Dioscope - Exame do recém-nascido (terminado) Flashcards
Quando realizar exame objetivo do recém-nascido?
O exame objetivo do recém-nascido deve ser realizado logo que possível, na primeira consulta
A observação deve ser realizada com o(a) recém-nascido(a) (RN) em estado de alerta e confortável
Observação global do RN de termo
Deve apresentar pele rosada, posição simétrica dos braços e as pernas em flexão, sem assimetrias na mobilização dos membros e chorar vigorosamente quando estimulado
Obervação global do RN pré-termo
No Recém-Nascido Pré-Termo, os membros superiores e inferiores assumem posição em extensão pela hipotonia compatível com a imaturidade
À medida que avança a maturidade, a tendência para a flexão dos membros verifica-se no sentido membros inferiores para os membros superiores
Avaliação antropométrica
Peso, comprimento, índice de massa corporal (IMC) e perímetro cefálico (PC)
Nota: Na avaliação do pré-termo, deve-se corrigir a idade gestacional para as 40 semanas, até aos 24 meses de idade para o peso, 40 meses para o comprimento e 12 meses para o PC
Evolução do peso
Perda ponderal até 7% do peso de nascimento, com recuperação aos 10 a 14 dias de vida
Pequeno para Idade Gestacional
Peso <P10
Grande para Idade Gestacional
Peso >P90 (causa mais comum diabetes materna; outras causas como síndrome Beckwith-Wiedemann)
Quando avaliação de glicemia?
Avaliação de glicemia (risco de hipoglicemia) em RN grandes ou pequenos para a IG, se mães com DM e prematuros tardios (34 a 36 6/7 semanas)
FC normal do RN
120 a 160 bpm
FR normal do RN
40 a 60 cpm
PA sistólica normal do RN
60 a 90 mmHg
Temperatura normal do RN
36,5°C a 37,5°C
Peso normal do RN
Feminino: 3,5 kg (2,8 a 4,0 kg)
Masculino: 3,6 kg (2,9 a 4,2 kg)
Comprimento normal do RN
51 cm (48 a 53 cm)
Perímetro cefálico normal do RN
35 cm (33 a 37 cm)
Pele - alterações fisiológicas do RN
Lesões traumáticas (caput sucedaneum, cefalohematoma, bolhas de
sucção); fenómenos vasculares (acrocianose, rubor generalizado, cútis marmorata fisiológica, coloração Harlequin, manchas salmão); alterações da pigmentação (manchas mongólicas, hiperpigmentação epidérmica transitória, nomeadamente dos órgãos genitais externos); alterações das mucosas (quistos epidérmicos gengivais e palatinos); alterações hormonais (hiperplasia sebácea, acne neonatal); outras alterações (falsa unha encravada, coiloníquia, linhas
de Beau, quistos de mília)
Pele - alterações transitórias do RN
Eritema tóxico do recém-nascido; pustulose melânica neonatal transitória; acropustulose da infância; pustulose cefálica transitória; miliária; necrose do tecido celular subcutâneo
Contusões e petéquias são comuns e resolvem com o tempo
Icterícia é comum e tipicamente benigna, se níveis de bilirrubina muito elevados pode levar a kernikterus e
encefalopatia aguda por bilirrubina
Mancha salmão (nevus simplex) - caraterísticas
Manchas eritemato-rosadas (dilatações capilares), frequentemente bilaterais
- desaparecem com o tempo
Localização: testa, pálpebra
superior, nuca, “mordida da
cegonha”
Mancha vinho do porto (nevus flameus) - caraterísticas
Malformação capilar vermelhoescura/roxa, geralmente não desaparece
Pode indiciar um síndrome
Localização: inespecífica; referenciar a oftalmologia se
perto do olho
Hemangioma - caraterísticas
Tumor vascular benigno. Desvanece com o tempo. A conduta depende do tamanho
e localização
Localização: qualquer
Eritema tóxico - caraterísticas
Pápulas cor de carne em base
eritematosa, contém eosinófilos; resolve na 1ª semana
Localização: difuso pela face e tronco
Melanose pustular - caraterísticas
Pústulas não eritematosas, com neutrófilos; rompem e deixam máculas hiperpigmentadas que podem persistir meses
Localização: difuso; testa,
pescoço, queixo, dorso
Quistos milia - caraterísticas
Pápulas brancas, que são quistos epidérmicos com material queratinoso, com rutura espontânea nas 1ªs semanas de vida
Localização: ++ nariz
Mancha mongólica - caraterísticas
Manchas azul-acinzentadas até 10 cm de diâmetro; habitualmente desaparecem
até aos 4 anos
Localização: ++ região sacral
Manchas café com leite - caraterísticas
Benigna ou sinal precoce de
neurofibromatose ou síndrome de McCune-Albright
Localização: qualquer
Cutis marmorata - caraterísticas
Resposta vascular ao frio. Tipicamente resolve com o calor
Localização: ++ membros inferiores
Cabeça - avaliar tamanho e forma: microcefalia
Microcefalia (diminuição PC isolada, < 2º percentil ou dois desvios padrão abaixo da média para idade e sexo)
Possível malformação SNC (ex.: holoprosencefalia, defeito do tubo neural), infeção (ex.: toxoplasmose, infeção por CMV) ou síndromes como trissomia 13 ou 18, síndrome alcoólica fetal)
Cabeça - avaliar tamanho e forma: macrocefalia
Macrocefalia (aumento do PC isolado, > P98 ou > dois desvios-padrão acima da média)
Hereditário (benigno) ou resultado de distúrbio do SNC (por exemplo, hidrocefalia, tumor cerebral)
Cabeça - avaliar tamanho e forma: caput succedaneum
Edema do couro cabeludo, não limitado pelas linhas de sutura, depressível, > resolve em 48 horas
Cabeça - avaliar tamanho e forma: cefalo-hematoma
Causado por lesão de vaso sanguíneo na camada subperiosteal da calote,
limitado por linhas de sutura
Associado a uso de fórceps ou ventosa
É fator de risco para icterícia
e sépsis e pode agravar nas 1ªs 48h, resolução total até 3-4 meses
Utilização de fórceps pode estar associada a…
Paralisia de nervo facial, geralmente resolve nas 1ªs
semanas
Cabeça disforme pode ser causada por …
Compressão pré-natal, e deve resolver espontaneamente nos primeiros meses de vida
Cabeça - palpar fontanelas e suturas
Fontanela Anterior – 3 a 6 cm diâmetro, se > pode indicar aumento PIC, trissomia 21, hipofosfatémia, ou hipotiroidismo congénito
Fontanela Posterior – 1 a 1,5 cm diâmetro
Se microcefalia, as fontanelas são frequentemente pequenas
Craniossinostose
Craniossinostose (fusão prematura das suturas) –
limita o crescimento do crânio perpendicularmente às suturas
Associada a mutações/ síndromes
6 exemplos de alteração das suturas
Plagiocefalia sinostótica anterior
- sutura unicoronal fundida
Plagiocefalia posterior deformada
- todas as suturas abertas
Plagiocefalia posterior sinostótica
- sutura lambdoide fundida
Trigonocefalia sinostótica
- sutura metópica fundida
Braquicefalia sinostótica
- suturas bicoronais fundidas
Escafocefalia
- sutura sagital fundida
Avaliação dos olhos
Avaliar cor dos olhos; tamanho da pupila; aparência do conjuntiva, esclera e pálpebras, movimento dos
olhos e espaçamento entre os mesmos
Síndromes genéticas e olhos
Algumas síndromes genéticas estão associadas a formato incomum dos olhos. Por exemplo:
* Pregas do epicanto (excesso de pele na parte medial do olho), inclinação para cima das fendas palpebrais (epicanto lateral superior ao epicanto medial) associadas a síndrome de Down.
* Colobomas (lacuna ou defeito na estrutura do olho, principalmente a íris), pode estar presente em vários síndromes, como o CHARGE. Implica avaliação por oftalmologia.
* Hipertelorismo (aumento do espaço entre os olhos) e hipotelorismo (diminuição do espaço entre os olhos) são frequentemente associados a distúrbios genéticos.
Formato dos olhos e síndrome de Don
Pregas do epicanto (excesso de pele na parte medial do olho), inclinação para cima das fendas palpebrais (epicanto lateral superior ao epicanto medial) associadas a síndrome de Down
Formato dos olhos e síndromes como o CHARGE
Colobomas (lacuna ou defeito na estrutura do olho, principalmente a íris), pode estar presente em vários síndromes, como o CHARGE. Implica avaliação por oftalmologia
Formato dos olhos - 2 condições frequentemente associadas a distúrbios genéticos
Hipertelorismo (aumento do espaço entre os olhos) e hipotelorismo (diminuição do espaço entre os olhos) são frequentemente associados a distúrbios genéticos
Acuidade visual dos RN
AV dos RN é aproximadamente 20/400
Estrabismo
è normal nos primeiros meses
Hemorragia subconjuntival
Comum, benigna, resolução em semanas
Teste de luar pupilar (olho vermelho)
Oftalmoscópio com lente a
0, a luz deve chegar aos dois olhos simultaneamente
É normal se simétrico, sem opacidades, pontos brancos ou negros
A cor do reflexo varia entre grupos étnicos, mas NÃO DEVE SER BRANCO
Teste de luar pupilar (olho vermelho) - 3 exemplos
Normal
Normal no olho direito, diminuído à esquerda (por exemplo erro de refração, retinoblastoma)
Normal à direita e inexistente à esquerda (por exemplo, catarata)
Leucocória
“pupila branca”: Retinoblastoma, Catarata congénita, Coriorretinite, Doença de Coats (anomalia vascular primária idiopática da retina), Coloboma, Hemorragia vítreo, Retinopatia da prematuridade, Vasculatura fetal persistente
Indicadores de risco para referenciação à Oftalmologia (pelo menos 1 observação) - FRs: doenças sistémicas ou condições de morbilidade do RN
Prematuridade de baixo peso: Retinopatia da prematuridade (RP)
Complicações sistémicas perinatais: Sépsis, Infecção TORCH, Infecção HIV, Doenças
metabólicas, Doenças neurológicas, Traumatismos de parto, Síndromes malformativos
Indicadores de risco para referenciação à Oftalmologia (pelo menos 1 observação) - FRs: história familiar
Retinoblastoma
Glaucoma congénito
Catarata congénita
Distrofias retinianas
Indicadores de risco para referenciação à Oftalmologia (pelo menos 1 observação) - FRs: sinais e sintomas oftalmológicos
Nistagmo
Malformação
Leucocória
Sinais e sintomas de Glaucoma (assimetria tamanho do globo ocular, fotofobia, lacrimejo)
Dacriostenose
Ducto lacrimal bloqueado/ obstruído, que provoca acumulação de secreções com aparência amarelada viscosa, mas o olho em si está normal
Massajar
Conjuntivite (ophtalmia neonatorum)
Nas primeiras 4 semanas de vida; frequentemente há edema e alteração conjuntival
Avaliação da audição
Avaliação da audição em todos os RN antes do 1º mês, de preferência antes da alta - audiometria do tronco encefálico ou teste de otoemissões acústicas
Avaliação do pavilhão auricular
Avaliação do tamanho, forma e posição das orelhas:
- As orelhas são consideradas de implantação baixa quando a hélice encontra o crânio abaixo do plano horizontal que passa pelos epicantos mediais – associadas a síndrome de Down, Turner, ou
trissomia 18 - Microtia pode estar associado à síndrome CHARGE (coloboma, cardiopatia, atrésia das coanas, atraso do crescimento e desenvolvimento, hipoplasia dos genitais, anomalias dos pavilhões auriculares/ surdez)
- Apêndices pré.auriculares podem estar associados a perda de audição permanente
Associação entre anomalias auriculares e renais
Avaliação ecográfica renal em RN com anomalias isoladas da orelha (ex.: fossas pré-auriculares ou orelhas de abano) + >= uma das seguintes características: outras malformações ou características dismórficas, exposição teratogénica, história familiar de surdez ou história materna de diabetes gestacional
Canais auditivos
Avaliar a patência dos canais auditivos
2 alterações do nariz
Atresia de coanas
Assimetria do septo nasal
Atresia de coanas
Um ou ambos os lados da via aérea nasal são estreitados ou bloqueados
Se atresia de coanas bilateral, a criança pode apresentar cianose que alivia ao chorar
Assimetria do septo nasal
Frequentemente pelo posicionamento in útero
Se for corrigida ao pressionar a ponta do nariz, provavelmente vai ter resolução espontânea
Se não for assim corrigível,
pode indicar septo deslocado » avaliação ORL
Avaliação da boca
A maxila e a mandíbula devem encaixar bem e abrir em ângulos iguais. Devemos palpar o palato
Achados frequentes na cavidade oral: (9)
Micrognatia
Anquiloglossia
Nódulos de Bohn
Pérolas de Epstein
Dentes
Rânula
Úvula bífida
Fenda labial e palativa
Fissuras
Micrognatia
Micrognatia (mandíbula pequena) associada a síndrome Pierre-Robin
Anquiloglossia
Anquiloglossia – freio lingual curto, limitando mobilidade da língua. Pode interferir na
amamentação ou prejudicar a articulação
Frenotomia controversa
Nódulos de Bohn
Nódulos de Bohn - tecido de glândula salivar na gengiva, resolução espontânea
Pérolas de Epstein
Pérolas de Epstein - vesículas císticas brancas (1 a 3 mm) na rafe médio-palatina, resolução
espontânea
Dentes
Dentes – frequentemente na gengiva inferior, devem ser removidos se soltos pelo risco de aspiração
Rânula
RÂnula - cistos de retenção muco, frequentemente requerem remoção cirúrgica)
Úvula bífida
Úvula bífida - frequentemente associada a fissura submucosa
Fenda labial e palatina
Fenda labial e palatina - são as anomalias mais comuns da cabeça e o pescoço
Fissuras
Fissuras submucosas e mucosas no palato. Fissuras medianas exigem investigação para defeito da linha média cerebral
Avaliar pescoço
Amplitude de movimento – excluir torcicolo congénito (se não corrigido, pode levar a plagiocefalia e desalinhamento auricular)
Pescoço alado
Pescoço alado - síndrome de Turner. Fendas, fossas e massas braquiais
Higroma cístico
Higroma cístico - malformação linfática congénita
Cisto ducto tireoglosso
Cisto ducto tireoglosso – geralmente na linha média, tipicamente move-se com o movimento da língua
Palpar as clavículas
Palpar as clavículas – a fratura pode manifestar-se apenas com reflexo Moro assimétrico
Se houver suspeita, confirmar com radiografia
Doença cardíaca congénita
Doença cardíaca congénita em 6/1000 nascidos vivos - taquipneia sem tiragem, cianose se doença severa (≠ de acrocianose isolada em mãos e pés, que é normal)
Rastreio de rotina doença cardíaca congénita
Rastreio de rotina doença cardíaca congénita através da oximetria de pulso – antes da alta, a partir das 24h de vida
Normal se ≥ 95%
Auscultação normal
S1 único e S2 bifásico
Sopros benignos são comuns nas primeiras horas de vida
Pulsos fracos
Pobre débito cardíaco (ex.: EA)
Pulso “bounding”/ “forte”
Alto débito cardíaco (ex.: persistência canal arterial)
S2 único
++ doença cardíaca cianótica (por exemplo, truncus arteriosus, hipoplasia coração esquerdo
Sopro holossistólico, contínuo
Patológico
Sopro grau 3 ou superior
Patológico
Sopro diastólico
Patológico
Hepatomegalia
Insuficiência cardíaca esquerda
Avaliar sinais de desconforto respiratório:
Avaliar sinais de desconforto respiratório, incluindo taquipneia, adejo nasal, gemido, tiragem e cianose
Taquipneia transitória do RN
Taquipneia transitória do RN ocorre sobretudo se parto por cesariana
A auscultação deve ser…
Simétrica
A expansão torácica assimétrica pode sugerir…
Pneumotórax, malformação cística do pulmão ou hérnia
diafragmática
Observar o tórax
Observar o tórax para deteção de pectus excavatum, pectus carinatum, xifóide proeminente e tecido mamário (pode estar presente em ambos os sexos).
Mamilos supranumerários
Mamilos supranumerários podem ocorrer na linha vertical entre axila e púbis
Aumento de distância entre mamilos pode ser sinal de síndrome de Turner
Abdómen - melhor método para observar
Pode ser útil usar uma mão para segurar a anca e os joelhos fletidos, de forma a ajudar a relaxar o RN
Abdómen escafoide (côncavo)
Abdómen escafoide (côncavo): pode indicar uma hérnia diafragmática congénita
A distensão abdominal importante sugere processos obstrutivos do tubo digestivo, massas abdominais, infeção sistémica ou hipomagnesémia
Gastroquisis e onfalocelo
Gastroquisis (projeção dos intestinos através do abdómen, sem saco), onfalocelo (o conteúdo abdominal projeta-se dentro de um saco na linha média), geralmente conhecidos pré-parto
Diástase dos retos abdominais
Diástase dos retos abdominais é causado por fraqueza relativa da fáscia entre os dois músculos – resolução espontânea
Linea nigra
Linea nigra - linha vertical pigmentada escura entre umbigo e sínfise púbica, causada pela exposição hormonal materna - resolução espontânea
Cordão umbilical
Cordão umbilical – Ver sinais de infeção ou hemorragia
Deve ter 1 veia, 2 artérias
Artéria única pode estar associada a outras anomalias congénitas (++ renais), RCIU e prematuridade
As hérnias umbilicais, comuns em recém-nascidos, raramente ficam encarceradas ou estranguladas e a maioria
resolve até aos 3 anos
Fígado, baço e massas abdominais
O fígado é uma estrutura normalmente palpável, cerca de 2 cm abaixo do rebordo costal direito
Em condições de normalidade o baço raramente é palpável
Mais de 50% massas abdominais anómalas no RN tem origem no renal
Períneo - sexo feminino
RN termo – grandes lábios proeminentes, pré-termo – lábios minor e clitóris
proeminentes
É normal leucorreia branca ou pequena quantidade de sangue – resposta à diminuição da exposição ao estrogénio materno
Separar os pequenos lábios para avaliação de patência do hímen
Sinais de ambiguidade: clitoromegalia e fusão de lábios
Períneo - sexo masculino
Os testículos devem estar nas bolsas/retrácteis
Avaliação do escroto: hérnia inguinal (quando o processo vaginalis não consegue fechar, deixando abertura para o intestino passar) ou hidrocelo (passagem apenas de líquido, resolução espontânea aos 1-2 anos)
Uretra e pénis
Hipospádias- colocação ventral anormal do orifício uretral
Epispádia - colocação dorsal anormal do orifício uretral
Chordee - curvatura ventral do pénis » referenciar urologia
Criptorquidia bilateral, micropénis (normal 2,5 a 3,5 cm) ou escroto bífido » investigação urgente para
genitália ambígua
Ânus/reto
Avaliar normal implantação e patência
Fosseta sacral
Fosseta sacral - é considerada simples se < 0,5 cm de diâmetro, localizada a 2,5 cm da margem anal e não associado a estigmas cutâneos (tufos pilosos, hemangiomas)
Na ausência desses critérios »» ecografia < 3meses para avaliação do disrafismo espinhal
Avaliação dos membros
Inspeção de sindactilia (fusão de dedos) e polidactilia (dedos supranumerários, com ou sem
componente ósseo. +++ benignos, removidos por razões estéticas)
Ectromelia (manifestando-se por paragem de desenvolvimento do membro)
Sulco palmar único: possível sinal de trissomia 21, 3%-10%
das pessoas sem a síndrome
Clinodactilia (curvatura D5) pode ser hereditária ou sinal de síndromes com Turner ou trissomia 21
Danos do plexo braquial
Danos do plexo braquial (sobretudo se grande para idade gestacional, distocia de ombros, parto prolongado):
* Paralisia de Erb - lesão C5 a C7, braço com rotação medial em pronação (“dica do garçom”)
* Paralisia de klumpke - segmentos inferiores de C8 e T1 - paralisia do braço inteiro com ausência de reflexos, cotovelo em flexão e supinação
Pé boto - equinovarus
Pé boto - equinovarus: 1/1.000; inversão e adução do antepé, inversão do calcanhar e retropé, extensão limitada do tornozelo e articulação subtalar além de rotação interna da perna
Anca
Manobras de Ortolani e Barlow
Avaliação do tónus muscular através…
Avaliação do tónus muscular através de avaliação em suspensão vertical
Pesquisa de reflexos primitivos:
- Reflexo Tónico do Pescoço
- Reflexo do Encurvamento ou Arqueação do Tronco
- Reflexo de Babinski
- Os restantes estão incluídos na avaliação do desenvolvimento de Mary Sheridan
Reflexo Tónico do Pescoço
Reflexo Tónico do Pescoço, em que ocorre extensão do membro do lado para onde se roda a cabeça e flexo do contralateral, podendo durar até aos 4 meses
Reflexo do Encurvamento ou Arqueação do Tronco
Reflexo do Encurvamento ou Arqueação do Tronco, em que a estimulação repetida da pele do dorso entre a 12ª costela e a crista ilíaca origina encurvação do tronco do lado estimulado
Este reflexo, tal como o reflexo de Moro, é dos mais constantes no RN de termo saudável
Reflexo de Babinski
Reflexo de Babinski – dorsiflexão do hálux à estimulação planta do pé
Escala de Avaliação do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada - postura e motricidade global
Em decúbito dorsal: braços e pernas semi-fletidos, com postura simétrica
Se tração para sentar observa-se queda significativa da cabeça
Apoiado(a) em posição sentado(a): dorso curvado com queda da cabeça para a frente
Em suspensão ventral: cabeça permanece abaixo do plano do corpo e membros semi-fletidos
Em decúbito ventral: cabeça para o lado, membros fletidos sob o abdómen, cotovelos fletidos junto ao tronco
Escala de Avaliação do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada - reflexos primitivos
- Reflexo de Moro: com a criança apoiada provoca-se, subitamente, ligeira queda da cabeça (2,5cm) resultando em abdução dos membros superiores e abertura das mãos, deve ser simétrico, pode estar presente até aos 4 meses;
- Reflexo de sucção e procura (pontos cardeais): estimulando região perioral com os dedos observa-se direcionamento da boca / cabeça para o lado estimulado;
- Reflexo de preensão palmar, presente até cerca dos 2 meses;
- Reflexo da marcha automática, quando os pés estão apoiados numa superfície firme; desaparece até às 4 semanas
Reflexo de Moro
Reflexo de Moro: com a criança apoiada provoca-se, subitamente, ligeira queda da cabeça (2,5cm) resultando em abdução dos membros superiores e abertura das mãos, deve ser simétrico, pode estar presente até aos 4 meses
Reflexo de sucção e procura
Reflexo de sucção e procura (pontos cardeais): estimulando região perioral com os dedos observa-se direcionamento da boca / cabeça para o lado estimulado
Reflexo de preensão palmar
Reflexo de preensão palmar, presente até cerca dos 2 meses
Reflexo da marcha automática
Reflexo da marcha automática, quando os pés estão apoiados numa superfície firme; desaparece até às 4 semanas
Escala de Avaliação do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada - audição e linguagem
Reação a sons altos e súbitos (por ex. bater palmas, fechar subitamente a porta, sinos, etc.): qualquer reação é válida: piscar os olhos, franzir sobrancelhas, etc.
Fixa com o olhar um objeto brilhante ou face humana a 30 cm; pode acompanhar lentamente com o olhar
