MGF1 - Urgência médica 2 (terminado) Flashcards
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) - definição
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) como aquela que acontece fora do hospital ou menos de 48 horas depois do internamento, num doente que não estava hospitalizado nem residia em lar ou instituição equivalente
Pneumonias associadas aos cuidados de saúde - definição
Pneumonias associadas aos cuidados de saúde: aquelas que acontecem em qualquer doente que esteve internado em hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias anteriores à infeção, residia num lar ou instituição similar, recebeu antibioterapia intravenosa, quimioterapia, cuidados relacionados com uma ferida ou hemodiálise nos 30 dias anteriores à infeção
Pneumonia Adquirida na Comunidade - diagnóstico: clínica
História de início agudo ou sub-agudo de:
o na maioria dos doentes: febre, tosse com ou sem expetoração e dispneia;
o em alguns doentes: hipersudorese, arrepios, calafrios, fadiga, mialgias, anorexia, cefaleias, confusão (idosos), desconforto torácico, dor tipo pleurítico, hemoptise e dor abdominal
Pneumonia Adquirida na Comunidade - diagnóstico: exame físico
Observação com febre ou hipotermia, taquipneia, taquicardia, hipoxémia e “ar doente”
Pneumonia Adquirida na Comunidade - diagnóstico: auscultação e percussão
Auscultação com fervores (crepitações) inspiratórios ou ruídos brônquicos;
Macicez à percussão
Pneumonia Adquirida na Comunidade - idosos
Nos idosos, a pneumonia apresenta-se frequentemente com sintomas inespecíficos e sem febre
Pneumonia Adquirida na Comunidade - radiografia
A confirmação do diagnóstico de pneumonia requer a realização da radiografia torácica mostrando infiltrado do parênquima pulmonar
A radiografia permite também avaliar a gravidade da doença e a resposta ao tratamento
Porém, na maior parte dos casos, a radiografia torácica não é obrigatória perante a suspeita de
pneumonia sem necessidade de internamento
Pneumonia Adquirida na Comunidade - para ser considerado clinicamente estável o doente tem que cumprir, pelo menos, seis dos critérios seguintes:
Para ser considerado clinicamente estável o doente tem que cumprir, pelo menos, seis dos critérios seguintes:
i. temperatura corporal ≤ 37,8ºC;
ii. frequência cardíaca ≤ 100 bpm;
iii. frequência respiratória ≤ 24 rpm;
iv. tensão arterial sistólica ≥ 90mmHg;
v. SatO2 ≥ 90% ou pO2 ≥ 60 mmHg;
vi. manutenção da via oral;
vii. sem alteração do estado mental
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento
As duas ferramentas que foram melhor estudadas:
* índice de gravidade de pneumonia
* critérios CURB-65
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: critérios CURB-65
Fatores clínicos:
- confusão: 1 ponto
- urémia > 20 mg/dl (> 7 mmol/l): 1 ponto
- frequência respiratória >= 30 cpm: 1 ponto
- PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg: 1 ponto
- Idade >= 65 anos: 1 ponto
Pontuação:
- 0 pontos: baixo risco; considerar tratamento em casa
- 1 ponto: baixo risco; considerar tratamento em casa
- 2 pontos: internamento em enfermaria
- 3, 4 ou 5 pontos: pneumonia grave; hospitalizar e considerar internamento em cuidados intensivos
Nota: a decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: CRB-65
Fatores clínicos:
- confusão: 1 ponto
– frequência respiratória >= 30 cpm: 1 ponto
- PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg: 1 ponto
- Idade >= 65 anos: 1 ponto
Pontuação:
- 0 pontos: baixo risco - considerar tratamento em casa
- 1 ou 2 pontos: risco intermédio - considerar referenciação ao hospital
- 3 ou 4 pontos: risco elevado - referenciação urgente ao hospital
Nota: a decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: índice de gravidade de pneumonia
Fatores demográficos:
- idade
. homens: número de anos
. mulheres: número de anos - 10
- residente em lar (considerar com PAH): + 10 pontos
Comorbilidades:
- doença neoplásica (ativa): + 30 pontos
- doença hepática crónica: + 20 pontos
- insuficiência cardíaca congestiva: + 10 pontos
- doença cerebrovascular: + 10 pontos
- doença renal crónica: + 10 pontos
Achados do exame objetivo:
- alteração do estado mental: + 20 pontos
- frequência respiratória >= 30 cpm: + 20 pontos
- PAS < 90 mmHg: + 20 pontos
- temperatura < 35ºC ou >= 40ºC: + 15 pontos
- pulso >= 125 bpm: + 10 pontos
Achados laboratoriais e/ou radiológicos:
- pH arterial < 7,35: + 30 pontos
- uremia >= 30 mg/dl (11 mmol/l): + 20 pontos
- natrémia < 130 mmol/l: + 20 pontos
- glicemia >= 225 mg/dl: + 10 pontos
- hematócrito < 30%: + 10 pontos
- hipoxemia por saturação de O2: <90% por oximetria de pulso ou < 60 mmHg por gasimetria: + 10 pontos
- derrame pleural na radiografia inicial: + 10 pontos
Classe de risco:
- I: idade inferior a 50 anos, sem comorbilidades, sinais vitais no intervalo normal, estado mental normal - tratamento em ambulatório
- II: <= 70 pontos - tratamento em ambulatória
- III: 71-90 pontos - tratamento em ambulatório/ internamento curto
- IV: 91-130 pontos - tratamento em internamento
- V: >130 - tratamento em internamento
Nota: não estão incluídos fatores sociais (por exemplo, mecanismos de apoio em ambulatório, probabilidade de adesão ao tratamento)
PAH - pneumonia adquirida no hospital
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: método preferido
Recomenda-se que sejam preferidos os critérios CURB-65
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: CSP
Nos Cuidados de Saúde Primários: deve ser utilizada uma versão modificada dos critérios CURB-65 sem o parâmetro urémia – CRB-65
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: oxigénio
Se estiver disponível, deve ser determinada a saturação de oxigénio por oximetria de pulso
Uma saturação de oxigénio inferior a 94% é uma indicação para referenciação ao hospital
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: fatores que podem motivar envio ao hospital
Uma saturação de oxigénio inferior a 94% é uma indicação para referenciação ao hospital
Outros fatores que podem motivar o envio ao hospital são:
* Comorbilidades pré-existentes (DPOC; diabetes mellitus; doença cardíaca, hepática ou renal crónica;
neoplasia; alcoolismo; esplenectomia)
* Fragilidade
* A inexistência de suporte social ou familiar no domicílio
* Gravidez
* Incapacidade de tomar o antibiótico pela via oral
* Desejo do doente
Devem ser tidas em consideração a capacidade do doente para aderir ao tratamento, a existência de redes de apoio familiar e social e avaliadas comorbilidades pré existentes.
Pneumonia Adquirida na Comunidade - escolha do antibiótico: se previamente saudáveis e sem antibioterapia nos três meses anteriores
Previamente saudáveis e sem antibioterapia nos três meses anteriores:
i. como primeira linha: amoxicilina, 500mg, 8/8 horas;
ii. em alternativa: se houver intolerância à amoxicilina e/ou epidemia por Mycoplasma pneumoniae: azitromicina 500mg por dia ou claritromicina 500mg 12/12 horas ou Doxiciclina 200mg dose inicial, depois, 100mg 12/12 horas
Pneumonia Adquirida na Comunidade - escolha do antibiótico: se com comorbilidades ou antibioterapia nos três meses anteriores
Com comorbilidades ou antibioterapia nos três meses anteriores:
i. como primeira linha: amoxicilina, 1g, 8/8 horas associada a um dos três seguintes: azitromicina 500mg por dia ou claritromicina 500mg 12/12 horas ou doxiciclina 200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas
Exceções: fluoroquinolonas (levofloxacina, 500mg, 24/24 horas ou moxifloxacina, 400mg, 24/24 horas) se existir intolerância aos agentes de primeira linha. As cefalosporinas (cefuroxima 250 a 500mg 12/12 horas) são β-lactâmicos alternativos à amoxicilina
Pneumonia Adquirida na Comunidade: escolha do antibiótico - duração do tratamento
A duração do tratamento deve ser de sete dias, exceto quando se utilizar: azitromicina (três dias); claritromicina ou fluoroquinolona (cinco ou seis dias, caso o doente se apresente apirético há 48-72 horas e apresente
estabilidade clínica)
Pneumonia Adquirida na Comunidade: duração da febre, leucocitose e sintomas físicos
Nos doentes anteriormente saudáveis, a febre desaparece habitualmente dois a três dias depois do início da antibioterapia e a leucocitose ao quarto dia, enquanto os outros sintomas físicos podem durar mais tempo
Pneumonia Adquirida na Comunidade: duração das alterações radiográficas
As alterações radiográficas são as mais demoradas a desaparecer, podendo persistir durante quatro a doze semanas
Pneumonia Adquirida na Comunidade: reavaliação dos doentes
Os doentes que não respondem ou têm uma resposta lenta ao tratamento devem ser reavaliados 72 horas depois do início do tratamento, ou antes se apresentarem agravamento da sua situação
Pneumonia Adquirida na Comunidade: se ausência de melhoria, hipóteses a considerar
Nestes casos, devem
considerar-se as seguintes hipóteses:
- Situações não infecciosas: edema pulmonar cardiogénico, tromboembolismo pulmonar, neoplasia do pulmão,
pneumopatias de hipersensibilidade ou radiação e doenças do tecido conjuntivo. - Agente não coberto pela antibioterapia: o agente responsável é outro ou o agente foi identificado
corretamente, mas é resistente ou está em foco não acessível (abcesso ou empiema); o doente não está a fazer a medicação prescrita ou a dose ou frequência de administração estão erradas. - Sobre-infeção com um novo agente
Pneumonia Adquirida na Comunidade: critérios para envio aos cuidados secundários
São critérios para envio aos cuidados secundários:
- a falência da terapêutica em ambulatório
- incapacidade para manter a via oral
- exacerbação de uma comorbilidade pré-existente
- existência de complicações (hipoxia, derrame pleural, sepsis, encefalopatia)
- outras necessidades médicas ou psicossociais (disfunção cognitiva, doença psiquiátrica, sem abrigo, abuso de drogas, falta de apoio ou compromisso do estado funcional)
Pneumonia Adquirida na Comunidade: follow-up
Se o doente estiver a melhorar, deve ser repetida a radiografia do tórax seis semanas depois do diagnóstico para exclusão de uma neoplasia subjacente, especialmente se tiver mais de 50 anos, for fumador ou a resolução da pneumonia tiver sido mais lenta que o habitual
Úlceras vulvares de causa infeciosa - agentes de transmissão venérea
Vírus
- HSV1
- HSV2
- VIH
Bactérias
- treponema pallidum +
- haemophilus ducreyi +
- chlamydia trachomatis
- klebsiella granulomatis
Úlceras vulvares de causa infeciosa - agentes de transmissão não venérea
Fungos
- Candida albicans +
- Histoplasma capsulatum
- Cryptococcus neoformans
Vírus
- VEB +
- CMV
- VZV
- Coxsackie A
- Enterovírus 71
Bactérias
- Salmonella +
- Mycoplasma pneumoniae +
- Staphylococcus
- Streptococcus
- Pseudomonas
- Corynebacterium diphtheriae
- Micobatérias
- Actinomyces
Úlceras vulvares - herpes genitais (HSV2 e HSV1): caraterísticas das lesões
Localização das lesões: colo uterino, vulva, vagina, períneo, coxas e nádegas
N.º de lesões: múltiplas
Dor: sim (por vezes, também ardor/prurido), pode ser muito intensa
Aspeto das lesões:
* Infeção primária: vulva eritematosa e edemaciada, com vesículas agrupadas, evoluindo para pústulas e
úlceras de base eritematosa; bilaterais e frequentemente coalescendo; bordos e base moles (resolução em duas semanas)
* Infeção recorrente: lesões menos exuberantes, edema discreto, unilaterais (resolução em 5-7 dias)
Adenomegalias: gânglios aumentados, sem flutuação, dolorosos (especialmente na infeção primária)
Úlceras vulvares - herpes genitais (HSV2 e HSV1): tratamento
- Aciclovir 400 mg per os, 3 id, durante 7-10 dias
- Aciclovir 200 mg per os, 5 id, durante 7-10 dias
- Valaciclovir 1000 mg per os, 2 id, durante 7-10 dias
Úlceras vulvares - herpes genitais (HSV2 e HSV1): doença recorrente
Pode optar-se por tratamento sintomático das crises ou supressivo, de acordo com a frequência das crises e a vontade da doente
Há evidência relativamente à segurança destes esquemas durante pelo menos 6 anos (aciclovir)
Tratamento supressivo diminui a transmissão
No caso de tratamento episódico, este deve ser iniciado no período prodrómico ou até 48 horas após o surgimento de lesões (deve ser portadora de medicação ou receita válida)
Úlceras vulvares - herpes genitais (HSV2 e HSV1): tratamento episódico
- Aciclovir 400 mg per os 3 id durante 5 dias
- Aciclovir 800 mg per os 2 id durante 5 dias
- Aciclovir 800 mg per os 3 id durante 2 dias
- Valaciclovir 500 mg per os 2 id durante 3 dias
- Valaciclovir 1000 mg per os id durante 5 dias
- Famciclovir 1000 mg per os toma única
- Famciclovir 500 mg per os toma única e depois 250 mg po 2 id durante 2 dias
Úlceras vulvares - herpes genitais (HSV2 e HSV1): tratamento episódico, se VIH
- Aciclovir 400 mg per os 3 id durante 5-10 dias
- Valaciclovir 1000 mg per os 2 id durante 5-10 dias
- Imiquimod tópico id durante 5 dias (se resistência aos anteriores)
Úlceras vulvares - herpes genitais (HSV2 e HSV1): tratamento supressivo
- Aciclovir 400 mg per os 2 id
- Valaciclovir 1000 mg per os id
Úlceras vulvares - herpes genitais (HSV2 e HSV1): tratamento supressivo, se VIH
- Aciclovir 400-800 mg per os 2-3 id
- Valaciclovir 500 mg per os 2 id
Úlceras vulvares - sífilis primária (treponema pallidum): caraterísticas da lesão
Local da infeção: no local de inoculação (mais frequentemente nos grandes lábios ou no vestíbulo; frequentemente passa desapercebido – colo, vagina)
N.º de lesões: habitualmente única (70% dos casos)
Dor: indolor
Aspeto das lesões: inicialmente uma pápula, com evolução para úlcera (cerca de 2 cm); bordos bem definidos, elevados e duros; exsudado seroso; base vermelha e dura, sem crosta
Adenomegalias: gânglios aumentados uni ou bilaterais, firmes, móveis, indolores e sem flutuação
Evolução: cicatrização espontânea, sem cicatriz, em 1-2 meses
Úlceras vulvares - sífilis primária (treponema pallidum): serologia
- Aconselhado pedir inicialmente um teste treponémico (maior sensibilidade na sífilis primária; positividade mais
precoce do que os não-treponémicos): TP-PA, FTA-ABS ou MHA-TP - Se positivo, repetir com um segundo teste treponémico (baixa especificidade dos testes)
- Se se pedir inicialmente um teste não treponémico (VDRL) e este for positivo, deve ser pedida confirmação com
um treponémico - Se serologias negativas, mas suspeita elevada, repetir ao fim de 2 semanas ou efetuar biópsia
Úlceras vulvares - sífilis primária (treponema pallidum): tratamento
- Penicilina benzatínica 2,4 milhões de unidades IM, dose única
Se alergia:
* Dessensibilização (preferencial)
* Doxiciclina 100 mg 2 id per os durante 14 dias
* Ceftriaxone 1 g IM id durante 10 dias
* Azitromicina 2 g per os dose única
* Eritomicina 500 4 id (na alergia à penicilina)
Úlceras vulvares - sífilis primária (treponema pallidum): seguimento
Titulação periódica (usando o mesmo teste não treponémico, VDRL) até negativação ou obtenção de uma diminuição de quatro vezes nos títulos
Úlceras vulvares - sífilis primária (treponema pallidum): 2 notas
Co-infecção com VIH é muito frequente
Doença de declaração obrigatória
Úlceras vulvares - cancróide (Haemophilus ducreyi): caraterísticas da lesão
Local da infeção: no local de inoculação
Nº de lesões: uma ou duas (por vezes, múltiplas ou gigantes)
Dor: muito doloroso
Aspeto das lesões: pápula ou pústula no local de inoculação, inicialmente indolor, evoluindo para uma úlcera dolorosa, profunda, mole, de bordos mal definidos; base friável, com exsudado necrótico, com cheiro
Adenomegalias: gânglios aumentados unilateralmente, dolorosos (por vezes, de grandes dimensões, com flutuação e drenagem crónica)
Evolução: cicatrização espontânea em dois meses, com cicatriz; com tratamento, alívio sintomático ao fim de 3 dias e melhoria das lesões em 7 dias
Úlceras vulvares - cancróide (Haemophilus ducreyi): tratamento
- Azitromicina 1g per os dose única
- Ceftriaxone 250 mg IM dose única
- Ciprofloxacina 500 mg per os 2 id durante 3 dias
- Eritromicina 500 mg per os 3 id durante 7 dias
- Eventual aspiração/incisão e drenagem de gânglios inguinais
Úlceras vulvares - cancróide (Haemophilus ducreyi): 2 notas
Co-infeção com VIH e/ou T. pallidum é muito frequente
Pode haver distorção anatómica marcada, apesar do sucesso do tratamento
Úlceras vulvares - linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis): caraterísticas
Localização das lesões: no local da inoculação
Nº de lesões: única
Dor: indolor
Aspeto das lesões: inicialmente, uma pápula, que posteriormente pode ulcerar (raramente observado) e cicatrizar rapidamente
Adenomegalias: semanas depois do surgimento da pápula; usualmente unilaterais e dolorosos (bubões); podem
fistulizar
Outros sintomas: sintomatologia de uretrite e/ou proctite
Úlceras vulvares - linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis): complicações
- Elefantíase
- Fistulização crónica dos bubões
Úlceras vulvares - linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis): tratamento
1ª linha
* Doxiciclina 100 mg 2 id per os durante 21 dias
2ª linha
* Eritromicina 500 mg 4 id per os durante 21 dias
* Azitromicina 1000 mg per os uma vez por semana durante 3 semanas
* Drenagem por aspiração dos bubões maiores e com flutuação
Úlceras vulvares: granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis): caraterísticas
Localização das lesões: no local da inoculação (raramente no colo)
Nº de lesões: única ou múltiplas (em 50% dos casos)
Dor: indolor
Aspeto das lesões: inicialmente nódulos ou pápulas, que posteriormente sofrem erosão; lesões muito vascularizadas (vermelhas), sangrando muito facilmente, moles, bordos bem definidos (variantes: ulcero-vegetativa, nodular, hipertrófica e cicatricial); pode haver áreas de ulceração em expansão e outras em cicatrização na mesma lesão; frequente a extensão às pregas cutâneas e surgimento de fissuras profundas («knife cut like»)
Adenomegalias: raramente
Outros sintomas: pseudo-bubões; extensão a órgãos pélvicos ou à distância (intra-abdominal, ossos e boca)
Úlceras vulvares: granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis): tratamento de 1ª linha
1ª linha
* Doxiciclina 100 mg per os 2 id durante 21 dias
Úlceras vulvares: granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis): tratamento de 2ª linha
2.ª linha:
* Ciprofloxacina 750 mg per os 2 id durante 21 dias
* Eritromicina 500 mg per os 4 id durante 21 dias
* Azitromicina 500 mg per os id durante 21 dias
* Azitromicina 1000 mg per os 1x/semana durante pelo menos três semanas
* Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg per os 2 id durante 21 dias
* Se ainda houver lesões ao fim de três semanas, prolongar o tratamento
Úlceras vulvares: granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis): 4 notas
- Suspeitar em indivíduos provenientes, que tenham viajado, ou com contacto com indivíduos das Caraíbas, África, Austrália, Sul da Índia, América do Sul ou Sudeste Asiático
- Podem ocorrer recorrências, 6-18 meses, mesmo apesar de aparente tratamento com sucesso
- A transmissão pode ser não venérea
- Sem tratamento, evolução para cura espontânea ao fim de vários meses, mas com destruição extensa de tecidos
Vaginites - vaginose bacteriana: clínica
Sintomas
- corrimento com odor intenso a peixe, não irritativo
- aproximadamente 50% assintomáticas
Sinais
- corrimento branco-acinzentado, fino e homogéneo, que reveste as paredes da vagina e vestíbulo
Vaginites - vaginose bacteriana: diagnóstico
O diagnóstico da VB é baseado em sinais e sintomas clínicos e apoiado por testes laboratoriais.
* critérios clínicos – Critérios Diagnósticos de Amsel
* exame microscópico a fresco (a amostra do corrimento é colhida das paredes da vagina com um cotonete)
* exame Gram (método laboratorial gold standard para o seu diagnóstico)
Vaginites - vaginose bacteriana: diagnóstico (critérios de Amsel)
Critérios Clínicos Diagnósticos de Amsel: é necessária a presença de 3 dos 4 critérios (evidência nível II, grau B)
1. corrimento vaginal homogéneo, branco-acinzentado
2. pH vaginal > 4.5
3. corrimento vaginal com odor a peixe (se não for reconhecido, usar algumas gotas de KOH 10%)
4. presença de clue cells ao exame microscópico a fresco
Vaginites - vaginose bacteriana: diagnóstico (exame microscópico)
Exame microscópico com solução salina
clue cells (95% dos casos)
Vaginites - vaginose bacteriana: diagnóstico (exame microscópico - critérios de Hay-Ison)
Critérios de Hay-Ison: baseado nos achados do esfregaço Gram.
Grau 0 - não relacionado com VB, apenas células epiteliais, sem lactobacilos; indica antibioterapia recente.
Grau 1 - Normal: predomínio de Lactobacillus.
Grau 2 - Intermédio: flora mista com presença de Lactobacillus, mas também Gardnerella ou Mobiluncus.
Grau 3 - Vaginose bacteriana: predomínio de Gardnerella e/ou Mobiluncus e clue cells. Poucos ou nenhuns
Lactobacillus.
Grau 4 - Não relacionado com VB; apenas cocos Gram +; ausência de lactobacilos (flora de vaginite aeróbica)
Vaginites - vaginose bacteriana: diagnóstico (pH)
pH vaginal
> 4,5
Vaginites - vaginose bacteriana: diagnóstico (teste do olfato)
Teste do olfato, das aminas ou de Wiff: liberta um odor a peixe, adicionando uma solução alcalina (KOH 10%),
devido à produção de aminas pelas bactérias
Vaginites - vaginose bacteriana: tratamento
Indicações
* mulheres sintomáticas
* mulheres assintomáticas que vão ser submetidas a tratamento cirúrgico ginecológico
Não é recomendado o tratamento dos parceiros sexuais.
Esquemas terapêuticos recomendados:
- Metronidazol 500 mg, p.o, 2 id, 7 dias
ou
- Clindamicina* creme vaginal 2%, 7 dias
(* O creme de clindamicina reduz a eficácia dos preservativos devido aos óleos minerais)
ou
- Metronidazol óvulos vaginais 500 mg, 5 dias
Vaginites - vaginose bacteriana: tratamento alternativo
Esquemas alternativos
- Tinidazol 2g, p.o, id, 2 dias
ou
- Tinidazol 1g, p.o, id, 5 dias
ou
- Clindamicina 300 mg, p.o, 2 id, 7 dias
Vaginites - vaginose bacteriana: tratamento das recorrências
Tratamento das recorrências*
- Metronidazol tópico, 2 x semana, 4 a 6 meses
*recorrência da infeção dentro de 3 a 12 meses
Vaginites - vaginose bacteriana: tratamento, se gravidez
O tratamento da vaginose bacteriana é recomendado nas grávidas sintomáticas
Os benefícios do tratamento são o alívio dos sinais e sintomas da infeção e a redução do risco de complicações infeciosas associadas
Esquema terapêutico
- Metronidazol* 500 mg, p.o, 2 id, 7 dias
ou
- Metronidazol 250 mg, p.o, 3 id, 7 dias
ou
- Clindamicina 300 mg, p.o, 2 id, 7 dias
Nota: o metronidazol pode ser utilizado em todos os trimestres da gravidez (categoria B). Não foram demonstrados efeitos teratogénicos ou mutagénicos no feto. O tinidazol não deve ser utilizado, pois, a sua segurança não esta
comprovada na gravidez (categoria C)
Vaginites - vaginose bacteriana: tratamento, se infeção por HIV
Embora as recorrências sejam mais frequentes nas mulheres HIV positivas, o seu tratamento segue o esquema
terapêutico adotado para as HIV negativas
Vaginites - candidíase: clínica
Sintomas
- corrimento vaginal; dispareunia superficial; ardor e prurido vulvar;
- 10-20% assintomáticas
Sinais
- eritema e edema vulvar; fissuras vulvares; corrimento vaginal branco, grumoso e espesso, tipo requeijão, inodoro;
- placas aderentes às paredes vaginais
Vaginites - candidíase: definição de candidíase não complicada
Esporádica ou pouco frequente
Ligeira a moderada
C. albicans provável
Mulher não imunocomprometida
Vaginites - candidíase: definição de candidíase complicada
Recorrente
Severa
Candidíase não albicans
Mulher imunodeprimida, com diabetes descompensada ou debilitada
Vaginites - candidíase: definição de candidíase recorrente
Considera-se candidíase recorrente se há 4 ou mais episódios sintomáticos por ano
Vaginites - candidíase: diagnóstico
Essencialmente clínico e pode ser confirmado laboratorialmente com zaragatoa vaginal, por exame microscópico a
fresco e/ou cultural
Exame microscópico com solução salina
- Pseudohifas (40-60% dos casos); blastosporos (a adição de 2 gotas de KOH a 10% lisa as células epiteliais e torna
mais visíveis as hifas)
Exame Gram
- esporos / pseudohifas (≥ 65% nos casos sintomáticos)
Teste do olfacto, das aminas ou de Wiff: negativo
Vaginites - candidíase: tratamento (indicações)
Indicações
* mulheres sintomáticas
Não é recomendado o tratamento de mulheres assintomáticas.
- parceiro sexual sintomático, com balanite
Não é recomendado o tratamento de parceiros sexuais assintomáticos
Vaginites - candidíase: tratamento se candidíase não complicada
Tratamento oral
- fluconazol 150 mg, toma única
- itraconazol 200 mg, 2 id, toma única ou 1g, 2 tomas (12/12h)
Tratamento intravaginal (as terapêuticas tópicas, com óvulos e cremes vaginais, diminuem a eficácia dos preservativos)
- clotrimazol creme vaginal 1%, 6 dias
- clotrimazol comprimido vaginal 500 mg, dose única
- clotrimazol comprimidos vaginais 200 mg, 3 dias consecutivos ou 100 mg, 6 dias consecutivos
- miconazol creme vaginal 2%, 6 dias
- econazol creme vaginal 1%, 6 dias
- econazol óvulo vaginal 150 mg, 3 dias
- sertaconazol óvulo vaginal 300 mg, dose única
- sertaconazol comprimido vaginal 500 mg, dose única
- sertaconazol creme vaginal 2%, 6 dias
- isoconazol creme vaginal 1%, 6 dias
- tioconazol comprimido vaginal 100 mg, 6 dias
- fenticonazol creme vaginal 2%, 6 dias
- fenticonazol óvulo vaginal 200 mg, 6 dias
- nistatina comprimido vaginal, id, 14 dias
Vaginites - candidíase: tratamento se candidíase complicada (severa)
Fluconazol 150 mg, p.o, toma única e repetir após 3 dias (dias 1 e 4)
e/ou
Terapêutica antifúngica tópica 14 dias
Nota: quando o prurido vulvar é intenso, a aplicação tópica de hidrocortisona em creme dá um alívio sintomático mais rápido
Vaginites - candidíase: tratamento se candidíase complicada (recorrente)
Tratamento inicial:
Fluconazol 150 mg ou 200 mg cada 3 dias, num total de 3 tomas (dia 1,4 e 7)
e/ou
terapêutica antifúngica tópica (7 a 14 dias)
Tratamento de manutenção:
Fluconazol (100 mg, 150 mg ou 200 mg), 1 x semana, durante 6 meses;
caso não seja possível a terapêutica oral, terapêutica tópica intermitente, após a
menstruação
Vaginites - candidíase: tratamento se candidíase por Candida não albicans
O tratamento ótimo não está definido
A Candida glabrata e Krusei são resistentes ao fluconazol
Recomenda-se o tratamento oral ou tópico, 7 a 14 dias, com outro imidazol, ou a utilização intravaginal de um
manipulado de ácido bórico, 14 dias (comprimido vaginal, 600 mg)
Vaginites - candidíase: tratamento se candidíase e gravidez
As preparações orais antifúngicas não devem ser usadas na gravidez
Usar formulações tópicas, durante 6 dias
Vaginites - candidíase: tratamento se candidíase e infeção por HIV
As vulvovaginites sintomáticas são mais frequentes, contudo, o tratamento adotado não difere das mulheres HIV negativas
Vaginites - tricomoníase: clínica
Sintomas
- irritação e prurido vulvar; disúria; corrimento vaginal de odor fétido; raramente, desconforto abdominal,
- 10-50% assintomáticas
Sinais
- eritema vulvar; vaginite; corrimento vaginal espumoso (arejado) em > 70% e amarelo esverdeado em 10-30%;
colo «framboesa» ~ 2%,
- ausência de sinais anormais 5-15%
Vaginites - tricomoníase: diagnóstico
O diagnóstico é baseado em dados clínicos e testes laboratoriais.
* Exame microscópico a fresco em solução salina – identifica o protozoário flagelado em 40-80% dos casos; o exame microscópico deve ser efetuado tão cedo quanto possível, porque a motilidade do protozoário diminui com o tempo.
* Teste Wiff ou das aminas - usualmente positivo
* pH > 4.5
Vaginites - tricomoníase: tratamento
Indicações
* mulheres sintomáticas
* tratamento epidemiológico dos parceiros sexuais
Esquemas terapêuticos
- metronidazol 2g per os, toma única (taxa de cura 90-95%) : esquema alternativo - metronidazol 500 mg per os 2 id 7 dias
- tinidazol 2g, per os, toma única (taxa de cura 86-100%)
- secnidazol 2g per os toma única
Devido às altas taxas de infeção da uretra e glândulas parauretrais, a administração via sistémica é preferencial
Não se recomendam os tratamentos locais
Vaginites - tricomoníase: tratamento das recorrências
Tratamento das recorrências
* Tinidazol* ou metronidazol 2 g, p.o, id, 5 dias
- O tinidazol tem maior semivida sérica que o metronidazol e atinge níveis séricos mais elevados nos tecidos génito-urinários; algumas espécies de T. vaginalis têm concentrações inibitórias mínimas mais baixas para o tinidazol que para o metronidazol
Vaginites - tricomoníase: na gravidez
É recomendado tratar as grávidas sintomáticas
Esquema recomendado
- Metronidazol 2 g, p.o, toma única
Esquema alternativo
- Metronidazol 500 mg 2 id, 7 dias
Vaginites - tricomoníase: se infeção por HIV
A infeção por T. vaginalis em mulheres HIV positivas aumenta o risco de transmissão de HIV, por aumento da
concentração viral nas secreções vaginais
O rastreio anual é recomendado, tal como a avaliação 3 meses após o tratamento de uma infeção
Esquema terapêutico
- Metronidazol 500 mg, p.o, 2 id, 7 dias
ou
- Metronidazol / tinidazol 2 g, p.o, 5 dias
Dor odontogénica aguda - ligeira a moderada
Exemplos: Pulpite, abcesso periapical ou
pericoronarite
Fármaco: paracetamol
Dor odontogénica aguda - ligeira ou moderada, acompanhada de marcado componente
inflamatório
AINE: Ibuprofeno como 1ª linha
Dor odontogénica aguda - moderada a intensa
Associação AINE com paracetamol
Dor odontogénica aguda - moderada a intensa, se a associação AINE com paracetamol não for efetiva
Fármaco opioide, sendo a codeína a primeira
escolha se houver contraindicação ou
intolerância à codeína, esta deve ser
substituída pelo tramadol
Dor odontogénica aguda - muito intensa que não cede à
associação paracetamol com AINE e com codeína
Opioides potentes
Dor dentária pós-operatória
A dor pós cirurgia de terceiros molares inclusos constitui o paradigma da dor pós operatória
No controlo da dor perioperatória deve iniciar-se a analgesia antes da cirurgia
Dor dentária pós-operatória - ligeira a moderada
Paracetamol
Dor dentária pós-operatória - ligeira ou moderada, acompanhada de marcado componente
inflamatório
AINE: Ibuprofeno como 1ª linha
Dor dentária pós-operatória - moderada a intensa
Associação ibuprofeno com paracetamol
Dor dentária pós-operatória - moderada a intensa, se a
associação AINE com paracetamol não for efetiva
Fármaco opioide
Prescrição de antibióticos na patologia dentária: objetivos
Objetivos
* evitar a disseminação da infeção
* reduzir o número de bactérias no foco infecioso
* prevenir as complicações da disseminação hematogénica
Prescrição de antibióticos na patologia dentária: 3 considerações
O uso de antibióticos na patologia infeciosa dentária e periodontal não substitui o tratamento dentário/cirúrgico.
Em muitas situações o procedimento estritamente operatório (desbridamento radicular, drenagem) pode anular ou
diminuir a necessidade de antibiótico
Existe indicação para antibioterapia sempre que o doente apresente um quadro de infeção odontogénica com
repercussão sistémica. O uso de antibióticos é igualmente justificado em indivíduos de risco sético acrescido
Prescrição de antibióticos na patologia dentária: infeções endodônticas de origem pulpar
Tratamento endodôntico deve ser a primeira opção,
devendo ser instituída antibioterapia concomitante se existir repercussão sistémica ou se se tratar de doente de risco
sético acrescido
Prescrição de antibióticos na patologia dentária: abcesso periapical/ dentoalveolar
- O abcesso alveolar é bem delimitado, contém pus, os sinais inflamatórios para além da tumefação são praticamente
inexistentes, encontrando-se geralmente uma área de flutuação; a dor é localizada e a repercussão sistémica
modesta. Trata-se de uma doença “local” - O tratamento baseia-se na eliminação da causa («tratar o dente») e na drenagem/ desbridamento cirúrgico (transdentária, transmucosa, transcutânea), abordagem que, instituída precocemente, se revela suficiente em muitos casos;
- Se for necessária terapêutica antibiótica (por exemplo febre ou prostração) esta é empírica e o antibiótico de primeira linha é a amoxicilina
Associação amoxicilina com ácido clavulânico:
i. Toma de amoxicilina nos últimos trinta dias
ii. Mais de 72 h de evolução da doença sem terapêutica
Prescrição de antibióticos na patologia dentária: periodontite
- A antibioterapia sistémica só tem indicação como complemento da terapêutica mecânica e a qualidade desta, mais
do que o antibiótico, é que condiciona os resultados - O tratamento operatório deve preceder a terapêutica antibiótica. O tempo até à antibioterapia deve ser reduzido ao
mínimo - Não há consenso acerca da melhor antibioterapia. Atendendo à flora implicada parece sensato considerar o
metronidazol como primeira linha, eventualmente associado à amoxicilina; - A clindamicina é uma alternativa válida, é especialmente eficaz contra peptoestreptococos, Streptococcus β
hemolítico e bacilos gram-negativos anaeróbios; - As tetraciclinas (ex: minociclina e doxiciclina) são opção, se o agente etiológico for o Actinobacillus
actinomycetemcomitans. Inibem as colagenases, o que representa uma mais-valia; - O insucesso da antibioterapia, combinada com a terapêutica operatória, deve alertar o clínico para a necessidade de
testes microbiológicos
Prescrição de antibióticos na patologia dentária: abcesso periodontal
Tem indicação para antibioterapia, se o abcesso for acompanhado de manifestações sistémicas, como mal-estar, febre ou linfadenopatia
A antibioterapia deve acompanhar a terapêutica operatória
Prescrição de antibióticos na patologia dentária: periodontite agressiva do adolescente ou pré pubertária
- O agente etiológico que predomina é o Actinobacillus actinomycetemcomitans;
- O regime antibiótico aconselhado é a combinação metronidazol com amoxicilina que quando instituído
precocemente e associado a terapêutica operatória, tem resultados muito satisfatórios. As tetraciclinas são uma
alternativa válida
Prescrição de antibióticos na patologia dentária: gengivoestomatite ulcerativa necrotizante aguda
- Causada por anaeróbios, caracteriza-se por úlceras da mucosa (tipicamente associadas a amputação das papilas), hemorragia, halitose e linfadenopatia
- Tratamento passa pela eliminação de placa e cálculo supra e subgengival associada a desinfeção local de sulcos e bolsas periodontais e terapêutica antibiótica
Prescrição de antibióticos na patologia dentária: pericoronarite
- Infeção dos tecidos moles que envolvem um dente em erupção;
- Merece as mesmas considerações que o abcesso dentoalveolar: incisão, desbridamento e drenagem, desinfeção local e eventualmente antibioterapia;
- Pode ser necessária a extração do dente envolvido
Erisipela - caraterísticas
- Infeção da pele e tecido subcutâneo
(epiderme e derme) - Placa eritematosa, quente, que cresce
perifericamente, bem delimitada - Início agudo dos sintomas
- Arrepios / febre
- Não purulenta
- ++ membros inferiores e face
- ++ unilateral
Celulite - caraterísticas
- Infeção da pele mais profunda do que erisipela (hipoderme
e tecido conjuntivo subcutâneo) - Placa discretamente endurecida, eritematosa e quente, com um bordo que avança
- Curso mais indolente.
- Febre + compromisso estado geral.
- Bacteriemia e/ou abcessos locais.
- ++ membros inferiores (mas pode acontecer em qualquer
parte). - ++ unilateral
Erisipela e celulite - porta de entrada
Porta de entrada: fissura no vestíbulo nasal, ângulos das pálpebras, lábios, úlceras infetadas, fissuras interdigitais dos pés,…
Erisipela / Celulite - etiologia
- ++ Streptococcus (S. pyogenes, S. agalactiae, …)
- Ocasionalmente Staphylococcus aureus
Erisipela / Celulite - tratamento: medidas gerais
Medidas gerais:
- Elevação da zona afetada (↓ edema, dor, inflamação)
- Tratar portas de entrada
Erisipela / Celulite - tratamento: antibioterapia oral vs IV
Decisão deve ser baseada nas circunstâncias clínicas individuais (gravidade do quadro clínico e
comorbilidades)
Erisipela / Celulite - tratamento: antibioterapia IV
Via IV: (enviar ao SU)
o Sinais de toxicidade sistémica (ex.: T persistentemente > 38ºC, hipotensão, taquicardia sustentada, …);
o Rápida progressão do eritema;
o Persistência de sintomas após 48-72h de antibioterapia oral adequada;
o Impossibilidade de utilização da via oral;
o Proximidade da lesão a um dispositivo médico permanente (ex.: prótese articular, enxerto vascular);
o Caso a caso: Imunodepressão, cirrose, DM, localização facial/peri-orbitária…
Erisipela / Celulite - tratamento: antibioterapia oral
- Amoxicilina + ácido clavulânico 875 + 125 mg, 12/12h
- Flucloxacilina 500 mg, 6/6h
- Clindamicina 300 mg, 6/6h
- Penicilina/Amoxicilina – podem ser opção; NÃO usar se origem estafilocócica
- Duração: 5 - 14 dias
Erisipela / Celulite - tratamento: outras medidas
- Se abcesso: drenagem (+ antibioterapia) - enviar ao SU
- Analgesia
- Compressas húmidas com SF ou solução anti-sética (↓ dor)
Impetigo - 4 caraterísticas
- Infeção cutânea superficial
- ++ 2 - 5 anos
- ++ Verão
- Doença de evicção escolar obrigatória - o afastamento deve manter-se até à cura clínica ou até à apresentação de declaração médica comprovativa da não existência de risco de contágio
Impetigo - etiopatogenia (2 tipos)
- Impetigo bolhoso: SEMPRE Staphylococcus aureus
- Impetigo não bolhoso: +++ Staphylococcus aureus (isolado ou associado a S. pyogenes ou Streptococcus grupo
B) → clinicamente indistinguível
Impetigo não bolhoso - clínica
o Lesões vesiculares ou pustulosas 1-4mm → crosta grossa de aspeto melicérico
o ++ face (ao redor da boca, nariz) e membros inferiores, em pele previamente traumatizada (e.: picada
de inseto) → disseminação por transmissão direta (mãos, toalhas, roupa)
o Sem dor; sem febre; sem compromisso do estado geral
o Podem encontrar-se adenopatias
Impetigo bolhoso - clínica
o Flictenas superficiais 5-30mm → crosta fina com auréola descamativa
o ++ face (ao redor da boca, nariz) ou extremidades
o Sem dor; sem febre; sem compromisso do estado geral
o Raramente adenopatias
Impetigo - tratamento: medidas gerais
- Higiene meticulosa das mãos/unhas.
- ## Não partilhar toalhas ou outros objetos pessoais
- Evitar contágio e auto-inoculação
Impetigo - tratamento: tratamento tópico
- Retirar crostas (azeite durante 15-20 minutos para amolecer → retirar crostas com água e sabão ou SF)
- Antibiótico tópico (ácido fusídico ou mupirocina):
o Creme
o 4 vezes/dia
Impetigo - tratamento sistémico: indicações
o Formas de impetigo com grande extensão ou em que continuam a aparecer novas lesões passadas 72h;
o Localização difícil de tratar com tópicos (região perioral, pregas)
o Vários elementos da família ou escola afetados
o Fatores subjacentes como dermatite atópica ou diabetes
Impetigo - tratamento sistémico: ATB
Antibiótico oral (flucloxacilina):
o Crianças: 50-100 mg / kg / dia, 8/8h;
o Adultos: 500 mg, 6/6h.
o Alergia a β-lactâmicos: macrólidos.
o Duração: 7-10 dias ou até 3 dias após melhoria clínica
Conjuntivite - definição
Inflamação da conjuntiva
Conjuntivite - 3 subtipos
- Bacteriana
- Viral
- Alérgica
Conjuntivite bacteriana: clínica
Hiperémia tipo conjuntival (centrípeta)
Exsudado mucopurulento
Sensação de corpo estranho (tipo areia)
Conjuntivite bacteriana: tratamento
Azitromicina 3.75 mg/0.25 g
Instilar uma gota no fórnix conjuntival duas vezes/dia, de manhã e à noite, durante 3 dias
Conjuntivite viral - clínica
Hiperémia tipo conjuntival (centrípeta)
Lacrimejo abundante
Sensação de corpo estranho (tipo areia)
Adenopatia pré-auricular
Conjuntivite viral - tratamento
Não utilizar corticóides
Referenciar ao SU Oftalmologia
Conjuntivite alérgica - clínica
Hiperémia tipo conjuntival (centrípeta)
Lacrimejo abundante
Sensação de corpo estranho (tipo areia)
Prurido
História de alergias
Conjuntivite alérgica - tratamento
Afastar a causa
Ponderar medicar com anti-histamínico
Síndrome Vertiginoso - definição de vertigem
Vertigem: sensação de rotação do meio e do corpo; ilusão rotatória
Síndrome Vertiginoso - definição de tonturas
Tontura - termo que pode ser classificado em quatro grupos:
* Vertigem
* Tontura inespecífica: sensação de cabeça leve
* Desequilíbrio: sensação de instabilidade durante a marcha
* Pré-síncope: sensação de desmaio
Síndrome Vertiginoso - anamnese
- Distinguir entre vertigem e das restantes entidades
- Duração
o Inferior a um minuto
o Vários minutos a horas
o Durante dias a semanas - Episódica / recorrente / permanente
- Rever medicação
- Outros sintomas associados: surdez, zumbido, fotofobia, dor de cabeça,…
- Excluir uma causa secundária: ingestão de tóxicos, efeitos laterais de fármacos, hipotensão ortostática
Síndrome Vertiginoso - exame objetivo
- Ouvido
o Teste de audição
o Otoscopia - Neurológico
o Marcha, equilíbrio e coordenação (com Teste de Romberg, prova dedo-nariz)
o Avaliação do olho (nistagmo e papiledema)
o Manobra de Dix-Hallpike
o Teste de impulso cefálico (Head impulse test) - Cardiovascular
o Medição da pressão arterial
o Auscultação cardio-pulmonar
Síndrome Vertiginoso - diagnósticos diferenciais
- Causa periférica:
o Vertigem posicional paroxística benigna
o Doença de Ménière
o Neuronite vestibular - Causa central: AVC / AIT ? LOE?
Síndrome Vertiginoso - nistagmo periférico
o Componente unidirecional rápido em direção ao ouvido normal
o Nunca inverte a direção horizontal com componente de torção
o Nunca puramente torcional ou vertical
Síndrome Vertiginoso - nistagmo central
o Às vezes, inverte a direção quando o paciente olha na direção do componente lento
o Pode ter qualquer direção
o Puramente vertical ou puramente torcional
Síndrome Vertiginoso - vertigem posicional paroxística benigna
História clínica: Breve, despoletada pelo
movimento da cabeça
Fatores de agravamento: Mudança com a posição da cabeça
Achados diagnósticos: Manobra de Dix-Hallpike positiva
Tratamento: Manobra de reposicionamento
(manobra de Epley); reabilitação vestibular; beta-histina?
Síndrome Vertiginoso - doença de Menière
História clínica - Surge de forma espontânea, com duração de horas, perda auditiva e zumbido
Achados diagnósticos - Audiometria mostra perda auditiva flutuante de baixa frequência
Tratamento - Restrição de sal, álcool e cafeína; Diuréticos; Beta-histina; Glucocorticóide (se
refratário)
Síndrome Vertiginoso - neuronite vestibular
História clínica - Início subagudo de vertigem permanente e grave com náuseas e vômitos
Fatores de agravamento - Infeção do trato respiratório superior recente
Achados diagnósticos - Teste de impulso cefálico positivo; nistagmo horizontal
unidirectional
Tratamento - Glucocorticóides
Valaciclovir?
Síndrome Vertiginoso - causa central
História clínica - Duração prolongada; défices neurológicos
Achados diagnósticos - Nistagmo vertical ou
puramente torsional
Tratamento - Enviar ao SU
