ZO 2.3 Menstruatiestoornissen Flashcards
Je bent huisarts en ziet op je spreekuur een vrouw van 47 jaar die klaagt over heftig en onregelmatig vaginaal bloedverlies.
Welke vragen stel je haar om de ernst van de klacht te bepalen
Het is nog niet zo eenvoudig om anamnestisch de ernst van het bloedverlies te bepalen. Immers dit wordt sterk individueel beleefd en dus ook sterk verschillend door patiënten verwoord. Van belang zijn:
- de duur van de menstruatie (tot 5-6 dagen is normaal);
- de duur van de klacht;
- de hoeveelheid bloedverlies aan de hand van gebruikt opvangmateriaal, hier zijn geen vaste regels voor te geven, je kunt eventueel de hoeveelheid bloedverlies laten bijhouden door verbanden en/of tampongebruik te laten registreren;
- het verlies van stolsels;
- het gevoel van slapte;
- eventueel gebruik van medicijnen die de bloedstolling beïnvloeden.
- aanwijzingen voor stollingsproblematiek (snel blauwe plekken, familiaire belasting stollingsziekten).
Wanneer is er sprake van hevige menstruaties?
In de richtlijnen wordt de grens van teveel bloedverlies bij 120 ml of meer per menstruatie gesteld. Uiteraard is dit niet eenvoudig te meten. In de praktijk is dus ‘te veel’ dat wat de patiënt als te veel ervaart.
Het blijkt om hevig regelmatig vaginaal bloedverlies te gaan gedurende acht dagen met een cyclusduur van 32 dagen.
Bij onderzoek is er sprake van een normale portio cervicis, bij echoscopisch onderzoek is er sprake van een bolvormige structuur in de voorwand van de uterus van zo’n twee cm, die mogelijk deels zich in het cavum uteri bevindt.
Het lichamelijk onderzoek (vaginaal toucher) doet geen afwijkingen vermoeden.
Hoe heet deze vorm van menstruatiestoornis ?
Hevig menstrueel bloedverlies.
Welke oorza(a)k(en) liggen mogelijk ten grondslag aan hevig menstrueel bloedverlies?
Een belangrijk onderscheid wordt gemaakt tussen cyclisch en niet-cyclisch bloedverlies. Bij een cyclische stoornis is er een herkenbare cyclus. In deze groep (waar onze patiënte toe behoort) moet je kiezen tussen hevig menstrueel bloedverlies (niet alleen véél bloedverlies maar ook een lange duur van de menstruatie) en oligomenorroe/amenorroe. Onze patiënte heeft hevig menstrueel bloedverlies. De oorzaak zal eerder gelegen zijn in de uterus zelf, dan dat dit een hormonale, regulatie stoornis betreft. Mogelijke oorzaken zijn: uterus myomatosus, een endometrium poliep, of hyperplasie van het endometrium.
Welk onderzoek zet je in bij hevig menstrueel bloedverlies?
- Als regel zal een vaginaal toucher worden uitgevoerd om afwijkingen aan de uterus op te sporen (denk bijvoorbeeld aan een myoom). Verder zal in de gynaecologische praktijk vrijwel altijd een transvaginale echografie worden verricht . Dit is beeldvormend onderzoek met een hoge sensitiviteit en specificiteit om voornoemde afwijkingen op te sporen. Bepaling van het hemoglobinegehalte stelt een eventuele anemie vast. Dit onderzoek kan eventueel aangevuld met serum ijzer en indices ter bepaling van het type anemie. Een anemie bij een subjectief ervaren hevig menstrueel bloedverlies kan uiteraard ook andere oorzaken hebben. Er is een belangrijk rol voor de huisarts in de behandeling van patiënten met hevig menstrueel bloedverlies. Als regel verricht de huisarts zelf geen echoscopisch onderzoek, maar dit kan tegenwoordig goed plaatsvinden in eerste lijns echocentra.
- Bij een inconclusieve echo kan een hysteroscopie worden verricht. Hierbij wordt, al dan niet onder verdoving, een hysteroscoop van 4-5 mm doorsnee in de baarmoeder gebracht. Een alternatief is een watercontrast-echografie waarbij het cavum uteri beter zichtbaar wordt door er een beetje water in te spuiten tijdens vaginale echografie.
Wat is een myoom?
Een (leio)myoom (vleesboom) is een goedaardige bolvormige woekering van de gladde spier van de baarmoeder.
Welke vormen van myomen kunnen onderscheiden worden?
Er zijn vier typen (leio)myomen:
a. submuceus: deze liggen onder het slijmvlies (endometrium);
b. intramuraal: deze liggen in de wand van de baarmoeder;
c. subsereus: deze liggen onder de buitenbekleding (serosa) van de baarmoeder;
d. gesteeld: deze liggen los van de baarmoeder maar zijn nog met een steel hieraan verbonden.
Is een myoom altijd een oorzaak van een bloedingsprobleem?
Nee, veel myomen zijn niet geassocieerd met menstruatiestoornissen. Naarmate het myoom verder van het cavum verwijderd is (en kleiner is) wordt de kans dat het myoom een oorzaak is kleiner. Een subsereus myoom, ook al is die groot is als regel niet geassocieerd met menstruatiestoornissen. Een intracavitair myoom, ook als is die klein, als regel wel.
Wat is de medicamenteuze behandeling van een myoom?
De meest gebruikte behandeling van hevig menstrueel bloedverlies zal hormonaal zijn. Hierbij kan men kiezen tussen continu of cyclisch.
- Bij een continue behandeling zal men als regel continu een progestativum geven waardoor vaak een volledige amenorroe wordt bereikt. Een variant is de Mirena spiraal waarbij door een intra-uteriene spiraal een lage dosering progestativum continu wordt afgegeven. Er is ook een hormoonspiraal op de markt met een lagere afgifte van hormonen. Deze is minder geschikt voor de indicatie menorragie. Bijkomend voordeel is dat deze spiraal een zeer betrouwbaar anticonceptivum zijn. Daarnaast is er een zeer laag tromboserisico, aangezien het progestativum in de uterus blijft. Een systemisch werkend anticonceptium geeft een verhoogde kans op trombose.
- Bij cyclisch wordt meestal gekozen voor een oraal anticonceptivum (de pil). Hierbij neemt de hoeveelheid bloedverlies meestal drastisch af en kan men gemakkelijk de cyclus sturen. Een Nuvaring of pleisterpil heeft een vergelijkbaar effect. Een systemisch werkend anticonceptium geeft een verhoogde kans op trombose.
Daarnaast kunnen NSAID’s enige verbetering van de menorragie. De werking berust op het feit dat de prostaglandine stofwisseling in het endometrium mogelijk gunstig wordt beïnvloed.
Wat is de operatieve behandeling van een myoom?
Hierbij moet men kiezen tussen verwijdering van de vermoedelijke oorzaak (het myoom) en verwijdering van de uterus. Verwijdering van het myoom zal in dit specifieke geval vaak via een (therapeutische) hysteroscopie gaan waarbij het myoom wordt verwijderd met een elektrisch lisje. Ook kan men via de buikholte werken en het myoom geheel uit de uterus verwijderen. De operatieve benadering wordt uiteraard bepaald door de positie en grootte van het myoom/de myomen.
Soms zal gekozen worden voor uterusextirpatie. Dan kan men kiezen voor een vaginale verwijdering (als uterus niet te groot is) of een abdominale verwijdering (per laparotomie of zelfs laparoscopie met morcellatietechnieken). De vaginale weg of laparoscopische weg) heeft de voorkeur vanwege het feit dat het lichamelijk herstel sneller verloopt.
