MGF1 - Comunicação (terminado) Flashcards
O Modelo Clínico Centrado no Paciente
“estar centrado no paciente significa estar aberto aos sentimentos do paciente, significa chegar a estar envolvido com o paciente de um modo que dificilmente se consegue se seguirmos o velho método”
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - valoriza…
Valoriza:
* O processo de raciocínio conducente ao diagnóstico tradicional
* A compreensão do significado, expectativas, sentimentos e medos da dolência
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - implementa em paralelo 2 planos de investigação diagnóstica
Implementa em paralelo 2 planos de investigação diagnóstica:
* Agenda médica → anamnese, exame físico e exames complementares de diagnóstico
* Agenda do doente → ideias, expetativas e sentimentos
Classicamente, o objetivo da entrevista clínica…
Classicamente, o objetivo da entrevista clínica era chegar a diagnóstico clínico.
- só aborda os aspetos psicossociais se não encontrasse qualquer patologia, após esgotados os recursos de investigação diagnóstica
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - modelo
Para o Modelo Clínico Centrado no Paciente (MCCP) nenhum diagnóstico está completo se não se conhece o
quadro de representações do doente
-
. Compreensão das expectativas, dos sentimentos e dos receios
. Conhecimento do significado que a dolência tem para o paciente e do impacto na sua vida social e familiar
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - caraterística definidora
Habilidades comunicacionais: escuta ativa, empatia e resumos
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - 6 qualidades de um bom entrevistador
Empatia
Cordialidade
Concreção
Assertividade
Convicção
Modulação da reatividade
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: empatia
Um clima empático exige dois momentos: primeiro a interiorização da situação emocional do doente e
segundo dar a conhecer ao doente que o compreende
É “estar com” o outro e entender o ponto de visto do “outro”. O médico entra dentro do mundo do doente
e observa o mundo a partir do ponto de vista deste
Tem a capacidade de compreender os pensamentos e as emoções do doente, bem como transmiti-las
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: cordialidade
Manifesta-se essencialmente de modo não verbal (ao contrário da empatia). Deve ser adaptada às características do doente, respeitando o seu espaço pessoal e a sua cultura
Componente das regras de boa educação, que se exprime através de uma linguagem não verbal
Capacidade de construir uma proximidade afetiva entre entrevistador e o doente
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: concreção
Capacidade do entrevistador estar em constante interrogação sobre se os termos que está a usar são
compreendidos pelo doente e se o que este diz é claro e entendido de igual modo
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: assertividade
Capacidade de desempenhar em pleno e com segurança os deveres e os direitos inerentes ao papel do médico
O médico é claro, calmo e preparado para repetir o que tem para dizer. Defende os seus direitos sem atropelar os dos outros
É o equilíbrio entre a submissão e a agressividade
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: convicção
Capacidade de acreditar no que é proposto e de estar convencido de que se sabe a verdade
Induz no doente a aceitação da mensagem sem pôr em causa os seus conteúdos
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - qualidades de um bom entrevistador: modulação da reatividade
Entende-se por reatividade o espaço de tempo que o médico demora para falar depois de doente se calar
A colocação excessiva de perguntas, a ânsia de cumprir de uma guião de colheita de dados, etc, leva a que o médico ignore tudo o que o doente lhe possa dizer
O médico deve saber modular o nível de reatividade em função da fase de consulta, de modo a que a consulta não de torne totalmente aberta
Procura-se que a reatividade seja inicialmente baixa e depois vá aumentando na fase resolutiva da consulta
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - algoritmo
2 vertentes paralelas de investigação:
. quadro de doença (agenda do médico): história, exame físico e ECD - diagnóstico diferencial
. quadro de sofrimento (agenda do médico): ideias, expectativas e sentimentos - compreensão das experiências de sofrimento
-
diagnóstico integrado
O Modelo Clínico Centrado no Paciente pressupõe algumas mudanças de atitudes médicas
A perda da noção hierárquica de que o profissional de saúde deve manter o comando da relação e o doente limitar-se a um comportamento passivo e complacente
médico deve procurar o empoderamento do paciente e partilhar o poder na relação
Modificar a ideia de que o médico deve manter um distanciamento objetivo em relação ao paciente
reconhecendo que este comportamento gera inadequada insensibilidade ao sofrimento
Método Centrado na Doença valoriza
Objetivo
- exames
- números
- tecnologias
O Modelo Clínico Centrado no Paciente é um equilíbrio entre…
Objetivo
- exames
- números
- tecnologias
&
Subjetivo
- pessoas
- palavras
- a relação
Operacionalização do modelo clínico centrado no paciente
6 componentes na vertente de investigação diagnóstica da agenda do doente:
- Exploração da doença e da dolência
- Compreensão da pessoa no todo e no seu contexto
- Estabelecer terreno comum ou grounding
- Incorporar a promoção da saúde e prevenção da doença
- Construir a relação médico-doente
- Ser realista
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - exploração da doença e da dolência
Tempo de avaliação dos conceitos de saúde, doença e dolência do doente.
Para além de avaliar o processo da doença através da história clínica e exame objetivo, o médico tenta
compreender a visão que o doente tem no seu mundo, procurando conhecer os seus sentimentos, as suas ideias,
o impacto na sua vida e as expectativas
Exemplos:
- Como descreve o seu problema?
- Conhece alguém que tenha tido o seu problema?
- O que pensa que poderá ter provocado esse problema?
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - compressão da pessoa no todo e no seu contexto
Integração dos conceitos de doença e dolência na compreensão global da pessoa:
* Na sua personalidade
* Na sua história de vida
* No seu grau de formação
* Nos seus contextos próximo (família, profissão, etc)
* Nos seus contextos distais (económico, mass media, político, etc)
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - estabelecer terreno comum ou grounding
Inclui uma mútua decisão quanto à definição dos problemas, aos objetivos do tratamento ou intervenção, e
clarificação dos papéis a assumir por cada um dos intervenientes
Para a decisão partilhada é necessário explorar quatro áreas:
1. Compreender o diagnóstico e o tratamento.
2. Conhecer as crenças, as preocupações acerca do problema e as opções de tratamento do doente.
3. Conhecer as dificuldades que antecipam no cumprimento do plano terapêutico.
4. Avaliar os meios práticos de ajudar o doente a ultrapassar as dificuldades
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - incorporar a promoção da saúde e prevenção da doença
Avaliação do potencial do paciente para a saúde
Identificação dos comportamentos de risco para a saúde, dos obstáculos à saúde
Avaliação da importância atribuída aos problemas de saúde
Avaliação do grau de confiança percecionada para a mudança de comportamentos ou para a implementação de
planos terapêuticos
Avaliação do grau de preparação para a mudança
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - construir a relação médico-doente
Cada contacto deve ser usado para construir a relação médico-doente incluindo:
o compaixão,
o confiança,
o cuidar,
o partilha de poder
Pressupõe continuidade de cuidados
O Modelo Clínico Centrado no Paciente - ser realista
Manter o senso da realidade ao longo de todo o processo nomeadamente quanto:
* à gestão do tempo
* intervenção atempada
* delegação de tarefas
* comunicação com outros profissionais
* trabalho em equipa
A Consulta em Sete Passos
7 Passos | 3 Fases
- Fase inicial
o Preparação
o Primeiros minutos - Fase intermédia
o Exploração
o Avaliação
o Plano - Fase final
o Encerramento
o Reflexão final
A Consulta em Sete Passos: fase inicial
Esta fase requer um investimento na preparação do que se vai seguir
É uma fase de concentração e de focalização de atenção e de energia, individualizando-se dois passos:
- fase 1: preparação
- fase 2: os primeiros minutos
A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 1 (preparação)
Começar bem uma consulta significa prepará-la cuidadosamente
A preparação da consulta visa relembrar e responder a um conjunto de perguntas, em especial, no que respeita ao doente, caso seja já uma consulta seguinte para ele. Esta preparação de cada consulta incide
em três pólos:
✓ o médico e o seu estado físico e emocional,
✓ o paciente,
✓ o contexto e o ambiente do gabinete, entre outros aspetos
A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 1 (preparação): objetivos
Objetivos:
A. Breve auto-avaliação do médico – forças e fraquezas para a consulta que se segue; alguma
necessidade fisiológica a satisfazer? Existem emoções que possam ser transportadas para a próxima consulta e a vão contaminar?
B. Rever quem é o próximo utente – consulta breve do processo: resumo, lista de problemas,
terapêutica habitual, RMOP da última consulta, registos das últimas consultas e outra informação
pertinente
C. Avaliar sumariamente as condições do ambiente do gabinete: arejamento, limpeza, arrumação, etc.
A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 1 (preparação): aspetos a ter em conta
✓ Quanto ao médico:
- Estou preparado física e emocionalmente para passar à próxima consulta?
✓ Quanto ao paciente:
- Identificação: nome e eventuais títulos pelos quais o paciente gosta de ser tratado.
- Contexto familiar e particularidades a ter em conta (doenças em familiares, etc.).
- Resumo da situação clínica e lista de problemas.
- Alguns «alertas» a ter em conta.
- Qual o conteúdo da última consulta? Existe algum Plano acordado?
- Quais os objetivos acordados?
- Aspeto(s) que tenha(m) ficado pendente(s) do ou dos últimos contactos
✓ Quanto ao contexto e ambiente do gabinete:
- Ambiente (temperatura, luminosidade, etc.) e arrumação.
- Necessidade de arejar o consultório?
- De proceder a alguma limpeza?
- Necessidade de preparar algum material específico para a consulta com o próximo doente?
A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos)
A qualidade da abertura da consulta é vital para o seu sucesso
As primeiras impressões são muito importantes
É neste passo que começa a preparar-se um clima terapêutico e onde se clarificam e acordam os problemas a abordar na consulta
A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos): objetivos
Os principais objetivos deste passo são:
A. Abrir a consulta e o processo de comunicação;
B. Captar eventuais indícios de algo latente;
C. Preparar a criação de uma relação terapêutica;
D. Esclarecer o(s) motivo(s) de consulta mais importantes;
E. Acordar os problemas a abordar na consulta – estabelecer a ordem de trabalhos da consulta, para que ambos saibam o que há para abordar, podendo verificar o que foi feito e o que falta fazer
A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos): qualidade da consulta
A qualidade da abertura da consulta é vital para o seu sucesso. As primeiras impressões são muito importantes. É nesta fase que começa a preparação do clima terapêutico
A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos): aspetos a ter em conta
Aspetos a ter em conta:
✓ Chamada, cumprimento, acolhimento
✓ Comunicação inicial:
– contacto visual
– sinais corporais, gestuais e faciais
– comunicação verbal, não-verbal e para-verbal
– contacto físico (aperto de mão, toque afetivo, por exemplo)
✓ Indícios particulares detetados sugerindo, por exemplo:
– sofrimento
– apreensão
– agitação/ansiedade
– preocupação
– medo
– mudanças repentinas do estado de humor (disforia)
– perturbações da linguagem, etc.
✓ Perguntas abertas sobre:
– motivo(s) expresso(s) espontaneamente
– motivo(s) adicionais expressos após solicitação não diretiva da(o) médica(o) (exemplo: «existe mais alguma razão para ter vindo à consulta?»; ou «há mais alguma coisa que o preocupe?» ou
«precisa de mais alguma coisa?»
✓ Explorar ideias e expectativas em relação à consulta.
✓ Pergunta(s) diretivas do médico sobre algum problema ou aspeto importante detetado no Passo 1 («Preparação») e não referido pelo paciente.
✓ Explorar eventual motivação latente que possa existir – motivo «escondido».
✓ Resumir e clarificar
A Consulta em Sete Passos: fase inicial - passo 2 (os primeiros minutos): motivos não expressos
Por vezes alguns motivos só emergem noutras fases ou até no final da consulta
Neste caso é útil refletir sobre este facto no Passo 7, designadamente se teria sido possível apurar este motivo logo no Passo 2
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia
Esta fase corresponde:
* ao desenrolar da consulta, onde se faz a recolha sistematizada de dados e de informação, subjetivos e
objetivos.
* processam intelectualmente os dados e a informação recolhidos para chegar, sempre com a participação e
envolvimento do paciente, a uma avaliação e a um plano de ação
Embora os passos devam ser sequenciais, na prática ocorre alguma multidireccionalidade entre estes 3 passos
Pode acontecer, por exemplo, que certos dados só se apurem ao discutir o plano, o que se traduz, depois, num
andar «de diante para trás» e vice-versa. É, assim, necessário manter a disciplina na condução do processo da consulta, mas permitir a indispensável abertura e flexibilidade
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração)
Onde se recolhem, analisam e contextualizam dados e informação (subjetivos, objetivos e contextuais)
Neste passo procede-se à recolha, análise e contextualização de dados e de informação subjetiva e objetiva quer
biomédica quer psicossocio-cultural, através da condução criteriosa da anamnese e da realização do exame
objetivo (seletivo ou geral). A informação subjetiva e objetiva assim recolhida deve ser sempre contextualizada
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração): principais objetivos
Os principais objetivos deste passo são:
A. obter uma anamnese adequada tendo em conta os motivos, as expectativas e a «agenda» acordada
para esta consulta;
B. realizar o exame objetivo adequado à caracterização dos problemas em estudo;
C. testar hipóteses;
D. complementar e contextualizar a informação recolhida, tendo em conta as dimensões biomédica e
psicossocial-cultural do paciente e dos problemas abordados;
E. integrar e resumir os dados e a informação recolhidos
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração): aspetos a ter em conta
Explorar sintomas (dimensão biomédica e eventual modulação psicosociocultural):
– identificar sintomas/sinais/outra informação, em especial os que têm alto valor preditivo de gravidade de uma situação ou quanto ao grau de certeza do diagnóstico;
– atender a «significados», a «interpretações», a «explicações», às «crenças» e às «representações»
das queixas e sintomas, para o paciente;
– avaliar os sentimentos e as emoções do paciente relativamente ao(s) seu(s) problema(s) e
situação de saúde;
– avaliar o impacto que a situação de saúde tem na vida pessoal, familiar e socio-ocupacional do paciente (qualidade de vida)
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração): é importante…
É importante procurar aprender, sem modificar, o «objeto» (a história do doente)
O exame físico e, em especial, a anamnese, podem ter efeitos terapêuticos (além da sua natural finalidade diagnóstica)
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 3 (exploração): 4 constituintes
✓ Exame objetivo (seletivo ou geral).
✓ Identificar fatores de risco para a saúde.
✓ Testar hipóteses e contextualizar os dados e a informação recolhidos.
✓ Integração, síntese e resumo da informação recolhida
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): passo a dedicado
Este passo é dedicado:
o à interpretação dos dados e da informação recolhidos;
o à formulação de diagnósticos;
o à elaboração de explicação ou explicações que façam sentido para o paciente;
o à abordagem de aspetos de previsão ou prognóstico;
o à avaliação dos impactos na qualidade de vida
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): inter-relacionamento
É altura de inter-relacionar os dados e a informação recolhidos e de os integrar num quadro interpretativo e
preditivo coerente que concilie duas dimensões:
A. a racionalidade técnico-científica da abordagem médica;
B. a produção de explicação ou explicações que façam sentido para o paciente e tenham em conta a sua
cultura (ideias, crenças, etc.), as suas preocupações, o seu modo de ver e de viver a sua situação
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): relevância de vários aspetos
Para além das listas, dos diagramas, dos mapas de problemas, das avaliações fisiopatológicas e das explicações dos diferentes problemas e da situação clínica de cada pessoa,…
o é de especial relevância avaliar as respetivas repercussões ou impactos na funcionalidade e na qualidade de vida de cada pessoa. Há várias escalas de avaliação de estados funcionais e de qualidade de vida relacionada
com a saúde que podem, eventualmente, ser úteis e usadas com este propósito
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): objetivos
Inter-relacionar e interpretar os dados e a informação recolhidos e integrá-los num quadro explicativo coerente e com significado para ambos (médico e paciente)
Nota: inclui a definição de problemas, a formulação de diagnósticos, aspetos de previsão (prognóstico) e avaliação de impactos na funcionalidade e na qualidade de vida
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 4 (avaliação): aspetos a ter em conta
Aspetos a ter em conta:
o formulação de diagnósticos;
o explicação e sentido para o paciente;
o previsão/prognóstico;
o avaliação de impactos na funcionalidade e na qualidade de vida do paciente;
o síntese avaliativa da situação geral de saúde da pessoa, enquadrada no seu contexto familiar
(eventualmente usando instrumentos de avaliação familiar) e sócio-ocupacional;
o lista/mapa/diagrama dos problemas abordados, organizados segundo as respetivas afinidades,
interrelações (nexos e teias), multimorbilidade e co-morbilidades – mapa de problemas;
o explorar crenças («beliefs») e explicações do doente para o seu problema ou situação («o que é que pensa
que isso seja?» «a que atribui/porque é que acha que surgiu esse problema»?)
o «Devolver» ao paciente uma explicação da sua situação de saúde que seja suficientemente clara,
tecnicamente correta e que faça sentido para ele(a);
o procurar o encontro das duas «agendas» e mostrar ao doente como tentamos compreender o que ele
sente («empatia»);
o fornecer a informação prognóstica possível, que for relevante para o paciente;
o avaliar os impactos sobre a funcionalidade e a qualidade de vida
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): descrição
Onde se prepara o plano de cuidados (propostas, negociação, acordos e compromissos de ação, incluindo prevenção)
Definição do plano de cuidados, que inclui:
* realização de eventuais exames auxiliares de diagnóstico
* proposta de modificação de comportamentos alimentares ou outros
* utilização de medicamentos
* recurso a avaliações subespecializadas, etc
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): objetivos
São objetivos deste passo:
A. Formular propostas e conseguir chegar a acordo sobre o plano de cuidados e propor medidas de
prevenção;
B. Promover o envolvimento e a responsabilização do paciente nas ações e nos objetivos acordados.
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): complexidade e EBM
A medicina geral e familiar lida com todo o tipo de problemas, em todas as fases da vida dos indivíduos e das
famílias. Frequentemente, lida com casos de multimorbilidade e de polimedicação, em situações muito complexas
A percentagem de situações em que é possível aplicar diretamente a evidence-based medicine (EBM) é
relativamente restrita. Mesmo assim, é importante recorrer sempre a este precioso apoio à decisão clínica e
combiná-lo com o recurso judicioso a todas as fontes de informação e conhecimento válidos disponíveis, incluindo
as do próprio paciente.
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): aspetos a ter em conta
Aspetos a ter em conta:
o Propor, eventualmente, exames auxiliares de diagnóstico e explicar a respetiva natureza e justificação em
conta;
o Justificar sucintamente o plano terapêutico proposto, a importância da auto-vigilância, etc., com base em
dados de prognóstico (como é que uma dada intervenção influencia ou modifica o curso da história natural
da doença ou situação em causa?)
o propor medidas não farmacológicas, sempre que for adequado (modificações comportamentais,
alimentares, etc.);
o explicar a terapêutica farmacológica proposta e as medidas de precaução quanto a possíveis efeitos
secundários;
o incentivar a participação do paciente no plano de cuidados – procurar compromisso do paciente em assumir responsabilidade e controlo sobre o seu processo de cuidados;
o negociar e chegar a acordo e compromissos com o paciente;
o promover, sempre que possível e adequado, medidas para tornar o doente competente para se autocuidar (capacitação e empoderamento do paciente);
o recapitular os objetivos terapêuticos a atingir e o plano sucinto de follow-up – envolvimento da equipa de saúde;
o verificar a oportunidade de incluir alguma prevenção «oportunista», isto é, não relacionada com o
conteúdo essencial da consulta e com as preocupações atuais do paciente (o «já agora» do médico)
A Consulta em Sete Passos: fase intermédia - passo 5 (plano): altura para…
É a altura para:
o resumir o que se passou;
o avaliar como decorreu a consulta;
o verificar que se chegou ao local desejado, que não ficou nada para trás;
o pensar em próximas etapas
A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 6 (encerramento): descrição
Onde se verifica se subsistem dúvidas, se revê o plano acordado e se procede ao cumprimento de despedida
Serve este passo para verificar se tudo correu como desejado e se é oportuno encerrar a consulta, se está tudo
«ok», tanto para o médico como para o paciente
A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 6 (encerramento): objetivos
Objetivos:
A. confirmar que o plano acordado ficou claro e compreendido;
B. identificar e resolver alguma dúvida que subsista;
C. verificar que a «agenda» do paciente foi adequadamente esgotada;
D. verificar se foram satisfeitas as principais expectativas;
E. encerrar formalmente a consulta.
A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 6 (encerramento): aspetos a ter em conta
Aspetos a ter em conta:
o Verificar se a «agenda» do doente ficou adequadamente esgotada e se não subsistem dúvidas:
– perguntar se ficaram dúvidas ou se ficou algum aspeto menos claro;
– pedir ao paciente para repetir o que ficou acordado, se isso for aceitável em termos da relação médicodoente existente;
– verificar se houve redução de preocupação, de apreensão ou dos receios anteriormente existentes,
se ficou tranquilizado, etc.
o Recapitular, com a participação do doente, os principais pontos acordados para a ação e os objetivos a
atingir.
o Encerrar formalmente a consulta:
– contacto visual;
– dar atenção e acolher alguma apreciação («feedback» do doente em relação à consulta e à relação
estabelecida);
– cumprimento de despedida
A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 7 (reflexão e notas finais): descrição
Onde se faz uma breve reflexão crítica sobre o que se passou
Fase dedicada à auto reflexão pessoal sobre a consulta e, também, para fazer a limpeza mental, cognitiva e uma
eventual descontaminação emocional, para passar à próxima consulta.
Esta fase pode ser útil para completar ou corrigir os registos clínicos referentes a essa consulta e a essa pessoa.
Ter presente que é sempre possível melhorar!
A Consulta em Sete Passos: fase final - passo 7 (reflexão e notas finais): aspetos a ter em conta
Aspetos a ter em conta:
o Analisar e completar os registos efetuados;
o Ponto(s) forte(s) da consulta;
o Ponto(s) fraco(s) da consulta;
o Aspeto(s) a melhorar em próximas oportunidades;
o O que é que de mais importante ou saliente há a reter desta consulta (por exemplo: a principal preocupação do paciente foi tida devidamente em conta; o que é que não se sabia e ficou a saber-se nesta consulta sobre o paciente, etc.);
o Notas prospetivas (ideias, propostas e ações a contemplar em próximos contactos e consultas)
Dar más notícias - motivo de stress
Motivo de grande stress no médico → Técnicas de distanciamento
Causas de stress:
* Crenças e/ou convenções sociais inerentes quer ao médico, quer ao doente quando as
más notícias se reportam a doenças neoplásicas.
* Défice de formação pré e pós graduada neste domínio
Dar más notícias - requere
Perícia – conhecimentos e aptidões específicas
Tacto
Dar más notícias - insegurança
Ausência de informação ou a comunicação deficiente conduz o paciente a um sentimento de insegurança em
relação à doença e ao prognóstico da mesma, assim como a uma insegurança na sua relação com o médico
Dar más notícias - sofrimento
O sofrimento causado por uma má notícia é de algum modo mitigado se o médico mostrar consideração pelos sentimentos do doente, se tiver tempo, como é desejável, para responder a perguntas e se garantir ao doente que será continuamente apoiado, mesmo quando a cura não for possível
Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: descrição
Consta de seis passos:
- Só a partir do quarto passo se avança para a partilha de informação, caso o doente assim o deseje.
- Não se trata, pois, de informar a todo o custo, mas também não se deve pressupor – como frequentemente vemos
fazer – que o doente nunca quer saber
Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: 6 passos
- Preparação e Escolha do local adequado
- Perceber o que é que o doente já sabe
- Saber o que é que o doente quer saber
- Dar a notícia
- Responder às emoções e às perguntas do doente
- Propor plano de acompanhamento e encerrar a entrevista
Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 1
- Preparação e Escolha do local adequado
- Fazer precocemente a preparação para o caso de os exames virem a revelar uma neoplasia ou outra doença
grave - As más notícias devem ser dadas pessoalmente e num local privado, tentando que não haja interrupções por
terceira pessoa (certificar-se que o telefone está desligado, que ninguém irá abrir a porta,..) - Se o doente quiser estar acompanhado isso poderá ser muito útil
Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 2
- Perceber o que é que o doente já sabe
- Pedir ao doente que forneça uma explicação para o que lhe está a suceder (sintomas, exames realizados)
- Saber se já alguma informação lhe foi dada no contacto com outros profissionais
- Perceber que tipo de informação lhe foi dada
Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 3
- Saber o que é que o doente quer saber
- Pesquisar até que ponto o doente quer ter conhecimentos sobre a sua patologia
- Perceber se habitualmente gosta de discutir os pormenores sobre a sua saúde
- Considerar a possibilidade de os resultados poderem ou não ser positivos
Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 4
- Dar a notícia
- Habitualmente dá-se o chamado «tiro de aviso»:
o «os resultados não estão como gostávamos» ou «há aspetos menos bons no que aqui estou a ver» - Perante esta abertura, há que verificar a reação imediata do paciente, que claramente dará pistas se pretende ou não avançar com a transmissão mais detalhada da informação.
o De qualquer forma, devemos tanto quanto possível evitar os eufemismos, as frases longas e de
interpretação menos clara e o chamado «medicalês».
o «Não há palavras certas para se dizer» - Quando, após a informação, nos apercebemos que o paciente não imagina a gravidade da sua doença, temos
uma tarefa difícil a enfrentar: como alterar a sua perspetiva de que está bem, para a de que está gravemente
doente? - Este tempo, o chamado tempo de
transição, pode demorar horas, dias ou
semanas e depende de cada doente - O que é fundamental é que o paciente
entenda que não está sozinho nesta
fase diferente do percurso da doença e
que, mesmo não havendo cura, há
intervenções concretas para prevenir o
seu sofrimento
Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 5
- Responder às emoções e às perguntas do doente
- Após a comunicação da má notícia, as duas reações mais comuns são:
o o medo
o o desgosto
✓ raiva contra o próprio médico - Esta situação requere que o médico diferencie bem o conteúdo da mensagem (as más notícias) do portador da
mensagem (ele próprio) e deve demonstrar ao doente, não agressividade, mas sim apoio e compreensão, (sem mostrar pena!) validando a reação emocional como natural naquelas circunstâncias - O choro ou o silêncio devem ser respeitados e não inibidos
- Um toque na mão, ou no ombro, demonstra apoio e pode tranquilizar o doente
- Após um choque inicial, o doente precisa de clarificar o significado da informação que lhe foi dada, expondo os
seus receios, nomeadamente face a experiências prévias que tenha vivido ou com as quais tenha contactado - Os pacientes com neoplasia, geralmente querem saber se a doença se confirma, se há metástases ou não, se é curável, como vai ser o tratamento e, fundamentalmente, preocupa-os o tempo que lhes resta de vida
- Por mais explícitos que sejamos, devemos lembrar-nos que, na altura de receber uma má notícia, ninguém
consegue reter toda a informação que lhe é dada - Devemos responder direta e honestamente a todas as perguntas efetuadas, mesmo às mais difíceis. No
entanto, não devemos fazer prognósticos sobre a altura da morte, pois isso irá causar ainda maior angústia ao
doente - Não devemos deixar de abordar esse tópico se isso for importante para o doente (planear o futuro, decisões
com menores envolvidos, por exemplo) mas iremos acordar com o doente que o faremos em função da
evolução clínica – no próximo mês, na próxima semana voltaremos a falar sobre como acha que está a evoluir - Para que o paciente consiga abarcar grande parte de informação que lhe é prestada, devemos o falar de uma forma simples e clara, evitando ao máximo os termos técnicos;
o rever a situação e verificar se o doente percebeu a informação que lhe foi dada;
o dar as informações mais importantes no principio ou no fim da conversa, porque habitualmente o que se
diz no meio é completamente esquecido pelo paciente
Como dar más notícias - Protocolo de Buckman: passo 6
- Propor plano de acompanhamento e encerrar a entrevista
- A forma mais eficaz que temos para o fazer, consiste em fornecer um plano de ação futuro.
- Conjuntamente com o doente, devem procurar-se os principais problemas a resolver (e que não passam apenas
pelos sintomas) e adotar um plano consensual, mostrando que há pequenas metas passíveis de ser atingidas e,
desta forma, concretizar aspetos gratificantes da vida do doente. - Deve ser perguntado ao paciente quem mais precisa de saber da sua doença e se vai precisar de ajuda para o
fazer. - Devemos encorajar os doentes a escreverem as perguntas que querem fazer para que numa próxima consulta
não as esqueçam. - É importante deixar sempre «uma porta aberta» para que o doente fale connosco se precisar e, por fim, deixar sempre um próximo contacto marcado
A família e as más notícias
- Seguindo um princípio ético da medicina, a informação sobre a patologia do paciente só deve ser transmitida à família com o consentimento implícito ou explícito deste
- No entanto, muitas das vezes são os familiares os primeiros a serem confrontados com as más notícias, e os médicos, confrontados com o pedido de nada ser dito ao doente – a «conspiração do silêncio»
- Neste contexto, o médico encontrar-se-á numa situação difícil, principalmente se sabe que o doente está
interessado em saber a gravidade da sua doença. Neste caso, não nos devemos esquecer que o nosso primeiro dever é para com o doente, não sendo, no entanto, conveniente hostilizar os familiares. - Face a esta situação o médico deve seguir o conceito de não impor a verdade ao doente se este não a quiser
saber, mas não deve mentir ao paciente se este lhe perguntar - Quer dizer, aplicaremos o princípio da honestidade e tranquilizaremos a família dizendo que nada diremos ao
paciente que ele não queira saber - Há duas situações em que se justifica dar mais notícias aos familiares do que aos doentes:
o quando apesar de terem sido dadas ao paciente todas as oportunidades de recolher dados sobre a sua doença, este não o faz;
o se o doente não pode ser considerado capaz para receber e entender a notícia - Devemos tentar demonstrar aos familiares a tensão que a «conspiração do silêncio» pode provocar na relação familiar, chamando-lhes a atenção para o facto de que entre o diagnóstico e a morte irão ocorrer situações de completo fingimento
- A família finge que nada sabe e que nada de mal está a acontecer e o doente finge que está tudo bem e que
nada sabe para não preocupar a família, impedindo assim que se solucionem casos por resolver, que se façam despedidas e, por vezes, impedindo a morte em paz. - A longo prazo, esta conspiração tem custos emocionais muito elevados para os envolvidos e é difícil de manter
- O doente sentir-se-á progressivamente mais isolado e impedido de falar abertamente sobre aquilo que para ele é fundamental
- Como tal, devemos oferecer-nos para ajudar a família a quebrar este muro e a dar a permissão ao doente para falar sobre a sua evolução, as suas vontades e expectativas. É fundamental fomentar a chamada esperança
realista e manter apoio incondicional, assegurando um ótimo controlo de sintomas
