HC 6.4 Pre-eclampsie

Question 1

Wat veranderd er hemodynamisch tijdens de zwangerschap?

Answer 1

Aan het begin van de zwangerschap krijgt de vrouw meer bloedvolume (de CO neemt toe)en gaat het hart meer pompen. Om niet te veel druk op het systeem te zetten gaat de vasculaire weerstand dalen. Daardoor daalt de bloeddruk in de normale zwangerschap ook een beetje. Op het moment dat het eitje zich innestelt komen er stoffen vrij die de weerstand van de bloedvaten laat dalen.

Question 2

Welke categorieën zijn er voor hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap?

Answer 2

• Chronische hypertensie (voor de zwangerschap of in eerste 20 w)
  o essentiële hypertensie: waarvan de oorzaak onbekend is.
  o secundaire hypertensie
• Zwangerschapshypertensie (de novo na 20 w, verdwijnt na 6 weken na de zwangerschap)
  o Zwangerschapshypertensie: zonder proteinurie
  o Pre-eclampsie: met proteinurie//orgaanfalen//IUGR
• Gesuperponeerde pre-eclampsie
  o Ontstaat bij een vrouw met bestaande hypertensie met de novo proteinurie

Question 3

Wat is het beleid bij chronische hypertensie en zwangerschapshypertensie?

Answer 3

• Zwangerschapscontroles (risico op pre-eclampsie en IUGR (te kleine kindjes) +-25%)
• Proteinurie controles
• Behandeling bloeddruk
• Inleiding 37-39 weken
  Als je het goed onder controle houdt zitten er geen grootte risico’s aan.

Question 4

Wat is pre-eclampsie?

Answer 4

• Hypertensie
• Proteinurie
  o 300mg/24h (24-uurs urine gebruiken we niet meer zo vaak)
  o EKR > 30 (eiwit creatinine ratio)
  o Orgaanfalen: Nier/lever/neuro/bloed
  o IUGR
  o S-Flt1/PlGF (angiogene factoren meten die specifiek door de placenta worden geproduceerd bij pre-eclampsie: als deze balans niet goed is wijst dit op pre-eclampsie)
• Oedeem (handen (typisch een ring die niet meer goed past), voeten en gelaat)
  o Gezwollen voeten zijn normaal: Kind drukt op de vaten waardoor het bloed trager naar boven stroomt en meer kans heeft om uit te treden.
• Onvoorspelbaar
• Aandoening uniek voor zwangerschap

Question 5

Hoe ontstaat pre-eclampsie?

Answer 5

Aandoening van de moederkoek. De trofoblasten nemen de endotheel-/spiercellen van de vaten van de moeder over en vormen een brede trechter, waardoor er veel bloed bij de foetus kan komen zonder dat het te veel langs de wanden schuurt. En dan heb je ook voldoende tijd om uit te wisselen. Aan het einde van de zwangerschap pompt de moeder 7 liter uit waarvan er 1 naar de baarmoeder gaat. De cardiovasculaire adaptatie die vroeg in de zwangerschap plaatst vindt is erg van belang voor het goed ingroeien van de trofoblasten. Gebeurt dit niet goed dan krijg je intervilleuze hypoxie –> oxidatieve stress –> endotheeldysfunctie (s-flt1, PlGF) –> vaatspasme –> pre-eclampsie. Dit vaatspasme en vaatlekkage gebeurt niet alleen in de moederkoek, ook andere organen worden hierdoor getroffen.

Question 6

Hoe ontstaat pre-eclampsie en wat zijn daarvan de gevolgen?

Answer 6

• Multifactorieel (vb genetisch, migraine, …)
• Heterogeen (vroeg-laat)
• Wisselwerking cardiovasculair – placenta
• Maladaptatie - malplacentatie
• Ziekte van de placenta (malplacentatie) na maladaptatie: Vroege PE (+ IUGR)
• CV minder reserve (late pre-eclampsie) bij grote placentaire bulk: Late PE (meerling, macrosomie)
• Endotheelschade
• Maakt moeder ziek
• Maakt foetus ziek

Question 7

Hoe vaak komt zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie voor?

Answer 7

• Zwangerschapshypertensie 10 %
• Pre-eclampsie 3 %
• HELLP syndroom 0.05 % (complicaties van pre-eclampsie)
  We zien pre-eclamspie vaker bij een eerste zwangerschap en dan ook ernstiger.

Question 8

Wat is de ernst van pre-eclampsie?

Answer 8

Pre-eclampsie is een belangrijke oorzaak van maternale sterfte (12%). Maternale sterfte in Nederland nam af door kinderen aan het einde van de zwangerschap eerder geboren te laten worden bij vrouwen waarvan de bloeddruk steeg.

Question 9

Hoe stel je de diagnose pre-eclampsie?

Answer 9

Hypertensie + Proteinurie en/of orgaanfalen en/of IUGR.

Question 10

Wat zijn de symptomen van pre-eclampsie?

Answer 10

Symptomen: gezwollen handen/gelaat, hoge bloeddruk, sterretjes/zwarte vlekjes zien (lekkage van vocht in de hersenen en in het netvlies), hoofdpijn, pijn in de bovenbuik (bandgevoel die wordt toegesnoerd), kortademigheid, misselijkheid.

Question 11

Wat is de kliniek van pre-eclampsie?

Answer 11

Pre-eclampsie is onvoorspelbaar: kan snel omslaan en zeer ernstig worden. Kan lang stabiel blijven en dan plotst op een paar uur tijd enorm ziek worden (klinisch niet zieke patiënte). 1/3e van de pre-eclampsie is vroeg (<32 weken) en 2/3e van de pre-eclampsie is laat. Het heeft een wisselende expressie maar meestal geldt er hoe vroeger hoe erger. Alle bloedvaten in het lichaam kunnen worden aangedaan dus elk orgaan.

Question 12

Wat zijn de cardiovasculaire klachten van pre-eclampsie?

Answer 12

• Hypertensieve crisis: 160/110 bij een jongvolwassen vrouw is veel te hoog. Geeft een verhoogd risico op hersenbloedingen of herseninfarcten.
• Oedeem
• Longoedeem: capillair lek, diastolische cardiale dysfunctie (hierdoor blijft er meer vocht in het linkeratrium zitten en dit hoopt zich op in de longen). Op de echo is dit zichtbaar als B-lines. Een thoraxfoto kun je bij zwangere vrouwen slecht beoordelen door gezwollen borsten.

Question 13

Wat zijn de cerebrale klachten van pre-eclampsie?

Answer 13

• Hoofdpijn
• Visusstoornissen
• Hyperreflexie
• Eclampsie: tonisch-clonisch insult
• CVA: ischemisch/hemorragisch bij een tensie van meer dan 160 mmHg. Dit is de belangrijkste oorzaak van sterfte.

Question 14

Wat is de DD van convulsies tijdens de zwangerschap?

Answer 14

Altijd sprake van een tonisch-clonisch consult bij pre-eclampsie tot het tegendeel is bewezen. Wat het eventueel nog meer kan zijn is epilepsie of een hersentumor. Convulsies zijn een gevreesde complicatie.

Question 15

Wat zijn de renale klachten van pre-eclampsie?

Answer 15

• Proteinurie
• Oligurie
• Cola urine: ook door bloedafbraak wordt die heel donker.
• Nierfunctiestoornissen: prerenaal of renaal

Question 16

Wat zijn de lever klachten die kunnen ontstaan bij pre-eclampsie?

Answer 16

• Hemolyse
• Elevated Liverenzymes
• Low Platelets (bloedplaatjes raken verstopt in de microcirculatie)
  = HELLP syndroom.
• Epigastische pijn, bandgevoel (door afbraak van levercellen)
• Leverkapsel ruptuur (de lever wordt pap en kan gaan bloeden)

Question 17

Wat zijn de gevolgen van pre-eclampsie op de foetus?

Answer 17

De foetus kan te klein zijn, en de foetus kan te vroeg geboren worden doordat de moeder te ziek wordt of dat die te weinig krijgt intra-uterien. 24-26 weken levensvatbaar, hiervan gaat de helft dood. Daarvan gaat 1/3e het maar relatief goed doen (na een ernstige behandeling), de rest overleefd met een milde tot ernstige handicap. Elke dag dat je langer in de buik zit win je 3%. Maar vanaf de 30-32 weken beginnen de kansen pas echt goed te worden.

Question 18

Wanneer spreken we van een ernstige pre-eclampsie?

Answer 18

• RR diastolisch ≥ 110 mm Hg en/of systolisch ≥ 160 mmHg
• Proteinurie > 5 g/24 uur
• Oligurie van minder dan 500 ml in 24 uur
• Cerebrale of visuele stoornissen
• Longoedeem of cyanose
• Pijn in epigastrio of de rechter bovenbuik
• Gestoorde leverfuncties
• Trombocytopenie
• Foetale groeivertraging

Question 19

Bij wie en hoe moeten we zorgen voor preventie van pre-eclampsie?

Answer 19

Wie
- PE / IUGR in VG
- HT
- DM
- BMI>30
- APLS: antifosfolipiden syndroom
- AMA/AIZ/NZ/nullipariteit/ relatie <6m/eiceldonatie/…
Hoe
- ASA
- Calcium
- Life-style: Beweging !!!
- Collectie hemodynamische aanpassing?

Question 20

Wat is de behandeling van pre-eclampsie?

Answer 20

Damage control (ervoor zorgen dat de baby langer binnen kan blijven):
- Behandeling bloeddruk (AHT): hij mag niet te laag worden want er moet nog wel voldoende bloed naar het kindje. Maar het risico op een hersenbloeding moet je wel verminderen.
- Preventie eclampsie insult ( MgSO4)
- Longrijping < 34 weken (Steroiden): longvoorbereiding duurt 48 uur.
- ENIGE BEHANDELING IS PARTUS
Expectant management:
- vroeg premature termijn
- Nog een paar dagen winnen voor kind
- Maternale conditie
- Foetale conditie
- Klinische bewaking !!!!

Question 21

Waaruit bestaat de medicamenteuze behandeling bij pre-eclampsie?

Answer 21

• Antihypertensieve therapie: Niet te hoog-niet te laag!!!
  o Preventie hypertensieve complicatie(cerebraal) (DBP<110 mmHg, SBP< 160mmHg !!!)
  o Voldoende placentaire perfusie
  o 120 mmHg > syst< 160 mmHg (mag ietslager)
  o 80 mmHg > diast< 110 mmHg (mag ietslager)
  o Oraal: Methyldopa, Nifedipine, Labetalol, PP Enalapril
  o Intraveneus: Nicardipine, Labetalol (als je het snel moet laten zakken)
• Magnesiumsulfaat IV
  o Cerebrale protectie+ preventie eclamptisch insult
  o Behandeling eclamptisch insult
  o Positief op uitkomst premature foetus (materale en foetale neuroprotective)
• Longrijping< 34 weken
  o Betamethasone (2x12mg) IM, Dexamethasone (4x6mg) IM
  o Gefluoreerde steroïden zodat ze door de placenta heen gaan
  o Longrijping, bescherming foetale hersenen, darm, infectie (het geeft een stressreactie waardoor de ontwikkeling van deze organen in stand wordt gebracht).

Question 22

Wat is de behandeling van eclampsie?

Answer 22

• ABCDE
• MgSO4: preventie nieuwe insulten
• Altijd moeder eerst !!!
• Partus: moeder stabiel dan bevallen, want zolang de placenta blijft zitten dan komen er stofjes vrij die de moeder ziek maken.

Question 23

Wanneer laten we mensen met pre-eclampsie bevallen?

Answer 23

• Na 37 weken: bevalling
• Bij ernstige pre-eclampsie: na 34 weken bevalling
• Expectatief beleid met maternale en foetale monitoring kan bij respectievelijk PE en ernstige PE enkel overwogen worden < 37 en < 34 weken als moeder en kind stabiel zijn in klinische omgeving.
• Heel vaak worden de kinderen geboren met een keizersnede omdat inleiden ook nog een paar dagen kan duren.
• Meestal worden de vrouwen in het ziekenhuis opgenomen omdat het heel onvoorspelbaar is wanneer vrouwen achteruitgaan. Misschien is er in de toekomst meer een rol voor thuismonitoring.

Question 24

Wat zijn de kenmerken van pre-eclampsie rondom het kraambed?

Answer 24

• Meestal treedt snel herstel op na geboorte van de placenta
• Soms kan pre-eclampsie zich toch pas voor het eerste postpartum manifesteren of kan postpartum nog even verergering optreden
• Na initiële daling in de eerste dagen postpartum stijgt de bloeddruk vaak nadien weer even.
• Minder aandacht/zorg (poliklinisch): aandacht voor kind, moeder genegeerd. Postpartum na ontslag uit beeld tot eventuele nacontrole.
• CAVE tensiecontrole (ACE inhibitor)
• Regelmatig complicaties
• Voldoende zorg: controle tensie (huisarts, ziekenhuis), aandacht voor symptomen.

Question 25

Wat zijn de lange termijn gevolgen van pre-eclampsie?

Answer 25

Pre-eclampsie is een voorspeller van de cardiovasculaire gezondheid van die vrouw. Pre-eclampsie is een van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten: RR 7,71.

Question 26

Hoe moet je screenen bij vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad?

Answer 26

Vrouwen ≥ 45 jaar met pre-eclampsie of zwangerschapshypertensie in de voorgeschiedenis: overweeg screening om de vijf jaar op hoge bloeddruk en DM.

Question 27

Hoe leg je een hoogzwangere vrouw neer die net op haar tong heeft gebeten bij een convulsie?

Answer 27

In links laterale zijligging, in 10 graden.