ZO 2.4 Buitenbaarmoederlijke zwangerschap Flashcards
Wat is de meest voorkomende locatie van een EUG en de meest voorkomende oorzaak?
De meest voorkomende locatie is de eileider waarbij de belangrijkste oorzaak een infectie van de eileiders is. Deze infectie kan beschadiging van het trilhaarepitheel tot gevolg hebben.
Welke klinische symptomen geven een EUG?
De EUG is een verraderlijk ziektebeeld; de klinische symptomen hangen nauw samen met het stadium van de EUG. In dit kader wordt onderscheid gemaakt tussen de ‘intacte’ EUG, die nagenoeg symptoomloos is, de tubair abortus, die gekenmerkt wordt door milde klinische symptomen en de tubair ruptuur, die met ernstige klinische symptomen gepaard gaat en potentieel levensbedreigend is.
Wat voor diagnostiek en behandeling doe je voor een EUG?
Met behulp van een zorgvuldige anamnese, klinisch onderzoek, laboratoriumonderzoek en aanvullend echoscopisch onderzoek kan over het algemeen de diagnose worden bevestigd of uitgesloten. In onduidelijke gevallen geeft een kijkoperatie (diagnostische laparoscopie) uitsluitsel. De behandeling van de EUG is afhankelijk van het klinische stadium. De behandeling varieert van conservatief (afwachtend beleid of medicamenteuze behandeling) tot operatief (laparoscopie en/of laparotomie met tubotomie of tubectomie). Na een eenmaal doorgemaakte EUG is de kans op herhaling sterk verhoogd.
Mevr. A., 23 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts wegens buikpijn. De pijn is de afgelopen nacht ontstaan. Het is begonnen als een onbestemd gevoel rond de navel en is nu gelokaliseerd in de onderbuik, soms dof van karakter, nu en dan stekend, uitstralend naar het perineum, niet houdingsafhankelijk. Een oorzaak voor de pijn kan de patiënte niet aangeven. Zij heeft normaal gegeten, is niet misselijk geweest en heeft niet gebraakt. Voordat zij ging slapen had ze wel een vreemd, wat drukkend gevoel in de buik, maar tot vier uur heeft ze normaal geslapen. Ze werd toen wakker met een stekende pijn in de onderbuik.
De menstruele cyclus is onregelmatig en varieert van vier tot zes weken, met bloedverlies gedurende vijf dagen. De laatste menstruatie was vijf weken geleden, er was toen weinig bloedverlies gedurende twee dagen. De anticonceptie is geregeld door middel van condooms.
1 Wat is de eerste werkhypothese? Benoem het beeld in algemene zin, en geef aan wat je differentiaaldiagnose is.
- EUG als eerste, gezien de laatste menstruatie van 5 weken geleden, die niet normaal was. Er kan in dit geval niet met zekerheid worden gesproken van een cyclusstoornis, omdat de patiënte altijd een variërende cycluslengte heeft. Maar de afwijkende LM is een belangrijke aanwijzing. De pijn kan passen bij een gecompromitteerde zwangerschap in de tuba, het acute ontstaan kan wijzen op beginnende bloeding t.g.v. regressie in de vorm van tubaire abortus, het kan ook wijzen op een beginnende bloeding t.g.v. tubaruptuur. Het Hb past hier goed bij, de temperatuur kan resorptie-temperatuur zijn. Er is een lege uterus gezien en mogelijk wat vocht rond de adnexen, ook dat past in het beeld. Dat er nog geen intra-uteriene zwangerschap werd gezien is bij de amenorrhoeduur niet ongewoon, als patiënte nu een cyclus zou hebben gehad van 6 weken, zou ze een week geleden hebben geovuleerd. De cyste in het linker ovarium kan een corpus luteum-cyste zijn, of een oude follikel-cyste.
De uitslag van de zwangerschapstest bepaalt of de EUG als eerste blijft staan. - Appendicitis, gezien de anamnese: acuut ontstaan, obstipatie, actief spierverzet, loslaatpijn (kan dubbelzijdig zijn bij acute appendicitis). De chirurg houdt deze mogelijkheid open, maar vond op grond van zijn echografisch onderzoek geen reden tot acuut chirurgisch ingrijpen. Chirurg en gynaecoloog ontmoeten elkaar frequent op de Spoedeisende Hulp wegens de differentiaaldiagnose appendicitis/salpingitis.
- Salpingitis, evt PID (pelvic inflammatory disease). Kan acuut klachten geven, temperatuur zou na enkele uren hoger mogen zijn dan de 38 graden, maar als de normale temperatuur van patiënte 36.5 zou zijn, is er reeds sprake van 1.5 graden stijging. Het vocht rond de adnexen past bij salpingitis, de pijnlijke buik en de opstootpijn ook, de slingerpijn is bij salpingitis meestal erger dan de patiënte aangaf. Toch blijft deze diagnose hoog in de DD staan.
- Torsie van het rechter adnex: acuut ontstaan en echografie passen daar eventueel bij, nu er enkele uren zijn verstreken sinds het begin, zou de echo een massa kunnen tonen op de plaats van het rechter adnex, maar torsies kunnen wisselend zijn, soms draaien ze spontaan terug. Als het een klassieke torsie zou zijn, is de pijnlijkheid na enkele uren veel meer dan patiënte aangeeft, is het laboratorium fors gestoord (zeer hoge Leuco’s, b.v. 18 x 109 per liter), en dient er met spoed te worden geopereerd, om nog vitaal weefsel over te houden.
- Ovulatiebloeding, gezien het vocht in de buik, en de pijnlijkheid. Ovulatiebloedingen kunnen leiden tot acute buik, en kunnen de Hb-daling verklaren. Het normale Hb van de patiënte is niet bekend, maar als ze normaal eet, mag worden aangenomen dat het boven de 7,0 mmol/l is. Er worden nog steeds acute laparotomiën verricht wegens ovulatiebloeding.
- Cysteuze afwijking van het rechter adnex met complicatie, bijvoorbeeld bloeding. Het echografisch beeld (moeilijk af te grenzen adnex) past daarbij, de pijnlijkheid wordt dan veroorzaakt door bijvoorbeeld beginnende torsie met vochtafscheiding in het abdomen en prikkeling van het peritoneum, of door lekken van bloed uit de cyste.
Mevr. A., 23 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts wegens buikpijn. De pijn is de afgelopen nacht ontstaan. Het is begonnen als een onbestemd gevoel rond de navel en is nu gelokaliseerd in de onderbuik, soms dof van karakter, nu en dan stekend, uitstralend naar het perineum, niet houdingsafhankelijk. Een oorzaak voor de pijn kan de patiënte niet aangeven. Zij heeft normaal gegeten, is niet misselijk geweest en heeft niet gebraakt. Voordat zij ging slapen had ze wel een vreemd, wat drukkend gevoel in de buik, maar tot vier uur heeft ze normaal geslapen. Ze werd toen wakker met een stekende pijn in de onderbuik.
De menstruele cyclus is onregelmatig en varieert van vier tot zes weken, met bloedverlies gedurende vijf dagen. De laatste menstruatie was vijf weken geleden, er was toen weinig bloedverlies gedurende twee dagen. De anticonceptie is geregeld door middel van condooms
Welk laboratoriumonderzoek zou je hebben aangevraagd?
Vervolgonderzoek: Laboratorium: Hb/Ht, Leuco’s, CRP of bezinking, zwangerschapstest.
Wanneer is een operatie nodig bij een EUG? En wat is anders het beleid?
Bij een HCG-titer boven de 1500 U/l zou een laparoscopie worden overwogen. Daaronder kan je de patiënt blijven observeren.
Wat voor nacontrole doe je bij een EUG?
HCG bepalen wekelijks tot dat het niet meer detecteerbaar is.
Wat zijn de risico’s van een EUG op de lange termijn?
Uit achtergebleven placentavlokken kan bij hernieuwde groei een chorioncarcinoom ontstaan. Met de patiënte wordt besproken dat ze een verhoogde kans heeft op een recidief-EUG, en dat ze zich bij een volgende zwangerschap vroeger dan gebruikelijk kan melden, zodat tijdig kan worden vastgesteld of die zwangerschap wel intra-uterien zit en de moeder met een gerust hart de verdere zwangerschap kan beleven.
