Dioscope - Gastroenterite aguda em idade pediátrica Flashcards
A gastroenterite aguda (GAE) resulta…
A gastroenterite aguda (GAE) resulta da infeção do trato gastrointestinal por vírus, bactérias ou parasitas
Manifestações da gastroenterite aguda
Caracteriza-se pela presença de manifestações clínicas como diarreia, náuseas e vómitos
Problema de saúde pública
2ª causa mais comum de internamento em Pediatria
Transmissão dos agentes
Via fecal-oral e por ingestão de água ou alimentos contaminados
Incidência na Europa
0,5 a 2 episódios por ano, por criança com idade < 3 anos
Agente etiológico mais frequente
Rotavirus é o agente etiológico mais frequente na Europa e em Portugal: cerca de 40% dos casos de diarreia nos primeiros 5 anos de vida; responsável por 28% dos internamentos por GEA em Portugal
GAE por norovírus e adenovírus
GAE por norovírus e adenovírus têm vindo a aumentar, devido à maior cobertura vacinal antirrotavírus
Agentes bacterianos
Agentes bacterianos são responsáveis por 20 a 30% das GAE em Portugal, sendo o mais frequente a Salmonella – incidência superior à da Europa, principalmente nas áreas rurais do país
Sazonalidade
Rotavírus – janeiro a março
Norovírus – agosto a outubro
Salmonella – julho e agosto
Sintomas
Náuseas/ vómitos alimentares, diarreia (diminuição da consistência das fezes – pastosas ou líquidas – e/ou aumento da frequência das dejeções relativamente ao padrão habitual); podem coexistir dor abdominal e febre
Exame objetivo
Sinais clínicos habitualmente ausentes até haver perda de 5% do peso corporal
11 diagnósticos diferenciais
- Outras infeções entéricas
- Fármacos (laxantes, antibióticos)
- Alergias/ intolerâncias alimentares (ex. alergia proteínas do leite de vaca)
- Alterações da absorção/ digestão
- Doença inflamatória intestinal
- Fibrose quística
- Hipertiroidismo
- Imunodeficiências
- Intoxicação por metais pesados
- Causas cirúrgicas (ex. apendicite aguda)
- Défices vitamínicos minerais
Diagnóstico
Diagnóstico é clínico, quadro de diarreia aguda com ou sem vómitos, febre e dor abdominal
Caraterísticas mais sugestivas de infeção bacteriana
Febre > 40ºC
Sangue nas fezes
Dor abdominal
Envolvimento do SNC
Caraterísticas mais sugestivas de infeção vírica
Sintomas respiratórios
Vómitos
Avaliação laboratorial
Recomendada apenas se desidratação moderada com história clínica não concordante com o exame objetivo e em todos os doentes que iniciem fluidoterapia venosa
Exames microbiológicos das fezes
(bacteriológico, parasitológico, virológico): não devem ser realizados por rotina, por não alterarem a abordagem terapêutica; considerar realizar em crianças com doença crónica, se sintomas prolongados ou se dúvidas na escolha de antibioterapia
Avaliação clínica - prioridade
Avaliação do grau de desidratação
3 principais sinais de desidratação
- Tempo de preenchimento capilar (TPC) – pode ser avaliado no região do externo
- Turgor/ prega cutânea – pode ser avaliada na parede abdominal lateral ao nível do umbigo
- Padrão respiratório – taquipneia é um mecanismo de compensação da acidose derivada de perda de HCO3- na diarreia ou produção de ácido lácteo em situação de choque)
Outros sinais a avaliar
Peso atual, estado de consciência, grau de hidratação das mucosas,
existência de lágrimas, tensão da fontanela, pulso, pressão arterial, temperatura das extremidades
Classificação do grau de desidratação, de acordo com sinais clínicos
Ligeira (< 3% perda peso)
Moderada (3 - 9% perda peso)
Grave (> 9% perda peso)
Desidratação ligeira - caraterísticas
% peso perdido, inferior a 1 ano: < 5
% peso perdido, superior a 1 ano: < 3
nível de consciência: alerta
TPC (em segundos) < 2
Lágrimas presentes
FR normal
FC normal
Pulso normal
Pressão arterial normal
Turgor cutâneo normal
Fontanela normal
Olhos normais
Mucosas normais
Débito urinário normal
Sede ligeiramente aumentada
Défice estimado (ml/kg) < 1 ano: < 50
Défice estimado (ml/kg) > 1 ano: < 30
Desidratação moderada - caraterísticas
% peso perdido, inferior a 1 ano: 5-10
% peso perdido, superior a 1 ano: 3-6
nível de consciência: irritável
TPC (em segundos) 2-4
Lágrimas diminuídas
FR ligeiramente aumentada
FC ligeiramente aumentada
Pulso fraco
Pressão arterial: hipotensão ortostática
Turgor cutâneo diminuído
Fontanela deprimida
Olhos encovados
Mucosas secas
Débito urinário: oligúria
Sede moderadamente aumentada
Défice estimado (ml/kg) < 1 ano: 50-100
Défice estimado (ml/kg) > 1 ano: 30-60
Desidratação grave - caraterísticas
% peso perdido, inferior a 1 ano: > 10
% peso perdido, superior a 1 ano: > 6
nível de consciência: comatoso
TPC (em segundos) > 4
Lágrimas ausentes
FR aumentada
FC aumentada
Pulso impalpável
Pressão arterial: hipotensão
Turgor cutâneo muito diminuído
Fontanela muito deprimida
Olhos muito encovados
Mucosas muito secas
Débito urinário: oligo-anúria
Sede muito aumentada
Défice estimado (ml/kg) < 1 ano: > 100
Défice estimado (ml/kg) > 1 ano: 70-90
Critérios de referenciação SU hospitalar (5)
- Idade < 2 meses
- Vómitos persistentes
- Dejeções muito frequentes e de grande volume (> 8 episódios/ dia)
- Sinais de desidratação moderada a grave
- Comorbilidade grave
Tratamento - prioridade
Rehidratação oral
* É a 1ª linha de tratamento na desidratação ligeira a moderada
Se falência da re-hidratação oral
Rehidratação entérica por sonda naso/orogástrica (eficácia semelhante à rehidratação endovenosa, com menor tempo de internamento e menos complicações, como hiponatrémia)
Soros de rehidratação oral (SRO)
Soros de rehidratação oral (SRO): soluções compostas por sódio e glucose, uma vez que esta facilita entrada de sódio através da parede intestinal
* SRO com baixa osmolaridade (50-60 mmol/l de sódio) são mais eficazes, reduzem o nº de dejeções diarreicas e vómitos – recomendação ESPGHAN
* A formulação clássica da OMS tem osmolaridade mais elevada (90 mmol/l de sódio), já sem aplicabilidade prática – formulação atual da OMS: 75 mmol/l de sódio
* Administração do SRO: Volume (ml) = grau desidratação (%) x 10 ml/kg; fornecer a cada 3-4 horas (acrescentar 2 ml/kg de SRO por cada episódio de vómito e 10 ml/kg por cada dejeção diarreica)
Bebidas domésticas
Bebidas domésticas (sumos de fruta, chá, refrigerantes, bebidas energéticas) devem ser evitados - a sua elevada osmolaridade aumenta o volume das dejeções
Composição das soluções de rehidratação oral - OMS clássica
Na+ 90
K+ 20
Cl- 80
HCO3- 30
Glucose 111
Osmolaridade 311
Composição das soluções de rehidratação oral - OMS atual
Na+ 75
K+ 20
Cl- 65
HCO3- 30
Glucose 75
Osmolaridade 245
Composição das soluções de rehidratação oral - ESPGHAN
Na+ 60
K+ 20
Cl- 60
HCO3- 30
Glucose 90
Osmolaridade 240
Composição das soluções de rehidratação oral - Dioralyte®
Na+ 60
K+ 20
Cl- 60
HCO3- 30
Glucose 90
Osmolaridade 220
Composição das soluções de rehidratação oral - Oral Suero®
Na+ 60
K+ 20
Cl- 38
HCO3- N/A
Glucose 80
Osmolaridade 212
Composição das soluções de rehidratação oral - Miltina®
Na+ 60
K+ 20
Cl- 50
HCO3- 30
Glucose 89
Osmolaridade 220
Composição das soluções de rehidratação oral - Eletrolit®
Na+ 50
K+ 20
Cl- 37
HCO3- 19
Glucose 110
Osmolaridade 230
Composição das soluções de rehidratação oral - Bi-Oral Suero®
(L. reuteri)
Na+ 64
K+ 20
Cl- 20
HCO3- 10
Glucose 80
Osmolaridade 211
Composição das soluções de rehidratação oral - SueroBivos®
(L. rhamnousus GG)
Na+ 64
K+ 20
Cl- 20
HCO3- N/A
Glucose 90
Osmolaridade 223
Composição das soluções de rehidratação oral - Bacilac SRO®
(L. rhamnousus – B. lactis)
Na+ 75
K+ 20
Cl- 65
HCO3- 10
Glucose 75
Osmolaridade 245
Tratamento - alimentação
- Deve ser mantida, evitar pausas alimentares superiores a 4 a 6 horas – medida associada a diminuição do volume das dejeções diarreicas e da duração
- Deve ser mantido o aleitamento materno e/ou a dieta habitual – não estão recomendadas dietas especiais (com baixo teor de lactose, gorduras, hidrolisados proteicos ou ”dieta obstipante” à base de pão, arroz o maçã)
Tratamento - probióticos
Adjuvantes no Tx da GAE, utilizar apenas os que demonstraram eficácia clínica na diminuição dos sintomas (em cerca de 1 dia): Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii
Tratamento - prebióticos
Não recomendado
Tratamento - anti-eméticos
Não usar por rotina, podem ser úteis se vómitos persistentes
Tratamento - antiperistálticos (loperamida)
Não recomendado (efeitos adversos potencialmente fatais < 3 anos)
Tratamento - zinco
Sem evidência de utilidade em países desenvolvidos; utilização universal recomendada pela UNICEF, OMS e ESPGHAN nos países em desenvolvimento, com lactentes/crianças desnutridos
Tratamento - antibióticos
Não recomendada por rotina; exceções – GAE por Shigella (azitromicina ou ceftriaxona), GAE por Salmonella (medicar apenas lactentes < 3 meses e crianças imunodeprimidas), diarreia do
viajante (adaptar ao local da viagem - ciprofloxacina, co-trimoxazol, doxicilina), GAE grave com clínica de doença grave e invasiva
Prevenção - 3 medidas
- Medidas gerais: saneamento básico, correta higienização das mãos, adequado armazenamento dos alimentos, consumo de água tratada ou engarrafada (países em desenvolvimento)
- Promoção do aleitamento materno exclusivo até aos 4-6 meses de vida
- Imunização antirrotavírus: recomendada pela SPP, ESPID e ESPGHAN – vacina extra-plano, decisão conjunta com os pais
Prevenção - medidas gerais
Medidas gerais: saneamento básico, correta higienização das mãos, adequado armazenamento dos alimentos, consumo de água tratada ou engarrafada (países em desenvolvimento)
Prevenção - vacinação
Imunização antirrotavírus: recomendada pela SPP, ESPID e ESPGHAN – vacina extra-plano, decisão conjunta com os pais
