Dioscope - Gastroenterite aguda em idade pediátrica Flashcards by . .

A gastroenterite aguda (GAE) resulta…

A gastroenterite aguda (GAE) resulta da infeção do trato gastrointestinal por vírus, bactérias ou parasitas

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Manifestações da gastroenterite aguda

Caracteriza-se pela presença de manifestações clínicas como diarreia, náuseas e vómitos

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Problema de saúde pública

2ª causa mais comum de internamento em Pediatria

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Transmissão dos agentes

Via fecal-oral e por ingestão de água ou alimentos contaminados

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Incidência na Europa

0,5 a 2 episódios por ano, por criança com idade < 3 anos

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Agente etiológico mais frequente

Rotavirus é o agente etiológico mais frequente na Europa e em Portugal: cerca de 40% dos casos de diarreia nos primeiros 5 anos de vida; responsável por 28% dos internamentos por GEA em Portugal

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GAE por norovírus e adenovírus

GAE por norovírus e adenovírus têm vindo a aumentar, devido à maior cobertura vacinal antirrotavírus

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Agentes bacterianos

Agentes bacterianos são responsáveis por 20 a 30% das GAE em Portugal, sendo o mais frequente a Salmonella – incidência superior à da Europa, principalmente nas áreas rurais do país

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Sazonalidade

Rotavírus – janeiro a março

Norovírus – agosto a outubro

Salmonella – julho e agosto

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Sintomas

Náuseas/ vómitos alimentares, diarreia (diminuição da consistência das fezes – pastosas ou líquidas – e/ou aumento da frequência das dejeções relativamente ao padrão habitual); podem coexistir dor abdominal e febre

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Exame objetivo

Sinais clínicos habitualmente ausentes até haver perda de 5% do peso corporal

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11 diagnósticos diferenciais

Outras infeções entéricas
Fármacos (laxantes, antibióticos)
Alergias/ intolerâncias alimentares (ex. alergia proteínas do leite de vaca)
Alterações da absorção/ digestão
Doença inflamatória intestinal
Fibrose quística
Hipertiroidismo
Imunodeficiências
Intoxicação por metais pesados
Causas cirúrgicas (ex. apendicite aguda)
Défices vitamínicos minerais

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Diagnóstico

Diagnóstico é clínico, quadro de diarreia aguda com ou sem vómitos, febre e dor abdominal

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Caraterísticas mais sugestivas de infeção bacteriana

Febre > 40ºC

Sangue nas fezes

Dor abdominal

Envolvimento do SNC

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Caraterísticas mais sugestivas de infeção vírica

Sintomas respiratórios

Vómitos

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Avaliação laboratorial

Recomendada apenas se desidratação moderada com história clínica não concordante com o exame objetivo e em todos os doentes que iniciem fluidoterapia venosa

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Exames microbiológicos das fezes

(bacteriológico, parasitológico, virológico): não devem ser realizados por rotina, por não alterarem a abordagem terapêutica; considerar realizar em crianças com doença crónica, se sintomas prolongados ou se dúvidas na escolha de antibioterapia

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Avaliação clínica - prioridade

Avaliação do grau de desidratação

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3 principais sinais de desidratação

Tempo de preenchimento capilar (TPC) – pode ser avaliado no região do externo
Turgor/ prega cutânea – pode ser avaliada na parede abdominal lateral ao nível do umbigo
Padrão respiratório – taquipneia é um mecanismo de compensação da acidose derivada de perda de HCO3- na diarreia ou produção de ácido lácteo em situação de choque)

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Outros sinais a avaliar

Peso atual, estado de consciência, grau de hidratação das mucosas,
existência de lágrimas, tensão da fontanela, pulso, pressão arterial, temperatura das extremidades

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Classificação do grau de desidratação, de acordo com sinais clínicos

Ligeira (< 3% perda peso)

Moderada (3 - 9% perda peso)

Grave (> 9% perda peso)

Desidratação ligeira - caraterísticas

% peso perdido, inferior a 1 ano: < 5

% peso perdido, superior a 1 ano: < 3

nível de consciência: alerta

TPC (em segundos) < 2

Lágrimas presentes

FR normal

FC normal

Pulso normal

Pressão arterial normal

Turgor cutâneo normal

Fontanela normal

Olhos normais

Mucosas normais

Débito urinário normal

Sede ligeiramente aumentada

Défice estimado (ml/kg) < 1 ano: < 50

Défice estimado (ml/kg) > 1 ano: < 30

Desidratação moderada - caraterísticas

% peso perdido, inferior a 1 ano: 5-10

% peso perdido, superior a 1 ano: 3-6

nível de consciência: irritável

TPC (em segundos) 2-4

Lágrimas diminuídas

FR ligeiramente aumentada

FC ligeiramente aumentada

Pulso fraco

Pressão arterial: hipotensão ortostática

Turgor cutâneo diminuído

Fontanela deprimida

Olhos encovados

Mucosas secas

Débito urinário: oligúria

Sede moderadamente aumentada

Défice estimado (ml/kg) < 1 ano: 50-100

Défice estimado (ml/kg) > 1 ano: 30-60

Desidratação grave - caraterísticas

% peso perdido, inferior a 1 ano: > 10

% peso perdido, superior a 1 ano: > 6

nível de consciência: comatoso

TPC (em segundos) > 4

Lágrimas ausentes

FR aumentada

FC aumentada

Pulso impalpável

Pressão arterial: hipotensão

Turgor cutâneo muito diminuído

Fontanela muito deprimida

Olhos muito encovados

Mucosas muito secas

Débito urinário: oligo-anúria

Sede muito aumentada

Défice estimado (ml/kg) < 1 ano: > 100

Défice estimado (ml/kg) > 1 ano: 70-90

Critérios de referenciação SU hospitalar (5)

* Idade < 2 meses * Vómitos persistentes * Dejeções muito frequentes e de grande volume (> 8 episódios/ dia) * Sinais de desidratação moderada a grave * Comorbilidade grave

Tratamento - prioridade

Rehidratação oral * É a 1ª linha de tratamento na desidratação ligeira a moderada

Se falência da re-hidratação oral

Rehidratação entérica por sonda naso/orogástrica (eficácia semelhante à rehidratação endovenosa, com menor tempo de internamento e menos complicações, como hiponatrémia)

Soros de rehidratação oral (SRO)

Soros de rehidratação oral (SRO): soluções compostas por sódio e glucose, uma vez que esta facilita entrada de sódio através da parede intestinal * SRO com baixa osmolaridade (50-60 mmol/l de sódio) são mais eficazes, reduzem o nº de dejeções diarreicas e vómitos – recomendação ESPGHAN * A formulação clássica da OMS tem osmolaridade mais elevada (90 mmol/l de sódio), já sem aplicabilidade prática – formulação atual da OMS: 75 mmol/l de sódio * Administração do SRO: Volume (ml) = grau desidratação (%) x 10 ml/kg; fornecer a cada 3-4 horas (acrescentar 2 ml/kg de SRO por cada episódio de vómito e 10 ml/kg por cada dejeção diarreica)

Bebidas domésticas

Bebidas domésticas (sumos de fruta, chá, refrigerantes, bebidas energéticas) devem ser evitados - a sua elevada osmolaridade aumenta o volume das dejeções

Composição das soluções de rehidratação oral - OMS clássica

Na+ 90 K+ 20 Cl- 80 HCO3- 30 Glucose 111 Osmolaridade 311

Composição das soluções de rehidratação oral - OMS atual

Na+ 75 K+ 20 Cl- 65 HCO3- 30 Glucose 75 Osmolaridade 245

Composição das soluções de rehidratação oral - ESPGHAN

Na+ 60 K+ 20 Cl- 60 HCO3- 30 Glucose 90 Osmolaridade 240

Composição das soluções de rehidratação oral - Dioralyte®

Na+ 60 K+ 20 Cl- 60 HCO3- 30 Glucose 90 Osmolaridade 220

Composição das soluções de rehidratação oral - Oral Suero®

Na+ 60 K+ 20 Cl- 38 HCO3- N/A Glucose 80 Osmolaridade 212

Composição das soluções de rehidratação oral - Miltina®

Na+ 60 K+ 20 Cl- 50 HCO3- 30 Glucose 89 Osmolaridade 220

Composição das soluções de rehidratação oral - Eletrolit®

Na+ 50 K+ 20 Cl- 37 HCO3- 19 Glucose 110 Osmolaridade 230

Composição das soluções de rehidratação oral - Bi-Oral Suero® (L. reuteri)

Na+ 64 K+ 20 Cl- 20 HCO3- 10 Glucose 80 Osmolaridade 211

Composição das soluções de rehidratação oral - SueroBivos® (L. rhamnousus GG)

Na+ 64 K+ 20 Cl- 20 HCO3- N/A Glucose 90 Osmolaridade 223

Composição das soluções de rehidratação oral - Bacilac SRO® (L. rhamnousus – B. lactis)

Na+ 75 K+ 20 Cl- 65 HCO3- 10 Glucose 75 Osmolaridade 245

Tratamento - alimentação

* Deve ser mantida, evitar pausas alimentares superiores a 4 a 6 horas – medida associada a diminuição do volume das dejeções diarreicas e da duração * Deve ser mantido o aleitamento materno e/ou a dieta habitual – não estão recomendadas dietas especiais (com baixo teor de lactose, gorduras, hidrolisados proteicos ou ”dieta obstipante” à base de pão, arroz o maçã)

Tratamento - probióticos

Adjuvantes no Tx da GAE, utilizar apenas os que demonstraram eficácia clínica na diminuição dos sintomas (em cerca de 1 dia): Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii

Tratamento - prebióticos

Não recomendado

Tratamento - anti-eméticos

Não usar por rotina, podem ser úteis se vómitos persistentes

Tratamento - antiperistálticos (loperamida)

Não recomendado (efeitos adversos potencialmente fatais < 3 anos)

Tratamento - zinco

Sem evidência de utilidade em países desenvolvidos; utilização universal recomendada pela UNICEF, OMS e ESPGHAN nos países em desenvolvimento, com lactentes/crianças desnutridos

Tratamento - antibióticos

Não recomendada por rotina; exceções – GAE por Shigella (azitromicina ou ceftriaxona), GAE por Salmonella (medicar apenas lactentes < 3 meses e crianças imunodeprimidas), diarreia do viajante (adaptar ao local da viagem - ciprofloxacina, co-trimoxazol, doxicilina), GAE grave com clínica de doença grave e invasiva

Prevenção - 3 medidas

* Medidas gerais: saneamento básico, correta higienização das mãos, adequado armazenamento dos alimentos, consumo de água tratada ou engarrafada (países em desenvolvimento) * Promoção do aleitamento materno exclusivo até aos 4-6 meses de vida * Imunização antirrotavírus: recomendada pela SPP, ESPID e ESPGHAN – vacina extra-plano, decisão conjunta com os pais

Prevenção - medidas gerais

Medidas gerais: saneamento básico, correta higienização das mãos, adequado armazenamento dos alimentos, consumo de água tratada ou engarrafada (países em desenvolvimento)

Prevenção - vacinação

Imunização antirrotavírus: recomendada pela SPP, ESPID e ESPGHAN – vacina extra-plano, decisão conjunta com os pais