HC 5.3 Prenatale screening en diagnostiek Flashcards
Wat zijn afspraken omtrent screeningsonderzoek bij zwangere vrouwen?
Dit impliceert onder andere dat de screeningsonderzoeken zo min mogelijk schade aan de zwangere vrouw moeten toe richten en zoveel mogelijk gezondsheidswinst moeten opleveren. Daarnaast is het uitgangspunt het zelfbeschikkingsrecht: de persoon die screening krijgt aangeboden is niet verplicht hiervan gebruik te maken. Dit principe geldt dus ook voor de prenatale screeningsonderzoeken: het zelfbeschikkingsrecht van de zwangere vrouw prevaleert en het ongeboren kind heeft in deze een ondergeschikt belang. Dat betekent o.a. dat er sprake is van ‘opting in’ in het kader van het wel of niet laten verrichten van deze onderzoeken. Daarnaast is de zwangere vrouw niet verplicht vervolgonderzoek te laten verrichten bij een afwijkende uitslag van een screeningsonderzoek.
Welke vormen van prenatale screening zijn er?
- Eerste trimester screening (aanvankelijk alleen screening op downsyndroom, later zijn edwards- en patausyndroom hieraan toegevoegd)
- De 20-weken echo (TTSEO)
- Non Invasieve Prenatale Test, de NIPT
- 13-weken echo (ETSEO).
Hoe wordt prenatale screening vergoed?
De prenatale screeningsonderzoeken worden volledig vergoed uit de rijksbegroting. Voor de zwangere vrouw zijn er dus geen kosten aan verbonden. De (diagnostische) vervolgonderzoeken worden vergoed uit de basis-ziektenkostenverzekering.
Waarop screent de NIPT? Hoeveel mensen kiezen voor een NIPT?
De NIPT is een screenende test. De zwangere vrouw kan kiezen voor een NIPT zónder of mét nevenbevindingen.
- De NIPT zónder nevenbevindingen screent op trisomie 21, 18 en 13.
- De NIPT mét nevenbevindingen screent op trisomie 21, 18 en 13, op andere autosomale trisomieën (alle andere autosomen) én op structurele chromosoomafwijkingen (deleties en duplicaties).
De NIPT in Nederland screent niet op geslachtschromosomale afwijkingen. Ruim 40% van de zwangere vrouwen kiest voor de NIPT, ruim 80% van hen kiest voor de NIPT mét nevenbevindingen. De NIPT geeft om diverse redenen géén zekerheid. Een afwijkende NIPT is een indicatie voor vervolgonderzoek. Dit betreft invasieve prenatale diagnostiek: een vlokkentest of vruchtwaterpunctie.
Wat zijn voorbeelden van invasieve prenatale diagnostiek en wat is het risico op verlies van de zwangerschap?
Op grond van een verhoogde kans op chromosomale afwijkingen komt een aantal categorieën zwangere vrouwen in aanmerking voor invasieve prenatale diagnostiek (met name een chorionvillusbiopsie (vlokkentest: transcervicaal of transabdominaal), een amniocentese (vruchtwaterpunctie) of in zeldzame gevallen een cordocentese (navelstrengpunctie)). Het iatrogene risico op verlies van de zwangerschap is laag:
- 0.2% bij een vlokkentest.
- 0.1% bij een vruchtwaterpunctie.
Je bent gynaecoloog. Een 30-jarige vrouw komt op jouw verloskundig spreekuur. Haar voorgeschiedenis vermeldt een geplande keizersnede vanwege een stuitligging. Bij de geboorte bleek er tevens dat er sprake was van dismaturiteit. Derhalve is er sprake van een medische indicatie voor obstetrische zorg in de tweede lijn. Bij echografisch onderzoek is er sprake van een éénlingzwangerschap, termijn 11 weken.
Je vraagt of mevrouw behoefte heeft aan een counselingsgesprek om gecounseld te worden over het al dan niet laten verrichten van prenatale screeningsonderzoeken, zoals de NIPT en de 13- en/of 20-weken echo (SEO). Zij wil géén counselingsgesprek en zeg: ”Plant u de NIPT maar gewoon, want iedereen doet die test toch tegenwoordig”.
Kun jij als verloskundig hulpverlener deze test zomaar plannen?
Nee, dit is niet mogelijk. Prenatale screening valt onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek en is derhalve onderhevig aan bepaalde spelregels. Eén daarvan is dat een counselinggesprek dient plaats te vinden door een gecertificeerd counselor prenatale screening op een apart spreekuur alvorens een prenataal screeningsonderzoek gepland kan worden.
Test een NIPT foetaal DNA?
De NIPT test niet het foetale DNA. De NIPT kwantificeert niet-celgebonden DNA-fragmenten in moederlijk bloed. Zo’n 7% van de DNA-fragmenten zijn afkomstig uit de placenta, de rest is van maternale oorsprong. De NIPT detecteert DNA afkomstig uit de cytotrofoblast (specifieke cellen van de placenta) en niet het DNA van de foetus.
Welke van onderstaande bevindingen zijn nevenbevindingen van de NIPT?
- Zeldzame autosomale trisomieen, anders dan trisomie 21, 18 of 13
- Recessieve aandoeningen (taai slijm ziekte, PKU)
- Late onset neurodegeneratieve aandoeningen (zoals de ziekte van Huntington)
- Tot de placenta beperkte afwijkingen (CPM, oftewel placentair mozaïek)
- Genmutaties die een verhoogde kans geven op kanker (zoals een BRCA1 gen mutatie).
- Structurele chromosoomafwijkingen bij de zwangere zelf (deleties, duplicaties)
- Complexe chromosoomafwijkingen, passend bij sommige maternale maligniteiten (zoals M. Hodgkin)
- Structurele chromosoomafwijkingen, mogelijk passend bij structurele chromosoomafwijkingen bij de foetus (deleties, duplicaties)
Antwoord
- Zeldzame autosomale trisomieen, anders dan trisomie 21, 18 of 13
- Tot de placenta beperkte afwijkingen (CPM, oftewel placentair mozaïek)
- Structurele chromosoomafwijkingen bij de zwangere zelf (deleties, duplicaties)
- Complexe chromosoomafwijkingen, passend bij sommige maternale maligniteiten (zoals M. Hodgkin)
- Structurele chromosoomafwijkingen, mogelijk passend bij structurele chromosoomafwijkingen bij de foetus (deleties, duplicaties)
Wat zijn verklaringen voor het feit dat de NIPT niet overeenkomt met het DNA van de foetus?
Soms komt de NIPT uitslag niet overeen met het DNA van de foetus. De reden hiervan is dat er sprake kan zijn van een placentair mozaïek, een zogenaamd confined placental mosaicism. Dit verschijnsel komt vooral voor bij de zogenaamde zeldzame autosomale trisomieën. Een deel van het zwangerschapsproduct kan dan afwijkend zijn (zie afbeelding).
Er zijn twee verschillende oorzaken van dit fenomeen, namelijk een mitotische of meiotische oorzaak.
Wat is de mitotische oorzaak voor het ontstaan van placental mosaicism?
De meest voorkomende oorzaak is een zg. ‘postzygotische mitotische non-disjunctie’ in zich delende placentaire of embryonale cellen. Hierdoor kunnen in een in origine diploïd embryo en/of placenta cellijnen ontstaan met een trisomie van een bepaald chromosoom. Het is dus goed mogelijk dat een foetus géén trisomie heeft, terwijl een deel van de cellen in placenta dat wel heeft. Ook kan fout in een mitotische deling leiden tot structurele chromosoomafwijkingen (deleties en duplicaties).
Wat is de meiotische oorzaak voor het ontstaan van placental mosaicism?
De tweede oorzaak is ingewikkelder. De belangrijkste oorzaak van trisomieën in zwangerschappen betreft een ‘meiotische segregatiefout’ bij de vorming van kiemcellen. Dit kan vooral optreden bij de vorming van eicellen. De kans dat dit gebeurt neemt toe met de leeftijd van een vrouw. Deze segregatiefout kan leiden tot diploïde eicellen. Bevruchting van deze eicellen door een haploide spermacel kan leiden tot een trisomie. Dit is bijvoorbeeld de meest voorkomende oorzaak voor het ontstaan van een foetus met een trisomie 21, leidend tot het downsyndroom. Deze trisomie kan echter ook (deels) ‘gerepareerd’ worden. Bij de volgende celdelingen kan namelijk één van de extra chromosomen door de cel uitgestoten worden. Er ontstaan dan verschillende cellijnen in de conceptus (=voorstadium van de placenta en het embryo). Bij een doorgaande zwangerschap kunnen dan in weefsels verschillende chromosoompatronen voorkomen. Er kan dan bijvoorbeeld sprake zijn van cellen met een afwijkend chromosoompatroon in de placenta, terwijl dat afwijkende chromosoompatroon niet aanwezig is in de foetus. Dit fenomeen noemen we een ‘trisomic rescue’.
Wat is er kenmerkend aan een trisomie?
Bij een trisomie is er sprake van twee chromosomen van vader of moeder en daarnaast één chromosoom van resp. moeder of vader. Bij een trisomic rescue wordt één chromosoom ‘uitgestoten’. Het kan dan zijn dat twee moederlijke of vaderlijke chromosomen over blijven. Dit fenomeen heet een Uniparentale Disomie (UPD). Dit kan bij een aantal chromosomen leiden tot specifieke, vaak ernstige aandoeningen bij de foetus. Als voorbeeld kan genoemd worden een UPD15 (Uniparentale Disomie van chromosoom 15).
Wat is de sens en spec voor het vaststellen van trisomie 21, 18, 13 door de NIPT?
Hoe groot is de kans dat een bij een NIPT gevonden nevenbevindingen aanwezig is bij de foetus of de zwangere vrouw zelf?
- Zeldzame autosomale trisomieën bij de foetus: 6%
- Structurele chromosoomafwijkingen bij de foetus: 32%
- Complexe chromosoomafwijkingen, passend bij sommige maternale maligniteiten: 64%
Een NIPT uitslag ‘zeldzame autosomale trisomie (RAT)’ wordt (veel) minder vaak bevestigd bij de foetus dan een NIPT uitslag ‘trisomie 21’. Geef hiervoor een verklaring.
De NIPT wordt gedaan vanaf 10 weken zwangerschapsduur bij een vitale zwangerschap. De kans dat een foetus met een zeldzame trisomie nog ‘vitaal’ is na 10 weken is kleiner dan bij een trisomie 21. Een foetus met een zeldzame autosomale trisomie heeft namelijk veel meer afwijkingen en daarom een veel kleinere kans op overleving.
Geef aan of onderstaande stellingen waar of niet waar zijn.
- Gerichte screening gericht op het foetale geslacht, zonder medische noodzaak is wettelijk verboden in Nederland.
- De testeigenschappen van de NIPT voor geslachtschromosomen zijn aanmerkelijk minder betrouwbaar dan voor trisomie 21, 18 en 13.
- Het fenotype van de meeste geslachtschromosomale afwijkingen is mild (b.v. het klinefeltersyndroom).
- Screening op geslachtschromosomen is technisch niet mogelijk met een NIPT.
Waar, Waar, Waar, Niet waar. Het is verboden zodat mensen de zwangerschap niet afbreken omdat ze bijv. geen jongetje willen maar een meisje.
Welke van onderstaande bevindingen kunnen passen bij een NIPT trisomie 15?
- CPM (confined placental mosaicism).
- Mislukte NIPT
- Een (mozaïek) foetale trisomie 15 (vaak samengaand met een placentair mozaïek)
- Een maternaal (laaggradig) mozaïek
- Een maternale maligniteit
- CPM (confined placental mosaicism).
- Een (mozaïek) foetale trisomie 15 (vaak samengaand met een placentair mozaïek)
- Een maternaal (laaggradig) mozaïek
- Een maternale maligniteit
Wat is de kans dat de foetus van patiënte een trisomie 15 heeft en waarom geeft de NIPT géén zekerheid?
- De kans dat deze foetus een trisomie 15 heeft is zo’n 6%
- Het merendeel van de NIPT uitslagen duidend op zeldzame autosomale trisomieën berust op een confined placental mozaicism (CPM).
- De NIPT detecteert nooit foetale afwijkingen.
Wat vertel je de zwangere over de uitvoering (1) en het risico (2) van een vruchtwater punctie?
- Onder echogeleide wordt door middel van een transabdominale benadering met een dunne naald vruchtwater afgenomen.
- De kans op complicaties (verlies van de zwangerschap) is laag (één per duizend) en het onderzoek is weinig belastend.
Wanneer voer je een vlokkentest uit?
Een vlokkentest wordt uitgevoerd tussen 10 en 13-14 weken zwangerschapsduur.
Stel dat de uitslag van de NIPT afwijkend is, is een vlokkentest dan een geschikt onderzoek om uit te sluiten of een foetus aangedaan is met de chromosoomafwijking die de NIPT vermoedt?
Ja, een vlokkentest is hiervoor geschikt. Het vlokkenmateriaal bestaat uit cytotrofoblast en een mesenchymale kern. Het genetische materiaal van de mesenchymale kern past bij het genetisch materiaal van de foetus. Als er sprake is van een Confined Placental Mosaïcism zijn de afwijkende cellen als regel beperkt tot de cytotroblast en niet aanwezig in de mesenchymale kern.
Welke aandoeningen kan een trisomie 15 geven?
Er zijn een drietal chromsoom afwijkingen mogelijk bij de foetus als er sprake is van een NIPT trisomie 15. Deze chromosoomafwijkingen leiden alle drie tot ernstige afwijkingen.
1. Mozaiek trisomie 15
2. Het angelmansyndroom
3. Het Prader-Willi syndroom
Wat zijn de kenmerken van (mozaïek) trisomie 15?
- Ernstige ontwikkelingsstoornis (mentale retardatie)
- Hypotonie
- Structurele afwijkingen, zoals bijvoorbeeld structurele hartafwijkingen
- Groeibeperking
Wat zijn de kenmerken van engelman syndroom?
- Ataxie
- Ernstige ontwikkelingsstoornis (mentale retardatie)
- Twee chromosomen 15 van vader aanwezig, geen van moeder
- Extreem blij ontremd gedrag
- Ontbreken van spraakontwikkeling
Wat zijn de kenmerken van Prader-Willi syndroom?
- Milde tot matige ontwikkelingsstoornissen
- Onverzadigbare eetlust
- Hypogonadisme
- Morbide obesitas
- Hypotonie
- Twee chromosomen 15 van moeder aanwezig, geen van vader
Wat is een hydroplastisch hart?
Hydroplastisch hart: een heel klein linker ventrikel. Voor de geboorte geeft dit geen probleem omdat je shunts hebt. Na de geboorte gaan deze shunts weg. Dan heb je geen afvoer naar de aorta.
Hoeveel % van de zwangerschappen met een trisomie zorgen voor een levend geboren kind?
Waarom geeft de NIPT geen 100% zekerheid?
Chromosomen in de cellen van de placenta kunnen anders zijn dan die in de cellen van de foetus
- Gegeneraliseerd mozaïek
- Confined Placental Mosaïcism (CPM)
- Confined Fetal Mosaïcism (CFM): komt bijna nooit voor.
Welke structurele afwijkingen zijn al zichtbaar in het eerste trimester op de echo?
- Omphalocele = breuk van de navelstreng
- Holoprosencephalie = fusering van de twee hersenhelften
- Polydactylie = meerdere vingers
- Anencephalie = geen hersenen
Welke structurele afwijkingen zijn zichtbaar in het tweede trimester op de echo?
Wat is het beleid bij een afwijkend GUO?
- Geruststelling
- Geen wijziging (b.v. unilaterale nierpathologie)
- Wijziging beleid t.a.v. aard, plaats, tijd partus.
- Abstinerend beleid / TOP
- Intrauteriene therapie (b.v bij tachycardie of anaemie)
