamento: cirurgia
Cirurgia:
▪ Entorses graves (grau III), +++ em desportistas
▪ Situações de instabilidade crónica do tornozelo
▪ Entorses recorrentes
Entorses do Tornozelo - prevenção primária e secundária
PREVENÇÃO (primária e secundária):
* Uso de ortóteses
* Uso de taping (na fase aguda; mais que isso pode levar a descondicionamento)
* Alongamentos
* Fortalecimento muscular
* Treino propriocetivo
Hallux valgus – “joanetes”: epidemiologia
Deformidade mais frequente do antepé
Atinge principalmente mulheres, meia idade (40-50 anos) e idosas
Hallux valgus – “joanetes”: fisiopatologia
Caracterizada por um desvio lateral (valgo) da art metatarso-falângica e medial (aducto) do 1ºmetatarso
Muitas vezes associada à deformidade rotacional (pronação) do 1º dedo
Frequentemente, acompanha-se de bursite traumática crónica na face interna da articulação (“bunion”)
Hallux valgus – “joanetes”: etiologia
Etiologia multifatorial:
▪ Fatores constitucionais (hereditários e congénitos)
▪ Fatores mecânicos (calçado apertado e caminhar em superfícies duras)
Hallux valgus – “joanetes”: causas (fatores extrínsecos)
Calçado inadequado (saltos altos, calçado de ponta estreita)
Hallux valgus – “joanetes”: causas (fatores intrínsecos)
▪ Género (++ em mulheres)
▪ Idade (mais em idosos)
▪ Fatores genéticos (pode haver agregação familiar)
▪ Aspetos morfológicos
- Pé plano valgo
- 1º metatarso curto ou em varo
- Hiperlaxidez ligamentar
- Largura do antepé
Hallux valgus – “joanetes”: causas (doenças)
▪ AR
▪ Doenças neuromusculares
▪ Poliomielite
Hallux valgus – “joanetes”: quadro clínico
Muitos são assintomáticos.
Sintomáticos
▪ Dor localizada, principalmente na eminência medial (inflamação da bursa medial) e com o movimento da 1ª articulação metatarso-falângica.
▪ Dor referida também à 2ª MTF, debaixo da cabeça do 2ª metatarso
Hallux valgus – “joanetes”: exame objetivo
Avaliar eminência medial dorsal + mobilidade da 1ª MTF (pode ter ou não crepitação – artrose)
Avaliar hipermobilidade da 1ª tarso-metatársica
Avaliar 2ª metatarso-falângica → sinais sugestivos de sinovite ou deformidade
Marcha de padrão antálgico → dificuldade de apoio do antepé
Hallux valgus – “joanetes”: MCDTs
Radiografia AP + perfil em carga dos dois pés
▪ Desvio do hallux valgus – ângulos de valgismo
Hallux valgus – “joanetes”: tratamento
1ª linha: tratamento conservador → diminui dor e limitação
▪ Descarga com palmilhas desenhadas para o efeito
▪ Evitar calçado apertado (sapatos feitos por medida, para casos graves)
▪ Proteção medial no interior do calçado
▪ Ortóteses com contraapoio semirrígido sobre o arco medial do pé
▪ Analgesia: AINE’s + crioterapia
Cirurgia: quando medidas conservadoras falham
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - epidemiologia
Causa mais frequente de dor na região plantar do calcâneo
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - fisiopatologia
Fasceíte plantar é provocada pela tração repetida da fáscia plantar na inserção do calcâneo → microrroturas da aponevrose
Com o tempo, a fasceíte pode originar esporão do calcâneo MAS há teorias que advogam o oposto
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - FRs
Afeta, principalmente, homens entre 40-60 anos e desportistas (++ desportos de corrida e de salto)
Fatores extrínsecos
- Erros de treino físico (falha de alongamentos)
- Calçado em más condições/não adequado
- Treino em piso inadequado
Fatores intrínsecos
- Alterações morfológicas do pé
- Diminuição da força de flexão plantar
- Retração ou redução da flexibilidade dos flexores plantares
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - quadro clínico
Dor:
▪ Intensa de manhã ou após repouso prolongado, ao apoiar o pé no chão pela 1ª vez.
▪ Alivia progressivamente com a deambulação.
▪ Durante o repouso, há retração da fáscia plantar
▪ Mais intensas no ponto de inserção da fáscia no tubérculo medial do calcâneo, podendo irradiar distalmente
Edema e rubor ligeiro podem estar presentes, mas são raros
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - exame físico
Dor à palpação ao longo da tuberosidade medial do calcâneo – MUITO característica
Podem, por vezes, palpar-se nódulos ao longo da fáscia
Dor mais intensa
▪ Pé em dorsiflexão ; “andar em calcanhares”
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - dx
Diagnóstico essencialmente clínico
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - MCDTs
Radiografia do calcâneo → muitas vezes é normal
▪ Sem utilidade para diagnóstico ou tratamento
Ecografia → mostra apenas sinais inflamatórios
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - tratamento
Conservador:
▪ Programa de exercícios de alongamento da fáscia plantar e do tricípite sural (exercícios em “bicos de
pés” num degrau de escada)
▪ AINE’s (durante 4-6 semanas)
▪ Gelo local (estiramento com garrafa de água congelada)
▪ Ortóteses/palmilhas que reduzam pressão de apoio do calcanhar/calçado adequado
▪ MFR – infiltração ecoguiada de corticoide + analgésico
▪ Redução do nível de atividade física durante o período de tratamento conservador
Cirurgia → falha de tx conservador ao final de 6 meses + impacto nas AVD’s
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - dor
Informar o utente que a dor pode persistir mesmo após a cirurgia
