VO 4.3 Menstruatie en endometriose

Question 1

Wat wil je weten van de menstruele cyclus?

Answer 1

• Frequentie
• Regelmaat
• Duur
• Pijn
• Hoeveelheid

Question 2

Wat is normaal bij een menstruele cyclus?

Answer 2

• 25 -35 dagen
• Cyclusvariatie: ≤7-9 dagen. Er mag zoveel dagen verschil in zitten.
• Menses 3-7 dagen
• VAS 0-3: waarschijnlijk ligt de pijnlijkheid hoger.
• < 120 ml per menstruatie

Question 3

Wat is de menstruatie scoring kaart?

Answer 3

• Turven aantal
• Scoren:
  o licht 1
  o matig 5
  o ernstig 10
• Score 150 = 120 ml bloed
• > 150 HMB
• App bijhouden: grove schatting

Question 4

Wat is de definitie van HMB, dysmennoroe, oligomenorroe en amenorroe?

Answer 4

• Hevig menstrueel bloedverlies: Hoeveelheid bloedverlies: langdurig en/of overvloedig (vroeger: menorragie -hypermenorroe - metrorhagie)
• Dysmenorroe: Pijn bij menstruatie. Te meten met VAS score
• Oligomenorroe en amenorroe: Duur en regelmaat van de cyclus
  o Oligomenorroe: Uitblijven van de cyclus >35 dagen
  o Amenorroe: Uitblijven van de cyclus >180 dagen

Question 5

Wat is de prevalentie van HMB? Hoe vaak komt het voor? Hoe vaak gaat iemand hiervoor naar een dokter? Hoe vaak ontwikkelt zich een anemie?

Answer 5

• Hoe vaak komt het voor? 10 –35%
• Hoe vaak gaat iemand hiervoor naar een dokter? 5% in de leeftijdsgroep 30-50
• Hoe vaak ontwikkelt zich een anemie? Online Zweedse studie 4500 vrouwen 27% klachten HMB, 46% nooit naar arts geweest, 330 = 13% klachten passend bij anemie

Question 6

Wat zijn de oorzaken van cyclusstoornissen PALM-COEIN?

Answer 6

• Poliep
• Adenomyosis: onderdeel van het ziektebeeld endometriose.
• Leiomyoma
• Maligniteit uterine body
• Coagulatie stoornis
• Ovulatoire dysfunctie
• Endometrium afwijkingen
• Iatrogeen: (antistolling; IUD)
• Niet gespecificeerd

Question 7

Wat zie je op het niveau van de vulva als oorzaken van hevig menstrueel bloedverlies?

Answer 7

Paalverwondingen (door vallen bij kinderen), door heftige seksueel contact waardoor er verwondingen ontstaan.

Question 8

Wat zie je op het niveau van de baarmoederhals als oorzaken van hevig menstrueel bloedverlies?

Answer 8

Maligniteit, poliep, ectropion (erosie van de baarmoederhals, bloedverlies na seksueel contact, behandeling cryocoagulatie), kan ook een vleesboom zijn die door de baarmoederhals naar buiten komt. We zien met name afwijkingen op de transformatiezone van de baarmoederhals.

Question 9

Wat zie je op het niveau van de baarmoeder als oorzaken van hevig menstrueel bloedverlies?

Answer 9

Myoom of adenomyoom (afwijking in de spier), poliep

Question 10

Wat zie je op het niveau van de eileiders of eierstok als oorzaken van hevig menstrueel bloedverlies?

Answer 10

PID

Question 11

Welke dingen moet je uitvragen voor gynaecologisch onderzoek?

Answer 11

Of iemand maagd is of dat iemand een negatieve seksuele ervaring heeft gehad.

Question 12

De huisarts heeft een echo laten maken bij patiënte Evers. Er is een verdikt endometrium / intracavitaire afwijking te zien. Wat staat er in je DD?

Answer 12

DD intracavitaire afwijking/ verdikt endometrium:
- Endometriumpoliep
- Myoom
- Hyperplasie (onregelmatige opbouw van het endometrium)

Question 13

Wat helpt je verder om de diagnose rondte krijgen?

Answer 13

Transvaginale echo: heeft een diepte van 7-9 cm, als de baarmoeder groter is dan moet je ook nog een abdominale echo maken. Afgesproken dan blaas linksboven of rechtsonder wordt afgebeeld.

Question 14

Hoe groot is een baarmoeder? En wat is de ligging van een baarmoeder?

Answer 14

Zo groot als een vuist: 4-3 cm. Baarmoeder kan in verschillende posities liggen: naar voren (AVF: anteversie flexie), naar achter (RVF: retroversie flexie), recht overeind (strekstand). De meeste baarmoeders liggen naar voren.

Question 15

Wat voor aanvullende onderzoeken kun je doen voor cavum diagnostiek?

Answer 15

• GIS echo: vocht in de baarmoeder spuiten, om te kijken waar de afwijking zit.
• Hysteroscopie
• Pipelle (endometriumsampling)
• MRI

Question 16

Onderscheid poliep en myoom?

Answer 16

Poliep wordt voorzien van één bloedvaatje, de configuratie van het myoom komt overeen met het myometrium. Een vleesboom zit vaker breder vast aan het myometrium, poliep is meestal gesteeld.

Question 17

Onderscheid hyperplasie?

Answer 17

Endometrium op meerdere plekken verdikt.

Question 18

Wat is de relatie tussen HMB en vWF?

Answer 18

• HMB vanaf de menarche vind je bij 60% vWF
• HMB later ontwikkeld 5-24% vWF waarbij kaukische vrouwen significant vaker zijn aangedaan
• Vrouwen met vWF 78 -92% heeft HMB
• Van alle vrouwen heeft 0,6 –1,3% vWF
  Het is ingewikkeld om deze patiënten droog te krijgen van het bloeden. We geven ze heel vaak tranexaminezuur voor deze klachten.

Question 19

Wat zijn de oorzaken van HMB per leeftijdscategorie?

Answer 19

• Baby bloed na het missen van oestrogeen van de moeder.
• Jonge meisjes: paalverwondingen, seksueel misbruik, maligniteit, infectie
• 10-15: coagulopathieën, anovulatie, infecties, complicaties van zwangerschap
• Fertiele levensfase: anovulatie, hormonale contraceptie, zwangerschap complicaties, infecties, endocriene disorders, poliepen, myomen.
• Rondom de overgang: anovulatie, poliepen en myomen, endometriale hyperplasie, cervical/endometrial cancer.
• Post menopauzaal: endometriumcarcinoom, hormoon therapie, vaginaal/endometrial atrophie.

Question 20

Wat is een myoom?

Answer 20

• Benigne tumor van gladde spier cellen
• Veel al goed gevasculariseerd kapsel (goede ronde flow om het myoom)
• Circumscript, vaak goed te onderscheiden van myometrium
• Wisselende consistentie: degeneratie
• Gevoelig voor hormonen: oestrogeen afhankelijk
• Etnisch bepaald (negroïde ras: Afrikaanse landen)
  Synonymen: vleesboom, fibroid, leiomyoom. Een vleesboom komt bijna nooit alleen voor.

Question 21

Welke klachten kan een myoom geven?

Answer 21

• Bloedverlies
• Dikker worden van de buik
• Mictie/ defaecatie klachten
• Pijn bij het vrijen
• Infertiliteit
• Problemen bij de zwangerschap: baarmoeder moet groeien hierdoor kan de vleesboom afsterven en dan krijg je daarvan degeneratie. Daarnaast kan een vleesboom blijven groeien en dit kan liggingsafwijkingen geven waardoor je niet vaginaal kan bevallen.

Question 22

Hoe vaak komt een myoom voor?

Answer 22

Tot 75% van de vrouwen

Question 23

Hoe vaak geeft een myoom klachten?

Answer 23

20-40% van de gevallen

Question 24

Wat is de behandeling van een myoom?

Answer 24

Medicamenteus
- Orale anticonceptiepil: je hoopt hiermee te voorkomen dat de vleesboom verder groeit.
- Mirena
- Progestagenen (Orgametril/Visanne)
- GnRH analogen
- NSAID
- Tranexaminezuur
Chirurgie
- Hysteroscopische resectie
- Emboliseren
- Myoomenucleatie
- Uterusextirpatie
Operaties zijn afhankelijk van de kinderwens.

Question 25

Waardoor heb je meer bloedverlies door myomen?

Answer 25

Door de vleesbomen rekt het cavum van de baarmoeder uit, wat leidt tot een toename van baarmoederslijmvlies en daarmee meer bloedverlies. Daarnaast kan de baarmoeder minder goed samentrekken, wat de natuurlijke bloedstelping bemoeilijkt en eveneens bijdraagt aan verhoogd bloedverlies. Verder heeft de baarmoederspier vaak minder kracht om goed samen te trekken, wat het bloedverlies nog verder kan verergeren.

Question 26

Wat gebeurt er na de menopauze met de myomen?

Answer 26

Postmenopauzaal worden de vleesbomen kleiner door minder oestrogenen.

Question 27

Mevrouw Evers, 2 jaar later na hysteroscopische myoomresectie. Patiënte meldt zich bij haar huisarts zeis niet meer duizelig maar omdat ze erge dysmenorroe heeft. Verandert dit iets aan je DD?

Answer 27

Je kijkt nu meer naar adenomyosis.

Question 28

Wat vinden we abnormaal aan pijn bij menstruatie?

Answer 28

VAS-score > 7 is abnormaal.

Question 29

Wat is adenomyose?

Answer 29

Eilandjes endometrium die in het myometrium gelegen zijn en uit epitheliaal en stromaal weefsel bestaan. Zwelling geven, pijn, vergroting van de baarmoederspier geven.

Question 30

Wat is endometriose?

Answer 30

• Functionerend endometrium dat buiten de baarmoederholte is gelegen en een chronische (steriele) ontstekingsreactie veroorzaakt.
• Endometriosis
• adenomyosis
  o In de ovaria: endometrioom
  o In het peritoneum = endometriose
• Hormonaal gevoelig (oestrogeen)

Question 31

Welke klachten geeft endometriose?

Answer 31

• Dysmenorroe: Pijn bij de menstruatie
• Dyspareunia: Pijn bij het vrijen
• Dyschezia: Pijn gerelateerd aan de defaecatie (alles normaal tussen 3x per dag en 1x per 3 dagen). Overlap met PBS.
• Dysurie: Pijn gerelateerd aan de mictie (mensen gaan het uitstellen of mensen gaan vaker naar het toilet omdat het pijn doet). Overlap met chronische cystitis.
• Buikpijn
• Infertiliteit
• Hevig menstrueel bloedverlies
  2 van de bovenstaande VAS-score van meer dan 7 dan grootte kans op endometriose. Mensen die niet kunnen ontspannen hebben een afwijkend mictie- en defecatiepatroon.

Question 32

Hoe ontstaat endometriose?

Answer 32

Het is niet duidelijk.
- Transplantatie theorie (retrograde menstruatie): tijdens menstruatie ook abdominaal bloedverlies
- Metaplastische theorie (embryogene cellen): bloedverlies na geboorte
- Metastaserings theorie (lymfatisch systeem): we zien op OK ook bloedcellen in de lymfeklieren.
- Immunologische problemen hebben geeft veel meer kans op het ontwikkelen van endometriose.
- Genetische component: zien we met name bij hooggradige stadia.

Question 33

Hoe vaak komt endometriose voor?

Answer 33

• Vruchtbare vrouwen (15%)
• Asymptomatisch: 2 -22%
• Dysmenorroe: 40 –60%
• Subfertiliteit: 20 –30%

Question 34

Waar bevindt endometriose zich met name?

Answer 34

• Rond de organen in het kleine bekken
• Oppervlakkig
  o Ovaria
  o Ligamenten sacrouteriena
  o Cavum douglasi
• Diep
  o Darm
  o Blaas
  o Lever, diafragma, longen
  o “Frozen pelvis”
• Buiten het kleine bekken
  o In sectiolitteken
  Het zit met name op de diepste punten: bij plica vesicouterina en cavum Douglasi.

Question 35

Wat voor aanvullende diagnostiek kun je doen bij endometriose?

Answer 35

• Vaginaal toucher: een knol in de vagina, endometriose kan door de vaginawand doorgroeien. De diepte van de fornix is meestal rechts/links verschillend door verlittekening. Daarnaast zien we dat de baarmoeder meer naar RVF ligt i.p.v. AVF.
• Echo: Uterus (verlittekening in de spier, witte spots, sliding sign: ligt de baarmoeder los of vast, vast –> verlittekening = teken voor endometriose), adnexe (kissing van de eierstokken = abnormaal, cysten in de eierstok: endometriomen)
• MRI
• Gouden standaard: laparoscopie: spotjes oud bloed verdacht voor endometriose, witte puntjes ook verdacht voor endometriose.

Question 36

Wat is de AFS score?

Answer 36

Gebaseerd op de kans om spontaan zwanger te worden, bij endometriose.

Question 37

Hoe doe je een laparoscopie naar de uterus?

Answer 37

We leggen de patiënt in Trendelenburg zodat de dunne darm niet meer in beeld liggen. De ureters lopen hier ook dus deze moet je vrijleggen als je endometriose wilt weghalen.

Question 38

Wat is de behandeling van endometriose?

Answer 38

Medicamenteus (CYCLUS STOPPEN)
- Orale anticonceptie
- Continu progestagenen
- Aromatase remmer
- GnRH analoog
- Pijn medicatie: paracetamol/NSAID/morfine preparaten/amitryptiline
Chirurgie
- Laparoscopie
- Laparotomie

Question 39

Werking van de pil?

Answer 39

Remt de opbouw van het endometrium.