HC 6.8 maternale ziekten en zwangerschap Flashcards
Wat veranderd er aan de fysiologie tijdens de zwangerschap?
- Hemodynamische veranderingen: je krijgt vaatverwijding onder invloed van oestrogenen. Dit wordt gecompenseerd door het HMV en HF te verhogen waardoor de CO toeneemt. Dus het hart moet tussen de 4 en 16 weken van de zwangerschap heel hart gaan werken zodat je geen hypoperfusie van organen krijgt.
- Vasculaire veranderingen: vaatwand wordt slapper door oestrogeen, dit kan risico’s verhogen bij vrouwen die al bindweefselziektes hebben. Hierdoor wordt bijv. het risico op aneurysmata verhoogd.
- Hematologische veranderingen: heamodilution: het lichaam gaat meer vocht vasthouden (omdat je meer vocht aanmaakt dan bloedcellen, daalt je Hb, dit is fysiologisch). Daarnaast is het lichaam zich aan het voorbereiden op een bevalling, wat een hoog risico moment is (bijv. de kans op een significante bloeding). Je lichaam is daarom in een hypercoagulabiliteit status belandt. Dit zorgt voor een hoger risico op trombose.
- Metabole veranderingen: GFR stijgt –> hyperfiltratie.
Welke hormonen produceert de placenta?
- Oestradiol
- Progesteron
- HCG
- Prolactine
- PAPP-A
- Groeihormoon
- Cortisol
- Vasopressine
- PTHrp
- HPL
Wat is de fysiologie van schildklierhormoon tijdens de zwangerschap?
We zien dat je tijdens de zwangerschap meer schildklierhormoon nodig hebt, dit omdat de bindingseiwitten voor schildklierhormoon omhoog gaan, hierdoor is het biologisch niet meer beschikbaar. Daarnaast stijgt dus ook je totale T4, het gebonden deel is hier natuurlijk in mee genomen. De foetus is afhankelijk van maternaal schildklierhormoon dat via de placenta binnenkomt. Daarnaast zie je ook meer type 3 deiodinase in de placenta dat is het enzym dat schildklierhormoon inactiveert. Dus je krijgt ook meer afbraak van het schildklierhormoon door de placenta. HCG lijkt heel erg op TSH en dit kan binden aan de schildklier waardoor er meer schildklierhormoon wordt geproduceerd. Hierdoor gaat het FT4 omhoog en het TSH omlaag. Door de stijging van HCG is hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap normale fysiologie en hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap abnormaal.
28 jaar, preconceptie ziekte van Hashimoto waarvoor 75ug levothyroxine 1dd. Belt je op: ik ben zwanger! Net positieve zwangerschapstest, 6 weken AD
- TSH 3.60 (0.4 -4.3) mU/L
- FT4 12.0 (10 -20) pmol/L
Wat ga je nu doen?
LT4 verhogen naar 100 microgram 1dd. Met deze dosering probeer je de HCG piek na te bootsen. In het begin van de zwangerschap moet je het dus ophogen met 25% en na 12 weken met 50%.
32 jaar, blanco voorgeschiedenis, 12 wekenzwanger. Bij de huisarts ivm moeheid, screenend lab geprikt.
- TSH 4.9 (0.4 -4.3) mU/L
- FT4 17.0 (10 -20) pmol/L
- TPOAbs <5 (<5 IU/ml)
Wat voor schildklierfunctie is dit?
A. Normale schildklierfunctie
B. Hyperthyreoïdie
C. Hypothyreoïdie
D. Subklinische hypothyreoïdie
D, dit is relevant omdat we tijdens de zwangerschap veel vaker een subklinische hypothyreoïdie (3%) zien dan een overte hypothyreoïdie (0,3-0,5%).
Wat is het verschil in de relatie tussen FT4 en HCG bij vrouwen met of zonder subklinische hypothyreoïdie?
Vrouwen met subklinische hypothyreoïdie reageren niet op HCG met een stijging van het FT4. Bij vrouwen zonder subklinische hypothyreoïdie stijgt dit wel.
Wat is de behandeling van hypothyreoïdie?
- Subklinische hypothyreoïdie kan je overwegen te behandelen, maar er is weinig goed bewijs voor een positief effect. (als het al voor de zwangerschap aanwezig is behandelen we het wel om te voorkomen dat het erger wordt, maar als het tijdens de zwangerschap ontstaat is er weinig bewijs voor een positief effect).
- Hypothyreoïdie komt weinig voor (0.3%) maar behandel je altijd (levothyroxine)
- Risico’s van het onbehandeld laten van hypothyreoïdie: hoger risico op miskraam, pre-eclampsie, vroeggeboorte en suboptimale hersenontwikkeling
Wat is de invloed van schildklierhormoon op de foetale hersenen?
- Schildklierhormoon reguleert de ontwikkeling van het brein (stamcelproliferatie, migratie naar de cortex, differentiatie in de cortex). Deze processen starten al in week 5 van de zwangerschap. De foetale schildklier kan pas voldoende schildklierhormoon maken rondom week 18-20 van de zwangerschap.
- Timing en hoeveelheid zijn belangrijk
- Hyper/hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een lager IQ en minder grijze stof massa en cortex volume. Het idee hierachter is dat door een tekort de processen te lang duren en dat door een overschot de processen sneller gaan dan ze hadden moeten gaan en dus onvolledig zijn.
Welke schildklierantistoffen zijn er?
Thyreoperoxidase antistoffen (TPOAbs)
- Niet functioneel, marker voor hypothyreoïdie, risicofactor postpartum thyreoïditis
- Pathognomisch voor Hashimoto’s thyreoïditis (95% of hypothyroidism)
Thyreoglobuline antistoffen (TgAbs)
- Niet functioneel, aspecifiek
- Alternatieve marker voor Hashimoto, maar ook hoog bij Graves
TSH receptor antistoffen (TRAbs)
- Functionele antistoffen, passeren de placenta, kunnen stimuleren of blokkeren
- Pathognomisch voor Morbus Graves, héél soms oorzaak hypothyreoïdie
Wat zeggen TPO antistoffen over de stijging van FT4 tijdens de zwangerschap?
Als je TPO antistof positief bent dan heeft HCG geen effect op de stijging van FT4. Dit is een van de tekenen dat de auto-immuunziekte wel al de schildkliercapaciteit aantast, maar je nog geen symptomen hebt van hypothyreoïdie. Dit is ook een van de redenen dat als vrouwen een keer bij de huisarts een TPOab positief zijn getest dat we ze dan nauwlettend in de gaten houden zodat ze geen hypo ontwikkelen.
22 jaar, voorgeschiedenis: reumatoide artritis en vitamin B12 deficiencie. 11 weken zwanger, tweeling na IVF, klachten van zweten en “eten blijft hangen”. Screenen lab geprikt:
- TSH <0.001 (0.4 -4.3) mU/L
- FT4 37.0 (10 -20) pmol/L
Wat hebben we nog nodig voor diagnose?
A. TPO antistoffen
B. hCG concentratie
C. TSH receptor antistoffen
D. Vrije T3 concentratie
C. Je wilt de ziekte van Graves uitsluiten. Er is geen cutt-off voor hCG waarbij er sprake is van een hyperthyreoïdie.
Wat is de DD van hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap?
- Zwangerschapshyperthyreoïdie –hoog hCG (prevalentie 0.3-15%)
- Ziekte van Graves’ disease: Oogklachten? Struma? Andere autoimmuunziekte? (prevalentie 0.05%)
Wat zijn de risico’s van zwangerschapshyperthyreoïdie en van de ziekte van graves tijdens de zwangerschap?
Zwangerschapshyperthyreoïdie geeft geen risico’s en de ziekte van Graves geeft risico op: Miskraam, preeclampsie, vroeggeboorte, laag geboortegewicht, hartfalen, foetale hyperthyreoïdie. Foetale HyperT kan ontstaan als de TSHRAb over de placenta gaan, wat ze doen omdat het gewoon normaal IgG is. Door die transfer van antistoffen kun je dus een foetale hyperthyreoïdie krijgen. Als dit lang onbehandeld blijft zie je echt duidelijke tekenen van de ziekte van Graves bij een pasgeborene (proptosis, struma, hypermetabole status waardoor laag geboortegewicht).
Wat is de behandeling van de ziekte van graves tijdens de zwangerschap?
Je behandeld altijd met anti-schildkliermedicatie (PTU of strumazol). Als je dit gebruikt in het eerste trimester dan is er een iets verhoogd risico op aangeboren afwijkingen van 3-5%. Deze medicijnen gaan ook over de placenta dus je behandeld het kind ook mee, als er sprake is van foetale hyperthyreoïdie.
Hoe monitor je de foetus en de moeder bij de ziekte van graves?
- Foetus: hartslag, groei, grootte schildklier (detectie struma). Het nadeel van het behandelen met strumazol is dat het kindje ook een struma kan krijgen van overbehandeling dus door een hypothyreoïdie. Je wilt overbehandeling voorkomen door de referentiewaarde voor FT4 van de moeder in de bovenste 30% te houden.
- Maternaal: TSH en FT4, TRAb
Er is een sterk verband tussen de schildklierfunctie die je meet bij de moeder en de schildklierfunctie van de foetus op dat moment.
Moeilijke situatie is als de vrouwen zijn behandeld voor Graves met radioactief jodium, dan kan je dus niet meer varen op de FT4 waardes en ben je compleet afhankelijk van de echo. Dus dan start je met een lage dosis strumazol en afhankelijk wat je dan bij de foetus ziet begin je dat wat op te hogen.
