MGF1 - Urgência médica 2 (terminado) Flashcards
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) - definição
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) como aquela que acontece fora do hospital ou menos de 48 horas depois do internamento, num doente que não estava hospitalizado nem residia em lar ou instituição equivalente
Pneumonias associadas aos cuidados de saúde - definição
Pneumonias associadas aos cuidados de saúde: aquelas que acontecem em qualquer doente que esteve internado em hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias anteriores à infeção, residia num lar ou instituição similar, recebeu antibioterapia intravenosa, quimioterapia, cuidados relacionados com uma ferida ou hemodiálise nos 30 dias anteriores à infeção
Pneumonia Adquirida na Comunidade - diagnóstico: clínica
História de início agudo ou sub-agudo de:
o na maioria dos doentes: febre, tosse com ou sem expetoração e dispneia;
o em alguns doentes: hipersudorese, arrepios, calafrios, fadiga, mialgias, anorexia, cefaleias, confusão (idosos), desconforto torácico, dor tipo pleurítico, hemoptise e dor abdominal
Pneumonia Adquirida na Comunidade - diagnóstico: exame físico
Observação com febre ou hipotermia, taquipneia, taquicardia, hipoxémia e “ar doente”
Pneumonia Adquirida na Comunidade - diagnóstico: auscultação e percussão
Auscultação com fervores (crepitações) inspiratórios ou ruídos brônquicos;
Macicez à percussão
Pneumonia Adquirida na Comunidade - idosos
Nos idosos, a pneumonia apresenta-se frequentemente com sintomas inespecíficos e sem febre
Pneumonia Adquirida na Comunidade - radiografia
A confirmação do diagnóstico de pneumonia requer a realização da radiografia torácica mostrando infiltrado do parênquima pulmonar
A radiografia permite também avaliar a gravidade da doença e a resposta ao tratamento
Porém, na maior parte dos casos, a radiografia torácica não é obrigatória perante a suspeita de
pneumonia sem necessidade de internamento
Pneumonia Adquirida na Comunidade - para ser considerado clinicamente estável o doente tem que cumprir, pelo menos, seis dos critérios seguintes:
Para ser considerado clinicamente estável o doente tem que cumprir, pelo menos, seis dos critérios seguintes:
i. temperatura corporal ≤ 37,8ºC;
ii. frequência cardíaca ≤ 100 bpm;
iii. frequência respiratória ≤ 24 rpm;
iv. tensão arterial sistólica ≥ 90mmHg;
v. SatO2 ≥ 90% ou pO2 ≥ 60 mmHg;
vi. manutenção da via oral;
vii. sem alteração do estado mental
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento
As duas ferramentas que foram melhor estudadas:
* índice de gravidade de pneumonia
* critérios CURB-65
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: critérios CURB-65
Fatores clínicos:
- confusão: 1 ponto
- urémia > 20 mg/dl (> 7 mmol/l): 1 ponto
- frequência respiratória >= 30 cpm: 1 ponto
- PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg: 1 ponto
- Idade >= 65 anos: 1 ponto
Pontuação:
- 0 pontos: baixo risco; considerar tratamento em casa
- 1 ponto: baixo risco; considerar tratamento em casa
- 2 pontos: internamento em enfermaria
- 3, 4 ou 5 pontos: pneumonia grave; hospitalizar e considerar internamento em cuidados intensivos
Nota: a decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: CRB-65
Fatores clínicos:
- confusão: 1 ponto
– frequência respiratória >= 30 cpm: 1 ponto
- PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg: 1 ponto
- Idade >= 65 anos: 1 ponto
Pontuação:
- 0 pontos: baixo risco - considerar tratamento em casa
- 1 ou 2 pontos: risco intermédio - considerar referenciação ao hospital
- 3 ou 4 pontos: risco elevado - referenciação urgente ao hospital
Nota: a decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: índice de gravidade de pneumonia
Fatores demográficos:
- idade
. homens: número de anos
. mulheres: número de anos - 10
- residente em lar (considerar com PAH): + 10 pontos
Comorbilidades:
- doença neoplásica (ativa): + 30 pontos
- doença hepática crónica: + 20 pontos
- insuficiência cardíaca congestiva: + 10 pontos
- doença cerebrovascular: + 10 pontos
- doença renal crónica: + 10 pontos
Achados do exame objetivo:
- alteração do estado mental: + 20 pontos
- frequência respiratória >= 30 cpm: + 20 pontos
- PAS < 90 mmHg: + 20 pontos
- temperatura < 35ºC ou >= 40ºC: + 15 pontos
- pulso >= 125 bpm: + 10 pontos
Achados laboratoriais e/ou radiológicos:
- pH arterial < 7,35: + 30 pontos
- uremia >= 30 mg/dl (11 mmol/l): + 20 pontos
- natrémia < 130 mmol/l: + 20 pontos
- glicemia >= 225 mg/dl: + 10 pontos
- hematócrito < 30%: + 10 pontos
- hipoxemia por saturação de O2: <90% por oximetria de pulso ou < 60 mmHg por gasimetria: + 10 pontos
- derrame pleural na radiografia inicial: + 10 pontos
Classe de risco:
- I: idade inferior a 50 anos, sem comorbilidades, sinais vitais no intervalo normal, estado mental normal - tratamento em ambulatório
- II: <= 70 pontos - tratamento em ambulatória
- III: 71-90 pontos - tratamento em ambulatório/ internamento curto
- IV: 91-130 pontos - tratamento em internamento
- V: >130 - tratamento em internamento
Nota: não estão incluídos fatores sociais (por exemplo, mecanismos de apoio em ambulatório, probabilidade de adesão ao tratamento)
PAH - pneumonia adquirida no hospital
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: método preferido
Recomenda-se que sejam preferidos os critérios CURB-65
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: CSP
Nos Cuidados de Saúde Primários: deve ser utilizada uma versão modificada dos critérios CURB-65 sem o parâmetro urémia – CRB-65
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: oxigénio
Se estiver disponível, deve ser determinada a saturação de oxigénio por oximetria de pulso
Uma saturação de oxigénio inferior a 94% é uma indicação para referenciação ao hospital
Pneumonia Adquirida na Comunidade - decisão sobre o local de tratamento: fatores que podem motivar envio ao hospital
Uma saturação de oxigénio inferior a 94% é uma indicação para referenciação ao hospital
Outros fatores que podem motivar o envio ao hospital são:
* Comorbilidades pré-existentes (DPOC; diabetes mellitus; doença cardíaca, hepática ou renal crónica;
neoplasia; alcoolismo; esplenectomia)
* Fragilidade
* A inexistência de suporte social ou familiar no domicílio
* Gravidez
* Incapacidade de tomar o antibiótico pela via oral
* Desejo do doente
Devem ser tidas em consideração a capacidade do doente para aderir ao tratamento, a existência de redes de apoio familiar e social e avaliadas comorbilidades pré existentes.
Pneumonia Adquirida na Comunidade - escolha do antibiótico: se previamente saudáveis e sem antibioterapia nos três meses anteriores
Previamente saudáveis e sem antibioterapia nos três meses anteriores:
i. como primeira linha: amoxicilina, 500mg, 8/8 horas;
ii. em alternativa: se houver intolerância à amoxicilina e/ou epidemia por Mycoplasma pneumoniae: azitromicina 500mg por dia ou claritromicina 500mg 12/12 horas ou Doxiciclina 200mg dose inicial, depois, 100mg 12/12 horas
Pneumonia Adquirida na Comunidade - escolha do antibiótico: se com comorbilidades ou antibioterapia nos três meses anteriores
Com comorbilidades ou antibioterapia nos três meses anteriores:
i. como primeira linha: amoxicilina, 1g, 8/8 horas associada a um dos três seguintes: azitromicina 500mg por dia ou claritromicina 500mg 12/12 horas ou doxiciclina 200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas
Exceções: fluoroquinolonas (levofloxacina, 500mg, 24/24 horas ou moxifloxacina, 400mg, 24/24 horas) se existir intolerância aos agentes de primeira linha. As cefalosporinas (cefuroxima 250 a 500mg 12/12 horas) são β-lactâmicos alternativos à amoxicilina
Pneumonia Adquirida na Comunidade: escolha do antibiótico - duração do tratamento
A duração do tratamento deve ser de sete dias, exceto quando se utilizar: azitromicina (três dias); claritromicina ou fluoroquinolona (cinco ou seis dias, caso o doente se apresente apirético há 48-72 horas e apresente
estabilidade clínica)
Pneumonia Adquirida na Comunidade: duração da febre, leucocitose e sintomas físicos
Nos doentes anteriormente saudáveis, a febre desaparece habitualmente dois a três dias depois do início da antibioterapia e a leucocitose ao quarto dia, enquanto os outros sintomas físicos podem durar mais tempo
Pneumonia Adquirida na Comunidade: duração das alterações radiográficas
As alterações radiográficas são as mais demoradas a desaparecer, podendo persistir durante quatro a doze semanas
Pneumonia Adquirida na Comunidade: reavaliação dos doentes
Os doentes que não respondem ou têm uma resposta lenta ao tratamento devem ser reavaliados 72 horas depois do início do tratamento, ou antes se apresentarem agravamento da sua situação
Pneumonia Adquirida na Comunidade: se ausência de melhoria, hipóteses a considerar
Nestes casos, devem
considerar-se as seguintes hipóteses:
- Situações não infecciosas: edema pulmonar cardiogénico, tromboembolismo pulmonar, neoplasia do pulmão,
pneumopatias de hipersensibilidade ou radiação e doenças do tecido conjuntivo. - Agente não coberto pela antibioterapia: o agente responsável é outro ou o agente foi identificado
corretamente, mas é resistente ou está em foco não acessível (abcesso ou empiema); o doente não está a fazer a medicação prescrita ou a dose ou frequência de administração estão erradas. - Sobre-infeção com um novo agente
Pneumonia Adquirida na Comunidade: critérios para envio aos cuidados secundários
São critérios para envio aos cuidados secundários:
- a falência da terapêutica em ambulatório
- incapacidade para manter a via oral
- exacerbação de uma comorbilidade pré-existente
- existência de complicações (hipoxia, derrame pleural, sepsis, encefalopatia)
- outras necessidades médicas ou psicossociais (disfunção cognitiva, doença psiquiátrica, sem abrigo, abuso de drogas, falta de apoio ou compromisso do estado funcional)
