PD-CV Klinisch redeneren 1 Flashcards
Op je spreekuur komt Mw. Yilmaz.
Zij is 48 jaar en heeft sinds zes maanden onregelmatig fors vaginaal bloedverlies en tevens buikpijn. Zij maakt zich zorgen en vindt haar klachten zeer vervelend
Wat voor vragen zou je kunnen stellen?
- Is er een herkenbare cyclus? Wat is de cyclusduur?
- Duur en hevigheid van de bloedingen?
- Is er verschil in hevigheid van de bloedingen?
- Postcoïtaal bloedverlies?
- Medicatie, anticonceptie?
- Verloskundige anamnese?
- Uitvragen van de buikpijnklachten in relatie tot cyclus.
- Zijn er tekenen van anemie?
- SOA risico?
- Climacteriële klachten?
- Stollingsstoornis? (met name van belang bij jonge vrouwen)
Anamnese
Mw. Yilmaz heeft sinds zes maanden klachten. Zij heeft een onregelmatige cyclus: soms blijven de bloedingen wel twee maanden weg. Vooral na een langere periode van amenorroe kunnen de bloedingen wel tien dagen duren en zijn dan vaak fors met stolsels: zij moet zich dan om de twee uur verschonen. Zij ervaart geen dysmenorroe. Zelfs na deze tien dagen kan er nog in mindere mate wat onregelmatig bloedverlies zijn. Er zijn geen contactbloedingen. Zij heeft een vaste partner en gebruikt geen anticonceptie. In het verleden heeft zij twee ongecompliceerde zwangerschappen gehad. Ze vloeit nu al tien dagen fors
Lichamelijk onderzoek
Gezonde 48 jarige vrouw
Vaginaal toucher: geen duidelijke prolaps, wat onregelmatige uterus palpabel, adnexen niet palpabel.
Speculum onderzoek: cervix en vaginawand ogen niet afwijkend, veel (actief) bloedverlies.
Wat voor aanvullend onderzoek wordt geadviseerd?
Gynaecologische echo vanwege HMB en onregelmatige cyclus.
Wat zie je op dit plaatje?
Endometrium is verdikt.
Wat zie je op dit plaatje?
Subsereus myoom: myoom aan de buitenzijde van de baarmoeder.
Wat zie je op dit plaatje?
Gladwandig en heldere cyste. Alles wat onder de 4 cm is, is een follikel.
- Laboratoriumonderzoek : Hb 6.8 MCV 80, ferritine 9.
- Gynaecologische echo: (1) heldere, iets ingevallen gladwandige cyste van 34 mm.
- Gynaecologische echo: (2) dik, wat onregelmatig endometrium (TED 11 mm).
- Gynaecologische echo: (3) subsereus myoom.
- Cervix uitstrijk: volgt nog (nu teveel bloedverlies).
- hCG negatief.
Wat is de reden van het bloedverlies van Mw. Yilmaz?
- Doorbraakbloeding (sterk gestimuleerd endometrium).
- Gestimuleerd endometrium door een persisterend follikel (langdurige oestrogeen productie, met als gevolg een langdurige opbouw van endometrium).
- Anemie ten gevolge van de forse bloedingen.
- IJzergebrek door forse bloedingen (cave: andere oorzaken).
- Let op: het subsereuze myoom is NIET de oorzaak van de bloedingen, namelijk geen effect op het cavum!!
Bij PCOS heb je ook anovulatoire doorbraakbloedingen.
Wat is de behandeling van een doorbraakbloeding?
Behandeling acuut.
- Progestativa: norethisteron of lynestrenol gedurende 10 dagen.
- Doel: uitrijpen van niet uitgerijpt endometrium.
- Gevolg: onttrekkingsbloeding (treedt pas op ná het stoppen van de progestiva!). Dus deze kan ook heel heftig zijn omdat je heel dik endometrium hebt.
Behandeling op de lange termijn.
- IUD levonorgestrel, eerste keus!
- Hormonale cyclus-regulatie : oac, Nuvaring, Evrapleister, Implanon, Depo-provera. Ook om atrofische bloedingen te voorkomen.
- Cave: echo herhalen na de onttrekkingsbloeding bij onregelmatige opbouw van het endometrium (intracavitaire afwijkingen uitsluiten!)
Mw. Martina komt op je spreekuur. Zij is 28 jaar en is twee weken geleden op de SEH geweest vanwege een verdenking op een appendicitis. Gelukkig is dat uitgesloten en is de buikpijn weer overgegaan. De zwangerschapstest was negatief. Toch is zij nu erg ongerust, want er is een cyste gezien op haar rechter eierstok.
Wat vraag je uit?
- Cyclus-anamnese: dag 13 t.t.v. SEH bezoek.
- Seksueel actief: ja
- SOA risico: you never know…..
- Anticonceptiegebruik: condooms
Uitslag van de gynaecologische echo
- Gladwandige heldere cyste
- 3,5 cm
Wat was nu de bevinding bij deze echo?
Dominant follikel
De diagnose is een dominant follikel
- Omschrijving: benigne aspect, gladwandig, helder.
- Premenopausaal.
- < 5 cm.
- Echo gemaakt op cyclusdag 13.
- Beleid : expectatief, geen follow up nodig.
- We kunnen Mw. Martina geruststellen.
Wat zie je aan het verloop van deze cyste?
- Omschrijving: hemorragische, gladwandige cyste van 3,5 cm.
- tweede helft van de cyclus.
- Ook wel corpus rubrum genoemd.
- Benigne!
- Voor de menopauze
- Echo herhalen: bij twijfel, vooral als je dit op de ‘eerste echo ziet’ en/of/als het echobeeld niet 100% specifiek is
- Bij een niet specifiek beeld, is er een uitgebreidere differentiaal diagnose (b.v. atypisch beeld van endometrioom, dermoid cyste etc).
Hoe zou je deze cyste omschrijven? En welke diagnose past erbij?
Gesluierd homogeen. Endometrioom
- Omschrijving: homogeen gesluierde gladwandige cyste.
- Alleen behandeling bij klachten (m.n. dysmenorroe, soms chronische buikpijn).
- Meestal ontdekt voor de menopauze
- Soms een toevalsbevinding
- Jaarlijkse follow up. Endometriomen kunnen soms kwaadaardig worden.
- Follow up is mogelijk in de eerste lijn, wel echo verrichten door een gekwalificeerde echoscopist.
Behandelen als mensen klachten hebben, dan operatieve verwijdering.
Hoe zou je deze cyste omschrijven? En welke diagnose past erbij?
Talg en de strepen zijn haren.
Dermoïdcyste
- Omschrijving : gladwandige, inhomogene cyste met typische ‘white ball’ (talg!)
- Gespecialiseerde gynaecologische echo.
- Als regel geen klachten (cave ruptuur / steeldraai bij grote cyste).
- Meestal (dus) een toevalbevinding.
- Kan allerlei weefsel bevatten (‘embryonaal wondergezwel’: tanden, talg, haren, hersenweefsel, schildklierweefsel: matuur teratoom).
- Kan op elke leeftijd ontdekt worden (ook bij kinderen!)
- Jaarlijkse follow-up.
Je hebt ook immature teratomen: die zijn maligne.
Hoe zou je deze cyste omschrijven? En welke diagnose past erbij?
Meerdere schotten en onregelmatige structuren.
Ovariumcarcinoom
Grillig beeld.
Buikpijn, niet cyclisch.
Toename buikomvang (vooral bij ascites).
Meestal na de menopauze
De volgende patiënte op je spreekuur is Mw. Jongsma. Zij is 30 jaar en bekend met langdurige buikpijnklachten. De buikpijn zit laag in de onderbuik en kan zowel tijdens de menstruatie optreden als tussentijds. In het verleden is zij behandeld voor een PID bij een chlamydia en gonorroe infectie. Vanwege de langdurige klachten besluit je een gynaecologische echo aan te vragen.
Wat is deze afwijking?
Eileider: vocht in de eileider, hij is verstopt. Hydrosalpinx.
Hydrosalpinx
- Kan een oorzaak van chronisch buikpijn zijn.
- Geassocieerd met sub/infertiliteit, m.n. als bij bilateraal hydrosalpinx .
- Operatieve verwijdering alleen op indicatie.
Twee weken later komt Mw. Jongsma opnieuw met verergering van de buikpijn.
- Zwangerschapstest is positief!
- Je laat een echo verrichten.
Wat zie je op dit plaatje?
- Normale uterus, leeg cavum.
- Zwangerschapsring of soms zelfs een vruchtzak met embryo náást de uterus.
- Bijna altijd in de tuba.
- Tubapathologie is een bekende risicofactor. Bijv. historie van subfertiliteit of PID in de voorgeschiedenis.
- Behandeling is tubectomie in semi-acute setting.
- Soms tubectomie in acute setting bij ruptuur van de tuba.
- Ruptuur kan levensbedreigend zijn, wereldwijd een belangrijke oorzaak van moedersterfte.
