MGF1 - Fim de vida (terminado) Flashcards
Definição de dor crónica no idoso
Duração ≥ 3 meses
Dor crónica no idoso - etiologia
Etiologia multifatorial
Dor crónica no idoso - manifestações
Alterações do humor
Insónia
Isolamento
Anorexia
Instabilidade da marcha
Quedas
Perda de capacidade funcional
Dor crónica no idoso - alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
Alteração na absorção e depuração
Polimedicação
Risco de interações medicamentosas
Caraterização da dor crónica no idoso: história clínica
Localização e irradiação
Intensidade
Caráter ou qualidade
Duração
Frequência
Desencadeantes
Agravantes e aliviantes
Implicações nas AVDs
Sintomas associados
Impacto emocional e socioeconómico
Terapêuticas realizadas e efeito
Avaliação comportamental da dor na pessoa idosa
Escala Doloplus
- repercussão somática: queixas somáticas, posições antálgicas em repouso, proteção de zonas dolorosas, expressão facial, sono
- repercussão psicomotora: higiene e/ou vestir, movimento
- repercussão psicossocial: comunicação, vida social e alterações do comportamento
Escala Doloplus - repercussão somática: queixas somáticas
Ausência de queixas
Queixas apenas quando há solicitação
Queixas espontâneas ocasionais
Queixas espontâneas contínuas
Escala Doloplus - repercussão somática: posições antálgicas em repouso
Ausência d e posição antálgica
O indivíduo evita certas posições de forma ocasional
Posição antálgica permanente e eficaz
Posição antálgica permanente e ineficaz
Escala Doloplus - repercussão somática: proteção de zonas dolorosas
Ausência de proteção
Proteção quando há solicitação, não impedindo o prosseguimento do exame ou dos cuidados
Proteção quando há solicitação, impedindo qualquer exame ou cuidados
Proteção em repouso, na ausência de qualquer solicitação
Escala Doloplus - repercussão somática: expressão facial
Mímica habitual
Mímica que parece exprimir dor quando há solicitação
Mímica que parece exprimir dor na ausência de qualquer solicitação
Mímica inexpressiva em permanência e de forma não habitual (átona, rígida, olhar vazio)
Escala Doloplus - repercussão somática: sono
Sono habitual
Dificuldade em adormecer
Despertar frequente (agitação motora)
Insónia com repercussão nas fases de despertar
Escala Doloplus - repercussão psicomotora: higiene e/ou vestir
Capacidades habituais conservadas
Capacidades habituais pouco diminuídas (com precaução mas completas)
Capacidades habituais muito diminuídas, higiene e/ou vestir difíceis e parciais
Higiene e/ou vestir impossíveis: o doente exprime a sua oposição a qualquer tentativa
Escala Doloplus - repercussão psicomotora: movimento
Capacidades habituais conservadas
Capacidades habituais ativas limitadas (o doente evita certos movimentos, diminui o seu perímetro de marcha)
Capacidades habituais ativas e passivas limitadas (mesmo ajudado, o doente diminui os seus movimentos)
Movimento impossível; qualquer mobilização suscita oposição
Escala Doloplus - repercussão psico-motora: comunicação
Sem alteração
Intensificada (o indivíduo chama a atenção de modo não habitual)
Diminuída (o indivíduo isola-se)
Ausência ou recusa de qualquer comunicação
Escala Doloplus - repercussão psico-motora: vida social
Participação habitual nas diferentes atividades (refeições, atividades recreativas, ateliers terapêuticos)
Participação nas diferentes atividades apenas quando há solicitação
Recusa parcial de participação nas diferentes atividades
Recusa de qualquer tipo de vida social
Escala Doloplus - repercussão psico-motora: alterações do comportamento
Comportamento habitual
Alterações do comportamento quando há solicitação e repetidas
Alterações do comportamento quando há solicitação e permanentes
Alterações do comportamento permanentes (sem qualquer solicitação)
Dor crónica no idoso – dor neuropática: questionário para rastreio
DN4
. Pergunta 1 - a dor apresenta uma, ou mais, das caraterísticas seguintes: queimadura, sensação de frio doloroso e choques elétricos
. Pergunta 2 - na mesma região da dor, sente também um ou mais dos seguintes sintomas: formigueiro, picadas, dormência, comichão
. Pergunta 3 - a dor está localizada numa zona onde o exame físico evidencia: hipoestesia ao tato, hipoestesia à picada
. Pergunta 4 - a dor é provocada ou aumentada por: fricção leve (brushing)
Score >= 4 é sugestivo de dor neuropática
Dor crónica – Mecânica: caraterísticas gerais
A dor intensifica-se durante o dia e com a realização de atividades de sobrecarga articular
Melhora com o repouso
Dor crónica - ritmo inflamatório: caraterísticas gerais
A dor é mais intensa de manhã, diminuindo ao longo do dia, mas agravando-se ao meio da tarde
Durante a noite a dor exacerba-se, acordando o doente
Dor crónica – Mecânica: caraterísticas
Rigidez matinal inferior a 30 minutos
Sem fadiga
Atividade: aumenta a dor
Repouso: diminui a dor
Tumefação + (óssea)
Crepitações grosseiras
Dor crónica - inflamatória: caraterísticas
Rigidez matinal - superior a 30 minutos
Fadiga +++
Atividade: diminui dor
Repouso: aumenta dor
Tumefação + (derrame e hipertrofia sinovial)
Crepitações finas
Dor crónica no idoso – terapêutica não farmacológica
Exercício
Aplicação local de calor ou frio
Massagem
Diatermia ou ultrassons
Imobilização
Cirurgia
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
Educação do doente e do cuidador
Estratégias cognitivas
Distração
Dor crónica no idoso – terapêutica farmacológica: escolha do fármaco
Escolha do fármaco:
▪ Etiologia da dor;
▪ Intensidade da dor;
▪ Resposta prévia a
analgésicos;
▪ Função hepática e renal
Começar devagar e ir devagar!
Dor crónica no idoso – terapêutica farmacológica: degraus
Degrau 1 - dor ligeira
Degrau 2 - dor moderada
Degrau 3 - dor intensa
Degrau 4 - dor refratária ao tratamento
Dor crónica no idoso – terapêutica farmacológica: degrau 1
Dor ligeira
- Analgésicos não opióides
- Paracetamol
- AINEs
Dor crónica no idoso – terapêutica farmacológica: degrau 2
Dor moderada
- Opióides fracos (Codeína; Tramadol) + analgésicos não
opióides
Dor crónica no idoso – terapêutica farmacológica: degrau 3
Dor intensa
Opióides fortes (Morfina; Tapentadol; Oxicodona; Hidromorfona; Buprenorfina; Fentanilo) + analgésicos não
opióides
Dor crónica no idoso – terapêutica farmacológica: degrau 4
Dor refratária ao tratamento
Técnicas invasivas (analgésicos por via espinhal, bloqueios nervosos)
+
Opioides fortes
Opioides fracos
Paracetamol
AINE
Dor crónica no idoso – terapêutica farmacológica: adjuvantes em qualquer degrau
Relaxantes musculares, Corticoterapia, Lidocaína e Capsaicina tópicas, Venlafaxina e Duloxetina, Pregabalina e Gabapentina, Amitriptilina e Nortriptilina
Dor crónica no idoso – Paracetamol: papel
Tem um papel importante na analgesia multimodal, e apresenta um perfil de seguranca excelente, com
poucas interações farmacológicas
Dor crónica no idoso – Paracetamol: efeito
Analgésico de eleição para dor músculo‐esquelética ligeira e moderada com pico plasmático aos 30-60 minutos
Dor crónica no idoso – Paracetamol: efeitos adversos
O efeito adverso mais importante e a hepatotoxicidade, com queixas de náuseas e vómitos nas primeiras horas, dores abdominais e falência renal com oligúria em 24 e 48 horas
Dor crónica no idoso – Paracetamol: dose máxima
Dose máxima em adultos saudáveis: 4g/dia
Algumas exceções: Cirrose; debilidade; desnutrição; abuso crónico de álcool; anticoagulantes
cumarínicos → 2g/dia
Dor crónica no idoso – AINEs: regras na prescrição
Prescrição deve ter em conta perfil de risco. Não deve ser utilizado mais que um AINE em simultâneo
Só deverão ser usados durante curtos períodos, durante uma crise de dor
Dor crónica no idoso – AINEs: inibição da COX-1 (efeitos adversos)
Cardiovascular +
Gastrointestinal +++
Renal ++
Dor crónica no idoso – AINEs: inibição da COX-2 (efeitos adversos)
Cardiovascular +++
Gastrointestinal +
Renal ++
Dor crónica no idoso – AINEs: toxicidade GI
Toxicidade GI: dispepsia, náuseas, vómitos, epigastralgias, úlceras pépticas e hemorragias GI
Dor crónica no idoso – AINEs: ordenação de acordo com a segurança
De mais seguro para mais perigoso:
ibuprofeno
diclofenac
naproxeno
cetoprofeno
indometacina
piroxicam
Dor crónica no idoso – AINEs: se elevador risco de eventos cardiovasculares
Nos doentes com elevado risco de eventos cardiovasculares, incluindo pessoas com eventos prévios, o AINE preferencial deverá ser o naproxeno
Dor crónica no idoso – fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes
Gabapentina e a pregabalina estão aprovadas para o tratamento da dor persistente.
Dor crónica no idoso – fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes (pregabalina)
Dose inicial - 50 mg por dia (2x dia)
Dose máxima - 600 mg por dia
Dor crónica no idoso – fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes (gabapentina)
Dose inicial - 300 mg / dia (3x dia)
Dose máxima - 3600 mg / dia
Dor crónica no idoso – fármacos adjuvantes: anticonvulsivantes (particularidade nos idosos)
Em idosos devem ser iniciados em doses mais baixas e com titulações mais lentas do que nos adultos
jovens (sugere-se aumento de dose de 7 em 7 dias), pelo potencial de efeitos secundários aumentados
nos idosos, nomeadamente as vertigens, a disforia e as alterações cognitivas
Dor crónica no idoso – fármacos adjuvantes: antidepressivos
Antidepressivos de duplo mecanismo (particularmente a duloxetina) estão aprovados para tratamento da dor (e depressão, sobretudo com somatização) – efeito analgésico ocorre por volta do 3.º e 7.º dia
1ª Linha no tratamento da Neuropatia Diabética Dolorosa
Dor crónica no idoso – fármacos adjuvantes: antidepressivos tricíclicos
Antidepressivos tricíclicos: boas opções no tratamento da dor cronica, mas apresentam vários efeitos
laterais, devido a sua inespecificidade (bloqueiam vários receptores, podendo causar boca seca, confusão,
visão turva, taquicárdia, obstipação, retenção urinária, vertigens e hipotensão ortostática)
Não devem ser usados nos casos de glaucoma de ângulo fechado e HBP. Evitar nos idosos
A nortriptilina é menos propensa a desencadear hipotensão ortostática nos idosos
Dor crónica no idoso – Fármacos adjuvantes: corticosteróides
Dor nociceptiva óssea (metastática) e dor neuropática
Têm como potenciais efeitos adversos alterações neuropsíquicas, hiperglicemia e retenção de líquidos
Não devem ser administrados de uma forma crónica por poderem desencadear HTA, osteoporose, miopatia, aumento do risco de infeção, toxicidade GI e efeito neuropsicológico tardio
Dor crónica no idoso – Fármacos adjuvantes: lidocaína tópica
Usada nos casos de dor neuropática periférica localizada – pex neuropatia herpética e alodinia
Dor crónica no idoso – opióides
Idosos têm uma maior sensibilidade à ação dos opióides tanto na sua vertente terapêutica‐analgesia,
como na sua vertente iatrogénica‐sedação e outras reações secundárias. Esta maior sensibilidade é
independente das alterações farmacocinéticas relacionadas com a idade
Semi‐vida de eliminação da morfina, fentanilo e remifentanilo é reduzida no idoso
Petidina não aconselhável no idoso – acumula-se no organismo
Dor crónica no idoso – efeitos secundários frequentes
Efeitos secundários frequentes: náuseas, vómitos e obstipação (considerar prescrição com opióide de
laxante osmótico ou estimulante direto; não se desenvolve tolerância) e anti-emético durante 3-5 dias
(desenvolve-se tolerância)
Prurido e a mioclonia tratam‐se, respetivamente, com anti‐histamínicos e clonazepam
Dor crónica no idoso – opióides: dose de resgate
Disponibilizar 1/6 da dose diária total do opioide como dose de resgate/dor irruptiva
Dor crónica no idoso – opióides: codeína
Dose inicial: 30 a 60 mg; 4-6 horas
Tempo de concentração máxima - 2 horas
Efeitos nos idosos: obstipação acentuada
- iniciar precocemente uso de laxantes
Dor crónica no idoso – opióides: codeína (2 considerações)
Analgésico e antitússico
Efeitos no SNC – letargia, tonturas, sonolência
Dor crónica no idoso – opióides: tramadol
Dose inicial - 50 a 100 mg; 6-8 horas
Tempo de concentração máxima - 2 horas
Efeitos nos idosos: sedação, depressão do centro respiratório, cardiotoxicidade
Doentes com mais de 75 anos e ou insuficiência renal, o tramadol apresenta semivida aumentada, pelo que deve iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente com doses baixas
Dor crónica no idoso – opióides: tramadol (efeitos laterais)
Efeitos laterais: sonolência, obstipação, tonturas, náuseas, hipotensão ortostática
São dose dependentes
Pode exacerbar distúrbios
cognitivos e da marcha em idosos
Dor crónica no idoso – opióides: morfina
Dose inicial - 10 a 30 mg; 4-6 horas
Tempo concentração máxima: 20 a 120 minutos
Efeitos nos idosos - grande sensibilidade aos efeitos secundários
- iniciar com doses baixas, antecipar e prevenir efeitos secundários
Sem teto de dose
Dor crónica no idoso – opióides: hidromorfona (“técnica oros”)
Dose inicial - 8 a 24 mg/ 24h
Tempo de concentração máxima - 6 a 8 horas
Efeitos nos idosos - precaução com os efeitos colaterais
Dose inicial reduzida
Atenção aos insuficientes renais
Sem teto de dose
Dor crónica no idoso – opióides: fentanilo
Dose inicial - > 25 mcg/h
Tempo de concentração máxima: 8 a 12 horas
Efeitos nos idosos: formulação TD de uso a cada 72 horas (3 dias)
Não recomendado em doentes não habituados a opióides
Iniciar precocemente uso de laxantes
Sem teto de dose
Formulação de ação rápida: stick
Dor crónica no idoso – opióides: buprenorfina
Dose inicial: > 35 mcg/h
Tempo de concentração máxima: 8-12 horas
Efeitos nos idosos: formulação TD de uso a cada 84 horas (3,5 dias)
Não recomendado em doentes não habituados a opióides
Iniciar precocemente uso de laxantes
Sem teto de dose
Formulação de ação rápida: stick
Dor crónica no idoso – oxicodona
Existe em combinação com a naloxona para minimizar obstipação
Dor crónica no idoso – tapentadol
Mecanismo dual de ação: potente agonista dos recetores μ opióides; inibição da recaptação da noradrenalina
Menos efeitos GI e obstipação
Sem necessidade de ajuste de dose para TFG≥ 30 ml/min/m2
Dor crónica no idoso – nas conversões entre opióides é recomendada…
Nas conversões entre opióides é recomendada uma redução de 30% na dose equianalgésica prevista
Cuidados em Fim de Vida - identificação precoce
- Perda ponderal, fadiga crescente, anorexia, diminuição/perda da vida de
relação - Diminuição da consciência, agitação, respiração ruidosa
- Monitorização a cada 24h
- Investigação diagnóstica nesta fase não é geralmente necessária
- Rever necessidades fisiológicas, psicológicas, sociais e espirituais
Cuidados em Fim de Vida - partilhar prognóstico e individualizar cuidados
- Avaliar o que a pessoa quer saber e quem quer envolvido nas decisões sobre o seu plano de cuidados;
- Plano de cuidados deve incluir os atuais, antecipar necessidades e local/contexto preferido para estabelecimento do plano de cuidados e morte
Cuidados em Fim de Vida - partilhar decisões sobre plano de cuidados
Diretivas antecipadas de vontade
Cuidados em Fim de Vida - organizar acesso aos serviços/cuidados necessários
Cuidados domiciliários, refeições, cuidados durante a noite; assistência por
parte de organizações/voluntários; equipamentos
Cuidados em Fim de Vida - monitorização da hidratação e sintomas relacionados
- Capacidade de deglutição;
- Hidratação assistida pode aliviar sintomas de desidratação, mas pode agravar outros problemas, pelo que é incerto que prolongue a vida
Cuidados em Fim de Vida - rever medicação e individualizar controlo de sintomas
Balanço entre controlo de sintomas e efeitos laterais;
Preferir via subcutânea à intramuscular → se necessárias mais de 2-3 doses
de medicação injetável/dia, considerar bomba perfusora
Cuidados em Fim de Vida - controlo da dor
.
Cuidados em Fim de Vida - avaliar e controlar dispneia
Identificar possíveis causas;
Medidas não farmacológicas: abrir janela; posição de alívio;
Considerar opióide e/ou BZD
Cuidados em Fim de Vida - avaliar náuseas e vómitos
Considerar possíveis causas: fármacos; alterações eletrolíticas; obstipação;
obstrução intestinal
1.ª linha: metoclopramida
Baixas doses de levomepromazina ou haloperidol também podem ser eficazes
Butilescopalamina para os distúrbios intestinais obstrutivos
Cuidados em Fim de Vida - avaliar ansiedade, delirium ou agitação
Avaliar possíveis causas: retenção urinária; obstipação
Considerar trial com BZD para a ansiedade ou antipsicótico para delirium
Cuidados em Fim de Vida - avaliar secreções respiratórias
Posicionamento adequado;
Butilescopalamina; brometo de glicopirronio;
Monitorizar melhoria
Distanásia - definição
Obstinação terapêutica, em que se prolonga a vida, sem
esperança de recuperação, e o inerente sofrimento do doente e familiares, é igualmente condenada
Aplicação de tratamentos
fúteis e desproporcionados que originam sofrimento
Dor crónica no idoso – opióides: principais doses equianalgésicas
morfina oral 40 mg = tapentadol oral 100 mg = oxicodona oral 20 mg = tramadol oral 200 mg = hidromorfona oral 8 mg = morfina subcutânea 20 mg = fentanilo TD 12,5
morfina oral 80 mg = tapentadol oral 200 mg = oxicodona oral 40 mg = tramadol oral 400 mg = hidromorfona oral 16 mg = morfina subcutânea 40 mg = fentanilo TD 25 = buprenorfina TD 35
morfina oral 120 mg = tapentadol oral 300 mg = oxicodona oral 60 mg = hidromorfona oral 24 mg = morfina EV 40 mg = morfina subcutânea 60 mg = tramadol EV/subcutâneo 400 mg = fentanilo TD 25 = buprenorfina TD 52,5
morfina oral 160 mg = tapentadol oral 400 mg = oxicodona oral 80 mg = hidromorfona oral 32 mg = morfina subcutânea 80 mg = fentanilo TD 50 = buprenorfina TD 70
morfina oral 200 mg = tapentadol oral 500 mg = oxicodona oral 100 mg = hidromorfona oral 40 mg = morfina subcutânea 100 mg = fentanilo TD 50 = buprenorfina TD 70
Dor neuropática periférica do diabético - tratamento
Fármacos de primeira linha (em monoterapia) (Duloxetina (IRSN)
Segunda linha lidocaína tópica 5%
- Enquanto aguarda consulta especializada da doença de base prescrever fármacos de terceira linha tramadol ou tramadol com paracetamol: na presença de efeitos secundários ou contraindicação ao tramadol prescrever tapentatol
- se adulto com diabetes e dor neuropática localizada:
Capsaícina a 8% (adesivo cutâneo) (Fármaco uso exclusivo hospitalar)
Dor neuropática periférica em idoso (idade > 65 anos) com nevralgia pós- herpética (NPH) - tratamento
Primeira linha Lidocaína 5% (emplastro com a dimensão adequada à área avaliada
Capsaícina a 8% (adesivo cutâneo) (Fármaco uso exclusivo hospitalar)
Dor neuropática periférica em adulto e idoso com nevralgia do Trigémio (NT) - tratamento
Carbamazepina e na intolerância, oxcarbazepina em monoterapia
Dor neuropática periférica - tratamento
Fármacos de primeira linha (em monoterapia) ADT (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina) Ou IRSN (Duloxetina, Venlaflaxina) Ou anti-epiléticos (Gabapentina ou Pregabalina)
- a pregabalina substitui a gabapentina se houver dificuldade na adesão à terapêutica ou intolerância aos efeitos adversos
Fármacos de segunda linha associação de gabapentinóides a ADT ou IRSN de primeira linha ou associação de ADT ou IRS a gabapentinóides de primeira linha
Enquanto aguarda consulta especializada da doença de base, prescrever fármacos de terceira linha tramadol ou tramadol com paracetamol
- na presença de efeitos secundários ou contraindicação ao tramadol prescrever tapentatol
Dor neuropática periférica em adulto com dor neuropática localizada e nevralgia pós-herpética - tratamento
Fármacos de primeira linha (em monoterapia) ADT (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina) Ou IRSN (Duloxetina, Venlaflaxina) Ou anti-epiléticos (Gabapentina ou Pregabalina)
Segunda linha, associação de lidocaína tópica 5%
Adulto com neuropatia periférica localizada e neuropatia associada ao VIH - tratamento
Fármacos de primeira linha (em monoterapia) ADT (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina) Ou IRSN (Duloxetina, Venlaflaxina) Ou anti-epiléticos (Gabapentina ou Pregabalina)
Fármaco de segunda linha capsaícina a 8% (adesivo cutâneo) (fármaco uso exclusivo hospitalar)
Dor neuropática central por lesão medular - tratamento
Fármaco de primeira linha Pregabalina
Fármaco de segunda linha tramadol
Dor neuropática central pós-AVC - tratamento
Fármacos de primeira linha (em monoterapia) Antidpressivos tricíclicos
A avaliação da dor neuropática inclui:
A Avaliação da DNe inclui: a utilização da taxonomia relativa à Dne; a sua caracterização e registo em processo clínico, nomeadamente, antes do início do tratamento farmacológico e durante o tratamento (intensidade (escalas de intensidade) localização (local da dor e eventual irradiação), descritores verbais, temporalidade (início, curso, evolução e padrão de ocorrência); fatores de exacerbação e de alívio (farmacológicos e não farmacológicos); comorbilidades (ex. ansiedade, depressão e perturbações do sono); impacte funcional; terapêutica farmacológica prévia e atual
Dor neuropática - na consulta de reavaliação…
Na consulta de reavaliação clínica, havendo melhoria da sintomatologia, é ponderada a redução gradual da terapêutica instituída, avaliando a de acordo com a avaliação da necessidade da sua manutenção
Dor neuropática - avaliação da eficácia do tratamento
A avaliação da eficácia do tratamento, entre a 2ª semana e a 4ª semana, inclui: * redução da intensidade da dor de pelo menos, entre 30% a 50% na escala utilizada;
* avaliação da titulação da dosagem;
* tolerabilidade;
* efeitos adversos;
* atividades diárias e participação (ex: autocuidado, tarefas domésticas, mobilidade, condução de veículos);
* humor (depressão e/ou ansiedade);
* qualidade do sono;
* melhoria global referida pela pessoa
Dor neuropática - quando referenciar a unidade de dor, a efetivar no prazo máximo de 30 dias?
Referenciação a unidade Dor, a efetivar no prazo máximo de 30 dias, o adulto e o idoso com síndrome dor regional complexa tipo I e II e/ou e a mulher grávida.
Dor neuropática - quando referenciar a consulta especializada da patologia de base ou unidade de dor, a efetivar no prazo máximo de 60 dias?
Referenciação a consulta especializada da patologia de base ou a Unidade Dor, a efetivar no prazo máximo de 60 dias, a pessoa com: dor refratária inferior à redução de 30% (escala numérica de avaliação da dor) ou ainda de intensidade severa; comorbilidades com impacto significativo nas atividades de vida diária; intolerância a tratamento farmacológico instituído; necessidade de titulação rápida de fármacos; com polimedicação e com risco grave de interação farmacológica; diagnóstico não estabelecido; otimização com modalidades não farmacológicas ou de intervenção; neuropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (VIH) ou DNe associada ao cancro
Dor neuropática - referenciação a consulta: monitorização
Na ausência de alerta informático, o médico prescritor deve monitorizar a realização de consulta especializada, através da programação de nova consulta
