MGF1 - Comunicação (terminado)

Question 1

O Modelo Clínico Centrado no Paciente

Answer 1

“estar centrado no paciente significa estar aberto aos sentimentos do paciente, significa chegar a estar envolvido com o paciente de um modo que dificilmente se consegue se seguirmos o velho método”

Question 2

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - valoriza…

Answer 2

Valoriza:
* O processo de raciocínio conducente ao diagnóstico tradicional
* A compreensão do significado, expectativas, sentimentos e medos da dolência

Question 3

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - implementa em paralelo 2 planos de investigação diagnóstica

Answer 3

Implementa em paralelo 2 planos de investigação diagnóstica:
* Agenda médica → anamnese, exame físico e exames complementares de diagnóstico
* Agenda do doente → ideias, expetativas e sentimentos

Question 4

Classicamente, o objetivo da entrevista clínica…

Answer 4

Classicamente, o objetivo da entrevista clínica era chegar a diagnóstico clínico.
- só aborda os aspetos psicossociais se não encontrasse qualquer patologia, após esgotados os recursos de investigação diagnóstica

Question 5

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - modelo

Answer 5

Para o Modelo Clínico Centrado no Paciente (MCCP) nenhum diagnóstico está completo se não se conhece o
quadro de representações do doente
-
. Compreensão das expectativas, dos sentimentos e dos receios
. Conhecimento do significado que a dolência tem para o paciente e do impacto na sua vida social e familiar

Question 6

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - caraterística definidora

Answer 6

Habilidades comunicacionais: escuta ativa, empatia e resumos

Question 7

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - 6 qualidades de um bom entrevistador

Answer 7

Empatia

Cordialidade

Concreção

Assertividade

Convicção

Modulação da reatividade

Question 8

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: empatia

Answer 8

Um clima empático exige dois momentos: primeiro a interiorização da situação emocional do doente e
segundo dar a conhecer ao doente que o compreende

É “estar com” o outro e entender o ponto de visto do “outro”. O médico entra dentro do mundo do doente
e observa o mundo a partir do ponto de vista deste

Tem a capacidade de compreender os pensamentos e as emoções do doente, bem como transmiti-las

Question 9

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: cordialidade

Answer 9

Manifesta-se essencialmente de modo não verbal (ao contrário da empatia). Deve ser adaptada às características do doente, respeitando o seu espaço pessoal e a sua cultura

Componente das regras de boa educação, que se exprime através de uma linguagem não verbal

Capacidade de construir uma proximidade afetiva entre entrevistador e o doente

Question 10

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: concreção

Answer 10

Capacidade do entrevistador estar em constante interrogação sobre se os termos que está a usar são
compreendidos pelo doente e se o que este diz é claro e entendido de igual modo

Question 11

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: assertividade

Answer 11

Capacidade de desempenhar em pleno e com segurança os deveres e os direitos inerentes ao papel do médico

O médico é claro, calmo e preparado para repetir o que tem para dizer. Defende os seus direitos sem atropelar os dos outros

É o equilíbrio entre a submissão e a agressividade

Question 12

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: convicção

Answer 12

Capacidade de acreditar no que é proposto e de estar convencido de que se sabe a verdade

Induz no doente a aceitação da mensagem sem pôr em causa os seus conteúdos

Question 13

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: modulação da reatividade

Answer 13

Entende-se por reatividade o espaço de tempo que o médico demora para falar depois de doente se calar

A colocação excessiva de perguntas, a ânsia de cumprir de uma guião de colheita de dados, etc, leva a que o médico ignore tudo o que o doente lhe possa dizer

O médico deve saber modular o nível de reatividade em função da fase de consulta, de modo a que a consulta não de torne totalmente aberta

Procura-se que a reatividade seja inicialmente baixa e depois vá aumentando na fase resolutiva da consulta

Question 14

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - algoritmo

Answer 14

2 vertentes paralelas de investigação:
. quadro de doença (agenda do médico): história, exame físico e ECD - diagnóstico diferencial
. quadro de sofrimento (agenda do médico): ideias, expectativas e sentimentos - compreensão das experiências de sofrimento
-
diagnóstico integrado

Question 15

O Modelo Clínico Centrado no Paciente pressupõe algumas mudanças de atitudes médicas

Answer 15

A perda da noção hierárquica de que o profissional de saúde deve manter o comando da relação e o doente limitar-se a um comportamento passivo e complacente

médico deve procurar o empoderamento do paciente e partilhar o poder na relação

Modificar a ideia de que o médico deve manter um distanciamento objetivo em relação ao paciente
reconhecendo que este comportamento gera inadequada insensibilidade ao sofrimento

Question 16

Método Centrado na Doença valoriza

Answer 16

Objetivo
- exames
- números
- tecnologias

Question 17

O Modelo Clínico Centrado no Paciente é um equilíbrio entre…

Answer 17

Objetivo
- exames
- números
- tecnologias
&
Subjetivo
- pessoas
- palavras
- a relação

Question 18

Operacionalização do modelo clínico centrado no paciente

Answer 18

6 componentes na vertente de investigação diagnóstica da agenda do doente:

1. Exploração da doença e da dolência
2. Compreensão da pessoa no todo e no seu contexto
3. Estabelecer terreno comum ou grounding
4. Incorporar a promoção da saúde e prevenção da doença
5. Construir a relação médico-doente
6. Ser realista

Question 19

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - exploração da doença e da dolência

Answer 19

Tempo de avaliação dos conceitos de saúde, doença e dolência do doente.
Para além de avaliar o processo da doença através da história clínica e exame objetivo, o médico tenta
compreender a visão que o doente tem no seu mundo, procurando conhecer os seus sentimentos, as suas ideias,
o impacto na sua vida e as expectativas

Exemplos:
- Como descreve o seu problema?
- Conhece alguém que tenha tido o seu problema?
- O que pensa que poderá ter provocado esse problema?

Question 20

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - compressão da pessoa no todo e no seu contexto

Answer 20

Integração dos conceitos de doença e dolência na compreensão global da pessoa:
* Na sua personalidade
* Na sua história de vida
* No seu grau de formação
* Nos seus contextos próximo (família, profissão, etc)
* Nos seus contextos distais (económico, mass media, político, etc)

Question 21

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - estabelecer terreno comum ou grounding

Answer 21

Inclui uma mútua decisão quanto à definição dos problemas, aos objetivos do tratamento ou intervenção, e
clarificação dos papéis a assumir por cada um dos intervenientes

Para a decisão partilhada é necessário explorar quatro áreas:
1. Compreender o diagnóstico e o tratamento.
2. Conhecer as crenças, as preocupações acerca do problema e as opções de tratamento do doente.
3. Conhecer as dificuldades que antecipam no cumprimento do plano terapêutico.
4. Avaliar os meios práticos de ajudar o doente a ultrapassar as dificuldades

Question 22

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - incorporar a promoção da saúde e prevenção da doença

Answer 22

Avaliação do potencial do paciente para a saúde

Identificação dos comportamentos de risco para a saúde, dos obstáculos à saúde

Avaliação da importância atribuída aos problemas de saúde

Avaliação do grau de confiança percecionada para a mudança de comportamentos ou para a implementação de
planos terapêuticos

Avaliação do grau de preparação para a mudança

Question 23

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - construir a relação médico-doente

Answer 23

Cada contacto deve ser usado para construir a relação médico-doente incluindo:
o compaixão,
o confiança,
o cuidar,
o partilha de poder

Pressupõe continuidade de cuidados

Question 24

O Modelo Clínico Centrado no Paciente - ser realista

Answer 24

Manter o senso da realidade ao longo de todo o processo nomeadamente quanto:
* à gestão do tempo
* intervenção atempada
* delegação de tarefas
* comunicação com outros profissionais
* trabalho em equipa

Question 25

A Consulta em Sete Passos

Answer 25

7 Passos | 3 Fases

• Fase inicial
  o Preparação
  o Primeiros minutos
• Fase intermédia
  o Exploração
  o Avaliação
  o Plano
• Fase final
  o Encerramento
  o Reflexão final

Question 26

A Consulta em Sete Passos: fase inicial

Answer 26

Esta fase requer um investimento na preparação do que se vai seguir

É uma fase de concentração e de focalização de atenção e de energia, individualizando-se dois passos:
- fase 1: preparação
- fase 2: os primeiros minutos

Question 27

A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 1 (preparação)

Answer 27

Começar bem uma consulta significa prepará-la cuidadosamente

A preparação da consulta visa relembrar e responder a um conjunto de perguntas, em especial, no que respeita ao doente, caso seja já uma consulta seguinte para ele. Esta preparação de cada consulta incide
em três pólos:
✓ o médico e o seu estado físico e emocional,
✓ o paciente,
✓ o contexto e o ambiente do gabinete, entre outros aspetos

Question 28

A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 1 (preparação): objetivos

Answer 28

Objetivos:

A. Breve auto-avaliação do médico – forças e fraquezas para a consulta que se segue; alguma
necessidade fisiológica a satisfazer? Existem emoções que possam ser transportadas para a próxima consulta e a vão contaminar?

B. Rever quem é o próximo utente – consulta breve do processo: resumo, lista de problemas,
terapêutica habitual, RMOP da última consulta, registos das últimas consultas e outra informação
pertinente

C. Avaliar sumariamente as condições do ambiente do gabinete: arejamento, limpeza, arrumação, etc.

Question 29

A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 1 (preparação): aspetos a ter em conta

Answer 29

✓ Quanto ao médico:
- Estou preparado física e emocionalmente para passar à próxima consulta?

✓ Quanto ao paciente:
- Identificação: nome e eventuais títulos pelos quais o paciente gosta de ser tratado.
- Contexto familiar e particularidades a ter em conta (doenças em familiares, etc.).
- Resumo da situação clínica e lista de problemas.
- Alguns «alertas» a ter em conta.
- Qual o conteúdo da última consulta? Existe algum Plano acordado?
- Quais os objetivos acordados?
- Aspeto(s) que tenha(m) ficado pendente(s) do ou dos últimos contactos

✓ Quanto ao contexto e ambiente do gabinete:
- Ambiente (temperatura, luminosidade, etc.) e arrumação.
- Necessidade de arejar o consultório?
- De proceder a alguma limpeza?
- Necessidade de preparar algum material específico para a consulta com o próximo doente?

Question 30

A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos)

Answer 30

A qualidade da abertura da consulta é vital para o seu sucesso

As primeiras impressões são muito importantes

É neste passo que começa a preparar-se um clima terapêutico e onde se clarificam e acordam os problemas a abordar na consulta

Question 31

A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos): objetivos

Answer 31

Os principais objetivos deste passo são:

A. Abrir a consulta e o processo de comunicação;

B. Captar eventuais indícios de algo latente;

C. Preparar a criação de uma relação terapêutica;

D. Esclarecer o(s) motivo(s) de consulta mais importantes;

E. Acordar os problemas a abordar na consulta – estabelecer a ordem de trabalhos da consulta, para que ambos saibam o que há para abordar, podendo verificar o que foi feito e o que falta fazer

Question 32

A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos): qualidade da consulta

Answer 32

A qualidade da abertura da consulta é vital para o seu sucesso. As primeiras impressões são muito importantes. É nesta fase que começa a preparação do clima terapêutico

Question 33

A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos): aspetos a ter em conta

Answer 33

Aspetos a ter em conta:

✓ Chamada, cumprimento, acolhimento

✓ Comunicação inicial:
– contacto visual
– sinais corporais, gestuais e faciais
– comunicação verbal, não-verbal e para-verbal
– contacto físico (aperto de mão, toque afetivo, por exemplo)

✓ Indícios particulares detetados sugerindo, por exemplo:
– sofrimento
– apreensão
– agitação/ansiedade
– preocupação
– medo
– mudanças repentinas do estado de humor (disforia)
– perturbações da linguagem, etc.

✓ Perguntas abertas sobre:
– motivo(s) expresso(s) espontaneamente
– motivo(s) adicionais expressos após solicitação não diretiva da(o) médica(o) (exemplo: «existe mais alguma razão para ter vindo à consulta?»; ou «há mais alguma coisa que o preocupe?» ou
«precisa de mais alguma coisa?»

✓ Explorar ideias e expectativas em relação à consulta.

✓ Pergunta(s) diretivas do médico sobre algum problema ou aspeto importante detetado no Passo 1 («Preparação») e não referido pelo paciente.

✓ Explorar eventual motivação latente que possa existir – motivo «escondido».

✓ Resumir e clarificar

Question 34

A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos): motivos não expressos

Answer 34

Por vezes alguns motivos só emergem noutras fases ou até no final da consulta

Neste caso é útil refletir sobre este facto no Passo 7, designadamente se teria sido possível apurar este motivo logo no Passo 2

Question 35

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia

Answer 35

Esta fase corresponde:
* ao desenrolar da consulta, onde se faz a recolha sistematizada de dados e de informação, subjetivos e
objetivos.
* processam intelectualmente os dados e a informação recolhidos para chegar, sempre com a participação e
envolvimento do paciente, a uma avaliação e a um plano de ação

Embora os passos devam ser sequenciais, na prática ocorre alguma multidireccionalidade entre estes 3 passos

Pode acontecer, por exemplo, que certos dados só se apurem ao discutir o plano, o que se traduz, depois, num
andar «de diante para trás» e vice-versa. É, assim, necessário manter a disciplina na condução do processo da consulta, mas permitir a indispensável abertura e flexibilidade

Question 36

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração)

Answer 36

Onde se recolhem, analisam e contextualizam dados e informação (subjetivos, objetivos e contextuais)

Neste passo procede-se à recolha, análise e contextualização de dados e de informação subjetiva e objetiva quer
biomédica quer psicossocio-cultural, através da condução criteriosa da anamnese e da realização do exame
objetivo (seletivo ou geral). A informação subjetiva e objetiva assim recolhida deve ser sempre contextualizada

Question 37

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração): principais objetivos

Answer 37

Os principais objetivos deste passo são:
A. obter uma anamnese adequada tendo em conta os motivos, as expectativas e a «agenda» acordada
para esta consulta;
B. realizar o exame objetivo adequado à caracterização dos problemas em estudo;
C. testar hipóteses;
D. complementar e contextualizar a informação recolhida, tendo em conta as dimensões biomédica e
psicossocial-cultural do paciente e dos problemas abordados;
E. integrar e resumir os dados e a informação recolhidos

Question 38

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração): aspetos a ter em conta

Answer 38

Explorar sintomas (dimensão biomédica e eventual modulação psicosociocultural):

– identificar sintomas/sinais/outra informação, em especial os que têm alto valor preditivo de gravidade de uma situação ou quanto ao grau de certeza do diagnóstico;

– atender a «significados», a «interpretações», a «explicações», às «crenças» e às «representações»
das queixas e sintomas, para o paciente;

– avaliar os sentimentos e as emoções do paciente relativamente ao(s) seu(s) problema(s) e
situação de saúde;

– avaliar o impacto que a situação de saúde tem na vida pessoal, familiar e socio-ocupacional do paciente (qualidade de vida)

Question 39

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração): é importante…

Answer 39

É importante procurar aprender, sem modificar, o «objeto» (a história do doente)

O exame físico e, em especial, a anamnese, podem ter efeitos terapêuticos (além da sua natural finalidade diagnóstica)

Question 40

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração): 4 constituintes

Answer 40

✓ Exame objetivo (seletivo ou geral).

✓ Identificar fatores de risco para a saúde.

✓ Testar hipóteses e contextualizar os dados e a informação recolhidos.

✓ Integração, síntese e resumo da informação recolhida

Question 41

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): passo a dedicado

Answer 41

Este passo é dedicado:
o à interpretação dos dados e da informação recolhidos;
o à formulação de diagnósticos;
o à elaboração de explicação ou explicações que façam sentido para o paciente;
o à abordagem de aspetos de previsão ou prognóstico;
o à avaliação dos impactos na qualidade de vida

Question 42

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): inter-relacionamento

Answer 42

É altura de inter-relacionar os dados e a informação recolhidos e de os integrar num quadro interpretativo e
preditivo coerente que concilie duas dimensões:
A. a racionalidade técnico-científica da abordagem médica;
B. a produção de explicação ou explicações que façam sentido para o paciente e tenham em conta a sua
cultura (ideias, crenças, etc.), as suas preocupações, o seu modo de ver e de viver a sua situação

Question 43

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): relevância de vários aspetos

Answer 43

Para além das listas, dos diagramas, dos mapas de problemas, das avaliações fisiopatológicas e das explicações dos diferentes problemas e da situação clínica de cada pessoa,…
o é de especial relevância avaliar as respetivas repercussões ou impactos na funcionalidade e na qualidade de vida de cada pessoa. Há várias escalas de avaliação de estados funcionais e de qualidade de vida relacionada
com a saúde que podem, eventualmente, ser úteis e usadas com este propósito

Question 44

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): objetivos

Answer 44

Inter-relacionar e interpretar os dados e a informação recolhidos e integrá-los num quadro explicativo coerente e com significado para ambos (médico e paciente)

Nota: inclui a definição de problemas, a formulação de diagnósticos, aspetos de previsão (prognóstico) e avaliação de impactos na funcionalidade e na qualidade de vida

Question 45

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): aspetos a ter em conta

Answer 45

Aspetos a ter em conta:

o formulação de diagnósticos;

o explicação e sentido para o paciente;

o previsão/prognóstico;

o avaliação de impactos na funcionalidade e na qualidade de vida do paciente;

o síntese avaliativa da situação geral de saúde da pessoa, enquadrada no seu contexto familiar
(eventualmente usando instrumentos de avaliação familiar) e sócio-ocupacional;

o lista/mapa/diagrama dos problemas abordados, organizados segundo as respetivas afinidades,
interrelações (nexos e teias), multimorbilidade e co-morbilidades – mapa de problemas;

o explorar crenças («beliefs») e explicações do doente para o seu problema ou situação («o que é que pensa
que isso seja?» «a que atribui/porque é que acha que surgiu esse problema»?)

o «Devolver» ao paciente uma explicação da sua situação de saúde que seja suficientemente clara,
tecnicamente correta e que faça sentido para ele(a);

o procurar o encontro das duas «agendas» e mostrar ao doente como tentamos compreender o que ele
sente («empatia»);

o fornecer a informação prognóstica possível, que for relevante para o paciente;

o avaliar os impactos sobre a funcionalidade e a qualidade de vida

Question 46

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): descrição

Answer 46

Onde se prepara o plano de cuidados (propostas, negociação, acordos e compromissos de ação, incluindo prevenção)

Definição do plano de cuidados, que inclui:
* realização de eventuais exames auxiliares de diagnóstico
* proposta de modificação de comportamentos alimentares ou outros
* utilização de medicamentos
* recurso a avaliações subespecializadas, etc

Question 47

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): objetivos

Answer 47

São objetivos deste passo:
A. Formular propostas e conseguir chegar a acordo sobre o plano de cuidados e propor medidas de
prevenção;
B. Promover o envolvimento e a responsabilização do paciente nas ações e nos objetivos acordados.

Question 48

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): complexidade e EBM

Answer 48

A medicina geral e familiar lida com todo o tipo de problemas, em todas as fases da vida dos indivíduos e das
famílias. Frequentemente, lida com casos de multimorbilidade e de polimedicação, em situações muito complexas

A percentagem de situações em que é possível aplicar diretamente a evidence-based medicine (EBM) é
relativamente restrita. Mesmo assim, é importante recorrer sempre a este precioso apoio à decisão clínica e
combiná-lo com o recurso judicioso a todas as fontes de informação e conhecimento válidos disponíveis, incluindo
as do próprio paciente.

Question 49

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): aspetos a ter em conta

Answer 49

Aspetos a ter em conta:

o Propor, eventualmente, exames auxiliares de diagnóstico e explicar a respetiva natureza e justificação em
conta;

o Justificar sucintamente o plano terapêutico proposto, a importância da auto-vigilância, etc., com base em
dados de prognóstico (como é que uma dada intervenção influencia ou modifica o curso da história natural
da doença ou situação em causa?)

o propor medidas não farmacológicas, sempre que for adequado (modificações comportamentais,
alimentares, etc.);
o explicar a terapêutica farmacológica proposta e as medidas de precaução quanto a possíveis efeitos
secundários;

o incentivar a participação do paciente no plano de cuidados – procurar compromisso do paciente em assumir responsabilidade e controlo sobre o seu processo de cuidados;

o negociar e chegar a acordo e compromissos com o paciente;

o promover, sempre que possível e adequado, medidas para tornar o doente competente para se autocuidar (capacitação e empoderamento do paciente);

o recapitular os objetivos terapêuticos a atingir e o plano sucinto de follow-up – envolvimento da equipa de saúde;

o verificar a oportunidade de incluir alguma prevenção «oportunista», isto é, não relacionada com o
conteúdo essencial da consulta e com as preocupações atuais do paciente (o «já agora» do médico)

Question 50

A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): altura para…

Answer 50

É a altura para:
o resumir o que se passou;
o avaliar como decorreu a consulta;
o verificar que se chegou ao local desejado, que não ficou nada para trás;
o pensar em próximas etapas

Question 51

A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 6 (encerramento): descrição

Answer 51

Onde se verifica se subsistem dúvidas, se revê o plano acordado e se procede ao cumprimento de despedida

Serve este passo para verificar se tudo correu como desejado e se é oportuno encerrar a consulta, se está tudo
«ok», tanto para o médico como para o paciente

Question 52

A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 6 (encerramento): objetivos

Answer 52

Objetivos:
A. confirmar que o plano acordado ficou claro e compreendido;
B. identificar e resolver alguma dúvida que subsista;
C. verificar que a «agenda» do paciente foi adequadamente esgotada;
D. verificar se foram satisfeitas as principais expectativas;
E. encerrar formalmente a consulta.

Question 53

A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 6 (encerramento): aspetos a ter em conta

Answer 53

Aspetos a ter em conta:
o Verificar se a «agenda» do doente ficou adequadamente esgotada e se não subsistem dúvidas:
– perguntar se ficaram dúvidas ou se ficou algum aspeto menos claro;
– pedir ao paciente para repetir o que ficou acordado, se isso for aceitável em termos da relação médicodoente existente;
– verificar se houve redução de preocupação, de apreensão ou dos receios anteriormente existentes,
se ficou tranquilizado, etc.
o Recapitular, com a participação do doente, os principais pontos acordados para a ação e os objetivos a
atingir.
o Encerrar formalmente a consulta:
– contacto visual;
– dar atenção e acolher alguma apreciação («feedback» do doente em relação à consulta e à relação
estabelecida);
– cumprimento de despedida

Question 54

A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 7 (reflexão e notas finais): descrição

Answer 54

Onde se faz uma breve reflexão crítica sobre o que se passou

Fase dedicada à auto reflexão pessoal sobre a consulta e, também, para fazer a limpeza mental, cognitiva e uma
eventual descontaminação emocional, para passar à próxima consulta.

Esta fase pode ser útil para completar ou corrigir os registos clínicos referentes a essa consulta e a essa pessoa.

Ter presente que é sempre possível melhorar!

Question 55

A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 7 (reflexão e notas finais): aspetos a ter em conta

Answer 55

Aspetos a ter em conta:

o Analisar e completar os registos efetuados;

o Ponto(s) forte(s) da consulta;

o Ponto(s) fraco(s) da consulta;

o Aspeto(s) a melhorar em próximas oportunidades;

o O que é que de mais importante ou saliente há a reter desta consulta (por exemplo: a principal preocupação do paciente foi tida devidamente em conta; o que é que não se sabia e ficou a saber-se nesta consulta sobre o paciente, etc.);

o Notas prospetivas (ideias, propostas e ações a contemplar em próximos contactos e consultas)

Question 56

Dar más notícias - motivo de stress

Answer 56

Motivo de grande stress no médico → Técnicas de distanciamento

Causas de stress:
* Crenças e/ou convenções sociais inerentes quer ao médico, quer ao doente quando as
más notícias se reportam a doenças neoplásicas.
* Défice de formação pré e pós graduada neste domínio

Question 57

Dar más notícias - requere

Answer 57

Perícia – conhecimentos e aptidões específicas

Tacto

Question 58

Dar más notícias - insegurança

Answer 58

Ausência de informação ou a comunicação deficiente conduz o paciente a um sentimento de insegurança em
relação à doença e ao prognóstico da mesma, assim como a uma insegurança na sua relação com o médico

Question 59

Dar más notícias - sofrimento

Answer 59

O sofrimento causado por uma má notícia é de algum modo mitigado se o médico mostrar consideração pelos sentimentos do doente, se tiver tempo, como é desejável, para responder a perguntas e se garantir ao doente que será continuamente apoiado, mesmo quando a cura não for possível

Question 60

Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: descrição

Answer 60

Consta de seis passos:
- Só a partir do quarto passo se avança para a partilha de informação, caso o doente assim o deseje.
- Não se trata, pois, de informar a todo o custo, mas também não se deve pressupor – como frequentemente vemos
fazer – que o doente nunca quer saber

Question 61

Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: 6 passos

Answer 61

1. Preparação e Escolha do local adequado
2. Perceber o que é que o doente já sabe
3. Saber o que é que o doente quer saber
4. Dar a notícia
5. Responder às emoções e às perguntas do doente
6. Propor plano de acompanhamento e encerrar a entrevista

Question 62

Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 1

Answer 62

1. Preparação e Escolha do local adequado

• Fazer precocemente a preparação para o caso de os exames virem a revelar uma neoplasia ou outra doença
  grave
• As más notícias devem ser dadas pessoalmente e num local privado, tentando que não haja interrupções por
  terceira pessoa (certificar-se que o telefone está desligado, que ninguém irá abrir a porta,..)
• Se o doente quiser estar acompanhado isso poderá ser muito útil

Question 63

Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 2

Answer 63

2. Perceber o que é que o doente já sabe

• Pedir ao doente que forneça uma explicação para o que lhe está a suceder (sintomas, exames realizados)
• Saber se já alguma informação lhe foi dada no contacto com outros profissionais
• Perceber que tipo de informação lhe foi dada

Question 64

Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 3

Answer 64

3. Saber o que é que o doente quer saber

• Pesquisar até que ponto o doente quer ter conhecimentos sobre a sua patologia
• Perceber se habitualmente gosta de discutir os pormenores sobre a sua saúde
• Considerar a possibilidade de os resultados poderem ou não ser positivos

Question 65

Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 4

Answer 65

4. Dar a notícia

• Habitualmente dá-se o chamado «tiro de aviso»:
  o «os resultados não estão como gostávamos» ou «há aspetos menos bons no que aqui estou a ver»
• Perante esta abertura, há que verificar a reação imediata do paciente, que claramente dará pistas se pretende ou não avançar com a transmissão mais detalhada da informação.
  o De qualquer forma, devemos tanto quanto possível evitar os eufemismos, as frases longas e de
  interpretação menos clara e o chamado «medicalês».
  o «Não há palavras certas para se dizer»
• Quando, após a informação, nos apercebemos que o paciente não imagina a gravidade da sua doença, temos
  uma tarefa difícil a enfrentar: como alterar a sua perspetiva de que está bem, para a de que está gravemente
  doente?
• Este tempo, o chamado tempo de
  transição, pode demorar horas, dias ou
  semanas e depende de cada doente
• O que é fundamental é que o paciente
  entenda que não está sozinho nesta
  fase diferente do percurso da doença e
  que, mesmo não havendo cura, há
  intervenções concretas para prevenir o
  seu sofrimento

Question 66

Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 5

Answer 66

5. Responder às emoções e às perguntas do doente

• Após a comunicação da má notícia, as duas reações mais comuns são:
  o o medo
  o o desgosto
  ✓ raiva contra o próprio médico
• Esta situação requere que o médico diferencie bem o conteúdo da mensagem (as más notícias) do portador da
  mensagem (ele próprio) e deve demonstrar ao doente, não agressividade, mas sim apoio e compreensão, (sem mostrar pena!) validando a reação emocional como natural naquelas circunstâncias
• O choro ou o silêncio devem ser respeitados e não inibidos
• Um toque na mão, ou no ombro, demonstra apoio e pode tranquilizar o doente
• Após um choque inicial, o doente precisa de clarificar o significado da informação que lhe foi dada, expondo os
  seus receios, nomeadamente face a experiências prévias que tenha vivido ou com as quais tenha contactado
• Os pacientes com neoplasia, geralmente querem saber se a doença se confirma, se há metástases ou não, se é curável, como vai ser o tratamento e, fundamentalmente, preocupa-os o tempo que lhes resta de vida
• Por mais explícitos que sejamos, devemos lembrar-nos que, na altura de receber uma má notícia, ninguém
  consegue reter toda a informação que lhe é dada
• Devemos responder direta e honestamente a todas as perguntas efetuadas, mesmo às mais difíceis. No
  entanto, não devemos fazer prognósticos sobre a altura da morte, pois isso irá causar ainda maior angústia ao
  doente
• Não devemos deixar de abordar esse tópico se isso for importante para o doente (planear o futuro, decisões
  com menores envolvidos, por exemplo) mas iremos acordar com o doente que o faremos em função da
  evolução clínica – no próximo mês, na próxima semana voltaremos a falar sobre como acha que está a evoluir
• Para que o paciente consiga abarcar grande parte de informação que lhe é prestada, devemos o falar de uma forma simples e clara, evitando ao máximo os termos técnicos;
  o rever a situação e verificar se o doente percebeu a informação que lhe foi dada;
  o dar as informações mais importantes no principio ou no fim da conversa, porque habitualmente o que se
  diz no meio é completamente esquecido pelo paciente

Question 67

Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 6

Answer 67

6. Propor plano de acompanhamento e encerrar a entrevista

• A forma mais eficaz que temos para o fazer, consiste em fornecer um plano de ação futuro.
• Conjuntamente com o doente, devem procurar-se os principais problemas a resolver (e que não passam apenas
  pelos sintomas) e adotar um plano consensual, mostrando que há pequenas metas passíveis de ser atingidas e,
  desta forma, concretizar aspetos gratificantes da vida do doente.
• Deve ser perguntado ao paciente quem mais precisa de saber da sua doença e se vai precisar de ajuda para o
  fazer.
• Devemos encorajar os doentes a escreverem as perguntas que querem fazer para que numa próxima consulta
  não as esqueçam.
• É importante deixar sempre «uma porta aberta» para que o doente fale connosco se precisar e, por fim, deixar sempre um próximo contacto marcado

Question 68

A família e as más notícias

Answer 68

• Seguindo um princípio ético da medicina, a informação sobre a patologia do paciente só deve ser transmitida à família com o consentimento implícito ou explícito deste
• No entanto, muitas das vezes são os familiares os primeiros a serem confrontados com as más notícias, e os médicos, confrontados com o pedido de nada ser dito ao doente – a «conspiração do silêncio»
• Neste contexto, o médico encontrar-se-á numa situação difícil, principalmente se sabe que o doente está
  interessado em saber a gravidade da sua doença. Neste caso, não nos devemos esquecer que o nosso primeiro dever é para com o doente, não sendo, no entanto, conveniente hostilizar os familiares.
• Face a esta situação o médico deve seguir o conceito de não impor a verdade ao doente se este não a quiser
  saber, mas não deve mentir ao paciente se este lhe perguntar
• Quer dizer, aplicaremos o princípio da honestidade e tranquilizaremos a família dizendo que nada diremos ao
  paciente que ele não queira saber
• Há duas situações em que se justifica dar mais notícias aos familiares do que aos doentes:
  o quando apesar de terem sido dadas ao paciente todas as oportunidades de recolher dados sobre a sua doença, este não o faz;
  o se o doente não pode ser considerado capaz para receber e entender a notícia
• Devemos tentar demonstrar aos familiares a tensão que a «conspiração do silêncio» pode provocar na relação familiar, chamando-lhes a atenção para o facto de que entre o diagnóstico e a morte irão ocorrer situações de completo fingimento
• A família finge que nada sabe e que nada de mal está a acontecer e o doente finge que está tudo bem e que
  nada sabe para não preocupar a família, impedindo assim que se solucionem casos por resolver, que se façam despedidas e, por vezes, impedindo a morte em paz.
• A longo prazo, esta conspiração tem custos emocionais muito elevados para os envolvidos e é difícil de manter
• O doente sentir-se-á progressivamente mais isolado e impedido de falar abertamente sobre aquilo que para ele é fundamental
• Como tal, devemos oferecer-nos para ajudar a família a quebrar este muro e a dar a permissão ao doente para falar sobre a sua evolução, as suas vontades e expectativas. É fundamental fomentar a chamada esperança
  realista e manter apoio incondicional, assegurando um ótimo controlo de sintomas