ZO 4.2 Een vrouw met contactbloedingen Flashcards
Wat kan contactbloedingen veroorzaken?
Contactbloedingen (= bloedverlies tijdens of na de coïtus) is een reden voor nader onderzoek. De associatie met kanker is aanwezig, echter op jonge leeftijd kan deze klacht ook heel goed passen bij een SOA (Chlamydia infectie) of dysplasie. Een contactbloeding kan ook optreden ten gevolge van vulnerabel epitheel van de baarmoedermond of de vaginawand. De kwetsbaarheid van het epitheel kan ontstaan door een lokale ontsteking of door anatomische variaties.
Waaruit bestaat het standaard GYN onderzoek?
- Palpatie van de buik: er wordt gelet op abnormale zwellingen, al dan niet gepaard met pijn en beoordeling of er palpabele klieren in de lies zijn.
- Inspectie van de vulva en peri-anale gebied: zijn er beschadigingen die het bloedverlies kunnen verklaren? Denk hierbij aan vulvaire lichten sclerosus of hemorroïden (aambeien), die gemakkelijk bloeden.
- Speculum onderzoek: inspectie vaginawanden en de baarmoedermond. Is er sprake van overmatige fluor? Zijn er andere tekenen van een infectie zoals rood verkleurde vaginawanden en baarmoedermond? Zijn er letsels van de vaginawanden of baarmoedermond aanwezig? Of kan een ectropion (= de fysiologische aanwezigheid van cilinder epitheel op de baarmoedermond) worden vastgesteld? Zijn er andere afwijkingen zichtbaar aan de baarmoedermond, zoals een poliep of condylomata in het ostium?
- Vaginaal toucher (VT) = inwendig gynaecologisch onderzoek: Beoordeling van de portio, corpus uteri en adnexa. Mobiliteit en consistentie van de portio; zijn de fornices vrij? Corpus uteri: ligging (AVF/RVF), consistentie, grootte, oppervlak, mobiliteit. Slinger – of opstootpijn kan wijzen op peritoneale prikkeling. Zijn de adnexa vergroot?
- Is er na het VT bloed aan de handschoen?
Klacht: Een 30-jarige vrouw bezoekt het gynaecologisch spreekuur. Sinds een half jaar heeft zij bloedverlies na de coïtus. Aanvankelijk was het bloedverlies weinig, maar de laatste tijd is dit toegenomen en nu na vrijwel iedere coïtus.
Anamnese: Haar eerste menstruatie was op 14-jarige leeftijd; daarna ontstond er een normaal en regelmatig menstruatiepatroon. Ze gebruikt nu ongeveer 10 jaar hormonale anticonceptie (de pil). Ze heeft een vaste relatie sinds 2 jaar. Er is nog geen actuele kinderwens. Het bloedverlies na de coïtus was eerst maar een beetje, maar de laatste maanden neemt het toe. Het beïnvloedt ook haar zin in vrijen. Het bloedverlies is wel minder dan tijdens de stop week van de pil, maar kan duren tot een dag na de coïtus, zodat ze dan een tampon of maandverband nodig heeft. Tussentijds bloedverlies heeft zij niet opgemerkt. Voor het overige is zij gezond. Zij gebruikt geen andere medicijnen.
Het gynaecologisch onderzoek: Tijdens het speculum onderzoek valt op dat er enig bloed in het speculum gekomen is, zonder dat duidelijk is waar het vandaan komt. Je maakt een strijkje van de baarmoedermond waarbij nu tamelijk veel bloedverlies ontstaat. Er is geen overmatige fluor en de vagina ziet er normaal uit.
Uitslag strijkje: Pap klasse 3a, lichte dysplasie (KOPAC-B notatie: K4,O6,P3,A0,C1,B1).
Colposcopie: Transformatiezone met immature metaplasie. Het distale deel van de zone kleurt met behulp van een sterke jodiumoplossing (= lugol) enigszins bruin. Toelichting: Dit is een teken van actieve metaplasie: het cilinder epitheel zal transformeren in het stevige en dikkere plaveisel epitheel. De metaplastische transformatie zone zal dus kleiner worden en langzaam aan verschuiven in de richting van de endocervix.
Colposcopische afwijkingen passend bij een premaligne afwijking worden niet gevonden. Ook nu blijkt het epitheel van de baarmoedermond erg snel te bloeden.
Welk aanvullend onderzoek kan nodig zijn?
- Kweken op chlamydia
Hoe luidt je DD bij post-coitaal bloedverlies (afwijkigen aan de vulva)?
- Lichen Sclerosus. Jeuk staat op de voorgrond. Fissuren kunnen bloedinkjes leiden.
- Vulvitis. Candida vulvitis (jeuk!). Herpes genitalis, veroorzaakt door het Herpes Simplex virus. Dit is pijnlijk.
- Condylomata acuminata: wratten veroorzaakt door de zgn. laag-risico typen van het Humane Papillomavirus, meestal type 6 of 11.
- Premaligne afwijkingen: vulvaire intra epitheliale neoplasie (VIN). Over het algemeen veroorzaakt VIN geen bloedverlies, wel irritatie, soms jeuk of branden. .
- Maligne afwijkingen: meestal plaveiselcel type. Het zeldzame vulva carcinoom geeft meestal zoveel andere klachten (jeuk, irritatie en pijn), dat contactbloedingen slechts zelden het eerste symptoom zijn.
Hoe luidt je DD bij post-coitaal bloedverlies (afwijkigen van of in de vagina)?
- Mechanisch veroorzaakte letsels: bijv. bij atrofie; ook (auto)mutilatie kan een oorzaak zijn.
- Ontsteking: vaginitis. De meest voorkomende zijn Candida Albicans, Trichomonas en aspecifieke bacteriële vaginose (o.a. Gardnerella).
- Condylomata acuminata (zie boven).
- Premaligne afwijkingen: vaginale intra epitheliale neoplasie (VaIN). Dit is zelden een oorzaak van afwijkend bloedverlies.
- Maligne afwijkingen: vaginacarcinoom is uitermate zeldzaam.
Hoe luidt je DD bij post-coitaal bloedverlies (afwijkigen van de baarmoedermond)?
- Ontsteking: cervicitis veroorzaakt door Chlamydia Trachomatis.
- Ectropion, een fysiologische toestand van het cilinder epitheel die met name in de fertiele levensfase op de ectocervix is gelegen. Het cilinder epitheel is van nature dun (bestaat maar uit enkele cel lagen) en daardoor gevoelig voor mechanische beschadiging.
- Erosie: een epitheel defect, waardoor er plaatselijk bloedverlies kan optreden. Een erosie kan worden veroorzaakt door bijv. mechanisch letsel, ontstekingen (zie boven), ulcera (zie verder) of CIN (zie verder).
- Ulcera, bijvoorbeeld ten gevolge van syfilis of een carcinoom.
- Poliep van de baarmoedermond. Endocervicale poliepen zijn in beginsel fysiologisch: het slijmvormend cilinder epitheel is gelegen op een sterk geaccidenteerde ondergrond waardoor een aanzienlijke oppervlakte vergroting wordt verkregen. Een enkele papil kan (ten gevolge van incidentele bloedstuwing of andere niet geheel begrepen oorzaken) zodanig in omvang toenemen dat een poliepeus gezwel ontstaat, dat kwetsbaar is voor mechanische beschadiging.
- Premaligne afwijkingen: cervicale intra epitheliale neoplasie (CIN).
- Cervix carcinoom
Welk behandelplan overweeg je? Hoe is de follow-up?
Naar aanleiding van het afwijkende uitstrijkje (ook al werden nu geen intra epitheliale kolposcopische afwijkingen geconstateerd) is een herhaling van het strijkje over een half jaar met HPV bepaling aangewezen. Het belangrijkste is dat een (pre)maligniteit en cervicitis door Chlamydia wordt uitgesloten.
