ZO 3.2 Anticonceptie Flashcards
Wat is belangrijk om rekening mee te houden voor de keuze van het type anticonceptie?
Bij de keuze van een hormonaal anticonceptiemiddel is het belangrijk om rekening houden met de voorgeschiedenis en familieanamnese van de patiënte, zodat de kans op bijwerkingen wordt geminimaliseerd. Ook moet je nagaan of er mogelijke interacties zijn met haar andere medicatie. Waarschijnlijk heeft de patiënte zelf ook een bepaalde voorkeur voor een bepaald middel en/of toedieningsvorm.
Wat zijn voorbeelden van niet-medicamenteuze anticonceptiemethoden?
Niet medicamenteuze anticonceptiemethoden zijn o.a. coitus interruptus, periodieke onthouding, pessarium, condoom en sterilisatie. Met uitzondering van sterilisatie is de kans op zwangerschap met deze methoden hoger dan met medicamenteuze anticonceptie.
Welke soorten medicamenteuze anticonceptie methoden zijn er? Noem zowel de werkzame stoffen (op groepsniveau) als de toedieningsvormen.
- Hormonale anticonceptie: combinatiepreparaten van een oestrogeen en een progestageen:
- orale combinatiepil
- vaginale ring
- anticonceptiepleister - Hormonale anticonceptie: methoden met alleen progestagenen:
- orale pil met alleen progestageen
- prikpil
- subcutaan hormoonimplantaat
- hormoonspiraal (IUD) - Koperspiraal (IUD)
Beschrijf de werking van de orale combinatiepil en geef hierbij aan op welke 3 niveaus deze medicatie aangrijpt.
De combinatiepil bevat een combinatie van een oestrogeen en een progestageen. De anticonceptieve werking vindt op drie niveaus plaats.
1. De vorming van de hypofysehormonen LH en FSH wordt geremd, waardoor de follikelrijping en de ovulatie niet tot stand komen. Bij het gebruik van sommige anticonceptiva vindt nog wel follikelrijping plaats, doch een ovulatie is zeldzaam.
2. De opbouw van het endometrium verandert waardoor de implantatie van een bevruchte eicel wordt bemoeilijkt.
3. De samenstelling van het cervixslijm verandert, waardoor een relatieve barrière voor spermatozoa ontstaat.
Van de orale combinatiepil bestaan verschillende generaties. Noem de generaties en beschrijf de verschillen tussen deze generaties.
Op grond van de chronologie in ontwikkeling worden de orale combinatiepillen in 4 generaties ingedeeld.
De onderverdeling van de 1e, 2e, 3e en 4e generatiepillen is gebaseerd op het type progestageen:
- lynesterol of norethisteron in de 1e generatiepil (combinatiepillen met deze progestagenen zijn inmiddels in Nederland niet meer in de handel),
- levonogestrel in de 2e generatiepil,
- gestodeen of desogestrel in de 3e generatiepil,
- drospirenon in de 4e generatiepil.
Daarnaast is de onderverdeling gebaseerd op de hoeveelheid oestrogeen. De 2e, 3e en 4e generatiepillen bevatten altijd minder dan 50 mcg ethinylestradiol, terwijl de combinatiepil met 50 mcg ethinylestradiol en het 2e generatieprogestageen levonorgestrel onder de 1e generatiepillen wordt ingedeeld.
Noem de 3 belangrijkste ernstige bijwerkingen van de combinatiepreparaten.
Bij de combinatiepreparaten is het risico op trombose en cervix- en mammacarcinoom verhoogd vergeleken met niet-gebruik, hoewel het absolute risico nog steeds erg laag is.
Beschrijf het verschil (in termen van “hoger/lager dan”) in het risico op deze 3 ernstige bijwerkingen tussen de diverse combinatiepreparaten.
- Voor de orale combinatiepil verschilt het tromboserisico per type progestageen en is het hoger bij hogere dosis oestrogeen.
- Bij 3e generatiepillen is het tromboserisico hoger dan bij 2e generatiepillen. Er zijn aanwijzingen dat de 4e generatiepil met drospirenon ook een verhoogd risico op trombose geeft.
- Pillen met 50 mcg ethinylestradiol geven een hoger risico op trombose dan pillen met 30 mcg en pillen met 20 mcg geven een lager tromboserisico.
- De vaginale ring en anticonceptiepleister hebben mogelijk meer kans op trombose dan de combinatiepil.
- Langdurig gebruik van 50 mcg oestrogeen geeft een verhoogd risico op cervixcarcinoom en mogelijk ook op mammacarcinoom.
Hoe is het risico op trombose door combinatiepreparaten farmacologisch te verklaren?
- Oestrogeencomponent: Stimuleert de lever om stollingsfactoren (zoals Factor VII, VIII, en fibrinogeen) te produceren, waardoor de bloedstolling toeneemt.
- Remming van antistolling: Verlaagd antitrombine III (een natuurlijke remmer van stolling) door oestrogeen vermindert het vermogen van het lichaam om stolsels op te lossen.
- Verhoogde viscositeit: Progestageen versterkt deels de procoagulante effecten van oestrogeen, wat de bloedviscositeit verhoogt
Bij het tromboserisico door anticonceptie wordt onderscheid gemaakt tussen arteriële en veneuze trombose. Noem per soort trombose de aandoeningen waarbij het betreffende tromboserisico verhoogd is. Geef ook aan bij welke aandoeningen de combinatiepreparaten worden ontraden in de NHG-standard.
Arteriële (cardiovasculaire) trombose (MI, CVA):
De belangrijkste aandoeningen (waarbij combinatiepreparaten worden ontraden in de NHG-standaard) zijn: doorgemaakt MI of CVA, migraine met aura + roken, leeftijd > 35 jaar + roken. Overige risicofactoren voor hart- en vaatziekten (waarbij de voor- en nadelen moeten worden afgewogen) zijn: roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, obesitas, HVZ bij ouders, broers of zussen jonger dan 60 jaar.
Veneuze trombose (VTE, LE):
De belangrijkste aandoeningen (waarbij combinatiepreparaten worden ontraden in de NHG-standaard) zijn: doorgemaakte VTE en trombofilie. Bij een belaste familieanamnese voor VTE moeten de voor- en nadelen worden afgewogen.
Naast een aantal negatieve bijwerkingen hebben de combinatiepreparaten ook een aantal positieve neveneffecten. Noem 3 positieve neveneffecten van de combinatiepreparaten.
Een positief neveneffect voor veel pilgebruiksters is dat de eigen menstruele cyclus verdwijnt, waardoor ook klachten die met de eigen cyclus gepaard gaan (hevig bloedverlies, menstruatiepijn, premenstruele spanningen) verdwijnen of verminderen. Verder wordt de kans op ovarium- en endometriumcarcinoom verkleind.
Noem 2 bijwerkingen waarin de combinatiepreparaten verschillen van de methoden met alleen progestageen.
- Na start van een middel met alleen progestageen heeft de gebruikster vaak in het begin een wisselend en onvoorspelbaar bloedingspatroon. Na enkele maanden neemt het bloedverlies af en ontstaat amenorroe en soms spotting.
- Middelen met alleen progestageen hebben vergeleken met niet-gebruik geen verhoogd risico op trombose, terwijl de combinatiepreparaten wel een verhoogd risico op trombose hebben.
Welke groep orale anticonceptiva heeft de voorkeur indien de studente verder geen relevante voorgeschiedenis heeft?
- Bij orale anticonceptiva is er de keus uit combinatiepreparaten (diverse generaties, eenfase of meerfase) of een middel met alleen progestageen (de “minipil” met desogestrel). Toepassing van de minipil dient te worden beperkt tot vrouwen bij wie oestrogenen zijn gecontra-indiceerd of het gebruik van oestrogenen tot klachten leidt.
- De tweede generatiepil is het eerste keus orale combinatiepreparaat omdat bij deze generatie het risico op ernstige bijwerkingen het kleinst is.
- Een eenfase pil heeft de voorkeur boven een meerfasen pil.
- De beschikbare middelen in de groep “anticonceptiva, 2e generatie combinaties, eenfasig” zijn “ethinylestradiol/levonorgestrel (eenfase)”.
Alvorens je een orale anticonceptiepil gaat voorschrijven: wat wil je van haar weten (bv. voorgeschiedenis, familieanamnese)?
- doorgemaakt MI, CVA, VTE
- migraine met aura
- roken
- hypertensie
- hypercholesterolemie
- diabetes mellitus
- obesitas
- trombofilie
- familieanamnese: hart- en vaatziekten en veneuze trombo-embolie.
Wat is het aangewezen advies als ze 20 jaar ouder zou zijn was en rookte?
Het advies aan rokende vrouwen van 35 jaar of ouder is het roken te staken. Als dat niet lukt wordt een combinatiepreparaat ontraden, maar kan een koperspiraal of een middel met alleen progestageen worden aangeraden.
Met welke geneesmiddelen kan de orale combinatiepil een interactie geven? Wat is de achtergrond van deze interactie?
De betrouwbaarheid van de anticonceptiepil kan worden verminderd door het gebruik van enzyminducerende stoffen omdat dit leidt tot verlaagde spiegels van het oestrogeen en het progestageen. Deze interactie treedt vooral op met anti-epileptica (zoals fenytoïne of carbamazepine), HIV-middelen, rifampicine en sint-janskruid (hypericum).
Voor andere antibiotica dan rifampicine is de interactie niet geldig, hoewel dit wel wordt genoemd in de registratiedossiers. De interactie kan niet goed worden onderbouwd en daarom is de waarschuwing geschrapt in de NHG-standaard na herziening in 2011 conform WHO en NVOG richtlijnen.
